Peräaukon sulkijalihaksen repeämä synnytyksessä

Transkriptio

1 Näin hoidan PETRI AITOLA JA JUKKA UOTILA Peräaukon sulkijalihaksen repeämä synnytyksessä Alatiesynnytykseen liittyy maassamme 0,2 0,4 %:n riski saada peräaukon sulkijalihaksen täydellinen repeämä. Tietyt riskitekijät havaitsemalla voidaan vaikuttaa synnytyksen hoitoon ja näin ehkäistä vaikeita repeämiä. Jos peräaukon repeää synnytyksessä, on revenneen lihaksen päät yhdistettävä huolellisesti toisiinsa ja siten palautettava lihaksen rengasmainen anatominen rakenne. Jokaisen synnytyslääkärin ja gastrokirurgin tulisi perehtyä repeämän primaarikorjaukseen ja jatkohoitoon, jotta peräaukkokanavan toiminta säilyisi mahdollisimman hyvänä myös vaikean repeämän jälkeen. P eräaukon sulkijalihaksen repeytyminen on»onnistuneen» alatiesynnytyksen ikävimpiä komplikaatioita. Repeytyneen sulkijalihaksen korjaaminen vaatii päivystysluonteisen korjausleikkauksen, mutta hoidosta huolimatta kaikille ei saada palautettua sulkijalihaksen normaalia toimintaa ja pidätyskykyä. Peräaukon sulkijan anatomia ja toiminta Peräkanavaa ympäröivät sisempi ja ulompi (kuva 1). Sisempi on autonomisesti hermottunut peräsuolen rengasmaisen lihaskerroksen paksuuntuma, paksuudeltaan vain noin 3 mm. Lepotilassa sisempi Peräsuoli Peräsuoli Emätin Sisempi Ulompi Ulompi KUVA 1. Peräaukon ten anatomia kaavamaisesti edestä ja sivulta. Etuosa Takaosa Duodecim 2005;121:

2 huolehtii pääosin peräaukkokanavan paineesta ja kiinni pysymisestä. Tämä toiminta on tiedostamatonta. Sisempää ta ympäröivä ulompi on sen sijaan poikkijuovaista lihaskudosta ja tahdonalaisesti supistettavissa. Sitä hermottaa häpyhermo (nervus pudendus), joka muodostuu pääosin S 2 S 3 -hermorunkojen etummaisista osista. Sulkijalihaksen vaurioituminen synnytyksessä Alatiesynnytyksessä sikiön pää laskeutuu lantion johtoviivan mukaisesti. Pään johtopiste suuntautuu kohti äidin peräaukkoa, kunnes noin kaksi senttimetriä istuinkärkitason alapuolella pään kohdattua lantionpohjan lihaksiston johtoviiva siirtyy ensin vaakasuoraksi ja sitten noin 45 astetta ylöspäin. Peräaukon ten repeämän mahdollisuus kasvaa, jos pään syntymä tapahtuu tavallista enemmän horisontaalisuuntaan esimerkiksi poikkeavan tarjonnan tai varomattoman imukuppivedon takia. Välilihan repeämät jaetaan neljään eri asteeseen (taulukko 1). Kun peräaukon on repeytynyt, kyseessä on joko kolmannen tai neljännen asteen väliliharepeämä. Repeämän yhteydessä tapahtuva mahdollinen hermosäikeiden katkeaminen tai venytys heikentää osaltaan peräaukkokanavan toimintaa. On myös mahdollista, että synnytyksessä kehittyy pelkkä häpyhermon venytysvaurio ilman sulkijalihaksen repeämistä. TAULUKKO 1. Välilihan repeämien luokittelu. 1. aste Repeämä rajoittuu emättimen limakalvoon ja ihoon 2. aste Repeämä ulottuu lantionpohjan lihaksistoon, mutta peräaukon on ehjä 3. aste Peräaukon on osittain tai kokonaan revennyt, mutta peräsuolen limakalvo on ehjä 4. aste Myös peräsuolen limakalvo on revennyt Kirjallisuuden mukaan kolmannen tai neljännen asteen välilihan repeämien esiintyvyys synnytyksissä vaihtelee hämmästyttävän paljon, välillä 0,1 13 % (Webb ja Culhane 2002, Sheiner ym. 2004). Kymmenen viime vuoden aikana TAYS:ssa on todettu 90 sulkijalihaksen III tai IV asteen repeämää heti synnytyksen jälkeen (0,2 % synnytyksistä), mikä vastaa tilannetta Suomen muissakin synnytyssairaaloissa (Pirhonen ym. 1998). Vaikka kliinisesti todettavien täydellisten peräaukon repeämien määrä ei ole suuri, saattaa paljon useammissa synnytyksissä tapahtua osittaisia repeämiä, jotka voivat johtaa heikentyneeseen anaalikontinenssiin (Sultan ym. 1993, Pinta ym. 2004). Voidaanko sulkijalihaksen repeytymistä ehkäistä? Synnytyksen hoidon käytännöt näyttävät vaikuttavan selvästi repeämien esiintymiseen. Jos kätilö kontrolloi pään syntymää ja tukee tällöin välilihaa, vaikeita väliliharepeämiä on odotettavissa huomattavasti vähemmän kuin annettaessa synnyttäjän ponnistaa ilman välilihan tukemista (Pirhonen ym. 1998). Sen sijaan episiotomia ei suojaa lisärepeämiltä ainakaan normaalissa alatiesynnytyksessä (Carroly ja Belizan 2004). Vaikean välilihan repeämän tunnettuja riskitekijöitä ovat mm. ensisynnyttäjyys, isokokoisen lapsen synnyttäminen, pitkä ponnistusvaihe ja imukupilla tai pihdeillä avustettu alatiesynnytys (Christianson ym. 2003). Synnytyksen loppuvaiheen avosuinen (oksipitosakraalinen) tarjonta on usein syynä sekä pitkittyneeseen ponnistusvaiheeseen että avustetun alatiesynnytyksen tarpeeseen ja on itsessään peräaukon sulkijalihaksen vaurion merkitsevä riskitekijä (Fitzpatrick ym. 2001). Valikoimattomassa imukuppisynnytysaineistossa vaikean väliliharepeämän riski on ollut noin 1 % (TAYS:n synnytystilastot), mutta riski kasvaa huomattavasti hankalassa ja tiukassa imukuppisynnytyksessä. Niinpä imukuppivedon vaihtoehtona tulisikin harkita vakavasti keisarileikkausta, jos kyseessä on äitiin nähden isokokoinen sikiö, todetaan avosuinen tarjonta tai sikiön pää ei ole vielä laskeutunut lantion pohjalle tai ei helposti seuraa vetoa P. Aitola ja J. Uotila

3 Sulkijalihasrepeämän diagnostiikka ja hoito Ennen episiotomian tai repeämän korjaukseen ryhtymistä kätilön tai synnytyslääkärin tulee tarkistaa huolellisesti repeämän syvyys sekä inspektoimalla että tunnustelemalla. Jos todetaan sulkijalihaksen vaurio tai sellaisen mahdollisuutta epäillään, vamman laajuuden tarkempi tutkiminen ja korjaus on lähes poikkeuksetta syytä suorittaa leikkaussaliolosuhteissa riittävässä spinaali- tai epiduraalipuudutuksessa. Hyvä valaistus, potilaan kivuttomuus ja näiden mahdollistama alueen tarkka ja huolellinen tutkimus ovat edellytyksiä sulkijalihaksen hyvälle korjaukselle. Koska korjausleikkauksessa leikkauskohde aina kontaminoituu anaalialueen bakteereilla, aloitetaan heti vaurion toteamisen jälkeen profylaktinen suonensisäinen antibioottilääkitys. Olemme käyttäneet gynekologisten infektioiden hoidossa vakiintunutta kefuroksiimin (1,5 g) ja metronidatsolin (500 mg) yhdistelmää ja jatkaneet hoitoa vastaavilla antibiooteilla, joita annetaan suun kautta kolmasti päivässä kolmen päivän ajan. On tärkeää, että korjausleikkauksen suorittaa asiaan riittävästi perehtynyt lääkäri gynekologi tai proktologiaan perehtynyt gastrokirurgi. Alle vuorokauden viipeellä korjausleikkauksen aloittamisessa ei nähdäksemme ole suurta merkitystä. Jos esimerkiksi yöaikaan tapahtuneen synnytyksen jälkeen paikalle ei saada kokenutta päivystäjää, on parempi huolehtia vain hemostaasin aikaansaamisesta ja repeämän löyhästä väliaikaiskorjauksesta ja siirtää varsinainen sulkijalihaksen korjaus seuraavaan aamuun. Kirurginen hoito Jos potilaalla on IV asteen repeämä, korjataan ensin peräsuolen ja anaalikanavan limakalvo jatkuvalla, sulavalla ompeleella (esimerkiksi 3-0 polyglaktiini, Vicryl) alkaen repeämän distaalisimmasta nurkasta. Peräaukon sulkijalihaksen korjauksessa etsitään ensin revenneen lihaksen päät. Tässä auttaa usein se, että lihasta nostetaan esiin toisella kädellä sormin peräaukkokanavan kautta. Toimenpidealue on joka tapauksessa kontaminoitunut, joten sormen viemistä tarvittaessa peräaukkokanavaan ei pidä infektioriskin vuoksi arastella. Ulompaa ja sisempää ta ei tarvitse pyrkiä erottamaan. Ommelmateriaalina käytämme hitaasti sulavaa 2-0 monofilamenttilankaa, esimerkiksi polydiaksononia (PDS). Ompeleet on hyvä ensin asettaa paikoilleen ns. pito-ompeleina ja kiristää ja solmia ne vasta lopuksi kaikkien ommelten ollessa paikoillaan. Revenneen lihaksen korjausompelussa voidaan käyttää kahta eri tekniikkaa. Pää päätä vasten -korjauksessa lihaksen päät ommellaan suoraan vastakkain 3 5 ompeleella (kuva 2). Niin kutsutussa overlapping-tekniikassa revenneitä päitä preparoidaan enemmän esiin ja ne ommellaan osittain päällekkäin (kuva 3). Tuo- Y D I N A S I A T Vaikeiden väliliharepeämien ehkäisemiseksi tulee harkita keisarileikkausta imukuppivedon vaihtoehtona, jos kyseessä on äitiin nähden isokokoinen sikiö, todetaan avosuinen tarjonta tai sikiön pää ei ole vielä laskeutunut lantion pohjalle tai ei seuraa helposti imukuppivetoa. Jos todetaan sulkijalihaksen vaurio tai sellaisen mahdollisuutta epäillään, vamman laajuuden tarkempi tutkiminen ja korjaus on syytä suorittaa leikkaussaliolosuhteissa. On tärkeää, että korjausleikkauksen suorittaa asiaan riittävästi perehtynyt lääkäri. Korjausleikkauksen tekniikasta riippumatta revennyt rengasmainen lihas tulee palauttaa anatomisesti ennalleen yhdistämällä oikeat rakenteet toisiinsa. Potilas tulee pitää erikoissairaanhoidon seurannassa, kunnes peräaukkokanavan lopullinen toimintakyky on saatu selvitetyksi ja mahdolliset myöhäisemmät korjaustoimenpiteet suoritetuiksi. Peräaukon sulkijalihaksen repeämä synnytyksessä 1097

4 KUVA 2. Peräaukon revenneiden ten korjaus pää päätä vasten ompelemalla. KUVA 3. Peräaukon revenneiden ten korjaus»overlapping»-tekniikalla. Kuvassa on kaksi ommelta, jotka vetävät sulkijalihaksen revennyttä päätä toisen alle; normaalisti käytetään 3 4:ää ommelta. Lopuksi päällimmäinen sulkijalihaksen pää ommellaan vielä alemman kylkeen erillisin ompelein. reessa suomalaisessa tutkimuksessa tällä tekniikalla todettiin saavutetun hyviä tuloksia (Kairaluoma ym. 2004). Tekniikoiden paremmuutta on selvitetty ainoastaan yhdessä satunnaistetussa tutkimuksessa (Fitzpatrick ym. 2000). Siinä ei havaittu merkitsevää eroa kummankaan hyväksi. Tärkeintä on se, että revennyt rengasmainen rakenne palautetaan anatomisesti ennalleen yhdistämällä oikeat rakenteet toisiinsa. Toisinaan syvän väliliharepeämän yhteydessä on vaikea arvioida, onko ulommassa sulkijalihaksessa osittainen repeämä. Jos tällainen epäily herää, suosittelemme tilanteen selvittämistä leikkaussalissa. Jos osittain revenneen lihaksen päät saadaan näkyviin, ne tulee yhdistää toisiinsa. Sen sijaan ei ole syytä ompelein kajota ehjään sulkijalihaksen osaan eikä umpimähkäisesti asettaa lihasta ympäröivään kudokseen»tukiompeleita». Sulkijalihaksen korjauksen jälkeen ommellaan kerroksittain yksittäisin ompelein emättimen limakalvonalaiset kudokset ja sitten emättimen limakalvo jatkuvalla sulavalla 3-0-ompeleella ja lopuksi välilihan iho. Leikkauksen jälkihoito Korjausleikkauksen jälkeen annamme potilaiden aloittaa heti syömisen normaaliin tapaan. Suolen sisällön pehmentämiseksi suosittelemme säännöllistä laktuloosilääkitystä (yleensä 15 ml kerran päivässä) tai vaikeassa laktoosiintoleranssissa vaihtoehtoisesti magnesiamaitoa (10 ml kolmasti päivässä). Lääkityksen aloitamme jo korjausleikkausta seuraavana päivänä ja jatkamme sitä 4 6 viikon ajan. Potilaat tarvitsevat ainakin aluksi myös säännöllisen kipulääkityksen. Tulehduskipulääkkeet, kuten ibuprofeeni tai ketoprofeeni, ovat tässä suhteessa käyttökelpoisia. Istumisen suhteen ei tarvita rajoituksia, mutta voimakasta ponnistelua kehotamme välttämään neljän viikon ajan. Erityistä fysiotera piaa emme suosittele vielä tässä vaiheessa, mutta synnyttäneiden naisten lantionpohjan lihaksiston normaali harjoitusohjelma on syytä opettaa myös vaikean väliliharepeämän saaneille synnyttäjille. Seuranta Synnytykseen liittyvän vaurion jälkeen potilas tulisi pitää erikoissairaanhoidon seurannassa, kunnes peräaukkokanavan lopullinen toimintakyky on saatu selvitetyksi ja mahdolliset myöhäisemmät korjaustoimenpiteet suoritetuiksi. Käytännössä olemme kutsuneet III ja IV asteen repeämän saaneet aina jälkitarkas P. Aitola ja J. Uotila

5 tukseen äitiyspoliklinikkaan 5 6 viikon kuluttua synnytyksestä ja lähettäneet nämä potilaat gastrokirurgian poliklinikkaan vajaan puolen vuoden kuluttua anaalifunktion tutkimista varten. Synnytyslääkärin suorittamassa jälkitarkastuksessa pitäisi käydä läpi synnytyksenaikaiset tapahtumat, vastata potilaan kysymyksiin ja tarvittaessa oikaista väärät käsitykset. Lantionpohjan lihasten harjoittelua on syytä opastaa ja rohkaista siihen. Jos potilaalla esiintyy huomattavaa anaali-inkontinenssia, tästä tulee välittää tieto gastrokirurgille tavanomaista aikaisempien jatkotutkimusten ja korjaustoimenpiteiden aloittamista varten. Koloproktologisessa poliklinikassa teemme oirekyselyn ja kliinisen tutkimuksen sekä suoritamme ten painemittauksen (anomanometria), ten kaikututkimuksen ja mahdollisesti häpyhermojen johtonopeusmittauksen. Niille potilaille, joille jää ulosteinkontinenssi ja joilla todetaan jälkitarkastuksen kaikututkimuksessa selvä vaurio, suositellaan sulkijalihaksen sekundaarista korjausta. Korjaustulokset Revenneiden peräaukon ten hoitotulokset ovat valitettavan usein puutteelliset. Kotimaisessa tutkimuksessa selvitettiin tuloksia repeämän primaarikorjauksen jälkeen 51 naisen aineistossa (Pinta ym. 2004). Verrokkeina oli 51 synnyttäjää, joilla ei ollut kliinistä repeämää. Runsaan vuoden kuluttua korjausryhmässä 20 % kärsi ulosteinkontinenssista ja jopa 61 %:lla oli lievempiä inkontinenssin oireita. Vastaavat luvut olivat vertailuryhmässä 4 % ja 33 %. Toisessa kotimaisessa tutkimuksessa todettiin 31 synnyttäneellä lievän anaali-inkontinenssin esiintyvyydeksi repeämän primaarikorjauksen jälkeen 23 % (Kairaluoma ym. 2004). Erot paranemistuloksissa näiden aineistojen välillä saattavat selittyä sillä, että jälkimmäisen tutkimuksen potilaille korjaukset teki erityisesti koloproktologiaan perehtynyt kirurgi eikä leikkaajia ollut monta. Lopuksi Jokaisen synnytyksiä hoitavan yksikön tulisi varautua vaurion hoitoon ja panostaa primaarikorjauksen onnistumiseen. Sekä synnytyslääkäreiden että gastrokirurgien tulisi perehtyä repeämien korjauksessa sovellettavaan tekniikkaan ja leikkauksenjälkeiseen hoitoon. Koska repeämiä kuitenkin syntyy vain harvoin, jokaista päiväaikaan tehtävää korjausleikkausta tulisi hyödyntää myös opetustilanteena. Synnytyksen jälkitarkastuksen yhteydessä neuvolalääkärit ovat avainasemassa toteamaan mahdolliset havaitsematta jääneet lievemmät vaurioiden oireet ja lähettämään oireiset potilaat gastrokirurgin konsultaatioon. Kirjallisuutta Carroly G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth (Cochrane Review). Teoksessa: The Cochrane Library, Issue 3, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Christianson L, Bovbjerg V, McDavitt E, Hullfish K. Risk factors for perineal injury during delivery. Am J Obstet Gynecol 2003;189: Fitzpatrick M, Fynes M, Cassidy M, Behan M, O Connell PR, O Herlihy C. A randomised controlled trial of primary repair of third degree perineal tears, comparing overlap and approximation techniques. Am J Obstet Gynecol 2000;183; Fitzpatrick M, McQuillan K, O Herlihy C. Influence of persistent occiput posterior position on delivery outcome. Obstet Gynecol 2001;98: Kairaluoma M, Raivio P, Aarnio M, Kellokumpu I. Immediate repair of obstetric anal sphincter rupture: medium term outcome of the overlap technique. Dis Colon Rectum 2004;47: Pinta TM, Kylänpää M-L, Salmi TK, Teramo KA, Luukkonen PS. Primary sphincter repair: are the results of the operation good enough? Dis Colon Rectum 2004;47: Pirhonen JP, Grenman SE, Haadem K, ym. Frequency of anal sphincter rupture at delivery in Sweden and Finland results of difference in manual help to the baby s head. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77: Sheiner E, Levy A, Walfisch A, Hallak M, Mazor M. Third degree perineal tears in a university medical center where midline episiotomies are not performed. Arch Gynecol Obstet 2004; 16 DOI: / s (published online). Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Thomas JM, Bartram CI, Chir M. Anal sphincter disruption during vaginal delivery. N Engl J Med 1993;329; Webb D, Culhane J. Hospital variation in episiotomy use and the risk of perineal trauma during childbirth. Birth 2002;29: PETRI AITOLA, dosentti, erikoislääkäri petri.aitola@pshp.fi TAYS, gastroenterologian vastuualue PL 2000, Tampere JUKKA UOTILA, LT, erikoislääkäri TAYS:n naistenklinikka PL 2000, Tampere Peräaukon sulkijalihaksen repeämä synnytyksessä 1099