Rakennekynsien tekijän ammattiastma

Transkriptio

1 Timo Hannu, Paula Kauppi, Kristiina Alanko, Maj-Len Henriks-Eckerman, Matti Tuppurainen ja Riitta Sauni TAPAUSSELOSTUS Rakennekynnet ovat suosittuja naisten keskuudessa. Niissä käytetään kemikaaleja, jotka voivat aiheuttaa yliherkkyyttä. Rakennekynsien valmistamisen ja käytön yhteydessä on kuvattu esiintyvän akrylaattikemikaalien aiheuttamaa allergista kosketusihottumaa. Tässä tapausselostuksessa kuvataan kaksi rakennekynsien tekijää, joilla todettiin ammattiastma Työterveyslaitoksen kliinisissä tutkimuksissa. Tutkimuksiin kuului työtä simu loiva hengitystiealtistuskoe. Ammattiastman aiheut tajana ovat todennäköisesti kemikaalien sisältämät akrylaattiyhdisteet, joiden käytön yhteydessä on aiemmin kuvattu esiintyneen allergista kosketusihottumaa ja astmaa. Molemmille potilaille suositeltiin ammattiastman takia ammatillista uudelleenkoulutusta. Koska rakenne kynsien valmistaminen sisältää terveysriskejä, kyseinen työ vaatii asianmukaisia tiloja ja henkilökohtaista suojautumista. Kuva 1. Valmis rakennekynsi. Kuva ei liity tutkimuksissa olleisiin potilaisiimme. Kuva: Lasse Kanerva. ovat tiettävästi ensimmäiset, joissa diagnoosi on varmistettu kliinisin tutkimuksin. Tutkimuksiin kuuluivat hengitystiealtistuskokeet. Omat potilaat Rakennekynsien suosio naisten keskuudessa on suurta sekä meillä että muualla (kuva 1). Rakennekynsissä käytetään akrylaattikemikaaleja, jotka voivat aiheuttaa iho kosketus allergiaa ja hengitystieyliherkkyyttä. Ensimmäiset julkaisut rakennekynsien valmistamiseen liittyvistä allergisista kosketusihottumista ovat 1950-luvulta. Näitä tapauksia on todettu sittemmin myös Suomessa (Kanerva ym. 1996). Myöhemmin Yhdysvalloissa on raportoitu rakennekynsien tekijöillä esiintyvän myös astmaa (Kreiss ym. 2006), mutta kliinisiä tutkimuksia asiasta ei ole. Kuvaamme kaksi rakennekynsien tekijää, joilla todettiin ammattiastma Työterveyslaitoksen tutkimuksissa Helsingissä. Tapaukset Potilas 1 on 30-vuotias ei-atooppinen nainen, joka oli tehnyt kuuden vuoden ajan rakennekynsiä. Työssään hän käytti imupöytää, jossa oli alaspäin vetävä kohdepoisto mutta ei hengityksensuojainta. Hänen suojakäsineensä olivat luonnonkumia. Muutaman kuukauden kuluttua rakennekynsityön aloittamisesta potilas sai käsi-ihottuman. Häntä tutkittiin paikallisen keskussairaalan ihotautien poliklinikassa, ja epikutaanikokeissa todettiin ihokosketusallergia akrylaateille. Diagnoosina oli akrylaattien aiheuttama allerginen kosketusekseema. Tutkimusten jälkeen potilas käytti edelleen luonnonkumikäsineitä mutta pyrki vaihtamaan ne uusiin aiempaa useammin (noin tunnin välein). Noin neljä vuotta myöhemmin potilaalla alkoi esiintyä hengityksen vinkunaa ja hengenahdistusta rakennekynsien teon yhteydessä. Keskussairaalan tutkimuksissa diagnosoitiin astma, ja potilas lähetettiin jatkotutkimuksiin Työterveyslaitokseen Helsinkiin Duodecim 2009;125:

2 TAPAUSSELOSTUS 1210 Työterveyslaitoksessa keuhkojen auskultaatiolöydös oli normaali. Ihopistokokeiden perus- ja (met)akrylaattisarjoissa ei todettu allergisia reaktioita. Keuhkojen toimintakokeissa todettiin spirometriassa lievä perifeerinen obstruktio ja histamiinialtistustestissä lievä bronkiaalinen hyperreaktiivisuus. PEF-seuranta työpaikalla viittasi ammattiastmaan. Tutkimuksia jatkettiin Työterveyslaitoksen potilasosastolla. Siellä tehdyn kontrollialtistuskokeen tulos oli negatiivinen. Aktiivialtistuskokeessa potilas jäljitteli työtään altistuskammiossa valmistaen akrylaattigeelikynsiä. Siinä todettiin uloshengityksen sekuntikapasiteetissa (FEV 1 ) sekä välitön että viivästynyt merkitsevä pienenemä, joka sopi ammattiastmaan (kuva 2). Potilaalle suositeltiin altistumisen minimointia ja astmalääkityksen jatkamista. Seurantakäynnillä puolen vuoden kuluttua potilas valitti työpäivien jälkeen esiintyviä nenäoireita. PEF-vuorokausiseurannan tulokset olivat tasaiset ja spirometrialöydös oli normaali. Potilaalle suositeltiin ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteitä, mutta hän ei ollut niihin valmis. Potilas 2 on 27-vuotias nainen, joka oli tehnyt rakennekynsiä noin viiden vuoden ajan. Työssään hänellä ei ollut käytössä imupöytää eikä hän käyttänyt hengityksensuojainta eikä suojakäsineitä. Hän poti allergista nuhaa; hän oli allerginen heinien siitepölylle ja kissalle. Muutaman kuukauden kuluttua rakennekynsityön tekemisen aloittamisesta potilaalla alkoi esiintyä nuha oireita, joihin liittyi äänen menettämisen tunnetta. Paikallisessa keskussairaalassa todettiin histamiinialtistustestissä lievä bronkiaalinen hyperreaktiivisuus ja PEF-vuorokausiseurannassa esiintyi merkitsevää vuorokausivaihtelua ja bronkodilataatiovasteita. Löydökset sopivat astmaan. Astmalääkityksestä huolimatta hänellä esiintyi toistuvasti työhön liittyvää hengitystieoireilua, jonka takia hänet lähetettiin jatkotutkimuksiin Työterveyslaitokseen. Iho-oireita ei esiintynyt. Työterveyslaitoksessa keuhkojen auskultaatiolöydös oli normaali. Ihopistokeiden perussarjassa todettiin allergiset reaktiot koiran ja kissan epiteeliin sekä lepän ja heinien siitepölyihin. Keuhkojen toimintakokeissa todettiin spirometriassa lievä perifeerinen obstruktio, ja histamiinialtistustestissä kohtalainen bronkiaalinen hyperreaktiivisuus ja lisäksi uloshengityksen typpioksidipitoisuus oli suurentunut. PEFseuranta työpaikalla ei tuottanut ammattiastmalle diagnostista löydöstä. Tutkimuksia jatkettiin Työterveyslaitoksen potilasosastolla. Siellä tehdyn kontrollialtistuskokeen tulos oli negatiivinen. Aktiivialtistuskokeessa, jossa potilas jäljitteli työtään altistuskammiossa, todettiin sekä välitön että viivästynyt FEV 1 :n merkitsevä pienenemä, joka sopi ammattiastmaan. Astmalääkitystä suositeltiin jatkettavaksi. Seurantakäynnillä potilas kertoi, ettei ollut voinut jatkaa työtään hengitystieoireiden takia. PEF-vuorokausiseurannan tulokset olivat tasaiset ja spirometrialöydös oli normaali, mutta uloshengityksen typpioksidipitoisuus oli edelleen suurentunut. Potilaalle suositeltiin ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteitä, ja hän oli halukas niihin. Pohdinta Rakennekynsi on oman kynnen päälle rakennettava tekokynsi. Niitä tehdään yleisimmin joko geeli- tai akryylitekniikalla. Geelikynsitekniikassa kynteen sivellään useita kerroksia geeliä, jota kovetetaan jokaisen kerroksen jälkeen ultraviolettivalolla. Akryylikynsitekniikassa kynsi valmistetaan kaksikomponenttisesta materiaalista, yhteen sekoitettavista jauheesta ja nesteestä. Seos muotoillaan kynnen päälle ja kovetetaan ultraviolettivalolla. Molemmissa tekniikoissa käytettävät aineet sisältävät yliherkkyyttä aiheuttavia akrylaattimonomeereja. Ne ovat tunnettuja ihokosketusallergian aiheuttajia (Kanerva ym. 1996, Alanko ym. 2004, Constandt ym. 2005, Lazarov 2007), ja niiden käytön yhteydessä on kuvattu esiintyneen myös ammattiastmaa (Piirilä ym. 1998, Lindström ym. 2002). Molempien potilaidemme ammattiastmadiagnoosi perustui altistumistietoihin, hengitystieoireiden esiintymiseen työn yhteydessä, keuhkojen toimintakokeiden löydöksiin ja hengitystiealtistuskokeen positiiviseen tulokseen. Koska altistuskokeessa jäljiteltiin oi keaa työtä ja koska erillistä altistuskoetta pelkästään akrylaatilla ei tehty, emme voi sanoa varmasti, että akrylaatit olivat potilaidemme ammattiastman aiheuttaja. Arviomme mukaan tämä on kuitenkin todennäköistä, sillä rakennekynsien valmistukseen käytettävät akrylaatit ovat samoja, joita käytetään muovipaikkojen ja hammasproteesien valmistamisessa. Näiden töiden yhteydessä ammattiastmaa on kuvattu esiintyvän sekä kliinisten (Piirilä ym. 1998, Lindström ym. 2002) että epidemiologisten tutkimusten perusteella ( Jaakkola ym. 2007). Rakennekynsien tekijät altistuvat myös ftalaatti yhdisteille (Kwapniewski ym. 2008), joilla voi olla astmaa aiheuttavia ominaisuuksia ( Jaakkola ym. 2008). T. Hannu ym.

3 FEV 1 (l) 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 Vertailualtistus Oman työn jäljittely 1, Aika altistuksesta (h) Kuva 2. Potilaan 1 uloshengityksen sekuntikapasiteetin (FEV 1 ) muutos hengitysteiden altistuskokeissa. Mekanismi tai mekanismit, joilla akrylaatit aiheuttavat astmaa, eivät ole tiedossa. Akrylaattien ei ole raportoitu aiheuttaneen allergisia reaktioita ihopistokokeissa eikä spesifisiä IgE-vasta-ainelöydöksiä ole osoitettu. Ihopistokokeiden tulokset olivat kielteiset oman potilaamme 1 tapauksessa, ja potilaalle 2 niitä kokeita ei tehty. Yhdysvaltojen ympäristönsuojeluviranomainen EPA (Environmental Protection Agency) on antanut ohjeita rakennekynsien tekoon liittyvien hengitystievaarojen varalta (EPA 2007). Paras tapa vähentää akrylaattien pääsyä hengitysteihin on imeä ne pois ilmasta heti kynsientekovaiheessa. Tähän tarkoitukseen on kehitetty imupöytiä, jossa imu on pöydän alapuolella. Se ohjaa ilmavirran pöydän läpi ja höyryt pois työntekijän ja asiak kaan hengitysvyöhykkeeltä. Samalla huoneilman akrylaattipitoisuudet saadaan pidettyä pieninä. Hyvin toimivalla ja tehokkaalla imupöydällä on parhaimmillaan saatu etyylimetakrylaatin pitoisuus hengitysvyöhykkeellä vähenemään 90 % (Spencer ym. 1997). Jos ilma palautetaan takaisin työhuoneeseen, on tärkeä varmistaa, että imujärjestelmässä on aktiivihiilisuodatin. Turvallisempi vaihto ehto on johtaa imupöydästä tuleva epäpuhdas ilma ulos. Tällöin on tuotava puhdasta korvausilmaa huoneeseen, mieluummin työpöydän yläpuolelta. Henkilökohtaisilla hengityssuojaimilla ei voida korvata imupöytää, vaikka ne vähentävätkin käyttäjän hengitystiealtistumista. Myöskään yksinomaisella tehokkaalla kohdepoistolla yleisilman akrylaattipitoisuus ei pienene riittävästi. Potilaamme 1 käytti imupöytää, mutta on mahdollista, että se ei toiminut riittävän tehokkaasti. Ihon altistumista vähennetään ottamalla käyttöön sellaisia työskentelytapoja ja apuvälineitä, joilla vältetään suoraa kontaktia kemikaaleihin. Koska työn luonne on sellainen, että akrylaatteja voi varovaisuudesta huolimatta joutua iholle, on suojakäsineiden käyttö aiheellista. Metakrylaatit läpäisevät nopeasti tavallisimmat kertakäyttökäsineet, kuten luonnonkumi- ja vinyylikäsineet. Jos käsineet joutuvat kosketuksiin rakennekynsien kovettumattomien ainesosien kanssa, on ne vaihdettava heti uusiin. On myös suositeltavaa käyttää akrylaateilta jonkin verran paremmin suojaavia nitriilikumista valmistettuja kertakäyttökäsineitä (Mäkelä ym. 1999). On arvioitu, että yksistään Kaliforniassa 1211

4 TAPAUSSELOSTUS rakennekynsien tekijöitä on noin (Engasser ym. 2000). Tiedossamme ei ole, kuinka paljon heitä on Suomessa. Rakennekynsiä valmistavat ainakin kosmetologit, parturikampaajat ja manikyristit mutta myös muut kurssimuotoisen koulutuksen saaneet. Internet-hakujen perusteella koulutustarjonta on Suomessa runsasta, ja se on pitkälti tuotteiden maahantuojien varassa. Virallista ammattitutkintoa Suomessa ei ole. Työsuhteisia työpaik koja ei juuri ole, vaan valtaosa toimii yrittäjinä. Yrittäjillä ei ole Suomessa lakisääteistä velvoitetta ottaa ammattitaudit kattavaa vakuutusta, mutta tapaturmavakuutusyhtiöiden kautta on mahdollisuus saada vapaaehtoinen vakuutus. Tällainen vakuutus on hyvä ottaa. Se turvaa asianmukaiset tutkimukset ammattitautia epäil täessä ja ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteet, jos ammattitauti todetaan. TIMO HANNU, LT, dosentti, erikoislääkäri, apulaisylilääkäri MATTI TUPPURAINEN, LL, erikoislääkäri Työterveyslaitos, työlääketiede Topeliuksenkatu 41 a A Helsinki PAULA KAUPPI, LT, erikoislääkäri HUS:n iho- ja allergiasairaala Kristiina Alanko, dosentti, erikoislääkäri, apulaisylilääkäri Työterveyslaitos, yliherkkyyssairauksien hallinta MAJ-LEN HENRIKS-ECKERMAN, TkL, kemisti, vanhempi asiantuntija Työterveyslaitos, kemialliset tekijät RIITTA SAUNI, LT, erikoislääkäri, apulaisylilääkäri Työterveyslaitos, työlääketiede Summary Occupational asthma in a structure nail maker Chemicals that may cause allergy are being used in structure nails. In this case report two structure nail makers are described, who were diagnosed with occupational asthma in clinical studies. The studies included an inhalational exposure simulating the work. The causative agents of occupational asthma are apparently the acrylate compounds contained in the chemicals; use of these compounds has previously been linked with allergic contact dermatitis and asthma. Since the making of structure nails involves health risks, such work requires appropriate premises and personal protection. Sidonnaisuudet 1212 TIMO HANNU, KRISTIINA ALANKO, MAJ-LEN HENRIKS-ECKERMAN, MATTI TUPPURAINEN, RIITTA SAUNI: Ei sidonnaisuuksia. Paula Kauppi: Toistuvia luentoja eri terveydenhuollon ja lääkealan yrityksen koulutuksissa (AstraZeneca). Ulkomaan kongressimatka terveydenhuollon ja lääkealan yrityksen rahoittamana (AstraZeneca). T. Hannu ym.

5 Kirjallisuutta Alanko K, Susitaival P, Jolanki R, Kanerva L. Occupational skin diseases among dental nurses. Contact Dermatitis 2004;50: Constandt L, Hecke EV, Naeyaert JM, Goossens A. Screening for contact allergy to artificial nails. Contact Dermatitis 2005;52:73 7. Engasser PG, Taylor JS, Maibach HI. Cosmetologists. Kirjassa: Kanerva L, Elsner P, Wahlberg JE, Maibach HI, toim. Handbook of occupational dermatology. Springer Verlag Berlin Heidelberg 2000, s EPA. Protecting the Health of Nail Salon Workers. No. 744-F , March [luettu ] Jaakkola JJ, Knight TL. The role of exposure to phthalates from polyvinyl chloride products in the development of asthma and allergies: a systematic review and meta-analysis. Environ Health Perspect 2008;116: Jaakkola MS, Leino T, Tammilehto L, Ylöstalo P, Kuosma E, Alanko K. Respiratory effects of exposure to methacrylates among dental assistants. Allergy 2007;62: Kanerva L, Lauerma A, Estlander T, Alanko K, Henriks-Eckerman ML, Jolanki R. Occupational allergic contact dermatitis caused by photobonded sculptured nails and a review of (meth) acrylates in nail cosmetics. Am J Contact Dermatitis 1996;7: Kwapniewski R, Kozaczka S, Hauser R, Silva MJ, Calafat AM, Duty SM. Occupational exposure to dibutyl phthalate among manicurists. J Occup Environ Med 2008;50: Kreiss K, Esfahani RS, Antao VCS, Odencrantz J, Lezotte DC, Hoffman RE. Risk factors for asthma among cosmetology professionals in Colorado. J Occup Environ Med 206;48: Lindström M, Alanko K, Keskinen H, Kanerva L. Dentist s occupational asthma, rhinoconjunctivitis, and allergic contact dermatitis from methacrylates. Allergy 2002;57: Lazarov A. Sensitization to acrylates is a common adverse reaction to artificial fingernails. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21: Mäkelä EA, Väänänen V, Alanko K, Jolanki R, Estlander T, Kanerva L. Resistance of disposable gloves to permeation by 2-hydroxyethylmethacrylate and triethylene glycol dimethacrylate. Occup Hyg 1999;5: Piirilä P, Kanerva L, Keskinen H, ym. Occupational respiratory hypersensitivity caused by preparations containing acrylates in dental personnel. Clin Exp Allergy 1998;28: Spencer AM, Estill CF, McCammon JB, Mickelsen RL, Johnston OE. Control of ethyl methacrylate exposures during the application of artificial fingernails. Am Ind Hyg Assoc J 1997;58: