Ammattiastmatapauksia diagnosoidaan

Transkriptio

1 Alkuperäistutkimus Ammattiastmatapaukset Suomessa Ritva Piipari ja Helena Keskinen Ammattiastmatapausten määrä alkoi vuonna 1995 vähentyä pitkäaikaisen jatkuvan kasvun jälkeen. Sekä biologisten altisteiden että kemikaalien aiheuttamien ammattiastmatapausten määrät ovat vähentyneet. Aiheuttajista yleisimmiksi nousivat viime vuonna ensimmäistä kertaa kosteusvauriohomeet ohittaen eläinhilseen. Biologisten altisteiden aiheuttamien tapausten määrän väheneminen selittyy maatalouden rakennemuutoksella. Kemikaaliastmatapausten määrän väheneminen voi olla todellista ja selittyä tiedon lisääntymisellä ja riskien varhaisemmalla havaitsemisella tai olla hälyttävä merkki alidiagnostiikasta. Ammattiastmatapauksia diagnosoidaan Suomessa Työterveyslaitoksessa (TTL) ja keskussairaaloiden keuhkoyksiköissä. Koska ammattiastman aiheuttajia on paljon mutta monien altisteiden aiheuttamia tapauksia melko vähän, on tarkoituksenmukaista keskittää harvinaisten altisteiden tutkiminen yhteen paikkaan, jossa on riittävä asiantuntemus. Tästä syystä kemikaalialtisteisiin sekä harvinaisiin ja uusiin biologisiin altisteisiin liittyvät ammattiastmaepäilyt tutkitaan yleensä Työterveyslaitoksessa ja yleisten biologisten altisteiden aiheuttamat tapaukset keskussairaaloissa. Työperäisten sairauksien rekisteriin (TPSR) tilastoidaan kaikki vakuutuslaitoksille ja työsuojeluviranomaisille ilmoitetut uudet ammattitautitapaukset riippumatta korvauspäätöksestä. Ilmoitus rekisteriin tehdään usein siinä vaiheessa, kun potilas lähetetään varmistaviin diagnostisiin tutkimuksiin. Niinpä rekisteriin kirjautuu myös tapauksia, jotka eivät lopullisissa selvityksissä varmistu ammattiastmaksi. Työterveyslaitoksessa tehdyt ammattiastmadiagnoosit perustuvat lähes aina altistuskokeisiin ja ovat näin ollen varmistettuja. Tässä katsauksessa käsitellään uusien ammattiastmatapausten määrän kehitystä ja aiheuttajia vuosina Tänä aikana tapausten määrässä ja aiheuttajakirjossa on tapahtunut mielenkiintoisia, pääosin myönteisiä muutoksia. Uusien ammattiastmatapausten määrä Työperäisten sairauksien rekisteriin ilmoitettujen ammattiastmojen määrä lisääntyi vuoteen 1995 saakka siitä alkaen, kun maatalousyrittäjät tulivat ammattitautilain piiriin vuonna Käännekohta oli vuonna 1995, jonka jälkeen uusien tapausten määrä väheni vuoteen 1998 asti. Tämän jälkeen määrä on pysynyt melko tasaisena eli vuosittain on todettu noin tapausta (Karjalainen ym. 1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002). Samanaikaisesti TTL:ssä vuosittain todettujen tapausten määrän vaihtelu kuvaa lähinnä laitoksen potilasosaston toimintaedellytyksiä, sillä tapausten määrä on vähentynyt vuosina, jolloin potilasosasto ei peruskorjauksen takia ole toiminut täydellä kapasiteetilla (kuva, taulukko 1). Duodecim 2003;119:

2 Tapauksia Ei ilmoitettu Muut kemikaalit Isosyanaatit Muut biol. aiheuttajat Homeet Jauhot Varastopunkit Eläinhilseet Kuva. Ammattiastmojen aiheuttajat Työperäisten sairauksien rekisterin mukaan vuosina Ammattiastman aiheuttajat ja niiden muutokset seurantajakson aikana Eläinhilsepöly oli Suomessa yleisin ammattiastman aiheuttaja aina vuoteen 2000 asti. Eläinhilseastmoista % on lehmähilseen aiheuttamia; muut kotitalouseläimet kuin lehmä sekä tarha- ja koe-eläimet aiheuttavat vain yksittäisiä tapauksia vuosittain. Seuraavaksi yleisimpiä aiheuttajia ovat olleet jauho-, vilja- ja rehupölyt sekä varastopölypunkit ja homeet erityisesti 1990-luvun puolivälistä alkaen. Muiden biologisten altisteiden aiheuttamia ammattiastmatapauksia todetaan muutamia vuosittain (kuva, taulukot 1 ja 2). Kemikaalit aiheuttavat alle neljäsosan kaikista ammattiastmatapauksista. Suurimpia yksittäisiä ammattiastmaa aiheuttavia kemikaaliryhmiä ovat isosyanaatit ja metallityöhön liittyvät altisteet (hitsaushuurut, metallisuolat ja -pölyt). Kummankin ryhmän aiheuttamia tapauksia todetaan nykyisin alle kymmenen vuodessa. Muiden kemikaalien aiheuttamia tapauksia todetaan tätäkin vähemmän; kohtalaisen yleisiä aiheuttajia ovat akrylaatit (hammashoidossa käytettävät akrylaattiyhdisteet ja syanoakrylaattiliimat) ja kampaajien altisteet (vaalennusaineiden persulfaatit, permanenttiaineiden tioglykolaatit, lakkojen akrylaatit) (kuva, taulukot 1 ja 2). Yleisimpiin biologisiin aiheuttajiin liittyvien ammattiastmojen määrät ovat vähentyneet huomattavasti tarkastelujaksolla. Myös homeastmojen TPSR:ään ilmoitettu määrä on vähentynyt huippuvuodesta 1996 selvästi, mutta TTL:ssä samana aikana todettujen tapausten määrä ei ole oleellisesti pienentynyt. Vuonna 2001 home- Taulukko 1. Työperäisten sairauksien rekisteriin vuosina ilmoitetut uudet ammattiastmatapaukset, orgaanisten ja kemikaalialtisteiden osuudet niistä sekä Työterveyslaitoksessa (TTL) todetut tapaukset Uusia tapauksia Orgaaninen aiheuttaja Aiheuttajana kemikaalit TTL:ssä todettuja R. Piipari ja H. Keskinen

3 Taulukko 2. Työterveyslaitoksessa vuosina todetut ammattiastmatapaukset aiheuttajan mukaan Orgaaniset aiheuttajat Jauhot, viljat Varastopunkit, rehut Eläinhilseet Homesienet Entsyymit Koristekasvit Puupölyt Kolofonihartsi Lateksi Tekstiilipölyt Turkispölyt 1 1 Juurekset, vihannekset 2 1 Mausteet 1 1 Muut org. aiheuttajat Org. aiheuttajat yhteensä Kemikaalit Isosyanaatit Hitsaushuurut Metallisuolat ja pölyt Persulfaatit Permanenttiaineet Akrylaatit Formaldehydi Epoksimuovit/liimat Happoanhydridit Etanolamiinit Atsodikarbonamidi 1 1 Reaktioväri Ftalaatti 2 1 Lääkeaineet Atsiridiini Glutaarialdehydi 1 1 Leikkuuneste 2 Hydrokinoni 1 Dibentsoyyliperoksidi 1 Muut kemikaalit Kemikaalit yhteensä Ammattiastmat yhteensä astmojen määrä (62) ylitti ensimmäisen kerran eläinhilseastmojen määrän (54), joten homeet nousivat yleisimmäksi TPSR:ään ilmoitettujen ammattiastmojen aiheuttajaksi. Kemikaaliastmojen kokonaismäärä vähentyi selvästi sekä TPSR:ään ilmoitettujen (epäilyjen) että TTL:ssä todettujen (varmistettujen) tapausten osalta vuosina (Karjalainen ym. 1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002). Vuonna 2001 TPSR:ään ilmoitettujen tapausten määrä kuitenkin lisääntyi jälleen vuoden 1996 tasolle mutta TTL:ssä todettujen tapausten määrä kasvoi vain vähän. Isosyanaattien, metalli- ja kampaamotyön altisteiden sekä formaldehydin aiheuttamien ammattiastmatapausten määrä pieneni seurantajaksolla. Akrylaattien aiheuttamien tapausten määrä ei ole pienentynyt merkitsevästi, ja epoksiyhdisteiden ai- Ammattiastmatapaukset Suomessa 1323

4 heuttamien tapausten määrä näyttäisi olevan lisääntymässä. Yksittäisten altisteiden osalta luvut ovat kuitenkin niin pieniä, että päätelmien tekeminen on epävarmaa (taulukko 2). Työterveyslaitoksen osuus ammattiastmadiagnostiikassa Ammattiastman yleisistä orgaanisista aiheuttajista vain homeiden aiheuttamien tapausten toteaminen painottuu TTL:ään; muu diagnostiikka tapahtuu keskussairaalatasolla. Puupölyjen, koristekasvien, entsyymien, luonnonkumin ja kolofonihartsin aiheuttamia ammattiastmoja todetaan muutamia vuosittain, ja niiden osalta diagnoosit tehdään pääosin TTL:ssä (taulukko 2). Kemikaaliastmojen varmistusdiagnostiikka on pyritty keskittämään TTL:ään, mutta yksittäistapauksia todetaan myös keskussairaaloissa. Kemikaalialtistusten tekemiseen liittyy riskejä ja tutkimukset ovat potilaille aikaavieviä ja usein työläitä. Altistuskokeet on suunniteltava huolellisesti tapauskohtaisesti ja tehtävä varovaisesti. Altistusten suunnittelussa ja tulosten tulkinnassa tarvitaan monipuolista työhygieenistä, työlääketieteellistä, allergologista ja keuhkosairauksien alan tietämystä (Nordman ja Keskinen 2000). Jotta diagnostiikan laatu säilyisi yhtenäisenä ja korkeatasoisena, on mielekästä keskittää kemikaalialtistustutkimukset Työterveyslaitokseen, jossa on riittävä kokemus ja asiantuntemus asiasta. Työterveyslaitoksessa vuosittain ammattiastmaepäilyn takia tutkittujen potilaiden määrä on vaihdellut 460:n ja 700:n välillä, ja ammattiastma on todettu %:lla. Selkeimmät epäilytapaukset tutkitaan TTL:n potilasosastolla, ja ammattiastmadiagnoosi on viime vuosina varmistunut noin %:lla tutkituista. Tehtyjen altistuskokeiden määrä heijastelee tutkittujen potilaiden määrää; altistuskokeita tehdään vuosittain noin kahdesta kolmeen altistuskoetta potilasta kohti. Kun ammattiastma todetaan, sairauden todenneessa hoitopaikassa määritetään työrajoitteet, otetaan kantaa ammatillisen kuntoutuksen tarpeeseen ja käynnistetään tarvittaessa kuntoutustoimenpiteet. Työterveyshuolto selvittää mahdollisuudet uudelleensijoitukseen entisellä työnantajalla (Nordman ja Keskinen 2000). Potilaat, joiden ammattiastma on todettu Työterveyslaitoksessa, kutsutaan seurantakäynnille puolen vuoden kuluttua sairauden toteamisesta. Käynnin tärkein tavoite on varmistaa, että altistus on loppunut tai olennaisesti vähentynyt ammattitaudin toteamisen jälkeen ja tarvittavat kuntoutustoimenpiteet on aloitettu. Päätelmät Ammattiastmatapausten kokonaismäärä väheni merkittävästi ajanjaksona Sekä biologisten- että kemikaalialtisteiden aiheuttamien tapausten määrä pieneni. Homeita lukuun ottamatta yleisimpien biologisten altisteiden aiheuttamien ammattiastmatapausten määrät ovat vähentyneet. Homeiden aiheuttamien varmojen ammattiastmojen määrä on vuodesta 1996 alkaen pysynyt melko tasaisena, mutta epäiltyjen tapausten määrä on homeidenkin osalta vähentynyt. Kemikaaleista isosyanaattien sekä metallityön ja kampaajien altisteiden aiheuttamien tapausten määrät ovat pienentyneet. Formaldehydiin liittyvien tapausten määrä näyttää alkaneen vähentyä, mutta akrylaattiastmojen määrä on pysynyt tasaisena. Biologisten aiheuttajien aiheuttamien tapausten määrän väheneminen selittyy maatalouden rakennemuutoksella, joka tapahtui EY:hyn liittymisen myötä vuonna Tämän johdosta pientilojen määrä on vähentynyt ja tuotantoa suurtiloilla on rationalisoitu, jolloin työskentelyolosuhteet jäljelle jääneissä yksiköissä ovat todennäköisesti parantuneet. Kemikaaliastmojen määrän väheneminen voi olla todellista ja perustua tiedon lisääntymiseen ja riskien parempaan tiedostamiseen työpaikoilla ja työterveyshuollossa. Tähän suuntaan viittaa se, että yhä pienemmässä osassa epäillyistä tapauksista varmistuu ammattiastmadiagnoosi ja vähenemistä on tapahtunut erityisesti altisteryhmissä, joista on saatu uutta tietoa tarkastelujakson aikana (isosyanaatit, kampaajien altisteet). On myös mahdollista, että määrän näennäisen vähenemisen taustalla onkin päinvastoin alidiagnostiikan 1324 R. Piipari ja H. Keskinen

5 lisääntyminen. Viime vuosina monet suuret yritykset ovat luopunet omasta työterveyshuollosta. Tästä syystä työterveyshuollon tietämys työpaikan altisteista on huonontunut ja uudet ammattiastmatapaukset voivat jäädä tunnistamatta. Homeastmatapausten määrän pysyminen suurena kuvaa maamme rakennuskannan kosteusvaurio-ongelmien laajuutta, mutta osasyynä ovat myös parantuneet diagnostiikkamahdollisuudet Työterveyslaitoksessa (altistuskokeissa käytettävien homeuutteiden määrän lisääntyminen ja altistuskokeiden uudet seurantamenetelmät). Harvinaisten altisteiden ja kaikkien kemikaaliastmatapausten diagnostiikka on tarkoituksenmukaista keskittää Työterveyslaitokseen, jossa on kyseisten tutkimusten edellyttämä asiantuntemus. Näin vältytään myös pitkittyviltä uusintatutkimuksilta, joihin usein joudutaan, jos kemikaaliastmadiagnoosi on tehty altistuskokeen perusteella muussa paikassa ja vakuutusyhtiö ei hyväksy tulosta vaan lähettää potilaan tutkimuksiin Työterveyslaitokseen. Jos biologisten altisteiden aiheuttamien ammattiastmojen määrä tulevaisuudessakin vähenee, tulee harkittavaksi myös näiden tutkimusten keskittäminen, jotta tutkimusten laatu ja diagnostiikkakäytäntö pysyisivät yhtenäisinä. Nykyisellä diagnostiikkakäytännöllä, jonka mukaan ammattiastmadiagnoosit varmistetaan pääosin altistuskokeilla ja vain nämä kiistattomasti osoitetut tapaukset luokitellaan ja hyväksytään vakuutusyhtiöissä ammattiastmoiksi, seuloutuvat esiin vain erittäin selkeät ammattiastmatapaukset. Koska altistuskokeita ei kuitenkaan kaikissa tapauksissa ole mahdollista tehdä esimerkiksi altisteen saatavuusongelmien tai astman vaikeahoitoisuuden takia, alidiagnostiikkaa esiintyy. Työterveyslaitoksessa on parhaillaan käynnissä selvitys diagnostisten menetelmien herkkyyden lisäämiseksi ja diagnoosikriteerien tarkistamiseksi, jotta yhä suurempi osa todellisista ammattiastmoista pystyttäisiin toteamaan. Kirjallisuutta Karjalainen A, Aalto L, Jolanki R, Keskinen H, Savela A. Ammattitaudit Helsinki: Työterveyslaitos, Karjalainen A, Vasama M, Savela A, Jolanki R, Kauppinen T. Ammattitaudit Helsinki: Työterveyslaitos, Karjalainen A, Aalto L, Jolanki R, Keskinen H, Savela A. Ammattitaudit Helsinki: Työterveyslaitos, Karjalainen A, Aalto L, Jolanki R, Keskinen H, Paakkulainen H, Savela A. Ammattitaudit Helsinki: Työterveyslaitos, Karjalainen A, Aalto L, Jolanki R, Keskinen H, Mäkinen I, Savela A. Ammattitaudit Helsinki: Työterveyslaitos, Karjalainen A, Aalto L, Jolanki R, Keskinen H, Mäkinen I, Saalo A. Ammattitaudit Helsinki: Työterveyslaitos, Karjalainen A, Aalto L, Jolanki R, Keskinen H, Mäkinen I, Saalo A. Ammattitaudit Helsinki: Työterveyslaitos, Nordman H, Keskinen H. Keuhkojen ammattitaudit. Kirjassa: Kinnula V, Laitinen LA, Tukiainen P, toim. Keuhkosairaudet. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2000, s RITVA PIIPARI, LL, erikoislääkäri HELENA KESKINEN, LL, erikoislääkäri Työterveyslaitos, työlääketieteen osasto Topeliuksenkatu 41 aa Helsinki 1325