Aortta-aneurysman vaativa hoito muuttumassa

Transkriptio

1 VERISUONIKIRURGIA Juha-Pekka Salenius ja Ilkka Kantonen Aortta-aneurysman vaativa hoito muuttumassa Väestön ikääntymisen vuoksi vatsa-aortan aneurysma on yleinen ja lisääntyvä terveysriski. Aortan kerralliset seulontakaikututkimukset ovat aiheellisia yli 65-vuotiaille miehille. Lisäksi tutkimus saattaa olla aiheellinen riskiryhmässä, johon kuuluvat ne ikääntyneet, joilla on muita ateroskleroositaudin ilmenemismuotoja tai joiden sisaruksilla on aortta-aneurysmia. Hoito on aiheellinen, jos aneurysman läpimitta on miehillä yli 55 mm ja naisilla yli 50 mm. Uudet endovaskulaariset hoitomenetelmät sopivat nykyään suurelle osalle potilaista, parantavat potilasturvallisuutta, lyhentävät hoitojaksoja ja nopeuttavat kuntoutumista. Hoidon kannalta erittäin vaativia ongelmia ovat renaali- ja viskeraalivaltimoita vaurioittavat aneurysmat, aorttaproteesi-infektiot ja päivystysaikaiset aneurysman repeämät. Näiden ongelmien hoitaminen vaatii kokemusta, eri menetelmien hallintaa, sopivia tiloja ja välineistöä sekä kattavaa päivystysjärjestelmää. Tämän vuoksi hoidon keskittäminen parantaa tuloksia. 424 Vatsa-aortan aneurysman esiintyvyys on aikuisväestössä 2 9 % ja yli 65-vuotiailla miehillä % (Singh ym. 2001). Kyseessä onkin lisääntyvä ja merkittävä ikääntyvän väes tön terveysriski ja kuolemansyy. Repeämä johtaa kuolemaan %:ssa tapauksista ja aiheuttaa Suomessa vuosittain ainakin 600 ihmisen kuoleman (Kantonen ym. 1999). Koska puolet repeämäpotilaista ehtii päivystysleikkaukseen ja päätyy sen jälkeen usein pitkälliseen teho- ja jatkohoitoon, on tärkeää, että päivystysleikkauksiin liittyvää runsasta %:n kuolleisuutta (Hoornweg ym. 2008) pystytään pienentämään ja muuta hoitoa kehittämään. Vuosittain Suomessa hoidetaan leikkauksella noin 400 vatsa-aortan aneurysmaa. Elektiivisen leikkauksen aiheet on esitetty taulukossa 1. Alle 45 mm:n läpimittaisten aneurysmien puhkeaman riski on pienempi kuin elektiivisen avoleikkauksen tavanomainen kuolleisuus 4 5 %, ja näitä potilaita on parempi seurata säännöllisin kaikututkimuksin. Kun aneurysma löytyy, ensimmäinen seurantakaikukuvaus tehdään 3 6 kuukauden kuluttua. Ellei kasvua havaita, seurantaa voidaan harventaa huomattavasti tai lopettaa se kokonaan. Alle 45 mm:n aneurysmia voidaan seurata avoterveydenhuollossa. Taulukko 1. Suositus aortta-aneurysman seurannasta ja leik kaushoidosta aneurysman läpimitan mukaan. Kaikki kipua tai muita oireita aiheuttavat aneurysmat hoidetaan leik kauksella. Läpimitta, mm Seurantatiheys Kahden vuoden välein Vuoden välein Yli 45 Kaksi kertaa vuodessa Leikkaus aiheellinen Jos aneurysma kasvaa yli 5 mm vuodessa Naisilla Yli 55 Miehillä Duodecim 2009;125:424 30

2 VERISUONIKIRURGIA Kuva 1. Munuaisvaltimoihin ulottuva aorttaaneurysma, johon tavanomainen endovaskulaarinen siirre ei sovellu. Kuva 2. Kaavio fenestroidusta endograftista. Kuva 3. Läpivalaisukuva toimenpiteestä, jossa vasen munuaisvaltimo (a) on kanyloitu vasemmalle proteesiin tehdyn aukon kautta. Arteria mesenterica superiorin kaulusaukon merkit ovat näkyvissä (b). Proteesiin tehdystä aukosta oikeaan munuaisvaltimoon viedyn katetrin sisällä on peittostentti avaamattomana (c). A Kuva 4. Toimenpiteen lopussa otettu angiografiakuva. Aneurysma on hoidettu fenestroidulla endograftilla. B Kuva 5. Tietokonetomografiakuva osoittaa esteettömän virtauksen a. mesenterica superioriin (nuoli) kaulusaukon kohdalla (A) ja molempiin munuaisvaltimoihin (nuolet) (B). Varjoaineella tehostuneen alueen reunoilla näkyy stenttirakennetta. 425 Aortta-aneurysman vaativa hoito muuttumassa

3 VERISUONIKIRURGIA 426 Aortta-aneurysmien kehittyvä suonensisäinen hoito Yli 50 vuotta käytössä ollut avoin aortan proteesirekonstruktio on potilaan ja hoitoyksikön kannalta raskas toimenpide, minkä vuoksi kajoamattomammat hoitomuodot ovat yleistyneet viimeisten 15 vuoden aikana. Suonensisäiseen eli endovaskulaariseen menetelmään liittyvä hoitojakso on merkittävästi lyhyempi ja toimenpidekuolleisuus pienempi (1 2 %), mutta menetelmän pitkäaikaistulokset eivät eroa avoleikkausten tuloksista (EVAR trial participants 2004, 2005). Menetelmän kehittämistä ovat tukeneet suonensisäisten instrumenttien ja kuvantamistekniikoiden kehittyminen sekä nk. hybridisalien käyttöönotto. Nykyisin toimenpiteitä tehdään kaikissa Suomen yliopistosairaaloissa. Endovaskulaarisessa hoidossa käytetään yleisimmin spinaalianestesiaa, jossa potilaan reisivaltimon kautta viedään läpivalaisuohjauksessa muovihylsyllä suojattu sisäistute eli endograftin runko-osa aneurysma-alueelle niin, että sen yläreuna asettuu aivan munuaisvaltimoiden alapuolelle. Endografti, joka koostuu verisuoniproteesista ja metalliverkosta, kiinnittyy aneurysman yläpuolella olevaan terveeseen valtimoseinämään. Tavanomaista Y-proteesia vastaavat endograftin lahkeet viedään myös punktiomenetelmässä runko-osan aukkoihin, jonne ne avataan ja laajennetaan. Kiinnittyminen proteesiin ja distaaliseen lonkkavaltimoon varmistetaan. Lopuksi proteesin paikallaanolo varmistetaan varjoainekuvauksella. Toimenpiteiden tulosta seurataan vuosittain joko aortan tietokonetomografialla (TT) tai dupleksikaikukuvauksella. Endovaskulaariseen hoitoon soveltuvien potilaiden määrä vaihtelee erilaisten valintakriteerien ja käytettyjen tekniikoiden vaihtelevuuden vuoksi välillä % (Lepäntalo ym. 1997, Yau ym. 2007). Menetelmän käyttömahdollisuutta rajoittavat anatomiset ja tekniset seikat, kuten aneurysman sijainti lähellä munuaisvaltimoita, aortan seinämän laatu sekä lantion alueen valtimoiden mutkaisuus ja kapeus. Viime vuosien aikana on kehitetty nk. fe- nestraatiotekniikka, jossa endograftin katettu osa ulottuu munuaisvaltimoiden ja tarvittaessa myös viskeraalivaltimoiden yläpuolelle, mikä laajentaa endovaskulaarisen hoidon mahdollisuuksia (Malina ym. 2008). Potilaiden valinta ja toimenpiteen valmistelu perustuvat aortan kolmiulotteisiin TT-rekonstruktiokuviin ja proteesin yksilölliseen valmistukseen. Endograftiin tehdään TT:n perusteella valittuihin kohtiin aukkoja tai osa-aukkoja eli kauluksia, joihin kyseiset aortasta lähtevät valtimoaukot asettuvat (kuvat 1 5). Endograftiaukkojen kiinnitys ja yhteys munuais- sekä sisäelinvaltimoihin varmistetaan useimmiten peittostenteillä. Jos aneurysma ulottuu laajemmalle rintakehän alueelle, endograftiin (branch-graft) tehdään lyhyitä haaroja, joihin peittostentit istutetaan endovaskulaaritekniikalla. Haastava suprarenaalinen aorttakirurgia Vatsa-aortan aneurysmista ainakin 2 5 % ulottuu toisen munuaisvaltimon yläpuolelle (Schermerhorn ja Cronenwett 2005, Wahlgren ja Wahlberg 2005). Palleatasolle tai sitä korkeammalle ulottuvat aneurysmat luetaan kuuluviksi torakoabdominaalisiin. Normaaliin vatsa-aortan infrarenaaliseen leikkaukseen verrattuna suprarenaalinen aorttakirurgia on huomattavasti haasteellisempaa. Suurimpana ongelmana on leikkauksenaikainen munuaisten hapenpuute. Normaalisti munuaiset kestävät vaurioitumatta noin minuuttia valtimokierron keskeytymistä, ns. lämmintä iskemiaa (Schermerhorn ja Cronenwett 2005). Turvallista iskemia-aikaa voidaan jonkin verran pidentää infusoimalla munuaisvaltimoihin kylmää Ringerin liuosta. Suurentuneiden leikkausriskien takia potilaiden oikea valinta on tärkeää. Leikkaus voidaan tehdä joko laparotomia- tai torakolumbotomiaviillosta. Jälkimmäisestä saadaan erittäin hyvä näkymä leikkausalueelle, mutta sen huono puoli on viillon laajuus. Viiltoa joudutaan yleensä jonkin verran jatkamaan kylkiluuväliin rintakehän puolelle, ja lisäksi palleaa joudutaan halkaisemaan (Wahlgren ja Wahlberg 2005). Laparotomiaviiltoa käytet- J.-P. Salenius ja I. Kantonen

4 täessä kannattaa koko suolisto kiertää mediaalisesti (mediaalinen viskeraalinen rotaatio), jos aneurysma ulottuu arteria mesenterica superio rin lähtökohdan yläpuolelle (Greenberg ja Green 1999). Yläsauma voidaan yrittää tehdä lievästi viistoksi, jolloin saumaan saadaan mukaan munuaisten valtimoista ylempi ja ainoastaan toisen munuaisen valtimo pitää erikseen istuttaa aorttaproteesiin (Greenberg ja Green 1999). Jos aneurysma ulottuu sisusvaltimorungon (truncus coeliacus) ja a. mesenterica superiorin yläpuolelle, voidaan nämä liittää yhdessä oikean munuaisvaltimon kanssa proteesiin tehtyyn aukkoon ja vasen munuaisvaltimo liitetään erikseen proteesiin (Schermerhorn ja Cronenwett 2005). Harvinaisempia viskeraali- ja munuaisvaltimoiden rekonstruktioita esitetään kuvissa 6 ja 7. Toimenpiteen vaativuudesta huolimatta kuolleisuus on suprarenaalisen aorttaleikkauksen jälkeen yleensä alle 10 % ( Jean- Claude ym. 1999, Schermerhorn ja Cronenwett 2005). Näin hyvät tulokset edellyttävät kuitenkin leikkausten keskittämistä nykyistä harvempiin keskuksiin. Vatsa-aortan suprarenaalinen aneurysma on mahdollista korjata myös yhdistämällä avoleikkaus ja tavanomainen stenttiproteesitekniikka. Tällöin tehdään aluksi laparotomiateitse ohitukset lonkkavaltimosta viskeraali- ja mu nuaisvaltimoihin, minkä jälkeen aneurysma-alue peitetään endovaskulaarisella stenttiproteesilla. Koska suprarenaalisten avoleikkausten tulokset aorttakirurgiassa ovat kohtalaisen hyviä, pidetään edellä kuvattua yhdistelmätoimenpidettä toistaiseksi vaihtoehtona lähinnä torakoabdominaalisen aneurysman avoleikkaukselle (Black ym. 2006). Aorttaproteesin infektion hoito Aorttaproteesin infektiot ovat verisuonileikkausten pelätyimpiä mutta melko harvinaisia komplikaatioita; niiden ilmaantuvuus on 0,2 2 % (O Hara ym. 1986, Svensson ym. 1993, Vogel ym. 2008). Kuolleisuus infektioon on yleensä %, minkä lisäksi alaraaja-amputaatio seuraa jopa 11 %:ssa ja tulehdus uusintaleikkauksen jälkeen keskimäärin Kuva 6. Torakolumbotomiaviillosta on tehty suprarenaalisen vatsa-aortan aneurysman korjaus. Erillisillä proteeseilla on tehty ohitukset munuaisvaltimoihin (kaksi oikealle ja yksi vasemmalle) sekä arteria mesenterica inferioriin. Kuva 7. Suprarenaalisen aneurysman leikkauksessa on tehty väliaikainen ohitus kainalovaltimosta distaaliseen aorttaan, molempiin munuaisvaltimoihin ja arteria mesenterica superio riin. Leikkauksen lopussa väliaikaiset proteesiohitukset katkaistiin 5 10 cm ennen distaalisaumaa ja liitettiin varsinaiseen aorttaproteesiin. 18 %:ssa tapauksista (Seeger ym. 2000, Mussa ym. 2007). Yleisimpiä infektion aiheuttajia ovat stafylokokit. Staphylococcus epidermidis aiheuttaa tyypillisesti hitaan infektion, jolloin tulehdus tulee esille vasta vuosien kuluttua primaarileikkauksesta (Bandyk ja Back 2005). Aorttaproteesin infektio manifestoituu keskimäärin noin kolmen vuoden kuluttua leikkauksesta, mutta riski on suurin ensimmäisen vuoden aikana toimenpiteen jälkeen (Vogel ym. 2008). Tyypillinen oire on kuumeilu tai infektoitunut nestekertymä nivusessa, johon voi kehittyä myös fisteli. Kuumeilun ja tulehdusarvojen epäselvän suurenemisen aikaisem- 427 Aortta-aneurysman vaativa hoito muuttumassa

5 VERISUONIKIRURGIA Kuva 8. Torakolumbotomiaviillosta on tehty infektoituneen aorttaproteesin poisto. Yläsauma aorttaan on tehty kahdesta ylhäältä yhteen liitetystä reisilaskimon osasta. Reisilaskimoiden distaaliosat liitettiin kuvan ottamisen jälkeen reisivaltimoihin. 428 min leikatulla potilaalla tulisikin herättää epäily proteesi-infektiosta. Joskus aorttaproteesin infektio aiheuttaa aortoduodenaalisen fistelin, jonka tyypillisenä oireena on voimakas verioksentelu. Hydronefroosi voi myös liittyä aorttaproteesin infektioon (Bandyk ja Back 2005). Vaikka CRP-pitoisuus infektiossa on yleensä selvästi suurentunut, hitaassa Staphylococcus epidermidis infektiossa se voi olla lähes normaali. Aortan TT on ensisijainen diagnostinen tutkimus, ja se saattaa paljastaa infektoituneen nestekertymän proteesin ympärillä (Bandyk ja Back 2005). Leukosyyttikartoituksella voidaan myös nähdä kertymä proteesin seudussa. Uusimpana menetelmänä diagnostiikassa on positroniemissiotomografia (PET). Aorttaproteesin infektion hoito kannattaa aloittaa antibiooteilla ja edetä riskialttiiseen leikkaukseen vasta oireilun jatkuessa tai jos proteesin ympärille kehittyy runsas nestekertymä. Tämä lisää yleensä sauman repeämisriskiä. Sauman pseudoaneurysma tai nivussauman fisteli ovat myös leikkauksen aiheita. Aikaisemmin leikkausmenetelmänä käytettiin pääasiassa proteesin poistoa, infektioalueen puhdistusta ja rekonstruktiona ohitusta kainalovaltimosta molempiin reisivaltimoihin (aksillobifemoraalinen ohitus). Hoitoon liittyy kuitenkin kohtalaisen paljon komplikaatioita, mm. alaraaja-amputaation, aortan sulkukohdan repeämän ja uuden proteesin tulehtumisen uhka (Oderich ym. 2006). Nykyään pyritäänkin entistä useammin tekemään uusi rekonstruktio infektoituneen tilalle joko antibiootti- tai hopeoidulla proteesilla, kylmäkäsitellyllä homograftilla tai reisilaskimoilla (kuva 8). Käytettäessä rekonstruktiossa reisilaskimoita infektoituneen proteesin tilalla leikkauskuolleisuus proteesin poiston yhteydessä on pienentynyt aikaisemmasta jopa 40 %:sta 8 %:iin (Daenens ym. 2003). Reisilaskimoiden poistosta ainoastaan noin kolmannes potilaista saa lievää turvotusta jalkoihin, ja massiivinen turvotus on hyvin harvinaista. Leikkaus on kuitenkin suuri rasitus potilaalle, koska toimenpide kestää 6 8 tuntia. Jos aorttaproteesin infektioon liittyy aortoduodenaalinen fisteli, on leikkauskuolleisuus huomattavan suuri. Paras leikkausmenetelmä on poistaa infektoitunut aorttaproteesi, tehdä rekonstruktio reisilaskimoilla ja resekoida huono kohta duodenumista kokonaan pois. Yleensä leikkaus joudutaan kuitenkin tekemään päivystysaikaan, jolloin rekonstruktion suorittaminen esimerkiksi hopeoidulla proteesilla tai tekemällä aksillobifemoraalinen ohitus on turvallisempaa. Joskus aorttaproteesin infektiossa tulehdus käsittää ainoastaan osan proteesia. Tällöin kannattaa yleensä poistaa vain infektoitunut osa, joka irtoaa helposti ympäristöstään. Tulehtumaton osa proteesista taas on erittäin tiukasti kiinni ympäristössään, ja siksi sen poisto on erittäin hankalaa. Aorttaproteesi-infektion hoitolinjat vaihtelevat edelleen eri keskuksien välillä, eikä selvään yhteisymmärrykseen hoitotavoista ole päästy (O Connor ym. 2006). Rekonstruktio syvillä laskimoilla vaikuttaisi olevan lupaava menetelmä, mutta leikkaus on erittäin vaativa ja vaatii usean kokeneen kirurgin ryhmän. Kuinka parantaa hoidon tuloksia? Koska aortan aneurysman repeämä on usein ensi oire aneurysmasairaudesta, olisi nämä potilaat pyrittävä löytämään ajoissa ja hoita- J.-P. Salenius ja I. Kantonen

6 maan jo elektiivisesti. Kaikukuvausseulonnan hyödystä on selviä viitteitä, ja sitä suositellaankin kertaalleen tehtäväksi 65 vuotta täyttäneille miehille (Cosford ym. 2007). Muun väestön osalta pidetään aiheellisena kohdentaa tutkimukset riskiryhmiin, joissa aneurysman esiintyvyys on suurempi kuin normaaliväestössä. Näitä ryhmiä ovat alaraajojen valtimonkovettumistautia, kaulavaltimotautia tai verenpainetautia sairastavat sekä henkilöt, joiden sisaruksista ainakin yhdellä on aneurysmasairaus. Aneurysma- ja verisuonileikkausten määrä sekä niiden keskittäminen parantavat operatiivisen hoidon tuloksia. Aneurysmaleikkausten tulosten on yleensäkin havaittu olevan parempia keskuksissa, joissa kaikkien kriittisten potilaiden kokonaishoito on optimoitu (Utter ym. 2006, Laukontaus ym. 2007). Tutkimusten perusteella keskuksissa, joissa leikkausten vuotuinen määrä on vähintään 10 15, leikkauskuolleisuus on merkitsevästi vähäisempi kuin pienemmissä keskuksissa. Tulokset eivät kuitenkaan parane suorassa suhteessa leikkausten määrään, vaan niihin vaikuttavat myös mm. potilaiden ikä ja muut lääketieteelliset riskit (Kantonen ym. 1997, Troeng 2008). Koska vaativien suprarenaalisten aneurysmatapausten määrä on vähäinen ja proteesi-infektiot ovat harvinaisia, tarve keskittää näiden potilaiden hoito on suurin. Myös potilaiden ja avoleikkauksen tai endovaskulaarisen hoitomenetelmän valinnalla voidaan parantaa elektiivisten toimenpiteiden tuloksia. Sen sijaan päivystystoiminnan tulokset vaihtelevat usein myös paikallisten olosuhteiden mukaan (Venermo ym. tässä numerossa). Endovaskulaarisen menetelmän käyttö lisääntyy myös revenneiden aneurysmien hoidossa. Sen soveltuvuutta päivystystilanteessa rajoittavat samat seikat kuin aortan elektiivistä endovaskulaarista toimenpidettä, mikä vaikeuttaa menetelmien keskinäistä objektiivista arviointia. Raporttien perusteella endovaskulaariseen menetelmään liittyy pienempi kuolleisuus kuin avoleikkauksiin. Vasta julkaistun systemoidun katsauksen ja 982 potilaan meta-analyysin perusteella kuolleisuus on YDINASIAT 88Aortta-aneurysmien aiheuttamaa kuolleisuutta voidaan vähentää perusterveydenhuollon tehostetulla diagnostiikalla ja riskiryhmien seulonnalla. 88Aortta-aneurysmien hoidon hyvät tulokset edellyttävät aukotonta hoitoketjua. 88Hoidon keskittäminen parantaa tuloksia mahdollistamalla kaikkien nykyaikaisten hoitokeinojen käytön myös päivystysaikana. 88Proteesi-infektion mahdollisuus tulee aina muistaa proteesileikkauksen jälkeen. 24 % eli puolet avoleikkausten kuolleisuudesta (Rayt ym. 2008). On myös ilmeistä, että endovaskulaarisessa hoidossa verenvuoto on vähäisempää ja teho- ja sairaalahoito ovat lyhyempiä. Tehokkaan toiminnan edellytyksenä ovat sopivat tilat ja riittävät resurssit, kuten välittömän TT:n mahdollisuus, valmiudessa oleva hybridisali ja endovaskulaarisen hoitomenetelmän hallitseva takapäivystäjäryhmä. Myös endovaskulaarisen välineistön ja endograftien riittävän kattava paikallinen varasto on toimenpiteen laadukkaan lopputuloksen kannalta välttämätön (Norgren ja Larzon 2008). Sydänkomplikaation riski on tunnetusti suuri vatsa-aortan avoleikkauksessa (Leikkausta edeltävä arviointi: Käypä hoito suositus 2008). Vaikka monien sairauksien vaikutus leikkaustuloksiin tunnetaan varsin hyvin, tässä ryhmässä erityisen ongelmallisia ovat monisairaat ja iäkkäät potilaat. Tämän vuoksi on etsitty apua monista erilaisista preoperatiivisista luokituksista (SOFA, POSSUM, P- POSSUM, V-POSSUM, RAAA-POSSUM, Hardman index, Glasgow Aneurysm Score, APACHE II-AAA ja ERAS). Yksittäisistä julkaisuista on saatu viitteitä eri luokitusten ennustearvosta, mutta vertailuissa on havaittu samoilla potilailla suuria eroja, mikä vähentää luokitusten käyttökelpoisuutta (Tambyraja ym. 2008). 429 Aortta-aneurysman vaativa hoito muuttumassa

7 Lopuksi Väestön ikääntyminen, henkilöstöpula ja yhteiskunnan varojen rajallisuus pakottavat myös vatsa-aortan aneurysmien hoidossa kehittämään uusia menettelytapoja, jotta tästä lisääntyvästä potilasjoukosta pystytään huolehtimaan. Uusien endovaskulaaristen menetel mien lisääntyvä käyttö karsii hoitoja, jotka edellyttävät suuria henkilöstöresursseja, nopeuttaa potilaiden kotiutumista, vähentää jatkohoidon tarvetta ja parantaa potilasturvallisuutta. Potilaiden oikealla valinnalla, suosimalla vähän kajoavia hoitomenetelmiä ja lisäämällä vaikeiden tapausten hoidon keskittämistä voidaan tämän vaikean potilasryhmän hoidossa selvitä tulevaisuudessa kustannustehokkaasti ja laadukkaasti. JUHA-PEKKA SALENIUS, dosentti, MBA, osastonylilääkäri TAYS, verisuonikirurgia PL 2000, Tampere ILKKA KANTONEN, dosentti, erikoislääkäri HYKS:n verisuonikirurgian klinikka PL 340, HUS Sidonnaisuudet: Ei ilmoitusta sidonnaisuuksista Summary 430 Challenging treatment of aortic aneurysm is under change Abdominal aortic aneurysm is a common and increasing health risk. Indication for therapy in men is an aneurysm over 55 mm and in women, over 50 mm in diameter. Novel endovascular treatment procedures are nowadays suitable for a large proportion of patients and will improve patient safety, shorten the duration of therapy and speed up rehabilitation. Therapeutically very challenging problems are aneurysms affecting the renal and visceral arteries, infections of aortic prostheses as well as aneurysmal ruptures during emergency services. Managing of these problems requires experience, whereby centralizing their treatment will improve treatment outcome. J.-P. Salenius ja I. Kantonen

8 Kirjallisuutta Bandyk DF, Back MR. Infection in prosthetic vascular grafts. Kirjassa: Rutherford B, toim. Vascular surgery. New York: Saunders 2005, s Black SA, Wolfe JHN, Clark M, Hamady M, Chreshire NJW, Jenkins MP. Complex thoracoabdominal aortic aneurysms: endovascular exclusion with visceral revascularization. J Vasc Surg 2006;43: Cosford PA, Leng GC. Screening for abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Daenens K, Fourneau I, Nevelsteen A. Ten-year experience in autogenous reconstruction with the femoral vein in the treatment of aortofemoral prosthetic infection. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25: EVAR trial participants. Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30-day operative mortality results: randomized controlled trial. Lancet 2004;364: EVAR trial participants. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomized controlled trial. Lancet 2005;365: Greenberg R, Green R. Complicated abdominal aortic aneurysm repair. Kirjassa: Calligaro, Dougherty, Hollier, toim. Diagnosis and treatment of aortic and peripheral arterial aneurysms. Philadelphia: Saunders 1999, s Hoornweg LL, Storm-Versloot MN, Ubbink DT, Koelemay MJ, Legemate DA, Balm R. Meta analysis on mortality of ruptured abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35: Jean-Claude JM, Reilly LM, Stoney RJ, Messina LM. Pararenal aortic aneurysms: the future of open aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 1999;29: Kantonen I, Lepäntalo M, Brommels M, Luther M, Salenius JP, Ylönen K, the Finnvasc Study Group. Mortality in ruptured abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;17: Kantonen I, Lepäntalo M, Salenius JP, Mätzke S, Luther M, Ylönen K. Mortality in abdominal aortic aneurysm surgery-the effect of hospital volume, patient mix and surgeon s case load. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;14: Laukontaus SJ, Aho PS, Pettilä V, ym. Decrease of mortality of ruptured abdominal aortic aneurysm after centralization and in-hospital quality improvement of vascular service. Ann Vasc Surg 2007;21: Leikkausta edeltävä arviointi [verkkoversio]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim [päivitetty ]. www. kaypahoito.fi Lepäntalo M, Biancari F, Edgren J, ym. Stent grafting for abdominal aortic aneurysms in Finland -- a feasibility study. Ann Chir Gynaecol 1997;86: Malina M, Resch T, Sonesson B. EVAR and complex anatomy: an update on fenestrated and branched stent grafts. Scand J Surg 2008;97: Mussa FF, Hedayati N, Zhou W, ym. Prevention and treatment of aortic graft infection. Expert Rev Anti Infect Ther 2007;5: Norgren L, Larzon T. Endovascular repair of the ruptured abdominal aortic aneurysm. Scand J Surg 2008;97: O Connor S, Andrew P, Batt M, Becquemin JP. A systemic review and metaanalysis of treatment for aortic graft infection. J Vasc Surg 2006;44: Oderich GS, Bower TC, Cherry KJ, ym. Evolution from axillofemoral to in situ prosthetic reconstruction for the treatment of aortic graft infections at a single center. J Vasc Surg 2006;43: O Hara PJ, Hertzer NR, Beven EG, Krajewski LP. Surgical management of infected abdominal aortic grafts: review of a 25-year experience. J Vasc Surg 1986;3: Rayt H, Sutton A, London N, Sayers RD, Bown M. A systematic review and metaanalysis of endovascular repair (EVAR) for ruptured abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36: Schermerhorn, Cronenwett. Suprarenal aneurysms. Kirjassa: Rutherford B, toim. Vascular Surgery, Philadelphia: Saunders 2005, s Seeger JM, Pretus HA, Welborn MB, Ozaki CK, Flynn TC, Huber TS. Long-term outcome after treatment of aortic graft infection with staged extra-anatomic bypass grafting and graft removal. J Vasc Surg 2000;32: Singh K, Bønaa KH, Jacobsen BK, Bjørk L, Solberg S. Prevalence of and risk factors for abdominal aortic aneurysms in a population-based study : The Tromsø Study. Am J Epidemiol 2001;154: Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, Coselli JS, Safi HJ. Experience with 1509 patients undergoing thoracoabdominal aortic operations. J Vasc Surg 1993;17: Tambyraja AL, Lee AJ, Murie JA, Chalmers RTA. Prognostic scoring in ruptured abdominal aortic aneurysm: a prospective evaluation. J Vasc Surg 2008;47: Troëng T. Volume versus outcome when treating abdominal aortic aneurysm electively--is there evidence to centralise? Scand J Surg 2008;97: Utter GH, Maier RV, Rivara FP, Nathens AB. Outcomes after ruptured abdominal aortic aneurysms: the halo effect of trauma center designation. J Am Coll Surg 2006;203: Vogel TR, Nackman GB, Brevetti LS, ym. Resource utilization and outcomes: effect of transfer on patients with ruptured abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 2005;19: Vogel TR, Symons R, Flum DR, Flum DR. The incidence and factors associated with graft infection after aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2008;47: Wahlgren C, Wahlberg E. Management of thoracoabdominal aneurysm type IV. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29: Yau FS, Rosero EB, Clagett GP, ym. Surveillance of small aortic aneurysms does not alter anatomic suitability for endovascular repair. J Vasc Surg 2007;45: