HYVÄ NEUVOLA TURHA LÄHETE. Miksi lähete? Mitä teet? Raskauden aikaisia ongelmia neuvolassa ja sairaalapäivystyksessä.

Transkriptio

1 Raskauden aikaisia ongelmia neuvolassa ja sairaalapäivystyksessä edellytykset: HYVÄ NEUVOLA Vedran Stefanovic Dosentti Naistentautien,synnytysten ja perinatologian erikoislääkäri HYKS, Naistenklinikka Ammattitaito 2. Jatkuva koulutus ja yhteystyö 3. Konsultaatiomahdollisuus TURHA LÄHETE - aiheuttaa äidille ahdistusta -jos on itse ahdistunut, tilanne joskus nopeampi hoituu päiv. puh. konsultaatiolla -kuluttaa erikoissairaanhoidon resursseja (lue: koko terveydenhuollon rahoja) Miksi lähete? A)Äidistä johtuvat lähettämisindikaatiot B)Sikiöstä johtuvat - II - A+B -vähentää luottamusta neuvolaan -vähentää ammattitaitoa Raskaus Mitä teet? H34+6, Vuosaaren nla, rut. käynti, cx auki 1.5 cm, ei supistuksia, lapsi liikkuu hyvin, tarj. osa pää Jälkitarkastus 1.päiv. lähete koska kyseessä uhkaava ennenaik. synnytys 2.lähete äpkl:lle kiir. luokka 7 vrk 3.kotiin, ei hoitoa Raskauden suunnittelu

2 27-v II-para, yleensä terve, raskaus sujunut hyvin,lähdössä häämatkalle viikoksi Borneon saarelle, nyt raskausviikoja 28+3, kysyy neuvoja... 1.Todistus lentomatkaa varten 2.DVT ehkäisy (sisarella ylimääräisiä Fragmin piikejä) 3.Malaria profylaksia -Olet turistilääkäri, raskaana oleva suomalaisnainen, H31, astunut ruosteiseen piikkiinn matalikossa, viimeisestä tetanus tehosteesta yli 10 v, mitä teet? -Sama nainen soittaa tulee seuraavana päivänä, kova päänsärky, RR normaali, virtsa puhdas, aiemmin migreenikohtauksia, parasetamolista ei apua, Imigraania mukana, saako ottaa? 27-v II-para, lähdössä matkalle neuvola Utsjoen tk, I-para, ovum donaatio raskaus, 3 pvä lämpöä, selkäkipuja, PLV:ssa Hb++,leuko +++, prot +++, pientä päänsärkyä 1. Muut labrat? 2. Mitä epäilet? 3. Jatkot? 32-v I-para, sään. raskaus, nyt H34, kova k vaivaa, tullut Kroatiasta 4 pv sitten. Olet tk päivystyksessä, klo 18.30, lauantai -kliininen tutkimus? -labra? -diff.dg? -jatkot 29 v, I-para, 5 v sitten meningeoma leikattu, epilepsia lääkitys. Tuottu tk vo:lle epilepsiakohtauksen jälkeen, H36 1.tutkimukset? 2.jatkot? Hypotyreoosi Kliininen 0.5% kaikista raskaana olevista Hypotyreoosi voi aiheuttaa NOSTA Thyroxinin annosta 50% (laboratoriokokeet kerran/trimesteri mikäli kliinisesti euthyreootinen) Subkliininen 2-3% Yleinen seulonta? Tutkimustulokset ristiriitaisia

3 Keneltä T4V ja TSH raskauden suunnitteluvaiheessa ja alkuraskaudessa? 1. Jo tiedossa oleva hypotyreoosi 2. Potilas jolla aiemmin säteily kaulan alueelle 3. Yli 30-vuotias 4. Autoimuunitaudit 5. Amiodaronin ja lithiumin käyttäjät 6. BMI yli Voimakas hyperemesis gravidarum Hyperemesis gravidarum Yleensä auttaa keskustelu ja varmistus että tilanne on usein harmiton Pahoinvointiin metoklopramidia (supp. tai tabletit) Mikään ei pysy sisällä potilaat lähetettävä päivystykseen iv nesteytystä varten Oksenteleva diabeetikko myös sairaalahoitoon Muista sairauslomat ja kilpirauhaskokeet jos pahoinvointi kestää pitkään, vaikkei oksentelua tai painonpudotusta Alkuraskauden vuoto Lievä vuoto ensimmäisessä trimesterissä on yleensä harmiton Jos siihen ei liity kipuja, anamneesi ja kliininen tutkimus (spekula) riittää Jos vuoto+kipu eikä vielä todettu intrauteriininen raskaus päivystys Huom! PAPAn saa ottaa raskauden kaikissa vaiheissa jos aiheellista! Essent. RR tauti, Albetol 100mgx3 jo raskauden alussa, vointi hyvä h15 150/98 Uproth21 150/96 Uproth28 148/100 Uproth30 150/102 Uprot- I-para, yleensä terve, SF mitta kasvaa normaalisti, nyt h33, pientä päänsärkyä ja närästystä h10 110/66 Uprot - h15 116/62 Uprot - h22 128/78 Uprot - h30 140/85 Uprot - h33 144/90 Uprot + Raskaus ja verenpaine Kaikki, joilla korkea RR ja u-prot + kuuluvat päivystykseen, vaikka ei olisi subjektiivisia oireita Kaikki, jolla oireet (silmäpilkut, ylävatsakivut, höntti olo, levottomuus, vilkkaat refleksit) kuuluvat päivystykseen vaikka ei olisi proteinuriaa tai merkittävää RR nousua Kaikki raskaudenaikaiset kouristukset ovat EKLAMPSIA kunnes toisin osoitetaan ja kuuluvat synnytyssairaalaan (ei neurologiaan) Kouristuksen ensihoito diatsepam iv, varsinainen hoito Mg-infuusio

4 Hepatogestoosi Ainoana oireena kutina ALAT ja S-hapot (ravinnotta!!!) Jos säännöllinen raskaus ja sikiö liikkuu hyvin, riittää ajanvaraus Kutinaan voi aina määrätä hydroksitsiinihydrokloridia (ATARAX ) Muista ottaa 3 viikon välein oireettomista ALAT ja S-hapot jos: Edellisessä raskaudessa hepatogestoosi Riskitekijöitä (hepatiitti, sappikivet, muu maksasairaus) Supistukset / uhkaava ennenaikainen synnytys PÄIVYSTYSLÄHETE jos supistukset kivuliaita ja säännöllisiä (yli 2 t ajan alle 10 min välein tulevia) supistuksiin yhdistyy vetistä tai veristä vuotoa Rokkotaudit Ei juuri koskaan aihetta päivystykseen eikä paniikkiin Ainoana päivystysindikaationa (erittäin harvinainen) äidin oireinen tuore vesirokko (pneumonia) ei synnytyssairaala vaan infektio/keuhko/sisätautiosasto Perusverikokeet ja ns. O-näytteet voi aina ottaa immuunistatuksen selvittämiseksi Alavatsa ja selkäkipu diff. diagnostiikka Symphysiolysis VTI (muista strepto B hoito ja toistuvien VTI estolääkitys) - pois Myyräkuume Appendicitis (appendix voi olla missä vaan raskauden aikana) - yleensä yleisoireet ja CRP:n nousu. Yleisanestesia turvallinen raskauden aikana, muista lievä kallistus vasemmalle kyljelle Selkäkipu (hydronefroosi) Muita päivystysindikaatioita 2. ja 3. trimesterin verenvuoto Primääri genitaaliherpes Lapsivedenmeno Fetus mortus Sikiöllä runsaasti lisälyöntejä Dopplerilla Muista aina anamneesi ja perus status (mm. spekulatutkimus), KONSULTOI! Raskaudenajan tromboosi Erityispiirteet alaraajatukos on vasemmassa alaraajassa yleisempi kuin oikeassa (90% vs. 55% ei-raskaana olevista) suurin osa raskaudenaikaisista laskimotukoksista ei rajoitu vain säären alueelle, vaan ovat ileofemoraalisia (72% vs. 9% eiraskaana olevilla) -> keuhkoembolian mahdollisuus lisääntyy 40% puerperaalisista alaraajalaskimotukoksista manifestoituu vasta kotiuttamisen jälkeen

5 Raskaudenajan tromboosi Oireet joskus hankalasti tunnistettavissa, alaraajaturvotus raskauden aikana yleistä Alaraajatromboosi: - turvotus (toispuoleinen) - kuumotus - kipu (pohje ja nivustaive, alavatsa iliaca trombin yhteydessä ) - lämmönnousu Raskaudenajan tromboosi Diagnoosi - D-dimeeri pitoisuus negatiivinen ennustearvo hyvä - perustuttava aina radiologiseen varmistukseen Laskimotukos: - UÄ-doppler-tutkimus (erit. proksimaalisissa) Keuhkoembolia: - ventilaatioperfuusiokartta (alle 5000 Gy) - spiraali TT - pulmonaaliangio (harvoin) Raskaudenajan tromboosi Hoito LMWH iv, sc Marevan kontraindisoitu 1. trimesterin aikana (embryopatia) Seuraavassa raskaudessa 12% uusiutumisriski ja LMWH jo alkuraskaudesta Muista trombofiliakokeet! Trauma raskauden aikana Primääripaikka ortopedia/kirurgia, aina voi konsultoida obstetrikkoa Jos vatsan alue, vaikka oireeton kiireellinen obstetrinen konsultaatio Muista immunoprofylaksia RhD negatiivisille Rinta-Kiikka et al, SLL, 2012

6 Raskaus ja matkustaminen Onko pakko lähteä? Turvallisin on toinen trimesteri Muista todistus lentoa varten (H28 alkaen) Ei rutiininomaista trombi-profylaksia Malaria profylaksia - suurin osa lääkkeistä turvallisia Käsihygienia Vakuutukset, kohteessa oleva lähin sairaala (ja synnytyssairaala) Rokotteet Melkein kaikki tavalliset rokotteet turvallisia raskauden aikana Synnyttäjät influenssan suhteen riskiryhmä Muista potilaat joille tehty splenektomia (myös ulkomailta tulleet potilaat joilla hemoglobinopatiat) Jälkitarkastus Synnytystiedot Anamneesi (vuoto, kipu, lämpö, inkontinenssioireet) Status: YT, ulkotutkimus ja inspektio (episiotomia! sektiohaava!) spekulatutkimus (muista PAPA), sisätutkimus, vaihtoehtoisesti UÄ Päivystykseen kuuluvat tulehtuneet episiotomia/sektio- haavat ja runsas verinen vuoto Niukka pitkittynyt ja jatkuva vuoto (yli 6 viikkoa synnytyksestä ajanvaraus) Jälkitarkastuksessa ei pidä käyttää antibiootteja ennen konsultaatiota Jälkitarkastus Jatkoehkäisy otettava puheeksi IUD voi laittaa jälkitarkastuksen yhteydessä Raskaus on ikkuna naisen terveyteen, joten jälkitarkastus on oiva tilanne tautien ehkäisyyn (diabetes) ja hoitoon (esim. aiemmin toteamaton nefropatia joka puhkesi raskauden aikana pre-eklampsian yhteydessä) huom! nefrologille Endometritis puerperalis Kuume, kohdun arkuus, nouseva CRP, leukosytoosi, haiseva vuoto ex utero PÄIVYSTYSLÄHETE!! Rintatulehdus Yleensä kivulias ja lämmin rinta, lämmön nousua NSAID lääkitys ensisijaisesti, antibiootiksi valitaan tavallisimmin kefalosporiini- tai erytromysiinijohdos, lääkehoidon kesto on vrk. Lapsi saa imeä myös tulehtuneesta rinnasta. On syytä imettää aina ensin kipeästä rinnasta, ja rintaa voi myös tyhjentää pumpulla Muista abskessin mahdollisuus jos toistuvat, inkiisio ensisijainen hoito Toispuolinen tulehdus, mammografia herkästi kun tulehdus paranee

7 Kiitos Raskauden suunnittelu 1.Parantaa raskauden ennustetta sekä äidin että sikiön osalta 2.JOKAISEN terveenkin naisen tulisi suunnitella raskautta 3.Erityisesti riskiryhmät tarvitsevat raskauden suunnittelua 4.Noin 50% raskauksista on valitettavasti täysin suunnittelemattomia, osa myös ei-toivottujakin Raskauden suunnittelu Krooniset taudit 1. Synnyttäjän rakennevika (erityisesti sydänvika, kohtuanomaliat, edellinen raskaus komplisoitunut) 2. Diabetes tyyppi 1 (sokeritasapainon optimointi ja HbA 1C ehdottomasti alle 7%) 3. Hypertensiopotilaat (ACE-lääkitys lopetettava ja vaihdettava labetaloliksi) 4. Muut teratogeeniset lääkkeet (mm. Isotretinoidi, misoprostoli) Raskauden suunnittelu ja alkuraskaus Liikunta, ravitsemus (muista D-vitamiini) Tupakoinnin ja muiden päihteiden lopettaminen Hampaiden hoito Week 5, days, CRL= 5-7 mm Carnegie stage 14 Foolihappo substituutio CRL = 6 mm Hermostoputki sulkeutuu siinä vaiheessa kun suuri osa naisista ei vielä ole tietoinen raskaudestaan Stefanovic et al, Duodecim, 2009