IPT-AST-RYHMÄINTERVENTIO NUORTEN MASENNUKSEN ENNALTAEHKÄISYSSÄ JA VARHAISESSA HOIDOSSA

Transkriptio

1 Tuija Vakkila IPT-AST-RYHMÄINTERVENTIO NUORTEN MASENNUKSEN ENNALTAEHKÄISYSSÄ JA VARHAISESSA HOIDOSSA Lasten ja nuorten erikoispsykologikoulutus /2019 Turun Yliopisto

2 TURUN YLIOPISTO Psykologian ja logopedian laitos VAKKILA, TUIJA: IPT-AST -ryhmäinterventio nuorten masennuksen ennaltaehkäisyssä ja varhaisessa hoidossa Erikoispsykologikoulutuksen lopputyö, 23 s. Ohjaaja: Marja Laasonen Psykologia / Lasten ja nuorten erikoispsykologikoulutus: Helmikuu 2019 Lopputyössäni tutkin interpersoonalliseen psykoterapiaan perustuvan ryhmäintervention IPT-AST:in (Interpersonal Psychotherapy - Adolescent Skills Training) vaikuttavuudesta kertynyttä tutkimusnäyttöä. IPT-AST on kehitetty nuorten masennusoireiden hoitoon ja masennuksen ennaltaehkäisyyn. Nuoruusiässä masennuksen esiintyvyys kasvaa ja alkaa lähestyä aikuisväestön tasoa. Nuorten masennukseen liittyy ihmissuhdevaikeuksia, koulutuksen vaarantumista, fyysisiä oireita, itsetunnon ongelmia sekä kohonnut itsemurhariski. Jo puhjennut masennus on nuoren itsensä kannalta kehitystä kuormittava ja siitä toipumiseen tarvitaan pitkäjänteistä hoitoa. Masennukseen liittyy usein myös ahdistusta. Nuorten masennusoireisiin tulisi tarjota hoitoa jo varhaisessa vaiheessa perusterveydenhuollossa, jotta sairastumista voidaan ehkäistä. Työssä esitellään IPT-AST sekä kirjallisuuskatsauksen perusteella koottu tutkimusnäyttö menetelmän vaikuttavuudesta. Menetelmää on tutkittu kouluympäristössä vuotiailla nuorilla. IPT-AST on kirjallisuuden perusteella tavanomaista kouluissa tarjolla olevaa psykososiaalista tukea vaikuttavampi hoitomuoto, jota voidaan hyödyntää myös ahdistusoireiden hoidossa. Tutkimusnäytön pohjalta menetelmästä saatava etu säilyy noin 6 kk, mutta pienenee vuoden seuranta-aikana suhteessa tutkimusasetelmissa mukana olleisiin, koulun tavanomaista psykososiaalista tukea edustaviin työmuotoihin. IPT-AST on tutkimustiedon perusteella yhtä vaikuttava kuin kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan nojaavat ryhmäinterventiot. IPT-AST on tehokas interventiomalli erityisesti kohdennettuna niille nuorille, joilla on jo masennusoireita. Tutkimusnäyttö ei tässä vaiheessa tue menetelmän käyttöä kaikille tarjottavana universaalina työmuotona. IPT- AST:n tutkimusnäyttö perustuu toistaiseksi yhdessä maassa ja kulttuurissa tehtyihin tutkimuksiin ja tarvitaan lisää tietoa sen toimivuudesta. IPT-AST:n soveltuvuutta suomalaiseen kouluympäristöön on vielä varhaista luotettavasti arvioida. Asiasanat: nuoret, masennus, masennusoireet, ahdistus, koulu, ennaltaehkäisy, ryhmäinterventio, IPT-AST, interpersoonallinen psykoterapia

3 Sisällysluettelo 1. JOHDANTO Nuorten masennus- ja ahdistusoireilu Nuorten masennuksen etiologia Nuorten masennuksen hoito ja ennaltaehkäisy IPT-AST TUTKIMUSKYSYMYKSET JA -MENETELMÄ TULOKSET POHDINTA JOHTOPÄÄTÖKSET Lähdeluettelo

4 1. JOHDANTO Nuorilla ahdistus- ja masennusoireet ovat yleisiä ja tiedetään, että masennukseen sairastuminen nuoruusiällä ennustaa masennuksen ja muiden mielenterveysoireiden jatkumista aikuisiälle asti (Weissman, Markowitz & Klerman, 2018). Nuorista noin 15% on sairastanut masennusta 21 vuoden ikään mennessä (Marttunen, Ranta, Gerkov, Strandholm, Ehrling, Tainio & Lindberg, 2015). Masennus vaikeuttaa opinnoissa edistymistä sekä työelämään siirtymistä (Karlsson, Marttunen & Kumpulainen, 2017). Masennukseen liittyy usein myös muita psyykkisiä oireita ja ongelmia, kuten ahdistusoireet ja sosiaaliset vaikeudet (Ranta, Parhiala, Pelkonen, Seppälä, Mäklin, Haula, Nikula,Mäkinen, Rintamäki & Marttunen; 2018; Young, Kranzler, Gallop & Mufson, 2012a; Young, Makover, Cohen, Mufson, Gallop & Benas, 2012b). Masentuneilla nuorilla onkin kohonnut riski päihdeongelmiin, terveyspulmiin sekä vaikeuksiin ihmissuhteissa ja heidän itsemurhariskinsä on suurempi kuin vertailuryhmillä (Horowitz, Garber, Ciesla, Young & Mufson, 2007). Masennusta ennaltaehkäiseviä ja masennuksen uusiutumista ehkäiseviä toimia tarvitaan masennuksen tehokkaan hoidon kehittämisen rinnalla (Marttunen ym. 2015). Sekä kognitiivisen että interpersonaallisen psykoterapian traditioista nousevien interventioiden vaikuttavuudesta masennusoireiden hoidossa on tieteellistä näyttöä myös prekliinisessä vaiheessa, jolloin varsinaisen masennusdiagnoosin kriteerit eivät vielä täyty (Horrowitz & Garber, 2006; Marttunen ym., 2015). Masennukseen sairastumista ehkäiseville interventioille, joilla yleensä tarkoitetaan tietylle riskiryhmälle suunnattua interventiota, on yhteistä, että ne pohjautuvat käsikirjalle, jolloin niissä on selkeä ja toistuva rakenne sekä kognitiivisia että sosiaaliseen vuorovaikutukseen kohdentuvia ulottuvuuksia (Gladstone, Beardslee & O Conner, 2011). Suomessa nuorten masennuksen hoito on keskittynyt erikoissairaanhoitoon (Ranta ym. 2018), jonne ohjautuu masennus- ja ahdistusoireista kärsiviä nuoria huomattavasti enemmän kuin siellä on resursseja hoitaa. Nuoren hoidon aloitus voi vallitsevassa tilanteessa tarpeettomasti viivästyä. Näyttöön perustuville ja vaikuttaville sekä sairastumista ehkäiseville tukimuodoille onkin tarvetta hoitojärjestelmämme perustasolla. Nuorten osalta luonteva matalan kynnyksen ympäristö voisi olla koulu. Tässä lopputyössä tarkastelen nuorten masennus- ja ahdistusoireiden varhaista hoitoa sekä masennuksen ennaltaehkäisyä ryhmäinterventiolla. Työ keskittyy arvioimaan nuorille 2

5 suunnatun interpersoonalliseen psykoterapiaan tukeutuvan ryhmäintervention ITP-AST:n (Interpersonal Psychotherapy for Adolescents Skill Training) toimivuutta kouluympäristössä ja sitä, voidaanko IPT-AST:tä käyttämällä ennaltaehkäistä masennusta. Masennuksella, samoin kuin ahdistuksella, tarkoitetaan tässä työssä diagnosoitua kliinistä sairautta ja ennaltaehkäisyllä masennus- ja ahdistusoireisiin kohdentuvaa interventioita, joiden avulla vakavampi sairastuminen voidaan välttää Nuorten masennus- ja ahdistusoireilu Masennusoireista kärsii arvioiden mukaan noin 20% nuorista (Ranta ym., 2018). Kliinisesti diagnostisoitavia masennusjaksoja kokeneiden nuorten osuus vaihtelee eri arvioiden mukaan 3 ja 15 prosentin välillä (mm. Horowitz ym., 2007; Merikangas, He, Burstein, Swanson, Avenvoli, Cui & Swendson, 2010; Ranta ym., 2018). Karkeasti arvioiden noin puolella masennusta sairastavista on myös erilaisia liitännäisoireita, joista ahdistus on yksi yleisimmistä (Marttunen ym., 2015; Merikangas ym., 2010). Noin 40 prosentilla mielenterveysoireista kärsivistä nuorista on useampi kuin yksi diagnoosi ja masennusta sairastavien nuorten keskuudessa tämä on erityisen yleistä (Merikangas ym., 2010). Masennusoireista kärsiviä nuoria on kaikissa yläkouluissa, lukioissa ja ammatillisissa oppilaitoksissa (Marttunen & Kaltiala-Heino, 2014). Viimeisimmän, THL:n vuonna 2017 toteuttaman, kouluterveyskyselyn mukaan tytöistä yli 40% oli ollut kuluneen vuoden aikana huolissaan mielialastaan, pojilla vastaava luku oli 12-18% ikäryhmän ja kouluasteen mukaan vaihdellen (THL: Kouluterveys-kysely, 2017). Saman kyselyn perusteella ahdistusta koki noin 18% tytöistä ja keskimäärin 5% pojista. Tytöillä masennuksen riski onkin lähes kaksinkertainen poikiin verrattuna (Hankin ym., 2015; Hankin ym., 1998; Karlsson ym., 2017). Pääkaupunkiseudulla toteutetussa rekisteritutkimuksessa selvitettiin psykiatrisen erikoissairaanhoidon käyttöä lapsilla ja nuorilla vuosina (Ranta ym., 2018). Tutkimuksessa ilmeni, että erikoissairaanhoitoon ohjautuvien nuorten määrä kasvoi merkittävästi tarkastelujakson aikana koko pääkaupunkiseudulla. Vuonna 2014 päätyi 6-7% vuotiaista pääkaupunkiseudun nuorista psykiatrisen erikoissairaanhoidon piiriin. Lukumääräisesti tämä tarkoittaa yhteensä 3700 nuorta. Tavallisimmin nuori ohjautui erikoissairaanhoitoon ahdistuneisuushäiriöiden, masennuksen ja muiden pitkäaikaisten mielialahäiriöiden vuoksi (Ranta ym., 2018). Ahdistusoireet- ja diagnoosit ovat kaikkein yleisimpiä nuorten keskuudessa. Lähes kolmasosa nuorista kärsii niistä (Merikangas ym., 2010). Nuorten masennus- ja ahdistusoireilu kietoutu- 3

6 vat yhteen ja kohonnut oireilu toisessa oirekategoriassa näyttää liittyvän kohonneeseen oireiluun myöhemmin myös toisessa (McLaughlin & King, 2015; Merikangas ym., 2010) Nuorten masennuksen etiologia Masennuksen taustalla nähdään monien eri tekijöiden yhteisvaikutus (esim. Weissman ym., 2018). Ajankohtaisten kuormitustekijöiden ja elämänmuutosten ohella masennuksen riskiä nuoruudessa voi lisätä perinnöllisten tekijöiden vaikutus yhdessä kehitysympäristön kanssa. Karlsson ja kumppanit (2017, s. 298) toteavatkin, että nuorella, jonka toinen vanhempi sairastaa vakavaa masennusta, on nelinkertainen sairastumisriski verrattuna nuoriin, joilla vastaavaa taustaa ei ole. Kehittyvän lapsen tapa reagoida ympäristön ärsykkeeseen on myös osin biologisesti määrittyvää, osin ympäristön muokkaamaa (Luecken, Roubinov & Tanaka, 2013). Herkästi reagoivan temperamentin omaavat lapset näyttäisivät olevan herkempiä erilaisten stressitekijöiden vaikutukselle. Culley, Hankin ja Young (2016) esittivät tutkimustensa perusteella, että ne lapset ja nuoret, jotka reagoivat herkästi negatiivisesti, ovat myös herkkiä kehittämään ahdistus- ja masennusoireita stressitason kohotessa korkealle, vaikka heillä olisikin riittävät itsesäätelykeinot matalan stressitason olosuhteissa. Lupien, McEwen, Gunnar ja Heim (2009) puolestaan toivat esille, että stressitekijät kehityksen eri vaiheissa vaikuttavat pitkäkestoisesti aivojen kehitykseen ja altistavat sitä kautta esimerkiksi stressinsäätelyjärjestelmän häiriöille tai rakenteellisille muutoksille. On myös esitetty, että stressille sikiöaikana altistuneet lapset voivat olla emotionaalisesti reaktiivisempia ja herkempiä sekä kohonneessa riskissä sairastua depressioon ja ahdistukseen nuoruusiässä (Davis & Thompson, 2014). Nuoren ahdistuksen ja masennuksen korkean yhteisesiintyvyyden yhtenä selitysmallina on ehdotettu, että ahdistuneisuus johtaisi masennukseen (Mathew, Pettit, Lewinsohn, Seeley & Roberts, 2011). On myös esitetty, että masennuksen ja ahdistuksen taustalla olisi yhteinen tekijä, esim. negatiivinen kognitiivinen ajatusvääristymä, jonka vuoksi masennus ja ahdistus korreloivat voimakkaasti keskenään (Hankin, 2008; Stockings, Degenhardt, Dobbins, Lee, Erskine, Whiteford & Patton, 2016). Abela, Cohen, Young, Gibb ja Hankin (2014) päätyivät tutkimuksensa perusteella ehdottamaan kolmatta, kaksi edellä mainittua teoriaa yhdistävää, vaihtoehtoa, jonka mukaan itsekriittisyys ja asioiden märehtiminen (rumination) yhdessä ahdistusoireiden kanssa ennustivat masennusta. Interpersoonallisen psykoterapian taustateoria lähtee yllä esitetyn kaltaisesta monitekijäisestä selitysmallista. Oireilun ajatellaan kuitenkin ensisijaisesti liittyvän yksilön elämän ajan- 4

7 kohtaisiin asioihin, kuten ongelmiin ihmissuhteissa tai lähiympäristössä, jotka usein nähdään masennusta laukaisevina stressitekijöinä (Weissman ym., 2018). Nuoruus nähdään aikana, jolloin suuntaudutaan sosiaalisessa mielessä uudelleen ja tämä kehitysvaihe tekee nuorista erityisen herkkiä sosiaalisten vuorovaikutustilanteiden ja tavoitteiden tuottamalle stressille (Hankin, 2008). Tämä herkkyys kaverisuhteiden tuottamalle stressille on myös nähty mahdollisena selityksenä tyttöjen suuremmalle masennusriskille (Hankin, 2008; Hankin ym., 2015) Nuorten masennuksen hoito ja ennaltaehkäisy Suositeltavimpia masentuneen nuoren hoitomuotoja etenkin lievässä ja keskivaikeassa masennuksessa ovat Käypä hoito -suosituksen (Depressio: 2016) mukaan kognitiivinen yksilö- ja ryhmäterapia sekä interpersoonallinen yksilöpsykoterapia. Lääkehoitoa suositellaan aloitettavaksi vasta seurannan jälkeen ja vain psykoterapeuttisen intervention yhteydessä. Mielenterveysoireiden ja psyykkisen stressin kasaantuminen ennustaa vaikeampaa sairautta ja heikompaa hoitovastetta (Abela ym., 2014), joten varhaista tukea ja hoitoa perustasolla tarvitaan. Kuten masennukseen yleensäkin nuoruusiän masennukseen liittyy merkittävä uusiutumisen riski (Depressio: Käypä hoito suositus, 2016), joten psykoterapeuttisen ylläpitohoidon jatkuminen nähdään tärkeänä uusiutumista ehkäisevänä hoitona akuutin vaiheen jälkeen. Nuorten depression hoitoon käytettyjen psykoterapeuttisten hoitojen vaikuttavuutta on selvitetty systemaattisissa kirjallisuuskatsauksissa (Marttunen, Ranta, Gerkov, Strandholm, Ehrling, Tainio ja Lindberg, 2015; Zhou, Hetrick, Cuijpers, Qin, Barth, Whittington, Cohen, Del Giovane, Liu, Michael, Zhang, Weisz & Xie, 2015). Marttunen ja kumppanit (2015) toteavat, että kognitiivisen käyttäytymisterapian vaikuttavuudesta on saatu näyttöä sekä kontrolloiduissa tutkimuksissa sekä niiden pohjalta tehdyissä meta-analyyseissa. Tämän hetkisen tiedon pohjalta näyttää siltä, että kognitiivis-behavioraaliset yksilö- ja ryhmäinterventiot ovat yhtä vaikuttavia (Marttunen ym., 2015). Stockings ja kumppanit (2016) totesivat masennuksen ja ahdistuksen ehkäisyä tarkastelevassa meta-analyysissaan, että masennuksen ehkäisyyn tarkoitetut interventiot toimivat usein hyvin myös ahdistuksen hoidossa. Psykoterapian vaikuttavuutta selvittäneistä tutkimuksista tehtyjen meta-analyysien pohjalta interpersoonallista psykoterapiaa pidetään näyttöön perustuvana hoitomuotona masentuneille potilaille (Cuijpers, Geraedts, van Oppen, Andersson, Markowitz & van Straten, 2011; van 5

8 Hees, Rotter, Ellermann & Evers, 2013) ja sen vaikuttavuus on samaa tasoa kognitiivisen käyttäytymisterapian kanssa (Zhou ym., 2015). Zhou ja kumppanit (2015) toivat myös esille, että interpersoonallista psykoterapiaa saaneiden nuorten hoito keskeytyi harvemmin kuin kognitiivista psyko- tai käyttäytymisterapiaa saaneiden lasten ja nuorten hoito ja päättelivät interpersoonallisen psykoterapian olevan siten potilaalle helpompaa ottaa vastaan. Tyttöjen ja poikien interventiovasteissa on havaittu joitakin eroja, löydökset eivät tosin ole johdonmukaisia (Horowitz ym., 2007). Yhteistä sekä kognitiivis-behavioraaliselle että interpersoonalliselle hoidolle on, että pitkäaikaisseurannassa vaikutukset näyttävät laimenevan ja tutkimusryhmät lähestyvät vertailuryhmiä. Uudemmissa tutkimusasetelmissa on pyritty jatkamaan tukea 6-9 kuukauden ajan, mikä näyttäisi lisäävän hoitotulosten pysyvyyttä (Marttunen ym., 2015). Nuorten terapioissa vanhempien ottaminen mukaan interventioon näyttää myös kasvattavan myönteisen vaikutuksen pysyvyyttä (Gillham, Reivich, Brunwasser, Freres, Chajon, Kash- MacDonald, Chaplin, Abenavoli, Matlin, Gallop & Seligman, 2012). Interpersoonallinen psykoterapia (IPT) on kehitetty masennuksen hoitoon ja sen keskeinen ajatus on, että masennus on seurausta elämässä tapahtuvista asioista, esimerkiksi roolimuutoksista, menetyksistä tai sosiaalisten suhteiden vaikeuksista (Markowitz ja Weissman, 2004). Tiiviissä, noin kolme kuukautta kestävässä, psykoterapiassa tuetaan potilasta ymmärtämään sairauden puhkeamiseen vaikuttanut tilanne ja vahvistamaan taitoja, joiden avulla hän voi tulla paremmin ymmärretyksi lähipiirissään. Eri kohderyhmille, nuorille, lapsille ja myös perheille, on kehitetty masennuksen hoitoa ja ennaltaehkäisyä varten interpersoonalliseen psykoterapiaan perustuvia hoito- ja interventiomuotoja (Frank, Ritchey & Levenson, 2014). Interventioiden etuina tuloksellisuuden lisäksi on niiden ajallinen tiiviys. Nuorille suunnattu interpersoonallinen psykoterapia (Interpersonal Psychotherapy for Adolescents, IPT-A) on 12 kerran interventio (Mufson, Weissman, Moreau & Garfinkel, 1999). IPT-A:n painopiste on nykyisyydessä ja siinä esiintyvissä mahdollisissa ristiriidoissa ja muutoksissa. IPT-A:n vaikuttavuudesta on saatu näyttöä kontrolloiduissa tutkimuksissa (Mufson ym., 1999; Mufson, Dorta, Wickramaratne, Nomura, Olfson &Weissman, 2004). Vaikeus ylläpitää hyviä suhteita läheisiin tai muodostaa uusia suhteita, jotka erityisesti nuorille ovat keskeisiä, aiheuttaa taustateorian mukaan depressiivistä reagointia (Weissman ym., 2018). Psykoterapiassa keskitytään tunnistamaan masennusoireiden esiintymistä ja näkemään niiden yhteydet vuorovaikutustilanteisiin. Hoitoprosessin aikana paitsi tunnistetaan näitä vuorovaikutuksellisia masennusta laukaisevia tekijöitä, myös opetellaan uusia tapoja ajatella, 6

9 reagoida ja toimia sosiaalisissa tilanteissa. Näiden uusien keinojen avulla vuorovaikutus muuttuu myönteisemmäksi ja tätä kautta yksilö saa todennäköisesti myös enemmän tukea vaikeissa tilanteissa omassa sosiaalisessa verkostossaan. Edellistäkin tiiviimpi työmuoto on interpersoonallinen ohjaus, IPC eli Interpersonal Counselling (Weissman ym., 2018). IPC on kuuden käynnin mittainen yksilöinterventio ja toteutettavissa myös oppilashuollon tukitoimena kouluympäristössä (Ranta ym., 2018). Tutkimusnäyttö IPC:n vaikuttavuudesta on rohkaisevaa, joskin se on saatu pääosin aikuisväestöstä (Weissman ym., 2018). Kontunen ja kumppanit (2015) ovat saaneet lupaavia tuloksia IPC:n käytettävyydestä ja hyödyllisyydestä myös nuorilla aikuisilla suomalaisessa tutkimuksessaan. Tässä tutkimuksessa hoidon toteuttivat menetelmän käyttöön koulutetut terveydenhuollon ammattihenkilöt. Pilottitutkimus IPC:stä oppilashuollon tukipalveluna toteutettiin Espoossa, jossa osa oppilashuollon henkilöstöstä (koulukuraattoreita, - psykologeja ja -terveydenhoitajia) koulutettiin käyttämään IPC:tä ja osa henkilöstöstä käytti niin sanottua tavanomaista työotetta yläkouluikäisten nuorten tukemisessa (Ranta ym., 2018). Tutkimus on merkittävä, sillä aiemmin suomalaisessa koulussa ei ole tehty vastaavaa oppilashuollon toteuttaman mielenterveysintervention tutkimusta (Ranta ym., 2018). Tulokset ovat rohkaisevia, mutta eivät vielä riittäviä vaikuttavuuden arvioimiseksi. Masennuksen ennaltaehkäisyyn tarkoitetut ryhmäinterventiot ovat olleet kasvavan kiinnostuksen kohteena, osin niiden kustannustehokkuuden ja osin ryhmän tarjoaman tuen ja harjoitusmahdollisuuden vuoksi (Brunwasser & Garber, 2016; Young, Mufson & Schuler, 2016b). Niistä on saatu hyviä kokemuksia masennusoireiden vähentämisessä ja yleisen toimintakyvyn kohentamisessa. Myös ahdistusoireiden on todettu helpottuvan yhdessä masennusoireiden kanssa kognitiivis-behavioraalisten ja interpersoonallisten interventioiden seurauksena (Gillham ym., 2012; Young ym., 2012b). Ryhmäinterventiot voivat lähestyä masennuksen ennaltaehkäisyä kolmella eri tavalla (Calear & Christensen, 2010; Young ym., 2016b). Interventiota voidaan käyttää koko ikäluokalle yhteisesti (universal) ilman seulontaa. Ryhmään osallistujat voidaan myös valita (selected) tietyn tunnistetun riskitekijän perusteella (esimerkiksi vanhempien avioeron tai masennus) tai ryhmä voidaan suunnata (indicated) niille, joilla jo tunnistetaan masennuksen oireita (Calear & Christensen, 2010). 7

10 2. IPT-AST IPT-AST (Interpersonal Psychotherapy for Adolescent Skill Training) on ryhmille tarkoitettu ja muokattu IPT-sovellus, jonka painopiste on nimenomaisesti sairastumisen ehkäisyssä ja varhaisten oireiden hoitamisessa (Weissman ym., 2018). Kliinisen psykologian tutkija Jami F. Young on yhdessä työryhmänsä kanssa kehittänyt IPT-AST:n nuorille tarkoitetun IPT-A:n pohjalta (Young, Benas, Schuler, Gallop, Gillham & Mufson 2016a). Ryhmäterapiamalli pohjautuu interpersoonallisen psykoterapian perusnäkemyksiin, joiden mukaan depressio on tila, joka on yhteydessä ihmissuhteissa esiintyviin ristiriitoihin tai niissä koettuihin muutoksiin ja menetyksiin (Young ym., 2016b). IPT-AST on tarkoitettu vuotiaille nuorille ja soveltuu menetelmän kehittäjien näkemyksen mukaan hyvin kouluympäristöön (Young ym., 2016b; Weissman ym., 2018). Youngin ryhmän työ ja tutkimukset on tehty Yhdysvalloissa (Young ym., 2016a). Ohjelmasta on paras näyttö kohdennettuna interventiona, joten sitä tarjotaan useimmiten niille nuorille, joilla on jo masennusoireita (Young ym., 2016b), mutta ei vielä kliinistä sairautta, depressiota. Oireiden kartoituksessa hyödynnetään masennusmittaria, esimerkiksi CES-D (Center for Epidemiological Studies Depression Scale; Radloff, 1977). Jos kriittisenä pidetty pisteraja ylittyy tai ryhmän vetäjä muutoin arvioi nuoren kärsivän akuutista masennustilasta, joka vaatii intensiivistä hoitoa, hänet ohjataan tiiviimmän tuen piiriin (Young, Mufson & Davies, 2006). IPT-AST aloitetaan kahdella yksilötapaamisella (Young ym., 2016b; Young ym., 2012a), joiden tavoitteena on tutustua paremmin osallistujaan ja arvioida hänen masennusoireitaan. Samalla on mahdollista tarjota nuorelle tietoa depressiosta sairautena ja siihen vaikuttavista tekijöistä. Nuorta myös sitoutetaan tulevaan ryhmäprosessiin käymällä läpi sen rakennetta (Young ym., 2016b). Ryhmät kokoontuvat kahdeksan kertaa ja yhden tapaamisen kesto on yleensä 90 minuuttia (Young ym., 2016b). IPT-AST-ryhmä rakentuu toisaalta psykoedukaatiolle ja toisaalta uusien vuorovaikutustaitojen opettelulle. Nuorten kanssa käydään läpi heillä edessä tai käynnissä olevaa elämänmuutosta ja sen vaatimaa sopeutumista. Ryhmässä tutkitaan sosiaalisia suhteita ja tilanteita, jotka eivät osallistujan kokemuksen mukaan ole vastavuoroisia eivätkä toimivia, ja selvitetään minkälaista tukea nuori odottaisi tai tarvitsisi näissä tilanteissa (Horowitz ym., 2007). Nuoret opettelevat kommunikointitapoja ja interpersoonallisia ongelmanratkaisutaitoja 8

11 esimerkiksi rooliharjoitusten ja kotitehtävien avulla (Young ym., 2012 b). Ajatuksena on, että nuoren ihmissuhteet paranevat harjoittelun seurauksena, mikä puolestaan tuottaa myönteisiä kokemuksia, vähentää vuorovaikutustilanteissa koettua stressiä sekä masennusoireita ja siten kliinisen masennustilan kehittymisen mahdollisuutta (Young ym., 2016b). Opettelua ja harjoituksia tehdään ensin ryhmässä, minkä jälkeen nuoret jatkavat harjoittelua kotona perheen ja ystävien kanssa. Ryhmät voivat tavata koulussa, esim. koulupäivän jälkeen, kuten on menetelty toteutetuissa tutkimusasetelmissa. Ryhmien vetäjät, joita on useimmiten kaksi, ovat raportoiduissa tutkimusasetelmissa olleet joko tutkimusryhmän kouluttamia psykologeja tai tutkimusryhmän jäseniä. Young ja kumppanit (2016b) toteavat, että he ovat kouluttaneet myös kouluissa toimivia oppilaanohjaajia vetämään ryhmiä ja pitävät tätä hyvänä ratkaisuna, mutta toistaiseksi ei ole tutkimusnäyttöä siitä, kuinka hyvin oppilaanohjaajien ja esimerkiksi opettajien vetämät ryhmät toimivat. Nuori tarvitsee vanhempien tukea masennusoireiden hoitamisessa ja harjoitellessaan uusia vuorovaikutustaitoja. Perheenjäsenillä voi olla kuitenkin vaikeutta sopeutua muuttuvaan ja itsenäistyvään perheenjäseneen (Horowitz ym., 2007). Young onkin sisällyttänyt IPT-ASTmalliin myös vanhempien kanssa tehtävää yhteistyötä (Young ym., 2016b). Vanhemmat kutsutaan mukaan ensimmäiseen yksilötapaamiseen samoin kuin ryhmäprosessin puolivälissä pidettävään yksilötapaamiseen, jossa yhdessä arvioidaan edistystä ja nuori voi kokeilla uusia taitojaan vanhempien kanssa ryhmän ohjaajan tuella. IPT-AST-malliin on kehittelyn myötä lisätty myös mahdollisuus yksilöllisiin tapaamisiin varsinaisen ryhmäprosessin jälkeen opittujen taitojen kertaamiseksi ja vahvistamiseksi (Young ym., 2016b). 3. TUTKIMUSKYSYMYKSET JA -MENETELMÄ Tässä narratiivisessa kirjallisuuskatsauksessa tarkastelen IPT-AST-menetelmää nuorten masennus- ja ahdistusoireiden hoidossa ja masennuksen ennaltaehkäisyssä. Satunnaistettujen ja kontrolloitujen alkuperäistutkimusten pohjalta kartoitan, minkälaisia vaikutuksia IPT-ASTmenetelmällä on nuorten depressio-oireiden määrään ja hyvinvointiin. Tarkastelun kohteena ovat kouluissa toteutetut tutkimusasetelmat. Lisäksi tarkastelen, kuinka kauan myönteisten vaikutusten on havaittu kestävän. Selvitän myös, miten menetelmän tehokkuutta on arvioitu systemaattisissa kirjallisuuskatsauksissa, erityisesti kouluympäristöä ajatellen. Tutkimuskysymykset: 1) Mitä IPT-AST-intervention vaikuttavuudesta tiedetään 9

12 a) masennusoireita vähentävänä menetelmänä? b) masennusta ehkäisevänä ja diagnooseja vähentävänä menetelmänä? 2) Minkälaisia vaikutuksia IPT-AST-interventiolla on todettu olevan nuorten a) ahdistusoireiden hoidossa? b) koulunkäynnin sujumiseen? c) suhteessa vanhempiin? d) sosiaalisissa suhteissa ikätovereihin? Kirjallisuushaut on tehty marraskuussa 2018 hyödyntäen Turun Yliopiston Volterhakuohjelmaa ja tammikuussa 2019 Pubmedin, Psychinfon ja Ovid Medlinerin kautta. Hakusanoina käytettiin: IPT-AST, depression, prevention ja adolescence/adolescent. Tarkasteluun otettiin ne vertaisarvioidut artikkelit, jotka on julkaistu vuoden 2005 jälkeen. 4. TULOKSET IPT-AST on ollut erityisesti Jami F. Youngin työryhmän kiinnostuksen kohteena ja kirjallisuushauissa löytyy lähinnä hänen johdollaan tehtyjä tutkimuksia menetelmästä. Kontrolloituja satunnaistettuja alkuperäistutkimuksia, joissa selvitettiin menetelmän tehokkuutta masennusoireiden hoidossa ja masennuksen ennaltaehkäisyssä löytyi neljä. 1. Young, Mufson ja Davies (2006) vertasivat tutkimuksessaan IPT-AST:n toimivuutta kouluissa tavanomaisemmin käytössä olevaan opinto-ohjaajan tai sosiaalityöntekijän (school counselor) tarjoamaan psykososiaaliseen tukeen. Tutkimus kohdentui nuoriin, joilla oli kohonnut riski masennukselle. Young ja kumppanit (2006) totesivat, että IPT- AST-ryhmään osallistuneilla nuorilla oli ryhmän jälkeen ja 6 kuukauden seurannassa merkitsevästi vähemmän depressio-oireita (efektikoko iso, Cohenin d=1.52) ja heidän toimintakykynsä oli parempi kuin vertailuryhmässä. Tämä ryhmä myös sai vähemmän depressiodiagnooseja seurannan aikana. 2. Young, Mufson ja Gallop (2010) toistivat tutkimuksen ja saivat samansuuntaisen tuloksen kuin 2006 julkaistussa tutkimuksessa. IPT-AST-ryhmään osallistuneista nuorista lähes kaikki osallistuivat kahteen tarjottuun yksilötapaamiseen ennen ryhmään ja keskimäärin 5.22/8 ryhmätapaamiseen. Osallistuneiden nuorten depressio-oireet laskivat merkitsevästi enemmän kuin vertailuryhmässä (efektikoko kohtalainen, Cohenin d= ), ja heidän yleinen toimintakykynsä näyttäytyi parempana, tosin alkutilanteeseen nähden molemmissa ryhmissä havaittiin myönteistä muutosta. Ero ryhmien välillä oli merkitsevä 10

13 vielä 6 kuukautta intervention jälkeen, joskin efektikoko laski jonkin verran. Myös depressiodiagnoosien määrä oli tutkimusryhmässä merkitsevästi vähäisempi kuin vertailuryhmässä 6 kuukauden seurannassa, muttei enää 12 kuukautta interventiosta (Young ym., 2010). Tässä tutkimuksessa seurantaa jatkettiin pidempään kuin edellisessä tutkimuksessa. 12 kuukauden jälkeen erot ryhmien välillä eivät enää olleet merkitseviä, joskin myönteinen kehitys säilyi molemmissa ryhmissä. Young ja kumppanit (2010) totesivat kuitenkin, että 18 kuukautta intervention jälkeen, IPT-AST-ryhmän myönteinen kehitys oli pysähtynyt, kun vertailuryhmässä se jatkui. Young ja kumppanit (2010) tarkastelivat myös vanhempien osallistumisen merkitystä tässä tutkimuksessa. Osa IPT- AST-ryhmistä oli järjestetty niin, että niihin sisältyi nuoren ja vanhemman yhteistapaamisia ryhmän ohjaajan kanssa. Tapaamissa käsiteltiin nuoren tuen tarpeita ja edistymistä. Nuoret vaikuttivat hyötyvän tästä jossain määrin, mutta merkitsevää eroa ryhmien välillä ei kuitenkaan tältä osin voitu havaita intervention jälkeen. 3. Young, Benas, Schuler, Gallop, Gillham ja Mufson (2016a) tarkastelivat IPT-AST:n toimivuutta suhteessa kouluissa tarjolla olevaan ryhmäohjaukseen (group counseling). Lähes 90% tutkimukseen mukaan tulleista osallistui ryhmään ja yksilötapaamisiin (Young ym., 2016a). Molempien interventioryhmien vaikutus oli myönteinen ja erot ryhmien välillä pieniä. IPT-AST osoittautui kuitenkin merkitsevästi vaikuttavammaksi kuin ryhmäohjaus, tuki masennusoireiden vähenemistä (efektikoko pieni, Cohenin d = 0.31) sekä paransi toimintakykyä yleensäkin. Tässä tutkimuksessa IPT-AST:llä ei sen sijaan ollut merkitsevää vaikutusta depressiodiagnoosien määrään verrattuna ryhmäohjaukseen (Young ym., 2016a). Interventiota täydennettiin neljällä yksilötapaamisella 6 kuukauden aikana intervention jälkeen (Young, Jones, Sbrilli, Benas, Spiro, Haimm, Gallop, Mufson & Gillham, 2018) ja seurantaa jatkettiin kaksi vuotta. Yksilötapaamisilla ei kuitenkaan ollut vaikutusta interventiosta saatujen hyötyjen jatkumiseen vaan tulokset seurannasta vastasivat aiempaa vertailua koulun tarjoamaan psykososiaaliseen tukeen (Young ym., 2010). IPT-AST:n suhteellinen hyöty verrattuna ryhmäohjaukseen kutistui seurannan aikana ja ryhmäohjausta saaneet voivat itse asiassa jonkin verran paremmin kuin IPT-AST-ryhmään osallistuneet (Young ym., 2018). 4. Horowitz, Garber, Ciesla, Young ja Mufson julkaisivat vuonna 2007, edellisiä tutkimuksia suuremmalla aineistolla, satunnaistetun tutkimuksensa, jossa he selvittivät IPT-AST:n ja kognitiivis-behavioraalisen (CB) menetelmän vaikuttavuutta universaalina masennusta ennaltaehkäisevänä interventiona. Osallistujia ei siis seulottu tässä vaiheessa depressiomittareilla. Tutkimukseen osallistuneista 84% oli mukana vielä seurantajakson päättyessä. Tutkimusasetelmassa oli mukana myös kontrolliryhmä, joka ei osallistunut 11

14 interventioihin. Interventiojakson jälkeen sekä CB- että IPT-AST-ryhmään osallistuneilla oli merkitsevästi vähemmän depressio-oireita kuin kontrolliryhmään osallistuneilla (Horowitz ym., 2007). Interventioryhmien välillä ei havaittu merkitsevää eroa. Efektikoko jäi kuitenkin tässä tutkimuksessa pieneksi molempien interventioryhmien osalta (Cohen d: IPT-AST 0.26, CB 0.37) ja kutistui puolen vuoden seurannan aikana niin, ettei merkit-seviä eroja ryhmien välillä enää voitu todeta. Kun nuoria jaoteltiin oiretason mukaan, näyttivät eniten hyötyvän ne nuoret, jotka olivat alkumittauksissa saaneet korkeimmat pisteet depressiokyselyissä. Efektikoko (Cohenin d) oli tällöin iso 0.89 CBintervention osalta ja 0.84 IPT-AST:in osalta (Horowitz ym. 2007). Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin myös sosiaalisen liittymisen ja suoriutumisorientaation yhteyttä intervention tuomaan hyötyyn. Työryhmä totesi, että sekä korkea sosiaalisen liittymisen tarve että suoriutumismotivaatio ennustivat vähäisempää depressio-oireiden määrää sekä IPT-ASTettä kontrolliryhmässä. Vastaavaa yhteyttä ei havaittu CB-ryhmässä. Nämäkin vaikutukset olivat kestoltaan lyhytaikaisia (Horowitz ym. 2007). Tutkimuksessa ei havaittu eroa intervention vaikuttavuudessa tyttöjen ja poikien välillä. IPT-AST:in vaikuttavuudesta masennusoireiden hoidossa ja masennuksen ennaltaehkäisyssä saatu näyttö perustuu edellä esitettyihin tutkimuksiin, joista saatuja tuloksia Youngin työryhmä on raportoinut useissa eri artikkeleissa tarkastellen IPT-AST:n vaikutuksia hyvinvoinnin ja toimintakyvyn eri osa-alueisiin. Välittömät vaikutukset depressio-oireisiin näyttäytyvät tutkimusten valossa IPT-AST-ryhmissä perinteisesti kouluissa käytettyjä lähestymistapoja vahvempina (Taulukko 1). Yhteistä tutkimusten tuloksille on, että erot muihin menetelmiin kaventuvat ajan myötä ja häviävät 6 kuukauden jälkeen. 12

15 Taulukko 1. IPT-AST:n vaikuttavuus depressio-oireisiin intervention jälkeen. Tutkija/ Julkaisuvuosi N (tytöt) Tutkimus/ Kontrolli Ikä vuosina ka (hajonta) Kontrolli Intervention jälkeen/ efektikoko Cohenin d Seuranta 6 kk Seuranta 12 kk 1. Young ym (85.%) 27/ (1.2) SC IPT-AST merkitsevästi vaikuttavampi/ efektikoko > 0.8 IPT-AST merkitsevästi vaikuttavampi Young ym (59,7%) 36/ (0.76) SC IPT-AST merkitsevästi vaikuttavampi/ efektikoko > 0.8 IPT-AST merkitsevästi vaikuttavampi ei eroja ryhmien välillä 3. Young ym (67%) 95/ (1.22) GC Merkitsevä vaikutus kummallakin, IPT-AST vaikuttavampi/ efektikoko pieni (0.31) IPT-AST vaikuttavampi oireiden osalta, depressio diagnooseissa ei eroa ei eroja ryhmien välillä 4. Harowitz ym (54%) 99/112 (CBT)/ 169 (ei interventiota) 14.4 (0.7) CB + ei interventiota CB =IPT- AST/ efektikoko pieni ( ) ei eroja ryhmien välillä --- Kaikissa taulukon tutkimusasetelmissa IPT-AST-intervention vaikuttavuutta verrattiin lähtötilanteeseen ja kontrolliryhmään depressio-oireiden osalta. Sekä tutkimus- että kontrolliryhmät hyötyivät interventiosta ja alkutilanteeseen nähden depressio-oireet lievittyivät. Taulukossa IPT-AST verrattuna kontrollitilanteeseen. GC = Group Counseling, SC = School Counseling (yksilö), CBT = ryhmämuotoinen kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan pohjautuva interventio. Young ja kumppanit (2012a) selvittivät osin aiemmin julkaistun tutkimuksensa (Young ym., 2010) perusteella myös IPT-AST:n hyötyjä sosiaalisia suhteita ajatellen. He päätyivät toteamaan, että IPT-AST on tavanomaista koulussa annettavaa psykososiaalista tukea (school counseling) tehokkaampi menetelmä sekä vähentämään ristiriitoja vanhempien kanssa, parantamaan sosiaalisia suhteita että lisäämään läsnäoloa koulussa. Young, Gallop ja Mufson (2009) tarkastelivat aiemmin kerätyn aineistonsa (Young ym., 2006) perusteella nuorten suhdetta äitiin ja osoittivat, että IPT-AST-ryhmään osallistuneiden nuorten konfliktit äidin kanssa vähenivät merkitsevästi. Nuoret, joilla oli ollut paljon konflikteja suhteessa äitiin, kokivat suurempaa helpotusta masennusoireiden osalta intervention jälkeen kuin ne nuoret, joilla konfliktit olivat olleet vähäisempiä. Samansuuntaisesti he osoittivat (Young ym., 2012a), että nuoret, jotka olivat osallistuneet IPT-AST-ryhmään, arvioivat verrokkia merkitsevästi myönteisemmin yleistä sosiaalista toimintakykyään ja kaverisuhteitaan. 13

16 Itsearvioinnin osa-alueilla, joihin kuuluivat koulunkäynnin sujuminen, perhesuhteet, seurustelu ja kouluun sitoutuminen, havaittiin vertailuryhmää myönteisempiä arvioita, vaikka näillä osa-alueilla ei tilastollisesti merkitsevää eroa vertailuryhmään voitu todeta. 18 kuukauden seurannan aikana muutokset säilyivät, joskin erot vertailuryhmään kaventuivat (Young ym., 2012a). Seurantajakson lopussa voitiin myös todeta, että IPT-AST-ryhmään osallistuneet nuoret joutuivat vertailuryhmän nuoria harvemmin lähtemään koulusta käytösoireiden tai akateemisten suoritusvaikeuksien vuoksi (Young ym., 2012a). Saman tutkimusaineiston perusteella McCarthy, Young, Benas ja Gallop (2018) totesivat myös, että ne nuoret, joiden masennusoireet helpottuivat eniten, pystyivät myös nostamaan kouluarvosanojaan 12 kuukauden seurannan aikana. Young ja kumppanit (2012b) selvittivät IPT-AST-menetelmän toimivuutta nuorilla, joilla oli sekä masennus- että ahdistusoireita. Kahden yhteen vedetyn tutkimuksen (Young ym., 2006; Young ym., 2010) perusteella vertailtiin menetelmän vaikuttavuutta ahdistusoireisiin tavanomaisen koulun tarjoaman psykososiaalisen yksilöllisen tuen kanssa (school counseling). Oireita arvioitiin sekä ennen että jälkeen intervention kyselylomakkeilla ja vielä 12 kk intervention päätyttyä. IPT-AST-ryhmään osallistuneilla nuorilla todettiin ahdistuksesta kertovien pistemäärien pienentyneen intervention aikana merkitsevästi enemmän kuin vertailuryhmässä. Samanaikaisesti ahdistuksesta ja masennuksesta kärsivien nuorten kohdalla muutokset masennuspistemäärissä tapahtuivat hitaammin kuin nuorilla, joilla vain masennuspistemäärät olivat korkealla (Young ym., 2012b). Young ja kumppanit (2012b) totesivat myös, että vuoden seurantajakson aikana IPT-AST-ryhmään osallistuneilla suotuisa kehitys ei enää jatkunut, vaikka intervention aikana saadut tulokset näyttivät säilyvän kohtuullisen hyvin. Sen sijaan vertailuryhmässä myönteinen kehitys jatkui seurannan aikana edelleen sekä ahdistus- että masennusoireiden osalta. Interventiosta oli apua erityisesti paniikkioireiden ja yleisen ahdistusoireilun osalta, sen sijaan sosiaaliseen ahdistuksen osalta hyödyt olivat pienempiä sekä tutkimus- että vertailuryhmässä (Young ym., 2012b). La Creca, Ehrenreich-May, Mufson ja Chan (2016) selvittivät omassa tutkimuksessaan, kuinka IPT-AST:tä voidaan käyttää nimenomaan sosiaalisesta ahdistuksesta kärsivien nuorten varhaisena tukena. He muokkasivat IPT-AST:n psykoedukatiivista osuutta sosiaalisen ahdistuksen käsittelyyn sopivaksi ja lisäsivät altistusta vaikeiksi koetuille vuorovaikutustilanteille. Ahdistusta ja masennusta kokevat nuoret ovat myös usein joutuneet sosiaalisessa vuorovaikutuksessa ja sosiaalisessa mediassa tapahtuvan kiusaamisen kohteeksi (mm. Ranta ym., 2009), joten La Creca ja kumppanit (2016) lisäsivät IPT-AST-protokollaan 14

17 tietoa myös kiusaamisesta sekä strategiosta, jotka voivat olla avuksi sosiaalisissa kiusaamistilanteissa. Omaa malliaan he kutsuvat nimellä UTalk. Tämän menetelmän kokeiluun osallistui 14 nuorta (14 18-vuotiaita) ja kokeilu antoi kirjoittajien näkemyksen mukaan rohkaisevia tuloksia sekä nuorten kokemien ahdistus- ja masennusoireiden että koetun kiusaamisen vähenemisenä (La Creca ym., 2016). Brunwasser ja Garber (2016) selvittivät systemaattisessa katsauksessaan eri interventiomallien tehokkuutta ja toimivuutta kouluympäristöissä. Heidän johtopäätöksensä oli, että vaikka lupaavia tuloksia onkin saatu, riittävää näyttöä ei vielä ole yhdenkään interventiomallin laajamittaisen käytön puolesta, esim. koulujen todellisia olosuhteita ajatellen. On myös todettu, että oireileville suunnatut ohjelmat toimivat paremmin kuin kaikille tarjottavat yleiset ennaltaehkäiseviksi tarkoitetut universaalit ohjelmat (Horowitz ym., 2007; Calear & Christensen, 2010). Calear ja Christensen (2010) totesivat systemaattisessa katsauksessaan, jossa oli mukana kaksi IPT-AST-tutkimusta (muita 40), että kohdennetuilla ohjelmilla oli vaikutusta masennusoireiden vähenemiseen, vaikka eri interventioiden vaikuttavuudessa olikin selviä eroja. Universaalisti tarjottavilla interventioilla vaikutusta ei voitu osoittaa. Calear ja Christensen (2010) huomauttivat, ettei opettajavetoisilla ryhmillä päästy samaan vaikuttavuuteen kuin terveydenhuollon toimijoiden ohjaamissa ryhmissä. Meta-analyysissaan Hetrick, Cox, Witt, Bir ja Merry (2016) selvittävät yhteensä 32 koeasetelman ja 5965 koehenkilön aineistosta kognitiivis-behavioraalisten ja interpersoonallisten preventiivisten interventioiden vaikuttavuutta nuorten masennuksen hoidossa. Heidän johtopäätöksensä oli, että vaikka menetelmistä on saatu johdonmukaista näyttöä masennusoireiden kohdennetussa hoidossa, liittyy tutkimusasetelmiin puutteita, jotka heikentävät näytön astetta, jonka he arvioivat korkeintaan kohtalaiseksi, osin matalaksi (Hetrick ym. 2016). Koko ikäryhmälle ilman seulontaa tarjotut interventiot arvioitiin tehottomiksi. Samansuuntaisia tuloksia edellisen kanssa saivat Werner-Seidler, Perry, Calear, Newby & Christensen (2017) 81 tutkimuksen meta-analyysissaan, jossa oli mukana kolme IPT-AST -tutkimusta. He totesivat interventioiden vaikutusten olevan pieniä, mutta pitivät vaikuttavuutta kuitenkin riittävänä, jotta niiden käyttöä ja kehittelyä on perusteltua jatkaa ajatellen ohjelmien ennaltaehkäisevää, ei hoidollista, tavoitetta (Werner-Seidelr ym., 2017). 15

18 5. POHDINTA Edellä esiteltyjen, saman suuntaisia tuloksia antavien tutkimusten perusteella voidaan tieteellistä näyttöä IPT-AST:n vaikuttavuudesta masennusoireiden hoidossa pitää kohtalaisena. IPT-AST on vaikuttava interventio ja siitä on osallistujille hyötyä. IPT-AST on osoittautunut koulussa tavallisimmin tarjolla olevaa psykososiaalista yksilö- ja ryhmätukea vaikuttavammaksi menetelmäksi ja on vaikuttavuudeltaan yhtä tehokas kuin kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan perustuva ryhmäinterventio. Tutkimuksista kaksi antaa myös näyttöä masennusdiagnoosien pienemmästä määrästä IPT-AST-ryhmässä kuuden kuukauden seurannan ajan. Tutkimusten kautta on saatu myös alustavaa näyttöä siitä, että interventiolla on myönteistä vaikutusta ahdistusoireiden hoidossa. Universaalin käytön vaikuttavuudesta tutkimusnäyttö sen sijaan jää heikoksi (Calear & Christensen, 2010; Hetrick ym., 2016; Horowitz ym., 2007). Tutkimukset IPT-AST:n vaikuttavuudesta masennuksen ennaltaehkäisyyn on tehty yhden tutkimusryhmän piirissä ja yhdessä maassa. On myös syytä huomioida, että vaikka tutkimusryhmä on kartoittanut aihetta laajasti ja julkaissut IPT-AST:n vaikuttavuudesta useita raportteja, tutkimusmateriaali on peräisin rajallisesta koehenkilöiden ryhmästä. Ryhmiin liittyvät erityispiirteet (sukupuoli, etninen ja sosioekonominen tausta) kertautuvat tarkasteluissa. Tutkimuksiin osallistuneet nuoret ovat valikoituneita, sillä vaikka ryhmät pysyivät hyvin koossa ja nuoret ottivat menetelmän hyvin vastaan, tutkimuksiin kutsutuista nuorista iso osa kieltäytyi osallistumasta. Nämä tekijät heikentävät tulosten yleistettävyyttä, kuten myös Gladstone ja Beardslee (2009) huomauttivat ensimmäiseen Youngin ja kumppaneiden (2006) julkaisemaan tutkimukseen viitaten. Muiden kuin Youngin työryhmän IPT-AST:stä julkaisema tutkimus käsittelee intervention sovellettavuutta eri ongelma-alueisiin (esim. syömishäiriöt; Tanofsky- Kraff ym., 2014). Tarvitaankin lisää tutkimustyötä sen arvioimiseksi, kuinka IPT-AST toimii Youngin tutkimusryhmän ulkopuolisin voimin toteutettuna ja eri kulttuureissa. Myös intervention mahdolliset kielteiset vaikutukset ovat toistaiseksi jääneet vaille huomiota. Youngin ja kumppaneiden (2012b) myönteiset tulokset IPT-AST:n vaikuttavuudesta ahdistusoireiden hoidossa masennusoireiden hoidon rinnalla ovat yhtenevät muista kouluympäristössä toteuttavista menetelmistä saadun näytön kanssa. Corrieri, Heider, Conrad, Blume, König ja Riedel-Heller (2014) julkaisivat systemaattisen katsauksen masennusta ja ahdistusta ennaltaehkäisevistä kouluympäristössä toteutettavista menetelmistä. 16

19 IPT-AST ei ollut tässä katsauksessa mukana. Heidän arvionsa mukaan useimmilla käytetyillä menetelmillä oli myös ahdistusta ehkäisevä, tilastollisesti merkitsevä vaikutus vaikka efektikoot olivat pieniä. Vaikutus tuli näkyviin myös universaalisti käytetyillä menetelmillä, mutta niiden osalta efektiä ei enää havaittu seurantavaiheessa (Corrieri ym., 2014). Masennusoireiden vähenemisen ohella IPT-AST vaikuttaa myönteisesti nuorten sosiaalisiin suhteisiin kaveripiirissä ja perheen sisällä sekä yleiseen toimintakykyyn (Young ym., 2012a). Interpersoonallisen psykoterapian lähtökohtana on toimimattomien sosiaalisten suhteiden ja roolimuutosten merkitys masennusta laukaisevina tekijöinä ja interventiossa keskitytään vuorovaikutustaitojen vahvistamiseen (Weissman ym.,2018). Tästä näkökulmasta nuoren kokema sosiaalisen kyvykkyyden kohentuminen on odotuksen mukaista. Tämä muutos oli myös suhteellisen pysyvä, nähtävissä vielä 18 kuukautta intervention jälkeen. IPT-AST:n tuottama etu masennusoireiden osalta näyttää kuitenkin hiipuvan ajan myötä. IPT-AST:n myönteisten vaikutusten kestoon liittyvä huoli on yhteinen muiden lyhyiden interventioiden kanssa. Brunwasser ja Garber (2016) esittävät kysymyksen, onko edes järkevää pyrkiä levittämään sellaista interventiota laajasti, jonka vaikutus on lähes hävinnyt puolen vuoden kuluttua. He päättelevät kuitenkin, että lyhytaikainenkin masennusoireiden helpottuminen mahdollistaa nuoren kehityksen etenemistä, sosiaalisten suhteiden rakentamista ja koulutyötä (Brunwasser & Garber, 2016). Heidän mukaansa on hyvä pohtia, kuinka pitkäaikaisia vaikutuksia lyhyiltä interventioilta voidaan yleensä odottaa. Interventioiden seurantavaiheeseen onkin lisätty yksilötapaamisia, joiden tavoitteena on kerrata ja muistuttaa intervention aikana omaksutuista asioista (Young ym. 2010). Näiden seurantatapaamisten määrän ja ajoituksen osalta tarvitaan vielä lisää tietoa. Youngin työryhmän (2010) saamien tulosten perusteella seurantapaamisten lisäämisellä ei vielä voitu näyttää toivottua vastetta vaikuttavuuden kestoon. Kohdennettu interventio niille nuorille, joilla on riski sairastua masennukseen tai joilla on jo masennusoireita, näyttää sekä edellä esitettyjen Youngin työryhmän tutkimusten että systemaattisten katsausten valossa (Gladstone ym., 2011; Heitrick ym., 2016; Horowitz ja Garber, 2006; Stice, Shaw, Bohon, Marti ja Rohde, 2009) olevan tehokkaampi tapa ennaltaehkäistä masennusta kuin universaali lähestyminen, jolloin interventio on tarjolla kaikille. Myös kognitiivis-behavioraalisisten interventioiden osalta on todettu, etteivät nuoret, joiden pisteet toivottomuutta kartoittavassa kyselyssä asettuivat normaalille vaihteluvälille, hyöty- 17

20 neet osallistumisesta ryhmään samoin kuten ne nuoret, jotka saivat korkeat pisteet toivottomuudesta (Gillham ym., 2012). 6. JOHTOPÄÄTÖKSET IPT-AST:n vaikuttavuuden arvioimisen ohella lopputyön taustalla on ollut myös kysymys, kuinka IPT-AST soveltuisi suomalaiseen peruskouluun. Kouluissamme on jo käytössä ryhmäinterventioita, joilla on myös tutkimuksellista näyttöä tukenaan. Esimerkki sellaisesta on masennuksen ehkäisyyn tähtäävä ja kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan pohjaavaa MAESTRO (Stressinhallintakurssi nuorten masennuksen ehkäisyyn; Clarke ym., 2010), joka on rakenteeltaan IPT-AST:tä vastaava näyttöön perustuva menetelmä. Tämä niille nuorille, joilla oiretaso on kohonnut, kohdennettu menetelmä on tuotu Suomeen useita vuosia sitten ja HUS-piiri on panostanut sen kouluttamiseen oppilashuollon työvälineeksi. Edelleen sen käyttö vaihtelee kouluittain jopa pääkaupunkiseudulla eikä se ole kattavasti tarjolla. Tiedossani ei ole Suomessa koottua tutkimustietoa menetelmän käytön osalta. Uusien menetelmien levittämisen vaikeudesta kouluympäristöön saadaan joitakin viitteitä Mendelin (2016) yhdysvaltalaisesta tutkimuksesta, jossa hän selvitti, kuinka IPT-AST otettiin käyttöön niissä kouluissa, joiden oppilaanohjaajat (n = 33) osallistuivat intervention käyttökoulutukseen. Puoli vuotta koulutuksen jälkeen koulutukseen osallistujat haastateltiin henkilökohtaisetsi ja todettiin, että vain yksi heistä oli toteuttanut ryhmäintervention ja kaksi osallistujista oli yrittänyt tehdä sen yhdessä. Esteiksi muodostuivat muun muassa kouluyhteisön tuen puute, käytännön hankaluudet (aikataulut yms.) ja yleinen valmius ryhmän ohjaamiseen (Mendel, 2016). Ranta ja kumppanit (2018) toteavat IPC-pilotistaan suomalaisessa oppilashuollossa, että alkuvaiheessa, ensimmäisiä IPC -interventiota tehtäessä oppilaiden rekrytointi oli hidasta ja toisaalta sisäiset IPC:n toteuttamista tukevat yhteistyön rakenteet vasta muotoutumassa. Uuden, hyväksikin todetun menetelmän jalkauttamien vaatii pitkäjänteisyyttä ja laajaa sitoutumista menetelmän käyttäjiltä, oppilashuollon ja koulujen johdolta sekä terveydenhuollon toimijoilta. IPT-AST:tä käsittelevät tutkimukset on toteutettu kouluympäristössä ja IPT-AST on todettu vaikuttavaksi menetelmäksi. Menetelmän puolesta puhuu myös se, että nuoret ovat ottaneet sen hyvin vastaan, osallistumisprosentit tutkimusryhmissä ovat korkeita ja että nuoret itse ovat kokeneet hyötyvänsä ryhmistä (Young ym. 2016b). Tutkimusasetelma poikkeaa kuitenkin siitä, miten koulun arkipäivässä asiat voivat toimia. IPT-AST-ryhmien ohjaajat ovat tulleet tutkimusryhmästä, eivät koulun omasta henkilökunnasta (Young ym., 2016b). 18

21 Calear ja Christensen (2010) totesivat omassa katsauksessaan, etteivät koulun omien työntekijöiden ohjaamien ryhmäinterventioiden vaikuttavuus ollut yhtä vahvaa kuin koulun ulkopuolisten menetelmään perehtyneiden mielenterveyden ammattilaisten ohjaamissa ryhmissä. Tästä on tosin erisuuntaisiakin näkemyksiä (Stockings ym., 2016). Mahdollisesti koulun työntekijöiden voi kuitenkin olla vaikeampi ottaa IPT-AST-ryhmän ohjaajan roolia heillä muutoin koulussa olevien roolien lisäksi. He voivat myös olla alttiimpia koulun arjesta kumpuaville aikataulupaineille. Minkä tahansa menetelmän jalkauttaminen laajasti kouluissa käytettäväksi on kuitenkin erittäin vaikeaa ilman koulun oman henkilökunnan panosta. Olisi hyvä selvittää, minkälaisella koulutuksella ja tuella koulujen sitoutuminen valittuun työmenetelmään säilyy. IPC-pilotissa (Ranta ym., 2018) menetelmän käyttäjien työnohjaus järjestettiin HUS:in toimesta. Hankkeen seurannassa selvinnee, kuinka pitkään työnohjausta ja tukea menetelmän juurruttaminen oppilashuollon työmenetelmäksi tarvitsee. Tarvitsemme kouluissa hyvin perusteltuja, näyttöön pohjautuvia interventiomalleja, joiden tueksi on käsikirjaan pohjautuva prosessi, joka varmistaa yhdenmukaisuuden käytössä. Näyttöön perustuvia menetelmiä on kuitenkin useita eikä menetelmän uutuus ole itseisarvo. Tasalaatuisen ja selkeäpiirteisen mallin laajempi implementointi voi onnistua vain riittävällä kansallisella, tai vähintäänkin alueellisella, tuella. Esimerkiksi Turun Yliopistossa kehitetty KiVa-koulu (Salmivalli,Kärnä & Poskiparta, 2011) saatiin käyttöön lähes koko maassa, kun opetusministeriö tuki menetelmän kehittämistä ja implementointia taloudellisesti. Tämä mahdollisti riittävän kouluttautumisen menetelmän käyttöön. Kun tuki päättyi, on menetelmän ylläpito ollut vaikeampaa ja koulut ovat alkaneet horjua menetelmän käytössä (esim. Munukka & Kurki, yle.fi, 2019). IPT-AST:n kuten muidenkin ryhmämenetelmien etuna nähdään vertaisryhmän tarjoama tuki ja harjoittelumahdollisuus sekä kustannustehokkuus. Toisaalta monelle nuorelle on tärkeää voida säilyttää kouluympäristö neutraalina, eikä heillä välttämättä ole luontevaa ottaa omia ongelmiaan ja pulmiaan työstettäväksi siellä. Joillekin nuorille jo oppilashuollon yksilöllisten palveluiden käyttäminen on vaikeaa ryhmäpaineen ja yksityisyyden suojan säilyttämisen vuoksi. Kun tarjoamme ryhmämuotoisia palveluita yläkouluikäisille nuorille, kuinka hyvin voimme turvata kunkin osallistujan yksityisyyden ja säilyttää luottamuksellisuuden ryhmän sisällä? Onko olemassa riski, että vertaissuhteissa koettu epäonnistuminen pahenee? Tästä näkökulmasta näyttäytyy ymmärrettävänä ja turvallisena, että interpersoonallisten interventioiden pilotointi suomalaisessa oppilashuollossa alkoi interpersoonallisesta yksilöohjauksesta, IPC:stä, vaikka vertaisryhmän tuki näin jääkin saamatta. 19

22 Kouluympäristössä tarjottava psykososiaalinen tuki on matalan kynnyksen palvelua, joka on periaatteessa helposti kaikkien nuorten tavoitettavissa. Koulun opetustehtävään myös kuuluu lasten ja nuorten opettaminen pitämään huolta omasta hyvinvoinnistaan. Lisäksi koulujen tulee oppilashuoltolain mukaisesti tarjota tukea sitä tarvitseville nuorille ja huolehtia myös yhteisöllisestä hyvinvoinnista. Koululla on siis velvoite vastata masennuksen ennaltaehkäisyn ja varhaisen hoidon haasteeseen omalta osaltaan. Koululla on kuitenkin myös paljon muitakin, yhteiskunnassa vain koululle kuuluvia tehtäviä, joista sen on huolehdittava. On syytä pohtia, kuinka paljon erilaisia velvoitteita kouluille voidaan osoittaa koulun rakenteita muuttamatta ja voimavaroja vahvistamatta. 20