Verta virtsassa. Ossi Lindell

Transkriptio

1 Katsaus Ossi Lindell Oireeton verivirtsaisuus erityisesti makroskooppinen mutta myös mikroskooppinen voi olla merkki taustalla olevasta vakavasta sairaudesta, joka kuitenkin voidaan parantaa, jos se havaitaan ajoissa. Verivirtsaisuuden syyn menestyksellinen selvittäminen edellyttää tilaa aiheuttavien sairauksien tuntemista, tarkkaa anamneesia ja potilaan huolellista kliinistä tutkimista. Tutkimukset on perusselvitysten jälkeen suunniteltava yksilöllisesti ottaen huomioon potilaan ikä, tutkimuksiin liittyvät haitat ja niistä todennäköisesti saatava hyöty. Diagnoosin kulmakiviä ovat virtsan sedimentin analyysi, virtsan sytologinen tutkimus ja munuaisten rakenteen ja toiminnan selvittäminen. Asiaan liittyvät alkuvaiheen kuvantamistutkimukset ovat virtsateiden kaikututkimus ja natiiviröntgenkuva virtsateiden alueelta. Ennen invasiivisiin tutkimuksiin ryhtymistä on pyrittävä selvittämään punasolujen lähtökohta faasikontrastimikroskopian avulla ainakin alle 40-vuotiailla potilailla. Nefrologin mielipide on tärkeä, jos on todettu viitteitä siitä, että vuoto on peräisin munuaiskeräsistä tai vaikuttaa muuten siltä, että kyseessä on munuaisperäinen vuoto. Erikoistutkimukset kuuluvat klinikoihin, jotka ovat perehtyneet asiaan. Jos tulos on perusteellistenkin tutkimusten jälkeen negatiivinen mutta verivirtsaisuus jatkuu, on tutkimukset syytä uusia puolen vuoden kuluttua. Mitä tehdä potilaalle, jonka virtsan liuskatutkimus osoittaa»hemoglobiini +» tai jonka virtsan sakan analyysin tulos on»erytrosyytit 2 5», tuskailee moni kliinikko. Verivirtsaisuutta eli hematuriaa voi esiintyä täysin terveillä ja lähes kaikissa munuaisten ja virtsateiden sairauksissa. Sen esiintyvyyttä on tutkittu liuskatestein lukuisissa eri potilasryhmissä, mm. sairaalan poliklinikkapotilailla, työpaikkojen terveystarkastuksissa ja laajassa vakuutuslääketieteellisessä seulontatutkimuksessa. Näitten selvitysten perusteella hematurian yleisyys on 2 16 % (Larcom ja Carter 1948, Fraser ym. 1977, Froom ym. 1984, Mariani ym. 1984, Vallancien ym. 1985, Ritchie ym. 1986). Jos hematurian yleisyyden mittarina käytetään virtsan sedimentin tutkimista, on vastaava luku 1 5 % (Froom ym. 1984, Mohr ym. 1986, Ritchie ym. 1986, Messing ym. 1987, Thompson 1987). Yleisyys tietysti riippuu siitä, mihin verivirtsaisuuden raja asetetaan. Joittenkin tutkimusten mukaan hematurian arvellaan olevan hieman yleisempää naisilla kuin miehillä (Wright 1959, Alwall ja Lohi 1973), ja sen esiintyvyys lisääntyy iän mukana (Froom ym. 1986). Toisten mukaan taas eriasteisen verivirtsaisuuden esiintyvyydessä ei ole tilastollisesti merkitseviä eroja eri ikäryhmien tai sukupuolten välillä (Mohr ym. 1986). Hengenvaarallinen sairaus löytyy %:lta hematuriapotilaista (Mohr ym. 1986, Mariani ym. 1989, Murakami ym. 1990). Iän mukana sairastuvuus näihin lisääntyy siten, että erittäin jyrkkä kasvu tapahtuu 50 ikävuoden tienoilla. Mikrohematurian syynä olevat hengenvaaralliset sairaudet ovat miehillä yleisempiä ja yli 40- vuotiailla yleisempiä kuin sitä nuoremmilla. Jopa 80 %:lla yli 50-vuotiaista hematurian syy todetaan, ja henkeä uhkaava sairaus diagnosoidaan %:lla heistä (Schröder 1994). 818 Duodecim 2000; 116: O. Lindell

2 Mitä verivirtsaisuus on Verivirtsaisuudella tarkoitetaan normaalia suuremman punasolumäärän erittymistä virtsaan. Jo ainakin 70 vuotta on ollut tiedossa, että täysin terveilläkin punasoluja erittyy virtsaan (Addis 1926). Terveen ihmisen virtsaan erittyy normaalisti alle miljoonaa punasolua vuorokaudessa. Täysin yksimielistä»normaalin» hematurian ylärajaa ei ole. Ehdotetut rajat vaihtelevat välillä 2 5 punasolua mikroskoopin näkökentässä. Varsin yleisesti on kuitenkin päädytty pitämään normaalin ylärajana kolmea punasolua mikroskoopin näkökentässä 400-kertaisella suurennuksella (Froom ym. 1984, Glassock 1995). Toisaalta hematurialla ei kuitenkaan ole turvallista alarajaa, ja verivirtsaisuuden perusteella todettavat hengenvaaralliset sairaudet voivat aiheuttaa verenvuotoa vain ajoittain (Mariani ym. 1989). Vähäinen hematuria vaatii yhtä perusteelliset tutkimukset kuin runsas. Verivirtsaisuuden toteaminen Paras menetelmä virtsan partikkelien kuten punasolujen, lieriöiden, kiteiden ja mikro-organismien toteamiseksi on virtsan sentrifugointi ja saadun sakan mikroskopointi. Luotettavan tuloksen saamiseksi pitäisi virtsanäyte toimittaa laboratorioon mahdollisimman nopeasti, ja se olisi tutkittava puolen tunnin kuluessa. Toinen mahdollisuus on, että näyte jäähdytetään viipymättä + 4 C:n lämpötilaan ja tutkitaan neljän tunnin kuluessa (Kouri ym. 1999). Nopein tapa virtsan punasolujen osoittamiseksi on liuskatutkimus. Se perustuu punasolujen hemin pseudoperoksidaasiaktiivisuuden osoittamiseen virtsasta. Joskus liuskakokeen tulos voi olla positiivinen, vaikka mikroskoopilla ei todetakaan soluja. Syynä voi olla punasolujen hajoaminen ja hemoglobiinin vapautuminen laimeassa virtsassa tai näytteen seisottaminen yli 30 minuuttia ennen sen tutkimista. Koska liuskatesti toteaa hemiin liittyvää pseudoentsyymiaktiivisuutta, syynä positiiviseen tulokseen liuskatestissä ja sakan negatiiviseen mikroskopointitulokseen voi olla paitsi hemoglobinuria myös myoglobinuria esimerkiksi urheilusuoritusten tai kudosvaurion yhteydessä (McCarthy 1997). Väärä positiivinen tulos saattaa olla myös seurausta hapettavista bakteerien peroksideista tai näyteastioitten pesuainejätteistä. Väärä negatiivinen tulos voi johtua virtsassa olevista pelkistävistä aineista, esimerkiksi suuresta nitriitti- tai C-vitamiinipitoisuudesta, tai virtsan pienestä ph:sta (Riesenberg 1990). Liuskatesti vastaa kyllä tai ei kysymykseen, onko potilaalla mikroskooppinen hematuria. Sakan mikroskopointiin verrattuna liuskatestin herkkyys on 100 % ja tarkkuus 60 % (Daum ym. 1988). Tästä seuraa, että jos liuskalla saatu tulos on positiivinen, sedimentti täytyy tutkia mikroskoopilla, mutta jos se on negatiivinen, lisätutkimuksia ei tarvita. Myös virtsassa oleva albumiini voidaan todeta, kun käytetään moniliuskakoetta virtsan perustutkimukseen. Menetelmän haittana on epäherkkyys alkaville munuaisvaurioille. Lisäksi liuska mittaa munuaiskerässairauteen liittyvän virtsan albumiinin mutta ei tubulaariselle vauriolle tunnusomaisia pienempimolykyylisiä proteiineja. Kuukautisvuodon aikainen samoin kuin katetroimalla saatu virtsanäyte ei ole luotettavasti tulkittavissa punasolujen suhteen. Tyypit Hematuria voi olla makroskooppinen eli paljaalla silmällä todettava tai mikroskooppinen. Makrohematuria on yleensä niin hälyttävä oire, että potilas lähtee turhia aikailematta hakemaan apua, ja yleensä tällöin käynnistetään viipymättä perusteelliset tutkimukset. Jo alle puoli millilitraa verta 500 ml:ssa virtsaa tekee verivirtsaisuudesta paljaalle silmälle näkyvän (Pettersson 1990). Paljon yleisempään paljaalla silmällä näkymättömään mikroskooppiseen hematuriaan ei suhtauduta läheskään yhtä vakavasti, vaikka se voi olla merkki yhtä vakavasta sairaudesta kuin makrohematuriakin. Hematuria voi olla ohimenevää, jatkuvaa tai ajoittaista. Jos potilaalla esiintyy samanaikaisesti muitakin oireita, kuten virtsaamiskipuja, kirvelyä, kylkikipua, koliikkia, kuumetta, ihottumaa ja painon muutosta, puhutaan oireisesta hema- 819

3 Taulukko 1. Verivirtsaisuuden munuaisperäiset syyt. Primaariset munuaiskeräsen sairaudet Glomerulonefriitit IgA-nefropatia (Bergerin tauti) Sekundaariset munuaiskerässairaudet (liittyneenä systeemisairauksiin) Henoch Schönleinin oireyhtymä Systeemisen lupus erythematosuksen munuaistauti Antityvikalvoglomerulonefriitti (sisältää Goodpasturen oireyhtymän) Systeeminen vaskuliitti Wegenerin granulomatoosi Perinnölliset munuaiskerässairaudet Hereditaarinen nefriitti (Alportin oireyhtymä) Fabryn tauti Muut kuin munuaiskerässairaudet Tubulointerstitiaaliset nefropatiat Pyelonefriitit Papillanekroosi (useita syitä) Vaskulaariset sairaudet Munuaisinfarkti Munuaislaskimotukos Pahanlaatuinen hypertensio Arteriovenoosinen epämuodostuma Kylkikipu-verivirtsaisuusoireyhtymä Kasvaimet Adenokarsinooma Wilmsin tuumori Kystat Angiomyolipooma Multippeli myelooma Metaboliset syyt Hyperkalsiuria Hyperoksaluria Hyperurikosuria Kystinuria Periytyvät rakkulamunuaistaudit Polykystinen munuaistauti Medullaarinen kystinen munuaistauti Medullaarinen sienimunuainen Kivet Vesimunuainen Vammat Taulukko 2. Verivirtsaisuuden virtsatieperäiset syyt. Kasvaimet Välimuotoisen solutyypin karsinooma Munuaisallas Virtsanjohdin Virtsarakko Adenokarsinooma Eturauhanen Levyepiteelikarsinooma Virtsaputki Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu Kivet Virtsanjohdin Rakko Eturauhanen Virtsaputki Tulehdukset Akuutti kystiitti, prostatiitti ja uretriitti (bakteeriperäinen, Chlamydia trachomatis) Tuberkuloosi Bilhartsioosi Lääkkeen aiheuttamat Syklofosfamidi Antikoagulantit Vammat Kontuusio tai laseraatio Ruumiilliseen rasitukseen liittyvä Vierasesine virtsaputkessa tai rakossa Ylivenyttyneen rakon nopea tyhjentäminen turiasta. Muussa tapauksessa hematuria on oireetonta. Virtsasuihkun alkuosan verisyys (initiaalinen hematuria) on yleensä merkki virtsaputken alueella olevasta verenvuotokohdasta. Virtsasuihkun loppuosan verisyys (terminaalinen hematuria) viittaa vuotokohtaan rakon kaulassa tai virtsaputken eturauhasosassa. Jos virtsa on tasaisen veristä, vuoto voi olla peräisin virtsarakosta tai mistä tahansa sen yläpuolisista virtsateistä. Hyvin voimakkaissa verenvuodoissa virtsassa esiintyy verihyytymiä. Vaikein verivirtsaisuuden muoto on hemotamponaatio, jolla tarkoitetaan virtsarakkoon kehittyneiden hyytymien aiheuttamaa virtsaumpea. Yleisimmät syyt Verivirtsaisuudella voi olla monta syytä. Syiden kirjo vaihtelee täysin viattomasta hengenvaaralliseen. Hematuria saattaa olla seurausta munuaisperäisestä sairaudesta (taulukko 1), muutoksesta virtsateiden alueella (taulukko 2) tai häiriöstä veren hyytymismekanismissa (Glassock 1995, Kashtan 1998). Verivirtsaisuuden tärkeimpiin syihin kuuluvat virtsateiden pahanlaatuiset kasvaimet, joista monet aiheuttavat jo varhaisvaiheessaan verivirtsaisuutta (Marshall 1956, Lieskovsky ym. 1984). Kolme yleisintä kasvaintyyppiä ovat eturauhas-, virtsarakko- ja munuaiskarsinooma. Vuoden 1995 suomalaisten tilastojen mukaan kaikista miesten syövistä 34.8 % ja naisten syövistä 5.2 % kuului tähän kategoriaan (Finnish Cancer Registry 1997). Eturauhassyöpä on nykyisin yleisin virtsa- ja sukupuolielinten syöpä. Sen sairastuvuusluvut 820 O. Lindell

4 Kuva 1. Kolmen yleisimmin hematuriaa aiheuttavan syöpätyypin ikäspesifinen ja ikävakioitu ilmaantuvuus Suomessa vuonna 1995 (Finnish Cancer Registry 1997). A) Eturauhassyöpä, B) virtsarakon, virtsanjohtimen ja virtsaputken syöpä, C) munuais- ja munuaisallassyöpä. ovat edelleen suurenemassa väestön vanhenemisen ja tehokkaan diagnostiikan vuoksi. Alkuvaiheen prostatakarsinoomaan verivirtsaisuus ei kuitenkaan yleensä liity. Virtsateiden pahanlaatuiset kasvaimet ovat harvinaisia alle 40-vuotiailla (kuva 1). Yleisin munuaiskeräsperäisen hematurian syy ovat IgA-nefropatia ja sitä seuraavat muut glomerulonefriitit. Periytyviä munuaissairauksia, joiden yhteydessä esiintyy hematuriaa, ovat polykystinen munuaistauti ja medullaarinen sienimunuainen. Hematuria voi olla seurausta myös periytyvästä verenvuototaudista (sirppisoluanemia, hemofilia), muusta verenvuotosairaudesta tai antikoagulanttilääkityksestä. Anamneesi syyn selvittelyssä Edellä esitetyn hematuriatyypin lisäksi kannattaa kiinnittää huomiota oireisiin, jotka liittyvät virtsaamiseen. Tihentynyt virtsaamistarve ja kivulias virtsaaminen viittaavat kystiittitasoiseen virtsatieinfektioon, joka on nuorilla naisilla yleinen hematurian syy (McCarthy 1997). Infektion diagnosoinnin ja hoidon jälkeen uusi virtsanäyte ratkaisee, ovatko lisätutkimukset tarpeen. Vähäistä hematuriaa voi esiintyä täysin terveillä lievän vamman tai ruumiillisen rasituksen (sukupuoliyhdyntä, moottoripyörällä ajo, juoksu) jälkeen, kontaminaationa kuukautisten yhteydessä tai eturauhasen transrektaalisen sormi- 821

5 tutkimuksen jälkeen. Hematuria saattaa liittyä myös joihinkin virusinfektioihin, kuten mononukleoosiin ja influenssaan (Sutton 1990). Hiljattain sairastetun hengitystieinfektion jälkeen ilmaantuva hematuria saattaa olla merkki streptokokki-infektion jälkeisestä glomerulonefriitistä tai IgA-nefropatiasta. Kivun ja hematurian yhdistelmä viittaa yleisyysjärjestyksessä virtsatiekiviin, verihyytymään virtsanjohtimessa tai munuaisinfarktiin. Joskus taustalla on nuorilla ehkäisypillereitä käyttävillä naisilla ns. kylkikipu-hematuriaoireyhtymä, joka ilmenee toistuvina makroskooppisina tai mikroskooppisina hematuriaepisodeina, joihin liittyy lähes aina tois- tai molemminpuolinen kylkikipu. Hölkkääjän hematuria on makroskooppinen hematuria, jota esiintyy voittopuolisesti miehillä, jotka juoksevat yli 15 kilometriä viikossa. Sen yhteydessä voi virtsan mukana tulla verihyytymiä, ja siihen saattaa liittyä kipua häpyluun takana ja välilihan alueella mutta ei kylkikipua. Oire häipyy levossa mutta saattaa seuraavan hölkän yhteydessä uusiutua. Virtsan sedimentin tutkimuksessa todetaan lievä proteinuria mutta ei punasolulieriöitä (Siegel ym. 1979). Kystoskopialöydöksen perusteella hematurian on arveltu johtuvan osittain täynnä olevan virtsarakon edestakaisesta liikkeestä, joka rasittaa varsinkin rakon takaseinän ja pohjan limakalvoa (Lukkarinen 1989). Juokseminen rakko tyhjänä saattaa helpottaa tilannetta (Glassock 1995). Potilaan lääkehoito on syytä käydä läpi, koska hematurian syy saattaa löytyä siitä. Papillaarinen nekroosi voi olla seurausta särkylääkkeiden väärinkäytöstä, ja tietyt solunsalpaajat, kuten syklofosfamidi, voivat saada aikaan verta vuotavan rakkotulehduksen (McCarthy 1997, Kashtan 1998). Antikoagulanttihoidon aikana ilmaantuvaa hematuriaa pidetään helposti tämän lääkityksen komplikaationa. Usein syynä on kuitenkin samanaikainen urologinen sairaus. Siksi kyseisiin potilaisiin pitää suhtautua niin kuin lääkehoitoa ei olisikaan (Antolak ja Mellinger 1969, Schuster ja Lewis 1987). Verivirtsaisuus voi saada selityksensä myös Afrikkaan tai Lähi-itään tehdyn matkan aikana saadusta bilhartsia- tai malariatartunnasta. Bilhartsioosi on tätä nykyä maailman yleisin verivirtsaisuuden syy. Myös potilaan ammatilla ja aikaisemmin todetuilla sairauksilla voi olla merkitystä: Laville ym. (1991) tutkivat metalli- ja kemianteollisuuden riskitekijöitä työntekijällä. Heidän havaintojensa mukaan mikroskooppisen hematurian riskiä lisäävät merkittävästi naissukupuoli, yli 40 vuoden ikä, verenpainetauti, tupakointi, steroideihin kuulumattomien tulehduskipulääkkeiden käyttö, aiempi urologinen sairaus ja työ kemianteollisuudessa. Verivirtsaisuuden paikantaminen Käytettävissä on useita keinoja, joita kannattaa hyödyntää hematurian syynä olevan verenvuotokohdan paikantamisessa ja virtsateiden vuodon erottamisesta munuaisperäisestä. Munuaiskerässairauksissa (glomerulopatiat) ja tubulointerstitiaalisissa nefropatioissa hematurian ohella esiintyy proteinuriaa sekä lieriöitä ja dysmorfisia punasoluja virtsassa. Jo valomikroskoopilla todettava punasolulieriöiden esiintyminen ja eritoten faasikontrastimikroskoopilla havaittava epämuotoisten punasolujen ja akantosyyttien esiintyminen puhuu munuaisparenkyymissä sijaitsevan vuotokohdan puolesta (kuvat 2 ja 3) (Köhler ym. 1991, Roth ym. 1991). Kyse on silloin yleensä glomerulonefriitistä tai interstitiaalisesta nefriitistä (Glassock 1995). Sen sijaan punasolut, jotka ovat Kuva 2. Valomikroskooppikuva virtsan punasoluista potilaalla, jolla verenvuoto oli peräisin munuaisparenkyymistä. Punasolujen lisäksi on todettavissa kookas Tamm Horsfall-proteiinirunkoinen lieriö, johon on kiinnittyneenä punasoluja. Osa punasoluista on muuttunut jo jyväisiksi (suurennos x400). Kuva on peräisin HYKS:n laboratoriosta. 822 O. Lindell

6 virtsateistä. Munuaiskeräsperäiseen verenvuotoon hyytymät eivät kuulu. Tutkimukset Kuva 3. Useita dysmorfisia punasoluja, joista ainakin yksi on selvä ulokkeinen akantosyytti. Faasikontrastioptiikka ja Steinheimerin pikavärjäys (suurennos x400). (Kuva: Timo Kouri, TAYS). peräisin munuaisaltaan, virtsanjohtimen, virtsarakon tai virtsaputken vaurioista tai tautipesäkkeistä, säilyttävät normaalin kaksoiskoveran muotonsa. Hematuriaan liittyvä runsas proteinuria (> 1 g/vrk) merkitsee lähes aina munuaiskeräsperäistä verenvuotoa. Verihyytymät virtsassa ovat merkki munuaistuumorin aiheuttamasta verenvuodosta tai muusta»urologisesta» vuodosta virtsarakosta tai sen yläpuolella olevista Nykyään valtaosa oireettomista mikroskooppisista hematurioista löytyy täysin sattumalta erilaisissa terveystarkastuksissa. Enemmistöltä näistä potilaista ei perusteellisissakaan tutkimuksissa löydy mitään asiaa selittävää, mutta pienellä osalla tutkituista on vakava, kiireellistä hoitoa vaativa urologinen sairaus tai nopeasti etenevä nefropatia. Kun hematuria on varmistettu, sen syy tulee selvittää tutkimuksin, ellei löydöstä voida muuten uskottavasti selittää. Tutkimuksia suunniteltaessa täytyy ottaa huomioon oireettomaan mikroskooppiseen hematuriaan liittyvä vakavan sairauden riski, perusteellisiin tutkimuksiin liittyvät epämiellyttävät seikat ja tutkimusten yhteiskunnalle aiheuttamat kustannukset. Kuvassa 4 on esitetty urologin kannalta sopivat tutkimuslinjat ottaen huomioon edellä esitetyt näkökohdat. Kuva 4. Suositus hematurian tutkimusstrategiaksi. (BTA = rakkotuumoriantigeeni). 823

7 Uroepiteelin karsinooman toteamiseksi käytetty virtsan irtosolututkimus on muutamissa maamme sairaaloissa korvattu uudella rakkotuumoriantigeenitestillä (BTA-stat). Se on helppo tehdä ja hinnaltaan edullinen. Tuoreen 250 potilasta käsittäneen tutkimuksen mukaan sen herkkyys on 83 % (irtosolututkimus 40 %) ja tarkkuus 69 % (irtosolututkimus 95 %) (Pode ym. 1999). Primaariset kuvantamistutkimukset oireettoman mikrohematurian diagnostiikassa ovat virtsateiden alueen röntgenkuvaus ja kaikututkimus. Viimeksi mainittu on mennyt laskimonsisäisen urografian edelle diagnostisen tarkkuutensa, komplikaatioitten puuttumisen ja kustannusnäkökohtien takia (Corwin ja Silverstein 1988, Aslaksen ym. 1990). Toisaalta kaikututkimus on juuri niin hyvä menetelmä kuin sen suorittaja, ja laskimonsisäinen urografia on erinomainen tutkimus ylävirtsateiden kasvainten toteamisessa (Murakami ym. 1990). Tähän pisteeseen saakka hematuriapotilaan tutkimukset voidaan suorittaa avohoidossa. Alle 40-vuotiailla potilailla uretrokystoskopian merkitys hematurian diagnostiikassa on minimaalinen (Jones ym. 1988). Siksi sen rutiinikäytöstä tämänikäisillä kannattaa luopua ja siirtyä suoraan virtsan punasolujen rakenteen tutkimiseen, mikäli siihenastisissa tutkimuksissa ei ole löytynyt sellaista, mikä puhuisi verivirtsaisuuden urologisen syyn puolesta. Faasikontrastimikroskoopilla todettava virtsan punasolujen normaalista poikkeava rakenne viittaa verenvuodon munuaisperäisyyteen. Kyseessä on erikoistutkimus, joka edellyttää laboratorion perehtyneisyyttä asiaan. Jos hematurian syy jää tutkimuksista huolimatta selvittämättä, tutkimukset on syytä uusia puolen vuoden kuluttua. Jos tulos on silloinkin negatiivinen, kannattaa tutkimukset tehdä vielä kerran puolen vuoden kuluttua edellisistä, koska piilevä karsinooma tulee esille vuoden aikana (Schröder 1994). Kirjallisuutta Addis T. The number of formed elements in the urinary sediment of normal individuals. J Clin Invest 1926;2: Alwall N, Lohi A. A population study on renal and urinary tract diseases. Acta Med Scand 1973;194: Antolak S J, Mellinger G T. Urologic evaluation of hematuria occuring during anticoagulant therapy. J Urol 1969;101: Aslaksen A, Gadeholt G, Göthlin J H. Ultrasonography versus intravenous urography in the evaluation of patients with microscopic haematuria. Br J Urol 1990;66: Corwin H, Silverstein M D. The diagnosis of neoplasia in patients with asymptomatic microscopic hematuria: a decision analysis. J Urol 1988;139: Daum G S, Krolikowski F J, Reuter K L, Colby J M, Silva W M. Dipstick evaluation of hematuria in abdominal trauma. Am J Clin Pathol 1988;89: Finnish Cancer Registry: Cancer incidence in Finland Helsinki: Cancer Society of Finland, publication No. 58, Fraser C G, Smith B C, Peake M J. Effectiveness of an outpatient urine screening program. Clin Chem 1977;23: Froom P, Ribak K, Benbassat J. Significance of microhaematuria in young adults. BMJ 1984;288:20 2. Froom P, Gross M, Ribak J, ym. The effect of age on the prevalence of asymptomatic microscopic hematuria. Am J Clin Pathol 1986;86: Glassock R J. Hematuria and pigmenturia. Kirjassa: Massry SG, Glassock RJ, toim. Textbook of nephrology. 3. painos. Baltimore: Williams & Wilkins 1995, s Jones D J, Langstaff R J, Holt S D, Morgans B T. The value of cystourethroscopy in the investigation of microscopic haematuria in adult males under 40 years. A prospective study of 100 patients. Br J Urol 1988;62: Kashtan C E. Hematuria. Kirjassa: Greenberg A, toim. Primer on kidney diseases. 2. painos. San Diego: Academic Press 1998, s Kouri T, Anttinen J, Icen A, ym. Suositus virtsan perustutkimuksia ja bakteeriviljelyä varten. Moodi 7 (erillisjulkaisu), Köhler H, Wandel E, Brunck B. Acanthocyturia a characteristic marker for glomerular bleeding. Kidney Int 1991;40: Larcom R C, Carter G H. Erytrocytes in urinary sediment: identification and normal limits with a note on the nature of granular casts. J Lab Clin Med 1948;33: Laville M, Roy P, Pellet H, Fabry J Zech P. Hématurie microscopique de l adulte. Prévalence et facteurs associés. Presse Medicale 1991;20: Lieskovsky G, Pritchett R, Skinner D G. Surgical management of renal cell carcinoma. Monogr Urol 1984;5: Lukkarinen Olavi. Fyysisen rasituksen jälkeinen hematuria. Suom Lääkäril 1989;44: Mariani A J, Luangphinith S, Loo S, Scottolini S, Hodges C V. Dipstick chemical urinalysis: an accurate cost-effective screening test. J Urol 1984;132:64 6. Mariani A J, Mariani M C, Macchioni C, ym. The significance of adult hematuria: 1000 hematuria evaluations including a risk-benefit and cost-effectiveness analysis. J Urol 1989;141: Marshall V F Current clinical problems regarding bladder tumors. Cancer 1956;9: Messing E M, Young T B, Hunt V B, Emoto S E, Wehbie J M. The significance of asymptomatic microhematuria in men 50 or more years old: findings of a home screening study using urinary dipsticks. J Urol 1987;137: Mohr D N, Offord K P Owen R A, Melton L J III. Asymptomatic microhematuria and urological disease. A population-based study. JAMA 1986;256: McCarthy J J. Outpatient evaluation of hematuria. Postgraduate medicine 1997;101: Murakami S, Igarashi T, Hara S, Shimazaki J. Strategies for asymptomatic microscopic hematuria: a prospective study of 1,034 patients. J Urol 1990;144: Pettersson E. Hematurian diagnostiikka. Duodecim 1990;106: Pode D, Shapiro A, Wald M, Nativ O, Laufer M, Kaver I. Noninvasive detection of bladder cancer with the BTA stat test. J Urol 1999;161: Riesenberg D. Evaluation of hematuria in adults. JAMA 1990;263: Ritchie C D, Bevan E A, Collier S J. Importance of occult hematuria found at screening. BMJ 1986;292: Roth S, Renner E, Rathert P. Microscopic hematuria: advances in identification of glomerular dysmorphic erytrocytes. J Urol 1991;146: O. Lindell

8 Schröder F H. Microscopic haematuria requires investigation. BMJ 1994;309:70 2. Schuster G A, Lewis G A. Clinical significance of hematuria in patients on anticoagulant therapy. J Urol 1987;137: Siegel A J, Hennekens C H, Solomon H S, Van Boeckel B. Exercise-related hematuria. Findings in a group of marathon runners. JAMA 1979;241: Sutton J M. Evaluation of hematuria in adults. JAMA 1990;263: Thompson I M. The evaluation of microscopic hematuria: a populationbased study. J Urol 1987;138: Vallancien G, Cadranel J, Jardin A. What should be done in the presence of isolated microscopic hematuria in the work environment? Presse Med 1985;14: Wright W T. Cell counts in urine. Arch Intern Med 1959;103:76 8. OSSI LINDELL, dosentti, erikoislääkäri ossi.lindell@hus.fi HUS, Marian sairaala Lapinlahdenkatu Helsinki Aikakauskirjan pyytämä artikkeli Jätetty toimitukselle