Kosteusvaurioiden aiheuttamat keuhkojen ammattitaudit - uusi käytäntö ja sen haasteet työterveyshuolloille

Transkriptio

1 Kosteusvaurioiden aiheuttamat keuhkojen ammattitaudit - uusi käytäntö ja sen haasteet työterveyshuolloille Hille Suojalehto keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri, TTL

2 Esityksen sisältö Allerginen alveoliitti ja ODTS Ammattiastma Uusi sopimus kosteusvaurioastman toteamisesta ammattitaudiksi Toimintamalli työterveyshuolloille

3 ALLERGINEN ALVEOLIITTI=EXTRINSIC ALLERGIC ALVEOLITIS=HYPERSENSITIVITY ALVEOLITIS Toistuvan antigeenialtistuksen aiheuttama immunologinen keuhkokudoksen, keuhkorakkuloiden ja päätekeuhkoputkien granulomaattinen tulehdus. Hengitettävinä antigeeneina ovat orgaaniset pölyt (esim.eläinten, kasvien, bakteerien ja homesienten proteiinit) ja jotkut kemikaalit. Voi johtaa pysyvään keuhkofibroosiin

4 TAUDINKUVA akuutti allerginen alveoliitti: influenssamaiset oireet 4-8 tuntia altistumisesta, häviävät tunnissa subakuutti allerginen alveoliitti: useita päiviä tai viikkoja kestävä hengenahdistus, heikotus, yskä ilman selviä välittömiä altistumiseen liittyviä oireita krooninen allerginen alveoliitti: kuiva yskä, suorituskyvyn aleneminen, painon lasku, välttämättä ei lämpöilyä! Ei korjaannu vapaapäivinä

5 ODTS = ORGANIC DUST TOXIC SYNDROME = ORGAANISTEN PÖLYJEN AIHEUTTAMA TOKSINEN OIREYHTYMÄ Liittyy voimakkaaseen kertaluonteiseen biologiseen pölyaltistukseen Kuume ja flunssainen olo Alkavat 4-8 tuntia altistuksesta Oireet häviävät itsestään 1-3 vrk:ssa Toleranssin kehittyminen Pysyviä vaurioita ei tiedetä kehittyvän

6 Allerginen Alveoliitti ja ODTS kosteusvauriorakennuksissa julkaistu tapausselostuksia allergisesta alveoliitista kosteusvauriorakennuksissa "Exposure to domestic specific indoor fungal spores is an extremely unlikely case of hypersensitivity pneumonitis, except in highly unusual circumstances, such as workplace exposure." "Acute high-intensity occupational exposures to mixed bioaerosols have given rise to clinical picture called "toxic dust syndrome" Such exposures are highly unlikely in nonoccupational settings." Bush J Allergy Clin Immunol 2006

7 Ammattitaudit ja ammattitautiepäilyt: Homesienten aiheuttamat allergiset alveoliitit Yhteensä Maatalous Koulutus 2 1 Terveydenhuolto- ja sosiaalipalvelut Julkinen hallinto ja maanpuolustus Työperäisten sairauksien rekisteri

8 Ammattitaudit TTL:lla Allerginen alveoliitti kaikki Allerginen alveoliitti kosteusvauriorakennus ODTS kaikki ODTS kosteusvauriorakennus 5 3 2

9 Kosteusvaurion aiheuttama ammattiastma

10 Käsitteet Työhön liittyvä astma (WRA) Ammattiastma (OA) Työssä paheneva astma (WEA) Immunologisella mekanismilla syntynyt ammattiastma Ärsytyksen aiheuttama ammattiastma (sisältää RADS:n)

11 Ammattiastmat ja ammattiastmaepäilyt Aiheuttaja Toimiala Yht home jauhot 0 yht. koul sos. tev. julk Työperäisten sairauksien rekisteri

12 Ammattiastmadiagnoosit TTL:lla YHTEENSÄ ORGAANISET AIHEUTTAJAT KOSTEUS- VAURIO MIKROBIT KEMIKAALIT JA MUUT EPÄORGAANISET RADS JA ÄRSYTYSASTMA 6 2 4

13 Ammattiastman osoittaminen Peruskriteerit: Altistuminen Taudinkuva sopiva Erotusdiagnostiikka negatiivinen + Syy-yhteys: Prick-testit, IgE-va PEF-työpaikkaseuranta Spesifit inhalaatioaltistukset = Ammattiastma

14 Sopimus - Kosteusvaurioastman toteaminen ammattitaudiksi Työryhmä: Heikki Savolainen, puh.joht STM Tari Haahtela HYKS, Iho- ja Allergiasairaala Jaakko Hannula STM Kari Haring SAK Kaj Husman TTL Kirsi Karvala TTL Kari Kaukinen EK Irmeli Lindström TTL Henrik Nordman TTL Hille Suojalehto TTL Ilkka Torstila Tapaturma-asioiden korvaus-ltk, Tapiola Elina Toskala-Hannikainen TTL Riitta Työläjärvi STTK

15 Sopimuksen sisältö I. Kosteusvaurioastman toteaminen ammattitaudiksi A. Diagnoosi tehty erikoissairaanhoidossa B. Diagnoosi täyttää seuraavat kriteerit: 1. Merkittävän altistumisen osoittaminen 2. Sairaushistoria 3. Astman osoittaminen 4. Syy-yhteyden osoittaminen 5. Muuta huomioon otettavaa II. Kosteusvaurioastman asiantuntijaryhmä III. Koulutus ja tiedotus

16 1. Merkittävän kosteusvauriomikrobeille altistumisen osoittaminen 1.Poikkeava mikrobikasvu (lajit ja pitoisuudet) mikrobinäytteet materiaaleista, ilmasta 2.Vauriokohdasta ilmayhteys työpisteen hengitysilmaan 3.Ajallinen yhteys ts. löydökset siinä työpaikassa, jossa sairaus ilmennyt Arvio perustuu sisäilma- ja rakennusteknisiin selvittelyihin ja asianomaisten haastatteluun Muiden samoissa tiloissa työskentelevien oireet huomioidaan

17 Oireet ja diagnoosi 2. Sairaushistoria Astmaoireita (yskä, hengenahdistus, vinkuna), jotka ovat alkaneet kun työntekijä on altistunut kosteusvauriomikrobeille esiintyneet työpäivinä vähentyneet tai poistuneet tutkittavan ollessa poissa työpaikalta pahenevat, kun työntekijä palaa altisteisiin tiloihin 3. Astma diagnosoidaan käypä-hoito suosituksen mukaisesti

18 4. Syy-yhteyden osoittaminen Astman yhteys työpaikkaan osoitetaan PEFtyöpaikkaseurannalla. Luotettavalta seurannalta edellytetään, että: 1. Käytetään, aina kun mahdollista, tallentavaa PEFmittaria 2. Rinnakkaispuhallukset ovat tasaisia ja puhalluksia on yhtä paljon sekä työ- että vapaapäivinä 3. Puhalluksia on vähintään neljä kertaa päivässä 4. Kesto on vähintään 2 viikkoa 5. Työjakson pituus altisteisissa tiloissa on vähintään kolme vuorokautta

19 PEF-työpaikkaseurannan tulkinta Pyritään tekemään ennen hoitavan astmalääkityksen aloittamista Huomioi: Astman hoitotasapaino Lääkitys Tekninen toteutus Työpaikalla tehdyt korjaukset Vastaa tyypillisiä PEF-työpaikkaseurantakäyriä ja sopii kokeneen tulkitsijan arvion perusteella ammattiastmaan

20 PEF-käyrä 1 PEF-vuorokausivaihtelu on työpäivinä vapaapäiviä suurempaa

21 PEF-käyrä 2 Työjaksojen aikana PEF-taso laskee progressiivisesti, vuorikausivaihtelu ei lisäänny merkittävästi. Ensimmäisellä vapaajaksolla PEF-taso palautuu jo ensimmäisenä päivänä ja toisella vapaajaksolla PEF-taso palautuu lähtötilanteeseen vasta useiden päivien kuluttua.

22 PEF-käyrä 3 PEF-taso laskee progressiivisesti useiden työpäivien kuluessa, vuorokausivaihtelu ei lisäänny merkittävästi. Yhden vapaapäivän aikana PEF-tasossa ei tapahdu korjaantumista. Työjakson jälkeen PEF-taso palautuu lähtötilanteeseen useiden vapaapäivien kuluttua.

23 5. Muuta huomioon otettavaa Hyperreaktiviteetin lisääntyminen altistumisjakson aikana tukee syy-yhteyttä Ihopistokokeet, IgE-mittaukset ja spesifit altistuskokeet voivat vain pokkeustapauksissa osoittaa syy-yhteyden Erotusdiagnostiikka, työn ulkopuolinen altistuminen huomioidaan Työkuormitus ja psyykkiset tekijät otetaan huomioon ja arvioidaan

24 II. Kosteusvaurioastman asiantuntijaryhmä TTL:n ja Iho- ja Allergiasairaalan lääkäreistä muodostetaan asiantuntijaryhmä (vrt pölykeuhkosairauksien asiantuntijaryhmä) Tulkinnanvaraiset tapaukset viedään asiantuntijaryhmän käsittelyyn

25 III. Koulutus ja tiedotus Järjestetään työterveyshuolloille, keuhko- ja allergiayksiköille ja yleislääkäreille suunnattu koulutus TTL- ja Iho- ja Allergiasairaala suunnittelee ja järjestää koulutuskiertueen Jatkossa neuvotaan ongelmatilanteissa työterveyshuoltoja

26 Toimintamalli työterveyshuolloille ammattiastmaa epäiltäessä

27 Työhön liittyviä astmaoireita Selvitä altistuminen Epäily kosteusvauriosta spesifit herkistäjät Sisäilmatutkimukset Astman perustutkimukset, PEF-TP-seuranta ja lähete erikoissairaanhoitoon Ei näyttöä altistumisesta Poikkeava mikrobialtiste

28 Altistumisen arvio TTL:lla etukäteen pyydetään työnantajalta raportit rakennusteknisistä ja sisäilmaselvityksistä TTL:lla lääkärin yksityiskohtainen haastattelu selvitetään missä rakennuksessa, kerroksessa, huoneessa työskennellyt miten raportoidut vauriot sijaitsevat suhteessa tutkittavana olevan henkilön työtilaan tilataan työpaikalta lisäselvityksiä työterveyshuollon työpaikkaselvitysraportit soitetaan asiasta tietäville, esim. kiinteistönhuollosta vastaavalle ongelmallisissa tapauksissa asiantuntijaryhmän arvio (mikrobialtistumisneuvottelu) mukana sisäilma-asiantuntija, rakennusinsinööri ja työlääkäri

29 Riittävä näyttö poikkeavasta altistumisesta luotettava kuvaus kosteusvaurioista ja niihin liittyvästä poikkeavasta mikrobikasvusta toimistotilojen mikrobinäytteiden viitearvot: ilmanäytteet: homeet >50 cfu/m3 aktinobakteerit >5 cfu/m3 materiaalinäytteet: homeet > cfu/g aktinobakteerit >500 cfu/g kosteusvaurioindikaattoreita: Acremonium, Stachybotrys, Trichoderma, A.versicolor, A. fumigatus, Chaetomium, Phialophora, Fusarium, Scopulariopsis, aktinomykeetit Luotettava kuvaus silmin havaittavasta merkittävästä poikkeavasta mikrobikasvusta voi riittää haku: sisäilma viitearvoja

30 Ei riittävää näyttöä altistumisesta: vain kuvaus kosteusvauriosta tai homeenhajusta ilman osoitusta poikkeavasta mikrobikasvusta vähäinen, rajattu mikrobivaurio (esim. käsienpesualtaan takana) pääsääntöisesti muut sisäilmaongelmat esim. poikkeavat VOC-pitoisuudet (haihtuvat orgaaniset yhdisteet) mineraalikuidut voivat aiheuttaa hengitysteiden ärsytysoireita

31 Työhön liittyviä astmaoireita Selvitä altistuminen Epäily kosteusvauriosta spesifit herkistäjät Sisäilmatutkimukset PEF-TP-seuranta spirometria muut perusselvitykset Astman perustutkimukset, PEF-TP-seuranta ja lähete erikoissairaanhoitoon Ei näyttöä altistumisesta Poikkeava mikrobialtiste

32 PEF- työpaikkaseurannan toteutus 2-4 viikon ajan hereillä ollessa 2 tunnin välein ja yöoireiden aikana sekä työ- ja vapaapäivinä Vähintään kaksi työ- ja vapaajaksoa Vuorokausi alkaa ensimmäisestä töissä tehdystä puhalluksesta ja päättyy viimeisen vapaalla tehtyyn puhallukseen Kirjataan: T(töissä)/V(vapaalla) rinnakkaispuhallukset työtehtävät oireet ja käytetyt ylimääräiset lääkkeet Käytä graafista tulostusohjelmaa seurantakaavakkeet ja ohjeet: ww.ttl.fi haku PEF

33 Lääkitys seurannan aikana Pyrittävä tekemään taudin alkuvaiheessa ilman säännöllistä astmalääkitystä, lyhytvaikutteinen avaava lääke varalla Pitkävaikutteiset avaavat lääkkeet (salmeteroli, formoteroli) tulisi tauottaa seurannan ajaksi Inhalaatiosteroidi jatkuu / tauotetaan tilanteen mukaan Jos vaikeat oireet ei lääkemuutoksia

34 PEF-työpaikkaseurantojen laatu Arvioitiin 150 TTL:lle ammattiastmaepäilyn vuoksi lähetettyä potilasta, joista PEF-työpaikkaseuranta oli tehty 76 henkilölle eli 51%:lle PEF-seurannan laatukriteerit TTH % Keuhko- Klin % Muut % Kaikki % Kesto vähintään 14 vrk Vähintään kaksi vapaajaksoa Vähintään kahdeksan työpäivää Vähintään neljä mittausta päivässä Rinnakkaiset puhallukset hyväksyttäviä Kaikki kriteerit täyttyvät Sauni ym. Occupational Medicine 2009

35 Työhön liittyviä astmaoireita Selvitä altistuminen Epäily kosteusvauriosta spesifit herkistäjät Sisäilmatutkimukset PEF-TP-seuranta spirometria muut perusselvitykset Astman perustutkimukset, PEF-TP-seuranta ja lähete erikoissairaanhoitoon Ei näyttöä altistumisesta Poikkeava mikrobialtiste Ei astmadg PEF-vrk-seuranta bronkodilatoivalla lääkkeellä Astmadg Aloita hoitava astmalääkitys Ei astmadg PEF-TP-seuranta sopii ammattiastmaan tai on epävarma PEF-TP seuranta ei sovi ammattiastmaan AT-epäily lähete erikoissairaanhoitoon Seuranta tai tarvittaessa lisätutkimukset

36 Lopuksi Jos työntekijällä on astmaoireita ja rakennuksessa epäillään kosteusvauriota Teetä PEF-työpaikkaseuranta heti ennen hoitavan lääkityksen aloittamista Arvioi seurannan luotettavuus ja talleta kaikki dokumentit Uuden sopimuksen tavoitteena on nopeuttaa ja selkeyttää käytäntöjä Vanhat tapaukset voidaan käsitellä uudelleen Edelleen suurin osa astmaatikoista ei saa ammattitautikorvausta Suurin käytännön ongelma on kosteusvauriorakennuksessa paheneva astma

37

38