Aivotärähdys. Oireet ja tutkiminen. Tyypillisimpiä akuutin vaiheen oireita aivotärähdyksessä

Transkriptio

1 Esa-Pekka Pälvimäki, Jari Siironen, Juha Pohjola ja Juha Hernesniemi NÄIN HOIDAN Aivotärähdys Aivotärähdys on varsin yleinen päähän kohdistuneen ulkoisen väkivallan tai kiihtyvyyden aiheuttama korjautuva häiriö. Siihen voi liittyä lyhyt tajunnanmenetys ja amnesia tapahtuman suhteen. Tietokonetomografiassa tai magneettikuvauksessa ei todeta löydöksiä aivokudosvauriosta. Tyypillisiä oireita ovat päänsärky, pahoinvointi ja huimaus. Osalla potilaista voi esiintyä mieleenpainamiskyvyn ohimenevää häviämistä tai muuta henkisen suorituskyvyn lyhytaikaista heikkenemistä. Hoito on oireenmukaista. Oireisia potilaita kannustetaan palaamaan pian työhön ja harrastuksiin, tarvittaessa asteittain. Jälkioireina saattaa esiintyä päänsärkyä, pahoinvointia ja huimausta viikon tai parin ajan. Kirjallinen potilasinformaatio vähentää uusintakäyntien tarvetta. Pienelle osalle potilaista voi jäädä pitkittynyt oireisto, jonka syy-yhteyttä aivotärähdykseen on vaikea osoittaa. Miltei poikkeuksetta aivotärähdyksen ennuste on kuitenkin hyvä. Aivotärähdykselle (commotio cerebri) ei ole standardisoituja diagnostisia kriteereitä tai virallista määritelmää (McCrea ym. 2009). Kuvantamisella voidaan sulkea pois vakavammat vammat epäiltäessä niitä kliinisin perustein. Neuropsykologisesta tutkimuksesta ei ole osoitettu olevan hyötyä aivotärähdyksen diagnostiikassa. Määritelmällisesti on vaikea erottaa aivotärähdystä lievästä aivovammasta, mutta diagnostiikan, hoidon ja ennusteen kannalta näiden erottelulla on usein vähäinen merkitys. Kliinisen kokemuksen ja kirjallisuuden perusteella aivotärähdyksen diagnoosia tukevat taulukossa 1 esitetyt kriteerit. Vertailun vuoksi taulukossa 2 on esitetty Käypä hoito suosituksen (Aikuisiän aivovammat 2008) määritelmä hyvin lievälle aivovammalle. Oireet ja tutkiminen Tyypillisimpiä akuutin vaiheen oireita aivotärähdyksessä ovat päänsärky, huimaus, pahoinvointi ja mieleenpainamisen vaikeus. Vammahetkeen ajallisesti liittyvän muistikatkon (posttraumaattinen amnesia, PTA) kesto on tärkeää selvittää ja kirjata. Aivotärähdyksessä se on alle vuorokauden. Muistikatko tarkoittaa aikaa, jona potilas ei pysty painamaan tapahtumia mieleensä. Lisäksi potilaalla voi olla korkeintaan 24 tuntia kestävä tajunnantason muutos, joka ilmenee lähinnä desorientaationa, lievänä sekavuutena tai ajattelun hitautena (Va/DoD 2009). Tämän jälkeenkin potilas voi tuntea, että pää ei tunnu omalta, Taulukko 1. Aivotärähdyksen diagnoosia tukevat kriteerit. GCS = Glasgow Coma Scale GCS-pistemäärä 15 (paras arvo ensimmäisen 24 tunnin sisällä) Ei primaaritajuttomuutta tai hetkellinen tajuttomuus Amnesia käsittäen korkeintaan 24 tuntia vammasta Lievä sekavuustila tai desorientaatio korkeintaan 24 tuntia Normaali kuvantamislöydös Taulukko 2. Käypä hoito suosituksen (2008) kriteerit hyvin lievälle aivovammalle. GCS-pistemäärä 15 puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan Ei tajunnan menetystä, amnesian kesto alle 10 minuuttia Ei aivovammaan liittyviä kliinisiä neurologisia löydöksiä Ei tuoretta kallon tai kallonpohjan murtumaa. Ei vamman aiheuttamaa löydöstä aivojen TT:ssä tai magneettikuvauksessa (lukuun ottamatta kallonulkoista hematoomaa) Ei aivovamman edellyttämiä hoitotoimenpiteitä (mukaan luettuna oireiston vaatima yli 12 tunnin sairaalaseuranta, pois luettuna oireenmukaiset lääkitykset) 2303 = Toimitus suosittelee erityisesti opiskelijoille Duodecim 2011;127:2303 7

2 NÄIN HOIDAN 2304 mikä ei sinänsä ole enää posttraumaattista amnesiaa. Anamneesin tarkka kirjaaminen (vammaenergia, kouristaminen) ja huolelliset merkinnät kliinisistä löydöksistä ovat erityisen tärkeitä päähän kohdistuneissa vammoissa. Potilaasta kirjataan tajunnan taso käyttäen Glasgow Coma Scale (GCS) pisteytystä ja selvyyden vuoksi myös sanallista luonnehdintaa (esim. GCS 14, potilas ei ole orientoitunut paikkaan ja aikaan). Ulkoiset vamman merkit sekä neurologinen tila oleellisin osin (esim. halvaus, puhehäiriö, sekavuus, mustuaisten koko ja valoreaktio) tutkitaan ja kirjataan. Akuuttivaiheen sairauskertomusmerkinnöistä tulisi löytyä aina myös mahdollinen tajunnanmenetyksen kesto. Tajuttomuuden keston arviointi voi tosin olla vaikeaa, koska silminnäkijät saattavat pitää tajuttomana sekavaa potilasta ja potilas itse voi kokea olleensa tajuton koko amnesian kattavan ajan. GCS, PTA ja tajunnanmenetys ovat kuitenkin epävarmoja mittareita ennusteen kannalta (Carroll ym. 2004, Aikuisiän aivovammat: Käypä hoito suositus 2008). Milloin kuvaan? Jos pään tietokonetomografia (TT) on helposti saatavilla päivystävässä yksikössä, tämä tutkimus kannattaa tehdä herkästi selkeistä oireista kärsivälle potilaalle. Jos TT:tä ei ole helposti saatavilla ja jos potilas on lisäksi hyväkuntoinen ja hänellä on ainoastaan lieviä oireita, voidaan häntä seurata päivystyspoliklinikalla esimerkiksi yön yli. Kaikkia päänsärkyisiä tai päihtyneitä ei tarvitse kuvata. Jos oireet eivät lievity seurannassa, on kuvaus aiheellinen. Taulukossa 3 on lueteltu kuvantamiskriteereitä, joita noudattamalla löydetään lähes 99 % aivoruhjeista (Ropper ja Gorson 2007). Nuorten ja varsinkin lasten osalta tulee huomioida säderiski. Jos pään TT:ssä todetaan löydös, konsultoidaan neurokirurgia. Hoito ja seuranta Potilasta seurataan päivystyksessä tai osastolla, kunnes mahdolliset neurologiset oireet ovat väistyneet eli kunnes potilas on virkeä ja orientoitunut. Potilasta kannustetaan liikkeelle mahdollisimman pian; vuodelevosta ei ole Taulukko 3. Pään päivystystoimenpiteenä tehtävän kuvantamisen aiheet. GCS-pistemäärä alle 15 tai mikä tahansa neurologinen statuslöydös Kallon- tai kasvomurtuma (silmälasihematoomat, veren tai likvorin vuoto nenästä tai korvasta) Verenvuototaipumus (myös antikoagulanttihoidossa olevat) Vammaenergia ollut suuri tai potilaalla monivamma Kouristanut potilas Päihtymys (jollei voida erottaa sitä pään vamman aiheuttamasta tajunnan heikkenemisestä) Voimakas päänsärky tai pahoinvointi Potilaalla on suntti Pitkittynyt mieleenpainamisen vaikeus hyötyä ja se voi pitkittää toipumista (Relander ym. 1972, de Kruijk ym. 2002). Mikäli potilas on jo alkuvaiheessa virkeä ja orientoitunut, seurannan voi järjestää kotioloissa, jolloin omaiset tarkistavat tajunnantason kirjallisten ohjeiden mukaan (ns. kommootio-ohjeet) säännöllisin väliajoin. Tajunnantason seuranta alkuvaiheessa järjestetään harvinaisten, tuntien kuluessa kehittyvien kallonsisäisten vuotojen pois sulkemiseksi. Aivotärähdyksen hoito on oireenmukainen. Päänsärky on yleisin oire, ja sen arvioinnin ja hoidon tulee olla linjassa muiden päänsärkyjen hoitokäytäntöjen kanssa. Lääkehoidossa on vältettävä sedatiivisia lääkkeitä ja muita sellaisia lääkeaineita, joilla voi olla epäedullisia vaikutuksia huomiokykyyn, kognitioon ja motoriseen suorituskykyyn. Aivotärähdyksen aiheuttamien neurokognitiivisten oireiden lääkehoitoa (esim. serotoniinin takaisinoton estäjät) ei suositella, vaan keskitytään hoitamaan kutakin oiretta nimenomaan oireenmukaisesti (VA/DoD 2009). Intensiivisestä jatkotutkimisesta ja hoidosta ei ole osoitettu saatavan lisähyötyä (Paniak ym. 2000, Borg ym. 2004). Hyvin toteutettu potilaan ja omaisten ohjaus varhaisessa vaiheessa on aivotärähdyksen hoidon perusta. Potilasohjauksessa näyttäisi olevan hyötyä painetusta kirjasesta, jossa selvitetään tavallisimmat oireet, toipumisaikataulu ja selviytymiskeinot. Kirjasella voidaan vähentää ahdistuneisuutta ja tarvetta toistuviin yhteydenottoihin (Ponsford ym. 2002). E-P- Pälvimäki ym.

3 Aivotärähdyspotilaalle ja omaisille kerrotaan vamman hyvänlaatuisesta luonteesta. Suosittelemme nimenomaan erottelemaan termit aivotärähdys ja aivovamma toisistaan. Potilaalle tulisi puhua aivotärähdyksestä, koska se jo sanana on kaikille tuttu ja vähentää huolta. Termiä aivovamma on syytä välttää keskusteluissa sen leimaavan luonteen vuoksi. Myös tuorein yhdysvaltalainen katsaus suosittelee välttämään termejä brain injury ja brain damage ja niiden sijaan käyttämään termiä concussion (VA/DoD 2009). Käypä hoito -suosituksenkin (2008) mukaan termiä aivotärähdys voidaan käyttää suullisessa potilasinformaatiossa, kun kyseessä on hyvin lievä aivovamma. Mielestämme aivotärähdys on selkeä kliininen entiteetti ja termiä tulee käyttää myös sairauskertomuksessa ja kirjallisessa potilasinformaatiossa. Oleellista on, että aivotärähdyspotilasta ei pidä leimata aivovammapotilaaksi. Kertomalla potilaalle, että hänellä on aivovamma, saattaa potilaalle syntyä invaliditeetin tunne, jota on vaikea kitkeä (Wood 2004). Potilaalle on painotettava, että aivotärähdys on ohimenevä tila, josta lähes aina toivutaan täysin. Väsymystä, huimausta, pahoinvointia ja päänsärkyä voi esiintyä viikon parin ajan tapahtuman jälkeen. Koska pienelle osalle potilaista jää pitkittyvä oireisto, potilasta on opastettava ottamaan oireiden jatkuessa tai pahentuessa yhteys lääkäriin. Tärkeintä on tukea hyvää toipumista, eikä potilasta pidä sairastuttaa: primum non nocere. Mahdollisimman nopea paluu normaalielämään yhdistettynä potilasohjaukseen edistää toipumista. Oireiset potilaat voivat tarvita lepoa ja asteittaista paluuta aktiviteetteihin. Lyhyen sairausloman (tyypillisesti parista päivästä viikkoon) voi tarvittaessa määrätä, mikäli potilaan oireet aiheuttavat tilapäisen työkyvyttömyyden. Jos potilas alkaa oireilla enemmän palattuaan normaaliaktiviteetteihin, järjestetään työhön paluu ohjatusti vähitellen suorituskyvyn mukaan. Rutiinimainen jälkitarkastus ei ole tarpeen. Jos potilaan oireisto kuitenkin jatkuu yli kuusi viikkoa, kannattaa hänelle järjestää mahdollisuus keskustella oireistaan esimerkiksi perusterveydenhuollossa, jossa on syytä käsitellä TIETOLAATIKKO Glasgow n kooma-asteikko (GCS), maksimipistemäärä 15. Silmien avaus Puhevaste Liikevaste Spontaanisti 4 Asiallinen 5 Noudattaa kehotuksia Kehotuksesta 3 Sekava 4 Paikantaa kivun Kivusta 2 Irrallisia 3 Väistää kivun 4 sanoja Ei lainkaan 1 Ääntelee 2 Stereotyyppinen 3 fleksio Ei vastetta 1 Stereotyyppinen 2 ekstensio Ei reagoi 1 ongelmakenttiä erikseen, aivotärähdyksestä irrallisina ongelmina, sekä tehdä perusteellinen psykososiaalinen arvio. Perusterveydenhuollosta tehdään tarvittaessa lähete neurologille. Oireiston pitkittyessä olisi todennäköisesti hyötyä moniammatillisesta erikoispoliklinikasta, jonne potilas voitaisiin ohjata jo alkuvaiheessa, jotta vältyttäisiin myöhemmältä pitkälliseltä tutkimuskierteeltä. Jos potilas ei toivu aivotärähdyksestä, selvitetään ja hoidetaan oireilun pitkittymisen taustasyyt sekä hoidetaan oireita, sen sijaan että pyrittäisiin selittämään oireilu aivotärähdyksellä tai tehtäisiin tarkempia tutkimuksia kuten magneettikuvauksia (MK) tai neuropsykologisia tutkimuksia aivovamman toteamiseksi (VA/DoD 2009). MK-löydöksiä voi olla vaikea tulkita, kun ei ole vertailukohdetta samasta potilaasta ennen vammaa eikä iänmukaista normaalia löydöstä voida määrittää. MK-löydösten ei ole osoitettu korreloivan kliiniseen oireistoon. Neuropsykologisella tutkimuksella ei voida erottaa niitä potilaita, joilla on MK-löydös, niistä, joilla löydöksiä ei ole (Lange ym. 2010). Pienelle osalle potilaista voi kehittyä kuukausien tai jopa vuosien mittainen oireisto Aivotärähdys

4 NÄIN HOIDAN YDINASIAT 88Aivotärähdys on yleinen, hyvänlaatuinen vamma, jonka ennuste on hyvä. 88Päänsärky on aivotärähdyksen yleisin oire. 88Sedatoivia lääkkeitä tulee välttää. 88Termiä aivovamma ei tule käyttää varsinkaan potilaalle ja omaisille annettavassa informaatiossa, jonka on oltava myös kirjallista. 88Oireilu pitkittyy harvoin, ja silloin on tunnistettava mahdolliset muut sairaudet ja tehtävä psykososiaalinen kartoitus. 88Pitkittyvienkin oireiden hoito on oireenmukainen. On epäselvää, miksi joidenkin potilaiden oireisto pitkittyy. Pitkittyneet aivotärähdyksen oireet (post-concussive symptoms) eivät ole spesifisiä aivotärähdykselle tai lievälle aivovammalle. Näitä oireita esiintyy tyypillisesti monissa muissa tautitiloissa kuten posttraumaattisessa stressireaktiossa, depressiossa, ahdistuneisuushäiriöissä, kroonisissa kiputiloissa ja fibromyalgiassa sekä lääkityksen haittavaikutuksina ja negatiivisen sairauskäsityksen yhteydessä (Iverson ym. 2007). Käynnissä olevan oikeus- tai vakuutusprosessin on tutkimuksissa toistuvasti havaittu olevan yhteydessä hankalampiin oireisiin ja huonompaan ennusteeseen (Carroll ym. 2004). Aivotärähdyksen ja oireiden yhteyden määrittämistä hankaloittaa myös niin sanottu good old days bias: aivotärähdyspotilaat, joilla ilmenee pitkittynyt oireisto, arvioivat usein pään vammaa edeltävän toimintakykynsä paremmaksi kuin se itse asiassa on ollutkaan ja aliarvioivat vammaa edeltäviä ongelmiaan (Iverson ym. 2010). Aivotärähdyksen pitkittyneillä jälkitiloilla (post-concussive syndrome, post-concussive disorder) on vaihtelevia kriteerejä, eikä näillä ole osoitettu olevan kausaalista yhteyttä itse aivotärähdykseen. Siksi tällaisten diagnostisien termien käyttö on ongelmallista (Boake ym. 2004, Carroll ym. 2004). On mahdollista, että joillakin niistä potilailla, joille jää pitkittynyt oireisto, kyseessä onkin diagnosoimaton kontuusiotason vamma tai aksonivaurio. Ennuste Aivotärähdyksen ennuste on hyvä. Ylivoimaisesti suurin osa aivotärähdyspotilaista toipuu ilman pysyviä seuraamuksia. Suurin osa potilaista toipuu tuntien tai päivien kuluessa. Pienellä osalla toipuminen kestää tätä pidempään. McCrean ym. (2003) mukaan 85 % potilaista on oireettomia viikon kuluttua vammasta ja 97 % kuukauden sisällä, mikä vastaa kliinistä kokemusta. Alle 3 %:lla potilaista oireisto pitkittyy kuukausien ajaksi. Hyvin harvoissa tapauksissa toipuminen pitkittyy kuukausien tai jopa yli vuoden mittaiseksi. Yli 30 vuorokautta vamman jälkeen alkanut oireilu tuskin liittyy itse vammaan. ESA-PEKKA PÄLVIMÄKI, LT, erikoislääkäri JARI SIIRONEN, dosentti, erikoislääkäri JUHA POHJOLA, LL, erikoislääkäri JUHA HERNESNIEMI, professori, ylilääkäri HYKS, neurokirurgian klinikka Summary Brain concussion Brain concussion is a common disturbance caused by external forces or acceleration affecting the head. It may be accompanied by transient loss of consciousness and amnesia. Typical symptoms include headache, nausea and dizziness; these may remain for a week or two. Some patients may experience transient loss of inability to create new memories or other brief impairment of mental functioning. Treatment is symptomatic. Some patients may suffer from prolonged symptoms, the connection of which with brain concession is difficult to show. Almost invariably the prognosis of brain concussion is good E-P- Pälvimäki ym.

5 KIRJALLISUUTTA Aikuisiän aivovammat. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Neurologisen yhdistys ry:n, Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n, Suomen Neurokirurgisen yhdistyksen, Suomen Neuropsykologisen yhdistyksen ja Suomen Vakuutuslääkärien yhdistyksen asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2008 [päivitetty ]. Boake C, McCauley SR, Levin HS, ym. Limited agreement between criteria-based diagnoses of postconcussional syndrome. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2004;16: Borg J, Holm L, Peloso PM, ym. Nonsurgical intervention and cost for mild traumatic brain injury: results of the WHO Collaborating Centre Task Force on mild traumatic brain injury. J Rehabil Med 2004;43 Suppl: Carroll LJ, Cassidy JD, Peloso PM, ym. Prognosis for mild traumatic brain injury: results of the WHO Collaborating centre task force on mild traumatic brain injury. J Rehabil Med 2004;43 suppl: Iverson GL, Lange RT, Brooks BL, Rennison VL. Good old days bias following mild traumatic brain injury. Clin Neuropsychol 2010;24: Iverson GL, Zasler ND, Lange RT. Postconcussive disorder. Kirjassa: Zasler ND, Katz DI, Zafonte RD, toim. Brain injury medicine: Principles and practice. New York: Demos Medical Publishing LLC 2007, s de Kruijk JR, Leffers P, Meerhoff S, Rutten J, Twinjstra A. Effectiveness of bed rest after mild traumatic brain inure: a randomized trial of no versus six days of bed rest. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73: Lange RT, Wäljas M, Iverson GL, ym. Complicated versus uncomplicated mild traumatic brain injury: Neurocognitive and Symptom Outcomes. Abstrakti. Annual Meeting of the National Academy of Neuropsychology, , Vancouver, BC, Canada. McCrea M, Iverson GL, McAllister TW, ym. An integrated review of recovery after mild traumatic brain injury (MTBI): Implications for clinical management. Clin Neuropsychol 2009;23: Paniak C, Toller-Lobe G, Reynolds S, Melnyik A, Nagy J. A randomized trial of two treatments for mild traumatic brain injury: 1 year follow-up. Brain Inj 2000;14: Ponsford J, Willmott C, Rothwell A, ym. Impact of early intervention on outcome following mild head inure in adults. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73: Relander M, Troupp H, af Björkensten G. Controlled trial of treatment for cerebral concussion. BMJ 1972;4: Ropper A, Gorson K. Concussion. N Engl J Med 2007;356: VA/DoD Clinical practice guideline for management of concussion/ mild traumatic brain injury (mtbi) [verkkodokumentti]. Department of Veterans Affairs/Department of Defense Wood RL. Understanding the mis erable minority : a diasthesis-stress paradigm for post-concussional syndrome. Brain Inj 2004;18: Sidonnaisuudet Esa-Pekka Pälvimäki: Ei sidonnaisuuksia Jari Siironen: asiantuntijapalkkio (Valtiokonttori), luentopalkkio (FINVA) Juha Pohjola: Ei sidonnaisuuksia Juha Hernesniemi: Ei sidonnaisuuksia