Kiristävä kielijänne ja kielen liikelaajuus

Transkriptio

1 Hanna Mäkinen, Rovaniemi Kiristävä kielijänne ja kielen liikelaajuus

2 ks. esim. Walsh & Dunkel 2017; Bin-Nun, Kasirer & Mimouni 2017 Näyttöön perustuva toiminta "Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values." (Sackett D et al. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM, 2nd edition. Churchill Livingstone, Edinburgh, 2000) Clinician's task is to interpret best current evidence from systematic research in relation to an individual client/patient ( Practice/)

3 Sanders & Mu 2013 A 3-Dimensional Atlas of Human Tongue Muscles

4 Kielijänne Kielijänteen prevalenssi on 100% Limakalvopoimu, joka kiinnittää kielen suun pohjaan, todennäköisesti stabiloi liikkeitä Sikiönkehityksen aikana ohjaa kielen massan kasvua eteenpäin Kielijänteen solut käyvät läpi apoptoosin, mikä mahdollistaa kielen paremman liikkuvuuden jo sikiöaikana imeminen, nieleminen suulaen, leukojen, kasvojen rakenteiden kehitys

5 Kielen kärki Jänteen kiinnittymiskohta Kielenalussylkirauhasen tiehyet Alahammasvalli Kiristävän kielijänteen määritelmiä Lievä rakennepoikkeavuus, jonka syntymekanismeja ei tunneta (Klockars 2013) Synnynnäinen anomalia, jonka pääpiirre on lyhyt kielijänne, joka johtaa kielen liikkeiden rajoittumiseen (Horton ym. 1969) Synnynnäinen tila, jossa kielijänne on liian paksu ja lyhyt vähentäen kielen liikkuvuutta (Edmunds ym. 2011)

6 Mutta Ohut ja pitkä Normaali? Ohut ja lyhyt Normaali? An embryological remnant of tissue in the midline between the undersurface of the tongue and the floor of the mouth that restricts normal tongue movement IATP International Affiliation of Tongue-Tie Professionals Kalvo kiinnittää kielen suun pohjaan niin, että että kielen liikelaajuus kaventuu (Coryllos ym. 2004)

7 Kielijänteiden ulkonäkö vaihtelee suuresti Kielijänteiden luokittelu erilaisiin ryhmiin on ulkonäköpiirteiden vaihtelun vuoksi haastavaa Myös saman näköiset kielijänteet voivat aiheuttaa hyvin erilaisia toiminnan rajoitteita (kompensointi!) ULKONÄKÖ ON AINA TOISSIJAISTA! Kireän kielijänteen perinnöllisyys Suhteellisen yleinen, useissa tutkimuksissa n. 4% vastasyntyneistä (Vuonna 2011 HYKS:n Kätilöopiston sairaalassa 3 %:lla vastasyntyneistä, Cochrane-katsaus 2017: 4%-11%) Noin kaksi kertaa yleisempi pojilla (1,5 2,6:1. Ballard ym. 2002) Periytyvyys osoitettu useammissa tutkimuksissa Valtaosalla periytyy autosomiassa vallitsevasti, penetranssi epätäydellinen (Klockars ja Pitkäranta 2009a) Voi olla myös yhteydessä laajempiin kehityshäiriöihin

8 Kielijänteen histologiaa Kielijänne on limakalvopoimu; a small fold of mucous membrane Kudoskoostumus vaihtelee hieman sen mukaan, minkä tyyppinen kireys on: lihassoluryppäitä elastisia säikeitä tyypin I kollageenia (kuten muissakin kehon jänteissä) Kireä kielijänne ei veny Ympäröivät kudokset, lihaskalvot (faskia) ja lihakset venyvät: kliiniset havainnot jänteen venymisestä!

9

10 Ympäröivät kudokset kompensoivat Suun pohja nousee kielen mukana Kielijänteen muuttuminen iän myötä

11 Ensimmäinen tutkimus, jossa vastasyntyneitä seurattu vuoden ikään saakka, N=71 (Martinelli ym. 2014) Kielijänteen kiinnittymiskohdat eivät siirry ensimmäisen elinvuoden aikana Kielijänteen paksuus ei myöskään muutu Kielijänne ei muutu iän ja kasvun myötä Posteriorinen kielijänne Keskustelu posteriorisesta jänteestä lähti liikkeelle Coryllosin ym. (2004) havainnoista: kielijänne ei aina yllä pitkälle kielen alapinnalla, ja silti aiheuttaa toiminnan rajoituksia PTT= ei näkyvää kiristävää jännettä, vaan jänne piilossa limakalvon alla Kielen nostaminen ja suun pohjan palpointi Kielen takaosan nousu on osa onnistunutta imetystä Ghaheri: vanhemmilla lapsilla pelkkä kielen etuosan vapauttaminen saattaa riittää mm. artikulaation pulmien korjaantumiseksi Vapauttaminen lihakseen saakka Erotusdiagnostiikka: muista syistä johtuvat imemisen pulmat

12 2018 kieltä nostamalla ja työntämällä saatiin posteriorinen jänne esiin 32,54% vastasyntyneistä (N=1715) yleisempi tytöillä (52,12%) tässä tutkimuksessa ei oteta kantaa siihen, mitä posteriorisille jänteille tulisi tehdä Martinelli ym. 2018

13 Martinelli ym Martinelli ym. 2018

14 Mutta: Rethinking Posterior Tongue-Tie (Douglas 2013) posterioristen jänteiden diagnosointi on onnistuneesti lisännyt tietoisuutta kielen poikkeavien toimintamallien vaikutuksesta imetykseen ei selviä todisteita siitä, että posterioristen jänteiden diagnosointi olisi validia posteriorisista jänteistä otettuja kuvia ei voi erottaa normaaleista jänteiden varianteista evoluutiobiologian näkökulmasta epätodennäköistä, että olisi syntymässä uusi kielijänteen anatominen poikkeavuus lukuisia muita tekijöitä, jotka vaikuttava kielen toimintaan ja tulosten tulkintaan erityistä varovaisuutta muiden kuin klassisten etisten jänteiden katkaisuun! saattaako posteriorisista jänteistä käyty väittely johtaa klassisten jänteiden vähättelyyn? Kielen merkitys ja tehtävät Puheen tuotto Kielen osuus syömisessä: ohjailee bolusta suussa ja kohti nielua Kieli luo suun sisäiset paineenvaihtelut optimaalisessa imetyksessä Suuhygienia Näin ainakin puheterapeuttien keskuudessa pääsääntöisesti ajatellaan

15 mutta itseasiassa Kieli ohjaa suulaen kehitystä jo sikiön kehityksen aikana Kielen vapaat, oikeat liikkeet kaikissa toiminnoissa aivan varhaisvaiheista lähtien muovaavat koko kasvojen rakennetta Alle 6kk kestävä imetys altistaa myöhemmille myofunktionaalisille pulmille (Praetzel ym. 1997). Jatkuva, väärä paine sekä pehmytkudoksiin että luisiin rakenteisiin aiheuttaa lihasten ja rakenteiden epätasapainoa ja kompromisseja pään rakenteiden kehityskulkuun

16 Artikulaation pulmat ovat vain jäävuoren huippu! L R T D S Se mikä jää pinnan alle on yksilön kokonaisterveyden kannalta ensiarvoista: suulaki yläleuka alaleuka kasvojen kasvusuunta purenta ylähengitysteiden tilavuus nenähengitys pehmytkudosten asema/toiminta uni Rajoittunut kielen liikelaajuus maksillan hypoplasia ja pehmeän suulaen pituus (Yoon ym. 2017)

17 Kasvojen ja ylähengitysteiden rakenteiden poikkeamat selvässä yhteydessä myös uniapnean syntyyn (mm. Huang ym. 2015; Ikävalko ym. 2012; Hultcranz&Tideström 2009; Pirilä-Parkkinen ym. 2009; Alves ym. 2011) Ylähengitysteiden tilavuus A suuhengittäjä B nenähengittäjä Short lingual frenulum is a known factor in altering orofacial growth particularly impacting development of the maxilla due to the low placement of the tongue. It leads to the abnormal development of a high and narrow hard palate, and secondarily, mouth-breathing during sleep. These changes occur early in life, as the orofacial growth is particularly fast during the first two years of life. Huang ym. 2015

18 Kireän kielijänteen on esitetty aiheuttavan purentahäiriöitä ja sosiaalisia ongelmia. Tieteellinen näyttö näiden asioiden osalta on kuitenkin vähintään kyseenalainen. Embryologisesti kielen ja suulaen kehittyminen on jossain määrin samojen geenien säätelemää. On siis luonnollista, että kehityshäiriöissä voi esiintyä kireää kielijännettä ja leukojen tai purennan poikkeavuuksia, mutta tavallinen kireä kielijänne itsessään näitä ongelmia tuskin aiheuttaa. Klockars: Kireä kielijänne (2013) Tässä kuitenkin unohdettu täysin, mikä merkitys kielen liikkeillä ja erityisesti lepoasennolla on pään rakenteiden kokonaiskehitykselle! Imetys Tutkijoiden kesken kielijänteen vaikutuksista imetyksen onnistumiseen ollaan nykyään suhteellisen yksimielisiä (mm. Campanha, Martinelli & Marchesan 2019) imuote, haavaumat, kipu, hitaus, ilman nieleminen, otteen irtoaminen, painon vähäinen nousu ym. ym. kiristävä jänne: kielen hakkaava liike, pienempi liikelaajuus, vaikutus nännin muotoon, imuotteen pienuus (Geddes 2008)

19 Aerophagia (Siegel 2016; Kotlow 2016) Kielijänteen vapauttaminen vähentää imetyksen pulmia merkittävästi, toistettu useissa tutkimuksissa (Geddes ym. 2008; Ghaheri 2016; Messner ym. 2000, Hogan ym. 2005; Martinelli ym. 2014) Mutta: kireäkään kielijänne ei aina estä imetystä imetyspulmia myös muista syistä johtuen kielijänteen vapautus ei aina helpota imetyksen pulmia Mahdollisesti ruoan koostumuksen/ rakenteen rajoituksia boluksen käsittelyn vaikeutumisen vuoksi (tästä kliinisiä havaintoja; ks. tonguetie.net ja Hazelbaker 2010; Silva 2009) ruoan koostumuksen tiedetään vaikuttavan suun ja kasvojen rakenteiden kasvuun

20 Puheen pulmat Niistä, joilla kireä kielijänne, puheen pulmia lähes puolella (Marchesan 2004) tai ylikin (Klockars & Pitkäranta 2009) arvioidessasi: katso puhetta, älä vain kuuntele! erityisesti kielen kärjen asento sekä leuan liikkeet Äännevirheet, -puutteet ja kompensoivat toiminnot kireyden asteesta riippuen artikulaatio saattaa estyä kokonaan (esim. on vain huulioäänteet, mahd. kielen laidoilla ja kannalla liikettä) leuka ja kieli eivät eriydy, jolloin artikulaatio on raskasta leuan kompensoidessa puutteellista kielen nousua kieli työntyy puhuessa ylösnousun sijasta eteenpäin ohi hampaiden ja huulten väliin kuten niellessäkin hampaat yhdessä puhuessa Kielen epäsymmetriset liikkeet artikuloidessakin; esim. L:n tuottaminen kielen kärki keskiviivan jommallakummalla puolella R:n täry on raskas tai ei onnistu

21 Vapauttamisen merkitys puheen tuotolle: kielen liikkuvuus parani ja puheen tuoton pulmat vähenivät merkittävästi katkaisun myötä (Messner & Lalakea 2002; Ostapiuk 2006; Ito ym. 2015) toki esim. Webb et al review- artikkelissa ei havaittu artikulaatiovaikutuksia Miksi nyt? Mainintoja siitä lähtien, kun kirjoituksia esiintyy Synnytyksissä auttaneiden naisten tiedetään katkaisseen terävällä sormen kynnellä Pulloruokinnan yleistymisen myötä kiristävän jänteen merkitys väheni Imetyksen terveysvaikutusten ymmärtäminen ja merkityksen korostaminen nostaneet kielijänteen aktiivisen pohdinnan kohteeksi Suun ja kasvojen alueen kasvun ja kehityksen ymmärtäminen Unenaikaisten hengityshäiriöiden merkittävä lisääntyminen

22 Esimerkki: Ankyloglossian insidenssi lisääntyi Kanadan provinssissa 70% Samassa ajassa kielijänneoperaatioiden määrä kasvoi 2,8-5,3/1000 elävänä syntynyttä - kasvua 89% Myös imetyksen määrä lisääntyi, imetys korreloi frenotomioiden kanssa (Joseph ym. 2016) mm. UNICEF:n vauvamyönteisyysohjelma, American Academy of Pediatrics ja Englannin kansanterveyslaitos suosittavat varhaista jänteen katkaisua