Miksi hypofraktiointi?

Transkriptio

1 Heikki Minn Eturauhassyövän hypofraktioitu sädehoito Syöpäklinikka/TO6E Turun yliopistollinen sairaala Miksi hypofraktiointi? Eturauhassyövän -arvo on tutkimusten mukaan matala, 1-3 Gy, eli alempi kuin läheisten kriittisten normaalikudosten* Useista kiinteistä kasvaimista poiketen eturauhassyövän vaste säteilylle muistuttaa myöhään reagoivia kudoksia Teoreettisesti sädehoidon biologinen hyöty paranee, kun fraktion koko > 2Gy ja 3 *Brenner&Hall. IJROBP 1999;43: Fowler ym. IJROBP 2001;50:

2 Biologically Effective Dose (BED) - korkea BED merkitsee suurempaa solutuhoa - BED lasketaan kokonaisannoksen (nd), fraktion koon (d) ja lukumäärän (n), hoitoajan sekä kudokselle ominaisen, kokeellisesti määritetyn / -arvon avulla - taudin kontrolli ja komplikaatiot eivät riipu lineaarisesti BED:sta - repopulaation käynnistyminen (Tk) ja kahdentumisaika (Tp) riippuvat kudoksesta BED = nd[1+d/( / )]-[ln(2)/ T p ]*(T-Tk) Jack Fowler 21 yrs of BED Br J Radiol 2010; 83: Miten paljon -arvo vaikuttaa biologiseen annokseen (2 Gy ekv )? 7.25 Gy x 5 = 50 Gy/EQD 10 9 vrk 7.25 Gy x 5 = 28 vrk 91 Gy/EQD vrk 6.5 Gy x 5 = 74 Gy/EQD Gy x 5 = 62 Gy/EQD Gy x 5 = 74 Gy/EQD 3 9 vrk 9 vrk 9 vrk 7.25 Gy x 5 = 39 Gy/EQD 10

3 Auktoriteettien ilmoittamia -arvoja Kirjoittaja Lähde Potilaita Luottamusväli Dasu Clin Oncol 2007; > (ei annettu) 19: Williams ym. IJROBP 2007; ( ) 64:24-33 Proust-Lima ym. IJROBP 2010; ( ) 79: Miralbell ym. IJROBP 2012; ( ) 82:e17-24 Dasu & Toma- Acta Oncol 2012; (1-1.7) Dasu 51: Moderni vs. perinteinen hypofraktionti Perustuu sädebiologiseen mallinnukseen, EI perimätietoon kudosystävällisten fraktioiden käytöstä [vrt. tutkimukset Kanadassa (Lukka ym. IJROBP 2003) ja Australiassa (Yeoh ym. IJROBP 2003)] asia käsitelty sädehoitopäivillä 2011 pitämässäni esitelmässä Annoksen (BED, 2Gy ekv ) on oltava Gy luokkaa kuratiivisen tuloksen saamiseksi Hoitoajalla (fraktio/vko, annosnopeus) on merkitystä Kiusaus äärimmäiseen hypofraktiointiin (fraktion koko > 7 Gy) tekniikoiden kehittyessä

4 Ensimmäiset satunnaistetut tutkimukset Lukka ym. IJROBP 2003 Canada 33x2Gy vs 20x2.625Gy (n=936) HR1.18( ); eloonjääminen sama Varhaistoksisuus (G3;GU,GI) 9%vs5%, 4%vs3%, myöhäistoksisuudessa ei eroja Yeoh ym. IJROBP 2003 Australia 32x2Gy vs 20x2.75Gy (n=217) % ja eloonjääminen 85% (samat) Varhainen rectumtoksisuus korkeampi hypohoidetuilla, myöhäistoksisuus sama Hormonihoidon vaikutus?? KYLLÄ: ASTRO 2008 abstrakti (Williams ym) Androgen deprivation (AD) therapy plus hypofractionated prostate radiotherapy - are we castrating the radiobiological advantage? > reoksygenaatio > proliferaatio > :n nousu 7.1 Gy ( ) EI (p=.23): Miralbell ym. IJROBP 2012;82:e17-24 RISKIRYHMÄ (Gy); 95% CI Matala 0.6 ( ) Keskikorkea 1.7 ( ) Korkea 1.6 ( ) KAIKKI 1.4 ( ) AD + AD -

5 Käytännön näkökohtia Hypofraktiointi voidaan toteuttaa turvallisesti kun käytetään intensiteettimuokattua (IMRT) ja kuvantaohjattua (IGRT) sädehoitoa Virtsaputken ja rectumin suojaus/huomioiminen annossuunnittelussa Tarkka kuvantaminen, MK kohdetilavuuksien määrityksessä apuna Hoitokertojen vähentäminen lisää potilasystävällisyyttä ja kustannustehokkuutta Helpotus konekuormituksen ahdingossa painiskelevien sädehoito-osastojen jonoihin HDR-tyköhoidon, robottiterapian (SBRT, Cyberknife) ja muiden erikoistekniikoiden yleistyessä houkutus hypofraktiointiin kasvaa Endorektaalinen balonki onko tarpeellista? - päivittäinen käyttö vähentää fraktioidenvälistä eturauhasen liikettä standardoimalla rectumin tilavuuden - tiukemmat PTV-marginaalit mahdollisia - lupaavia tuloksia pitkäaikaisen suolistotoksiduuden vähentämisessä - tärkeä erityisesti protonihoidossa, mikäli käytetään anteriorista sädettä Both ym. Transl Cancer Res 2012;1(3):

6 Miten toteutan? Perinteinen > 7Gy <2 viikkoa Moderni Zaorsky ym. Cancer Treat Rev Updated results and patterns of failure in a randomized hypofractionation trial for high-risk prostate cancer A:80Gy/40F B:62Gy/20F (3.1Gy/F) Biokemiallinen (a) ja paikallinen (b) kontrolli A=STD; B=hypo Arcangeli ym. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 84:

7 Updated results and patterns of failure in a randomized hypofractionation trial for high-risk prostate cancer Biokemiallinen tautivapaa-aika Arcangeli ym. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 84: Updated results and patterns of failure in a randomized hypofractionation trial for high-risk prostate cancer Etäpesäkkeistä vapaa kontrolli Arcangeli ym. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 84:

8 HDR-tykösädehoito Parempi annosjakauma kuin LDR-hoidoissa Elinten liike fraktioiden välillä ei ongelma Lyhyestä hoitoajasta (1-4 sairaalapäivää) johtuen maksimoi matalan :n tarjoaman edun 200-jopa 300 Gy BED mahdollinen Esim. 4x Gy; 3x Gy; 2x Gy; 1x19 Gy! Katsauksen* mukaan myös korkean riskin potilaita voi hoitaa ja kapseliin rajoittunut tauti ei välttämätön Varsin alustava (3-5v) biokemiallinen kontrolli hyvä, korkean riskin taudissa 79-93% ja matalan ja keski-korkean riskin taudissa 85-97% *Yoshioka ym. J Radiat Res 2013 doi: /jrr/rrt027 Philadelphia Cyberknife Center 70 potilasta hoidettu % matalan, 31% keskikorkean ja 17% korkean riskin tauti, 1/3 sai antiandrogeenihoidon Annokset 5x7Gy = 35Gy (5); 5x7.25Gy = 36.25Gy (36) ja 5x7. 5Gy = 37.5Gy (29) 3-v biokemiallinen kontrolli riskiryhmissä 100%, 95% ja 77% G3 virtsatoksisuutta akuutisti 4% ja myöhään 3% 37.5Gy ryhmässä Erektiokyky säilyi 83 %:lla hormoneja saamattomilla Oliai ym. J Radiat Oncol 2013:2:63-70

9 Biokemiallinen tautivapaa aika: Korkea-annos sh vs hypofraktioitu sh Zaorsky ym. Cancer Treat Rev Varhainen ja myöhäinen toksisuus satunnaistetussa hypo- vs tavanomaisesti fraktioidussa sädehoidossa Hoitotekniikka: 3D-konformaalinen Arcangeli ym. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;79:

10 MRC faasi III CHHiP-tutkimus Conventional versus hypofractionated high-dose intensity modulated radiotherapy for prostate cancer: preliminary safety results from the CHHiP randomised controlled trial Hoitoryhmät: 74 Gy 37:nä fraktiona (n=153) 60 Gy 20:nä fraktiona (n=153); =2.5 Gy 57 Gy 19:ta fraktiona (n=151); =1.5 Gy - Lähes kaikki saivat 3-6 kk hormonihoidon, matalan riskin ryhmässä ei pakollinen - Hoitotekniikka IMRT, mutta IGRT EI käytössä Dearnaley D ym. Lancet Oncol 2012; 13: Varhainen toksisuus faasi III MRC (CHHiP) tutkimuksessa Hypofr GI STD GU Dearnaley D ym. Lancet Oncol 2012; 13: 43 54

11 Hypofraktioitu SBRT Prospektiivinen tutkimus stereotaktisesta vartalon sädehoidosta (SBRT) matalan riskin eturauhassyövässä Kaksi fraktiointiryhmää: 5 x 7,25 Gy, kokonaisannos Gy, joko 5 peräkkäisenä päivänä (OD) tai 3 kertaa viikossa (QOD) Aste GU GI 0 68% (39/57 pot) 84% (48/57 pot) 1 23% (13/57 pot) 14% (8/57 pot) 2 5% (3/57 pot) 2% (1/57 pot) 3 3.5% (2/57 pot) Myöhäinen virtsateiden (GU) ja peräsuolen (GI) toksisuus, RTOG:n asteikon mukaan GU toksisuus QD QOD p RTOG Gr. 0 37% (6/16 pot) 80% (33/41 pot) RTOG Gr. 1 50% (8/16 pot) 12% (5/41 pot) RTOG Gr. 2 6% (1/16 pot) 5% (2/41 pot) 1 RTOG Gr. 3 6% (1/16 pot) 2% (1/41 pot) 0.48 RTOG Gr % (9/16 pot) 17% (7/41 pot) Virtsateiden (GU) myöhäistoksisuuden vertailu peräkkäisinä (QD) ja 3x viikossa (QOD) hoidetuilla potilailla Matalan tai keskikorkean riskin tauti: PSA < 10 ng/ml, ct1c tai T2a/b, Gleason 3+4, ei horm. 4-v biokemiallinen kontrolli 94%, tehokkuuden suhteen vasta varhaista tietoa! King CR ym., IJROBP 2012;82: Virtsaelinten toksisuus (RTOG 2): Korkea-annos sh vs hypofraktioitu sh Zaorsky ym. Cancer Treat Rev

12 Suolistotoksisuus (RTOG 2): Korkea-annos sh vs hypofraktioitu sh Zaorsky ym. Cancer Treat Rev INSTITUT ONCOLÒGIC TEKNON Extreme hypofractionated IMRT in stereotactic conditions for ct1c - ct3a prostate cancer with 20% risk of nodal metastases: a Novalis Circle Phase I-II prospective randomized Trial A multicentric study with Novalis and IGRT Geneva, Barcelona, Madrid, Brussels, Toulouse, Reims, Amsterdam, Frankfurt am Oder, Turku.

13 Novalis Circle: Satunnaistettu tutkimus Rectumtoksisuus (myöhäinen) vastaa 37x2GY=74 Gy kun =3 Neoadjuvantti antiandrogeenihoito 6 kk mikäli ct2c; Gl. 4+3; PSA >10; >33% biopsioista positiivisia, perineuraalinen invaasio Poissulku mm. Gl. 8, cn+, Roachin kaavassa >20% riski, virtsatieobstruktio, aiempi eturauhaskirurgia >8 vko ennen tehtyä TURPia lukuun ottamatta 5 x 7.25 Gy (9 vrk) Tilanne : luvat kunnossa, ei vielä potilaita 5 x 7.25 Gy (28 vrk) Päätelmät Hypofraktiointi näyttää olevan turvallista nykytekniikoilla (IMRT/IGRT, SBRT, HDR ym.) ja teho samaa luokkaa standardifraktiontiin nähden kun BED-arvot ovat verrannollisia Kirjallisuus viittaa -arvon mataluuteen ja pian valmistuvien faasi-iii tutkimusten tulokset luultavasti vahvistavat tämän Selkeätä eroa tehossa ei ole todettu eri riskiryhmien välillä ja hypofraktiointi voidaan yhdistää myös antiandrogeenihoitoon Ennustan hypofraktioinnin vakiinnuttavan asemansa rajallisten resurssien vallitessa