KELAN LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI. Versio 14 /

Transkriptio

1 KANSANELÄKELAITOS Terveys- ja toimeentuloturvaosasto Kuntoutusryhmä KELAN LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI Versio 14 / Voimassa Yksilöllinen kuntoutusjakso Tules -kurssit ASLAK -kurssit Kuntoutustarveselvitys Kuntoutustutkimus Tyk -toiminta

2 SISÄLLYS I II III V VI YLEISET PERIAATTEET LÄÄKINNÄLLINEN KUNTOUTUS AMMATILLINEN KUNTOUTUS PALVELUJEN JÄRJESTÄMINEN AUDITOINTI VII KÄSITTEET

3 SISÄLLYS Sivu I YLEISET PERIAATTEET 1 1 Standardin käyttötarkoitus ja tavoitteet 1 2 Kuntoutuksessa noudatettavat periaatteet 1 3 Kuntoutujan oikeudet ja velvollisuudet 2 4 Kuntoutuksen toteuttaminen 3 II LÄÄKINNÄLLINEN KUNTOUTUS 8 1 Yksilöllinen kuntoutusjakso Kuntoutuksen järjestäminen Tavoitteet Jakson rakenne Kuntoutujat Kelan tehtävät Vireilletulo ja hakemuksen käsittely Yhteydenpito kuntoutujaan ja kuntoutuslaitokseen Jatkotoimenpiteet Palveluntuottajan tehtävät Jakson henkilöstö Kuntoutuksen suunnittelu Toteutus Alkuvaihe Ohjelman sisältö Päätösvaiheen haastattelut ja tapaamiset Mittaus- ja arviointimenetelmät Kuntoutusseloste 17 2 Työikäisten tuki- ja liikuntaelinsairaiden (tules-) kurssit Kuntoutuksen järjestäminen Tavoitteet Kurssin rakenne Kuntoutujat Kelan tehtävät Vireilletulo ja hakemuksen käsittely Yhteydenpito kuntoutujaan ja kuntoutuslaitokseen Jatkotoimenpiteet Palveluntuottajan tehtävät Kurssin henkilöstö Kuntoutuksen suunnittelu 23

4 Toteutus Alkuvaihe Ohjelman sisältö Välijaksojen haastattelut ja tapaamiset Päätösvaiheen haastattelut ja tapaamiset Mittaus- ja arviointimenetelmät Kuntoutusseloste 31 3 Ammatillisesti syvennetty lääketieteellinen kuntoutus, ASLAK kurssit Kuntoutuksen järjestäminen Tavoitteet Kurssin rakenne Kuntoutujat Kurssin suunnitteluvaihe Toteutus Informaatiotilaisuus kuntoutujille Kurssin henkilöstö Kuntoutuksen suunnittelu Alkujakso Kurssin syventävä osuus (perusjakso) Päätösvaihe (seurantajakso) Mittaus- ja arviointimenetelmät Kuntoutusseloste Kelan tehtävät Vireilletulo ja hakemuksen käsittely Yhteydenpito kuntoutujaan ja kuntoutuslaitokseen Jatkotoimenpiteet 40

5 3 III AMMATILLINEN KUNTOUTUS 42 1 Kuntoutustarveselvitys Kuntoutuksen järjestäminen Tavoite Kuntoutustarveselvityksen rakenne Kuntoutujat Kelan tehtävät Vireilletulo ja hakemuksen käsittely Yhteydenpito kuntoutujaan ja kuntoutuslaitokseen Jatkotoimenpiteet Palveluntuottajan tehtävät Kuntoutustarveselvityksen henkilöstö Kuntoutuksen suunnittelu Toteutus Päätösvaihe Lausunto 46 2 Kuntoutustutkimus Kuntoutuksen järjestäminen Tavoite Kuntoutustutkimuksen rakenne Kuntoutujat Kelan tehtävät Vireille tulo ja hakemuksen käsittely Yhteydenpito kuntoutujaan ja kuntoutuslaitokseen Jatkotoimenpiteet Palveluntuottajan tehtävät Kuntoutustutkimuksen henkilöstö Kuntoutuksen suunnittelu Toteutus Orientoiva osuus Syventävä osuus Päätösvaihe Lausunto 52 3 Työkykyä ylläpitävä ja parantava valmennus (Tyk-toiminta) Kuntoutuksen järjestäminen Tavoite Tyk-toiminnan rakenne Kuntoutujat Kuntoutuksen suunnitteluvaihe 55 Sivu

6 4 3.3 Toteutus Informaatiotilaisuus Tyk-toiminnan henkilöstö Kuntoutuksen suunnittelu Selvitysjakso Valmennusjakso Mittaus- ja arviointimenetelmät Kuntoutusseloste Kelan tehtävät Vireilletulo ja hakemuksen käsittely Yhteydenpito kuntoutujaan ja kuntoutuslaitokseen Jatkotoimenpiteet 65 V PALVELUJEN JÄRJESTÄMINEN 66 1 Kansaneläkelaitos Laskuttaminen ja maksaminen Etuudet kuntoutujalle Muut erityiskysymykset 67 2 Palveluntuottaja Turvallisuus Kuntoutuksen toteuttaminen Yhteydenpito Dokumentaatio ja asiakirjat Muut erityiskysymykset 68 VI AUDITOINTI 69 VII KÄSITTEET 70 LIITE: MALLI TAVOITELOMAKKEESTA 77

7 I YLEISET PERIAATTEET 1 Standardin käyttötarkoitus ja tavoitteet Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen palvelulinjojen kuvaukset (standardi 1 ) ovat Kelan hyväksymiä kuntoutusprosessin kuvauksia ja ohjeita. Standardi koskee lääkinnällistä ja ammatillista kuntoutusta. Kelan terveys- ja toimeentuloturvaosaston kuntoutusryhmä vastaa standardin käyttöönotosta ja kehittämisestä. Standardi jakautuu osiin, jotka koskevat kuntoutujaa, kuntoutusprosessia sekä Kelan ja palveluntuottajan osuutta asiakkaan kuntoutusprosessissa. Palvelulinjat ovat kunkin kuntoutusmuodon toteuttamisen ja sisällön kuvauksia. Palveluntuottaja toteuttaa palvelulinjan kokonaisuudessaan tietylle kuntoutujalle tai kuntoutujaryhmälle. Standardin tavoitteena on turvata Kelan kuntoutujille laadullisesti hyvä kuntoutus oikeaaikaisesti sekä varmistaa kuntoutujan oikeudet. Kela kehittää ja hankkii Kelan kuntoutuslain (Laki Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista 566/2005) mukaisia kuntoutuspalveluja ja varmistaa niiden laadun. Lainsäädäntö ja etuusohjeet ovat ensisijaisia tähän standardiin nähden, kun on kyse siitä, kenelle ja mitä kuntoutusta Kela järjestää. 2 Kuntoutuksessa noudatettavat periaatteet Kelan järjestämä kuntoutus perustuu hyvään kuntoutuskäytäntöön ja vaikuttavuustuloksiin. Kuntoutus on luotettavaa ja turvallista. Sen avulla ylläpidetään ja parannetaan kuntoutujien työ- tai toimintakykyä. Kuntoutusta toteutettaessa otetaan huomioon kuntoutujan työ- ja elämäntilanne, kuntoutustarpeet ja tavoitteet. Kuntoutuksen onnistumiseksi on tärkeää, että kaikki osapuolet ovat aktiivisia ja huolehtivat yhteistyössä kuntoutuksen ja mahdollisten jatkotoimenpiteiden toteutumisesta. Kuntoutus on suunnitelmallista ja tavoitteellista yhteistyötä kuntoutujan, hänen perheensä, Kelan, hoidosta vastaavan yksikön, palveluntuottajan sekä muiden kuntoutukseen läheisesti liittyvien tahojen kanssa. Kuntoutujan kuntoutusprosessi sisältää mm. hoidosta vastaavan tahon tekemän kuntoutustarpeen arvioinnin ja suunnittelun, kuntoutuksen hakemisen Kelasta, kuntoutuksen toteutuksen kuntoutuslaitoksessa sekä kuntoutuksen seurannan ja jatkotoimenpiteet hoitotahon kanssa. Kuntoutusprosessin laatu on kokonaisuus, jonka muodostavat mm. palvelulinjan standardinmukaisuus, toteutettavaan kuntoutukseen nähden riittävä ja ammattitaitoinen henkilöstö, asianmukaiset ja turvalliset tilat ja laitteet sekä palveluntuottajan kokemus kuntoutustoiminnasta. 1 Standardilla tarkoitetaan voimaan tulevan hankintalain 5 :n 19 kohdassa tarkoitettua teknistä eritelmää.

8 2 3 Kuntoutujan oikeudet ja velvollisuudet Kuntoutuksen toteutus Kuntoutujalla on oikeus laadultaan hyvään kuntoutukseen. Kuntoutus on järjestettävä ja kuntoutujaa on kohdeltava siten, että hänen ihmisarvoaan kunnioitetaan eikä hänen yksityisyyttään loukata. Kuntoutuksen tulee olla hyvän kuntoutuskäytännön mukaista ja perustua erityisasiantuntemukseen ja erityisosaamiseen. Kelan toimisto ja palveluntuottaja ottavat kuntoutujan toivomukset huomioon siten, että ne tukevat hänen kuntoutumistaan. Kuntoutujalla on oikeus antaa kirjallinen ja/tai suullinen palaute, ja hänen mielipiteensä kirjataan prosessin eri vaiheissa. Kuntoutuja voi halutessaan omalla kustannuksellaan ostaa palveluntuottajalta hoitoja tai terapioita, jotka eivät kuulu kuntoutusjakson ohjelmaan. Tämä edellyttää, että palveluntuottajalla on resursseja tarjota tällaisia palveluja ja että hoidot eivät haittaa varsinaisen kuntoutuksen toteuttamista. Tietojen antaminen Palveluntuottaja pyytää kuntoutujalta kirjallisen luvan häntä koskevien, kuntoutuksen takia tarpeellisten tietojen hankkimiseen muilta tahoilta, kuten terveydenhuollosta, ja niiden välittämiseen muille tahoille. Kuntoutuja saa tarkistaa häntä koskevat kuntoutusprosessiin liittyvät asiakirjat palveluntuottajalla ja/tai Kelan toimistossa. Kelalla on oikeus saada (Kelan kuntoutuslain 59 ja 60 ) ja luovuttaa (Kelan kuntoutuslain 63 ) kuntoutujaa koskevia tietoja mainituissa lainkohdissa tarkoitetuissa tilanteissa. Palveluntuottaja ei anna kuntoutujaa koskevia tietoja ulkopuolisille ilman hänen lupaansa, ellei laissa ole nimenomaista valtuutusta, kuten Kelan kuntoutuslain 59 :ssä. Kuntoutusjakson ryhmäkeskusteluissa ei käsitellä yksittäisen kuntoutujan asioita ilman hänen lupaansa, vaan ohjelmaan kuuluvia asioita käsitellään yleisesti. Palveluntuottaja noudattaa tietosuojaa koskevia lainmukaisia menettelyjä Kelan kuntoutujien potilas- ja henkilötietojen keräämisessä, tietosisällöissä, omassa toiminnassaan, tietojen luovuttamisessa, säilyttämisessä, suojaamisessa, hävittämisessä ja muussa käsittelyssä. Palveluntuottajalla ei ole oikeutta käyttää toimeksiantona tuotettuja salassa pidettäviä tietoja muuhun kuin Kelan asiakkaiden kuntoutukseen. (Ks. luku V palvelujen järjestäminen kohta 2.4.) Kuntoutuksen toteuttamissuunnitelma Kuntoutuksen tuloksellisuuden varmistamiseksi kuntoutujan tulee sitoutua noudattamaan jakson aikaista suunnitelmaa. Kuntoutuja osallistuu suunnitelman laatimiseen ja tavoitteiden asettamiseen. Suunnitelman mahdollisista muutostarpeista kuntoutujan tulee keskustella jakson ohjaajan kanssa.

9 3 Ilmoitusvelvollisuus ja keskeytys Kieli Kuntoutujalla on velvollisuus Kelan kuntoutuslain 43 :n perusteella kuntoutuspäätöksen saatuaan ilmoittaa Kelan toimistoon, jos hän ei aio osallistua kuntoutukseen. Kuntoutujan tulee ilmoittaa peruutuksesta palveluntuottajalle ja Kelan toimistoon seitsemän vuorokauden kuluessa siitä, kun hän on saanut tiedon kuntoutuksen ajankohdasta, tai välittömästi, jos este ilmenee myöhemmin. Kuntoutuja voi keskeyttää kuntoutuksen vain erityisen painavista syistä, kuten oman tai lähiomaisen äkillisen sairastumisen tai muun ennalta arvaamattoman painavan syyn perusteella. Jos keskeyttämiseen ei ole hyväksyttyä syytä, otetaan tämä huomioon kuntoutujan tulevaa kuntoutusta suunniteltaessa ja päätöstä tehtäessä. Muista seurauksista päätetään yksilökohtaisesti. Kuntoutujalla on oikeus käyttää kansallista äidinkieltään (suomi ja ruotsi ja erityistilanteessa saame) kuntoutustilanteessa sekä kuntoutuksen toteuttamiseen liittyvissä muissa tilanteissa. Hänen tulee myös saada mahdollisuuksien mukaan kuntoutukseen liittyvät asiakirjat, lausunnot ja kuntoutusselosteet kyseisellä kielellä. Jos maahanmuuttaja-asiakkaan kuntoutusprosessin eteneminen edellyttää tulkin käyttöä kuntoutustilanteessa, palveluntuottaja ottaa yhteyttä Kelan toimistoon ja neuvottelee tulkkipalvelun käyttömahdollisuudesta. 4 Kuntoutuksen toteuttaminen Kuntoutuspäivän ohjelma ja kesto Kuntoutus voidaan toteuttaa palvelulinjasta riippuen joko laitos- tai avomuotoisena. Avomuotoisessa kuntoutuksessa päiväohjelma vastaa sisällöltään, pituudeltaan ja toteutukseltaan laitosmuotoista ohjelmaa, mutta ei sisällä majoitusta. Jotta avomuotoisessa kuntoutuksessa päivän pituus ei olisi kuntoutujille kohtuuttoman raskas, avojaksojen osallistujat tulisi valita kohtuullisen matkan tai tarkoituksenmukaisten liikenneolosuhteiden ja yhteyksien päästä. Laitosmuotoisessa kuntoutuksessa tulo- ja lähtöpäivä laskutetaan erikseen, jos kyseisen kuntoutuspäivän pituus on vähintään 6 tuntia ja siihen sisältyy ohjattua kuntoutusohjelmaa vähintään 4 tuntia. Ensimmäinen kuntoutuspäivä alkaa kuntoutukseen tarkoitetun ohjelman alkamisesta ja kestää siitä lukien 24 tuntia. Jos kuntoutuja saapuu laitokseen jo edellisenä päivänä esimerkiksi huonojen liikenneyhteyksien vuoksi ja yöpyy laitoksessa, ei tätä päivää katsota kuntoutuspäiväksi. Jaksottaisessa kuntoutuksessa lyhyet jaksot toteutetaan pääsääntöisesti arkipäivinä.

10 Yksilölliset kuntoutusjaksot ja kuntoutuskurssit 4 Laitos- ja avomuotoisten yksilöllisten kuntoutusjaksojen ja kurssien kuntoutuspäivän pituus on vähintään 7 tuntia. Siihen sisältyvät siirtymiset tiloista toiseen, ohjelman mukaiset tauot sekä lounas- ja välipalatauot. Kuntoutuksen ammattihenkilön ohjaaman kuntoutuksen osuus kuntoutuspäivästä on vähintään 5 tuntia. Viikonloppuna järjestetyssä kuntoutuksessa palveluntuottaja järjestää kuntoutuksen ammattihenkilön vetämää ohjelmaa lauantaina vähintään 3 tuntia ja tämän lisäksi muuta kuntoutusta tukevaa toimintaa 2 tuntia. Ohjattua kuntoutukseen liittyvää ohjelmaa voi olla myös sunnuntaisin. Jos kuntoutusjakson keskellä on arkipyhiä, tulee palveluntuottajan järjestää arkipyhille lauantaita vastaava ohjelma. Kuntoutuksen lyhyet jaksot voidaan järjestää myös viikonloppuisin, jolloin lauantaina ja sunnuntaina on kuntoutusohjelmaa, joka vastaa sisällöltään ja kestoltaan arkipäivänä järjestettävää ohjelmaa. Kuntoutustarveselvitykset ja kuntoutustutkimukset Laitos- ja avomuotoisen kuntoutustutkimuksen päivän pituus on vähintään 5 tuntia. Kuntoutuspäivä sisältää kuntoutuksen ammattihenkilöiden tekemät tutkimukset ja haastattelut sekä muun ohjelman ja ohjelmaan kuuluvat tauot, siirtymiset tiloista toiseen sekä lounas- ja välipalatauot. Kuntoutustarveselvityksessä ei ole määritelty päivän pituutta, vaan kuntoutuja käy kuntoutuslaitoksessa sovitun aikataulun mukaisesti. Kuntoutustarveselvitys voi koostua muutaman tunnin kestävistä käynneistä tai päivistä. Tarvittaessa palveluntuottaja järjestää kuntoutujalle majoituksen ja ravinnon. Kuntoutustarveselvitys toteutetaan mahdollisimman tiiviissä aikataulussa. Kuntoutustutkimus ja kuntoutustarveselvitys toteutetaan pääsääntöisesti ma-pe. Yleis- ja vapaa-ajan ohjelma Palveluntuottaja järjestää kuntoutuksen tavoitteita ja tuloksellisuutta tukevaa yleis- ja vapaaajanohjelmaa päivisin, iltaisin ja viikonloppuisin (ei koske kuntoutustarveselvitystä). Asiakasturvallisuus Palveluntuottaja huolehtii kuntoutujan turvallisuudesta. Avomuotoisessa kuntoutuksessa kuntoutuslaitoksessa tulee olla ensiaputaitoista henkilöstöä kuntoutuspäivän ajan. Laitosmuotoisessa kuntoutuksessa kuntoutuslaitoksessa on oltava ensiaputaitoista henkilöstöä kuntoutuspäivän lisäksi iltaisin, öisin ja viikonloppuisin. Jos työklinikkatyyppisessä kuntoutuspaikassa majoitustilat sijaitsevat laitoksen ulkopuolella, tulee majoitustilojen päivystys järjestää iltaisin ja öisin vähintään puhelinpäivystyksenä. Tällöin kuntoutujien majoitustiloissa tulee olla käytössä puhelin ja puhelinnumero, josta tavoittaa palveluntuottajan henkilöstöön kuuluvan ensiaputaitoisen päivystäjän. Allastilojen käytössä noudatetaan Kuluttajaviraston julkaisusarjan 4/2002 ohjetta, joka on laadittu tuoteturvallisuuslain (914/1986) mukaisesti uimahallien ja kylpylöiden turvallisuuden

11 Henkilöstö 5 lisäämiseksi ja turvallisuutta koskevien vähimmäisvaatimusten määrittämiseksi. Tämän sopimuksen mukaiset asiakkaat kuuluvat aina kyseisen ohjeen kohdassa 8.2 mainittuihin erityisryhmiin. Kuluttajaviraston ohjeet ovat saatavissa internetistä kohdasta Julkaisut. Palo- ja pelastussuunnitelma on selvitetty luvussa V kohdassa 2. Kun toteutetaan ryhmämuotoista ja yksilöllistä ohjelmaa, paikalla on ohjaaja, joka opastaa ja valvoo kuntoutujia. Omatoimisessa ohjelmassa, esim. ulkoliikunnassa, on tarvittaessa ohjaaja mukana. Jos ohjelmaan kuuluu erilaisia urheilulajeja, tulee varusteiden olla lajiliittojen tai vastaavien tahojen antamien turvallisuusohjeiden ja sääntöjen mukaisia. Palveluntuottajalla on kohderyhmän kuntoutukseen ja hoitoon perehtynyt lääkäri tai erikoislääkäri ja tarvittavien lääketieteellisten erikoisalojen konsultaatiomahdollisuus. Kuntoutuksesta vastaa moniammatillinen työryhmä, joka on määritelty tarkemmin palvelulinjoittain. Palveluntuottajalla on järjestämäänsä kuntoutukseen nähden ammatillisesti ja määrällisesti riittävä vakinainen tai tarvittaessa ostopalveluna hankittu henkilöstö, jonka koulutuksesta ja perehdyttämisestä on huolehdittu. Kaikilla kuntoutuksen moniammatillisen työryhmän jäsenillä ja muilla erityistyöntekijöillä on virallisesti hyväksytty ammattinimikettä vastaava koulutus. Vaikeahoitoisia tai vaikeavammaisia kuntoutujia varten tulee olla vakinaista tai ostopalveluna hankittua hoitohenkilöstöä tai avustajia, joilla on soveltuva koulutus. Avustajat ja hoitohenkilökunta auttavat kuntoutujia jakson aikana normaaleissa arkipäivän toiminnoissa, kuten liikkumisessa, siirtymisessä, ruokailussa, henkilökohtaisen hygienian hoitamisessa, pukemisessa ja riisumisessa. Palveluntuottajalla on lisäksi vakinaista tai ostopalveluina hankittua henkilöstöä, joka hallitsee vaikeahoitoisten tai muiden erityisryhmien kuntoutujien tarvitsemat kommunikaatiokeinot (esim. viittomat, symbolit). Tarvittaessa voi kuntoutusjakson ohjelmaan voi sisällyttää vertaistukihenkilöiden osuutta. Kuntoutujan ravinnon erityistarpeiden huomioon ottamiseksi henkilöstöllä tulee olla ravitsemuksen erityisosaamista. Palveluntuottajalla on suunnitelma riittävästä varahenkilöstöstä lomia ja poikkeavia tilanteita varten, jotta kuntoutus voidaan toteuttaa suunnitellusti. Kuntoutustilat ja laitteet Tilat ja kuntoutuksessa käytettävät laitteet ovat palveluntuottajan tarjoamien kuntoutuspalvelujen tuottamiseksi määrällisesti ja laadullisesti riittävät. Tilat soveltuvat kuntoutujille heidän liikkumisensa, toimintakykynsä, ikänsä ja sairautensa tai vammansa kannalta. Tilat sijaitsevat asiakaskunnan tarpeiden mukaisesti, niin että kuntoutuksessa käytettävät tilat ovat lähietäisyydellä tai sisäyhteydellä toisiinsa. Tämä ei koske allastiloja. Laitteet ovat asiakaskunnan tarpeiden mukaiset ja turvalliset käyttää.

12 6 Avomuotoisessa kuntoutuksessa kuntoutujille on järjestettävä riittävät lepo- ja taukotilat ja sosiaaliset tilat sekä lukolliset tavaroiden säilytystilat. Palveluntuottaja huolehtii laitteiden huollosta, kalibroinnista ja käyttövarmuudesta ja käytönohjauksesta. Samoin on huolehdittava kuntoutustutkimuksessa käytettävien työkoneiden ja -välineiden turvallisuudesta omissa tiloissaan työturvallisuuslain (738/2002) mukaisesti. Palveluntuottaja huolehtii tilojen siisteydestä ja viihtyisyydestä. Tilat ovat asiakaskunnan liikunta- ja toimintakyvyn edellyttämien tarpeiden mukaisia niin, että kuntoutuja selviytyy mahdollisimman itsenäisesti (esim. tarvittaessa ympäristönhallintalaitteet ja kuulovammaisten tarvitsemat induktio- ja hälytinjärjestelmät sekä yhteydenpitokeinot, kuten vahvistin- ja tekstipuhelin). Kuntoutuksessa käytettävien tilojen ja laitteiden tulee vastata myös vaikeahoitoisten kuntoutujien tarpeita. Laitoksessa on oleskelutiloja sekä harrastetiloja ja -välineitä. Laitoksen ympäristössä kuntoutujan tulee voida ulkoilla myös itsenäisesti. Ulkoiluympäristön pitää olla turvallinen vamman tai sairauden kannalta. Majoitus Kuntoutujien majoitustilat sijaitsevat niin, että kuntoutuja voi levätä ilman häiriötekijöitä. Majoitustiloista varataan allergisille erillisiä huoneita. Liikuntavammaisten huoneet sijaitsevat lähellä kuntoutustiloja, tai siirtyminen huoneista kuntoutustiloihin on esteetöntä. Laitosmuotoisessa kuntoutuksessa kuntoutujalle järjestetään majoitus kahden hengen huoneessa ottaen huomioon erityistarpeet. Huoneissa on lukolliset kaapit kuntoutujien käyttöön. Palveluntuottaja voi poikkeuksellisesti järjestää majoituksen yhden hengen huoneessa laitoksen lääkärin kannanoton perusteella, jos huoneita on käytettävissä. Jos kuntoutuja haluaa yhden hengen huoneen, hän maksaa siitä aiheutuvan lisämaksun itse. Palveluntuottajan on mahdollista järjestää majoitus sellaiselle kuntoutujalle, jolla on mukanaan koulutettu avustaja- tai opaskoira. Vaikeahoitoisia kuntoutujia varten palveluntuottajalla on perusvalikoima yleisimmistä hoitoja apuvälineistä ja tarvikkeista kuten, vaipoista. Kuntoutuja tuo mukanaan kuntoutuslaitokseen henkilökohtaiset lääkkeet, pitkäaikaiskäyttöön tarkoitetut henkilökohtaiset sidetarpeet, katetrit ja muut sairaanhoito- ja apuvälineet sekä esim. inkontinenssisuojat. Ravinto Ravinto on monipuolista ja terveellistä. Palveluntuottaja järjestää erityisruokavalion sitä tarvitseville kuntoutujille, silloin kun lääkäri on todennut erityisruokavalion tarpeen. Täysihoitoon kuuluu aamiainen, lounas, kevyehkö päivällinen ja välipala itsepalveluna tai tarvittaessa avustettuna. Avojaksolla tarjottavaan päivittäiseen ravintoon kuuluu yksi ateria ja tarpeelliset välipalat. Kuntoutustarveselvityksessä kuntoutujalle tarjotaan tarvittaessa välipala tai yksittäinen ateria. Kuntoutustutkimuksen seurantakäynnillä kuntoutujalle tarjotaan tarvittaessa yksittäinen ateria.

13 7 Kuntoutustutkimuksissa ja kuntoutustarveselvityksessä palveluntuottaja voi järjestää ruokailun joko itse tai ostaa palvelun ulkopuolisesta ruokapaikasta. Jos tutkimukseen kuuluu työharjoittelua kuntoutustilojen ulkopuolella eikä kuntoutuja voi käyttää palveluntuottajan järjestämää ravintopalvelua, palveluntuottaja korvaa ateriakustannukset kuntoutujalle rahana. Seuranta Palveluntuottaja kirjaa kuntoutujilta saadut palautteet ja hyödyntää niitä toiminnan kehittämisessä.

14 8 II LÄÄKINNÄLLINEN KUNTOUTUS 1. Yksilöllinen kuntoutusjakso 1. 1 Kuntoutuksen järjestäminen Tavoitteet Jakson rakenne Kuntoutujat Yksilöllisen kuntoutusjakson tavoitteet ovat - työ- ja toimintakyvyn palautuminen, parantuminen tai ylläpitäminen - kuntoutujan elämäntilanteen monipuolinen kartoitus - henkilökohtaisten kuntoutustavoitteiden saavuttaminen - terveiden elämäntapojen ja itsehoidon omaksuminen - omatoimisten kuntoutuskeinojen oppiminen ja omaksuminen - elämänhallintakeinojen oppiminen ja vahvistaminen - sopivan tukiverkoston kartoittaminen ja löytäminen - kuntoutusprosessin yhdistäminen kotipaikkakunnalla ja työterveyshuollossa - toteutettaviin jatkotoimenpiteisiin. Tavoitteiden toteutumisen kannalta keskeistä on, että kuntoutuja on motivoitunut kuntoutukseen ja kokee sen tärkeäksi oman toiminta- ja työkykynsä parantamiseksi. Yksilöllinen kuntoutusjakso toteutetaan laitos- tai avomuotoisena 3-9 kuukauden kuluessa. Yksilöllinen kuntoutusjakso on kaksiosainen, mutta vaikeahoitoisten kuntoutujien jakso voidaan toteuttaa myös yhtenä jaksona. Laitosmuotoisen kaksiosainen kuntoutusjakso on - 5 vuorokautta ja 12 vuorokautta (jaksojen väli noin 2 kuukautta) tai - 12 ja 5 vuorokautta (jaksojen väli noin 6 kuukautta). Avomuotoisen neliosainen kuntoutusjakso on vuorokautta Kuntoutusjaksot toteutetaan siten, että jaksoon sisältyy enintään yksi viikonloppu, jos kuntoutus kestää 12 vuorokautta. Lyhyet jaksot (5 vrk) toteutetaan arkipäivinä. Yksilöllinen kuntoutusjakso on tarkoitettu kuntoutujalle, jolla on asianmukaisesti diagnosoitu sairaus tai vamma, josta on aiheutunut häiriö jollakin tai joillakin toimintakyvyn alueilla ja joihin moniammatillisella kuntoutuksella voidaan vaikuttaa. Työ- tai toimintakyvyn eri osaalueiden rajoituksia ja yksilöllisen kuntoutuksen tarvetta voivat aiheuttaa monet sairaudet ja niiden jälkitilat sekä hoitotarvetta aiheuttavat komplikaatiot, silloin kun ne liittyvät erilaisiin elämäntilanteesta johtuviin ongelmiin tai muihin seikkoihin kuten ikääntymiseen. Kuntoutujat voivat olla moniongelmaisia tai henkilöitä, joiden on työ- tai toimintakyvyn alenemisen vuoksi vaikea selviytyä arkipäivän toimissa, työssä, harrastuksissa tai

15 1. 2. Kelan tehtävät 9 ihmissuhteissa. He voivat tarvita selviytyäkseen erilaista tukea ja yksilöllistä, monipuolista tilanteen arviointia. Kuntoutus voidaan toteuttaa silloin, kun terveydenhuollossa on tehty kuntoutujalle tarpeelliset tutkimukset, hänellä on diagnoosi ja hän on saanut sairauden edellyttämän hoidon. Avoterapiat tai muut vastaavat kuntoutusmahdollisuudet on yleensä selvitetty ja kuntoutuja on käyttänyt niitä. Lisäksi yksilöjakson kuntoutuksen tarve on arvioitu. Kuntoutujan tulee olla myös motivoitunut toimintakykynsä parantamiseen ja työssä selviytymiseen. Yksilöllisen kuntoutusjakson kuntoutujat jaetaan normaalihoitoisiin tai vaikeahoitoisiin. Normaalihoitoiset Kuntoutujan toimintakyvyssä on rajoitteita, mutta hän selviää pääasiassa omatoimisesti tai vähäisen avun turvin kaikista päivittäisistä toimistaan joko apuvälineiden kanssa tai ilman niitä. Vaikeahoitoiset Kuntoutuja tarvitsee työryhmän ja avustavan henkilökunnan merkittävää lisäpanostusta vaikean sairautensa tai moniongelmaisuutensa vuoksi. Kuntoutuja tarvitsee yksilökohtaisia toimenpiteitä ja terapioita selvästi tavanomaista enemmän Lisäksi hän tarvitsee henkilökohtaista apua useammissa päivittäisissä toimissa, kuten ruokailussa, henkilökohtaisen hygienian hoitamisessa ja eri kuntoutustilanteissa, toimenpiteiden toteutuksessa ja siirtymisessä kuntoutustiloihin. Avuntarvetta voi ilmetä myös yöaikaan Vireilletulo ja hakemuksen käsittely Kelassa kuntoutus tulee vireille, kun kuntoutuja toimittaa toimistoon tuoreen B- lääkärinlausunnon ja kuntoutushakemuksen. Niissä on esitetty perustelut kuntoutustarpeelle. Kuntoutustarve on voitu selvittää Kelassa myös muussa yhteydessä, esim. sairauspäivärahaa tai hoito- ja vammaistukiasiaa käsiteltäessä. Kelan toimihenkilö haastattelee tarvittaessa kuntoutujan tai ottaa yhteyttä häneen muulla tavoin. Toimihenkilö keskustelee kuntoutujan kanssa eri kuntoutusmahdollisuuksista, tavoitteista ja tämän halukkuudesta kuntoutukseen. Toimihenkilö selvittää Kelassa olevista asiakirjoista kuntoutujan lääketieteellisten tutkimusten tulokset, sairauspäivärahat sekä aikaisemmin toteutuneet kuntoutustoimenpiteet. Jos kuntoutujaa on haastateltu, Kelan toimihenkilö kirjaa kuntoutujan oman näkemyksen kokonaistilanteestaan ja kartoittaa hänen fyysisiä, psyykkisiä ja sosiaalisia voimavarojaan sekä työtilannettaan ja määrittelee yhdessä kuntoutujan kanssa kuntoutuksen tavoitteet. Kela antaa kuntoutujalle tietoja kuntoutusjakson tarkoituksesta, sisällöstä ja toteutuksesta. Mahdollisen haastattelun tai muun yhteydenoton yhteydessä toimihenkilö - kertoo kuntoutujan oman aktiivisuuden merkityksestä sekä kuntoutujan velvollisuuksista kuntoutuksen aikana ja selvittää hänen sitoutumistaan kuntoutukseen ja sen tavoitteisiin - kertoo kuntoutuksen aikaisesta toimeentulosta ja matkakorvauksista sekä niiden hakemisessa - pyytää toimittamaan tarvittavat lausunnot ja muut asiakirjat hakemuksen liitteeksi

16 10 - kertoo, mitkä asiakirjat Kela lähettää palveluntuottajalle ja mitkä asiakirjat palveluntuottaja toimittaa Kelaan. Toimisto ratkaisee hakemuksen mahdollisimman nopeasti, jotta kuntoutus käynnistyy viiveettä. Tarvittaessa hakemukseen pyydetään lisäselvityksiä. Kuntoutuja saa kuntoutuspäätöksen, jonka liitteenä on kuntoutusta koskevia ohjeita. Jos toimisto hylkää kuntoutushakemuksen, se ohjaa tarpeenmukaisesti kuntoutujan lähettävälle taholle tai muulle kuntoutusta järjestävälle taholle Yhteydenpito kuntoutujaan ja kuntoutuslaitokseen Jatkotoimenpiteet Kelan toimisto lähettää palveluntuottajalle kuntoutuksen toteuttamista varten kuntoutuspäätöksen ja tarvittavat kopiot lääketieteellisistä ja muista kuntoutukseen välittömästi liittyvistä lausunnoista, selvityksistä, avoterapiapalautteista sekä kuntoutujan allekirjoittamasta kuntoutushakemuksesta. Hakemuksesta liitteineen käyvät ilmi kuntoutujan tavoitteet, taustatiedot ja toimiston perustelut kuntoutuksen järjestämisestä. Toimisto lähettää kuntoutujan luvalla kuntoutuspäätöksen tiedoksi sovituille tahoille, esim. hoitavalle taholle tai työterveyshuollolle. Kelan toimisto seuraa kuntoutusprosessin etenemistä kuntoutusjaksojen kuluessa, käy läpi kuntoutujan selosteet ja selvittää kuntoutuslaitoksen yhteydenoton perusteella kuntoutukseen liittyviä asioita. Erityisistä syistä voi olla tarpeen keskeyttää kuntoutus. Toimisto arvioi kuntoutujan ja kuntoutuslaitoksen yhteydenoton sekä kuntoutusselosteen ja toimistossa olevien asiakirjojen perusteella mahdollisten muiden jatkotoimenpiteiden ja muiden etuuksien tarpeen. Kuntoutuksen päätyttyä Kelan toimisto vastaa omalta osaltaan kuntoutuksen jatkotoimenpiteistä ja ohjaa kuntoutujan tarvittaessa muiden palvelujen piiriin. Kuntoutusprosessin hoitaminen jatkuu hoitavalla taholla tai työterveyshuollossa, ellei kuntoutusta ole aiheellista jatkaa Kelassa muilla toimenpiteillä. Laskutus ja maksaminen on selvitetty kohdassa V Palvelujen järjestäminen.

17 Palveluntuottajan tehtävät Jakson henkilöstö Moniammatillinen työryhmä* Kuntoutus perustuu moniammatillisen työryhmän työskentelyyn. Työryhmään kuuluvat - lääkäri - fysioterapeutti - psykologi - sosiaalityöntekijä tai sosionomi - sairaanhoitaja (vaikeahoitoiset kuntoutujat). Jaksolla on kohderyhmän tai sairausryhmän kuntoutukseen ja hoitoon perehtynyt lääkäri tai erikoislääkäri. Jaksolla on tarpeellisten erikoislääkäreiden konsultaatiomahdollisuus, esim. neurologisissa sairauksissa neurologi, reumasairauksissa reumatologi ja tuki- ja liikuntaelinsairauksissa fysiatri. Omaohjaaja* Työryhmä nimeää kuntoutujalle omaohjaajan, joka on koulutukseltaan kuntoutuksen ammattihenkilö, esim. fysioterapeutti. Omaohjaaja neuvoo kuntoutujaa kuntoutuksen kuluessa ja huolehtii hänen erityistarpeistaan sekä tavoitteiden ja sisällön toteutumisesta. Kuntoutujalla on mahdollisuus ottaa yhteyttä kuntoutuksen kuluessa omaohjaajaan, jos hän tarvitsee lisäneuvoja. Erityistyöntekijät* Kuntoutuksen toteutukseen osallistuvien muiden erityistyöntekijöiden tarve arvioidaan kuntoutujan yksilöllisten tarpeiden perusteella. Näitä erityistyöntekijöitä ovat esim. - toimintaterapeutti, puheterapeutti, musiikkiterapeutti ja neuropsykologi, ravitsemusterapeutti, sairaanhoitaja, työterveyshoitaja ja työelämän asiantuntija - liikunnanohjaaja, jalkaterapeutti. Muu kuntoutushenkilöstö* Kuntoutuksen toteutukseen voi osallistua myös muuta kuntoutushenkilöstöä, kuten hieroja kuntohoitaja, jalkojenhoitaja, vapaa-ajanohjaaja, askartelunohjaaja ja ravitsemusneuvoja. Avustajat* Vaikeahoitoisia kuntoutujia varten palveluntuottajalla tulee olla jaksolle riittävästi avustavaa ja ohjaavaa henkilökuntaa, esim. sairaanhoitaja, perushoitaja ja lähihoitaja, jotka tukevat kuntoutujaa ja opastavat häntä itsensä huolehtimisessa. *) Moniammatillisen työryhmän, erityistyöntekijöiden, omaohjaajan sekä muun henkilöstön pätevyysvaatimukset ovat Standardin luvussa VII Käsitteet.

18 Kuntoutuksen suunnittelu Kuntoutus tulee aloittaa viimeistään neljän kuukauden kuluessa kuntoutuspäätöksen saapumisesta palveluntuottajalle. Kelasta toimitettujen lähetetietojen perusteella kuntoutuslaitoksen lääkäri yksin tai yhdessä työryhmän jäsenten kanssa varmistaa, että myönnetty kuntoutus ja sen ajoitus sopivat kuntoutujalle. Jos kuntoutus ei ole sopiva, kuntoutuslaitos ottaa yhteyttä Kelan toimistoon ja sopii menettelystä. Lääkäri ja työryhmä varmistavat, että jakso toteutetaan kuntoutujan terveydentilan kannalta parhaana ajankohtana. Kuntoutuksen toteuttamisen ajankohtaa voidaan sovittaa siten, että kuntoutuslaitos voi saapuneiden lähetteiden perusteella muodostaa ryhmän samantyyppisistä kuntoutujista (esim. sairaus, ikä tai työtilanne). Kuntoutuspäätöksen saatuaan kuntoutuslaitos lähettää kuntoutujalle kutsukirjeen, josta käyvät ilmi seuraavat asiat: - kuntoutusjakson sisältö (esim. esite), ohjelma ja yleiset tavoitteet - jakson ajankohta ja ohjeet saapumisesta aikoineen - tiedot jakson aikaisesta vakuutusturvasta (ks. standardin kohta V) - tiedot kuntoutuslaitoksesta sekä yhteystiedot, mm. omaohjaajan yhteystiedot - ohjeet mukaan otettavista henkilökohtaisista tavaroista, varusteista, lääkkeistä. - tieto välitehtävistä - tieto jakson alkamista edeltävän yön mahdollisen majoittumisen kustannuksista (ks. standardin luku V kohta 1.2) - kuntoutusjakson toteutukseen vaikuttavat asiat esim. remontit (ks. standardin kohta V). Kuntoutuslaitos pyytää kuntoutujalta ennakkokyselylomakkeella tietoja mm. seuraavista asiakokonaisuuksista: - kuntoutustavoitteista - fyysisestä ja psyykkisestä terveydentilasta - sosiaalisesta elämäntilanteesta, esim. perhe- ja muut ihmissuhteet - harrastuksista - työstä ja työhön liittyvistä asioista - apuvälineistä - jaksoon liittyvistä odotuksista - erityistarpeista (esim. allergia ja erityisruokavalio). Kuntoutuslaitos voi lähettää ennakkokyselylomakkeen mukana myös muita mittaus- ja arviointilomakkeita. Kuntoutuja palauttaa ennakkokyselylomakkeen kuntoutuslaitokselle ennen jakson alkamista. Ennakkoon saamiensa tietojen perusteella moniammatillinen työryhmä suunnittelee alustavan ohjelman ja määrittää jakson toteutuksessa tarvittavat erityistyöntekijät. Palveluntuottaja pyytää kuntoutujalta lisäksi kirjallisen suostumuksen kuntoutuksen kannalta tarpeellisten lisätietojen hankkimiseen esim. aikaisemmista kuntoutus- ja hoitopaikoista.

19 Toteutus Alkuvaihe Yksilöjaksoille tulevista kuntoutujista voidaan muodostaa ryhmä, jos samaan aikaan kuntoutuslaitoksessa on esim. vastaavan ikäisiä, vastaavassa sairaustilanteessa ja kuntoutustavoitteilla yksilöjaksolla olevia kuntoutujia. Tällöin suunnitelmallista ryhmänmuodostusta voidaan hyödyntää kuntoutusprosessin tukena. Alkuinformaatio Kuntoutuslaitos järjestää kuntoutujalle ensimmäisenä päivänä riittävän alkuinformaation. Kuntoutusjakson henkilöstö kertoo kuntoutujalle jakson tavoitteista, sisällöstä, toteuttamisesta ja ohjelmasta. Lisäksi kuntoutuja tutustuu mahdollisesti muihin samalle jaksolle tulleisiin kuntoutujiin, henkilöstöön, laitoksen tiloihin ja turvallisuusohjeisiin. Alkuvaiheessa työryhmän jäsenet kertovat kuntoutujalle myös laitoksen erityistyöntekijöiden ja muun henkilöstön antamista palveluista. Alkuvaiheen haastattelut ja tapaamiset - Lääkäri tekee ensimmäisenä tai toisena kuntoutuspäivänä kuntoutujalle kliinisen tutkimuksen. Tapaamiseen varataan riittävästi aikaa kokonaisnäkemyksen saamista varten. - Fysioterapeutti tutkii kuntoutujan ensimmäisenä tai toisena kuntoutuspäivänä. - Psykologi ja sosiaalityöntekijä haastattelevat kuntoutujan yksilöllisesti ensimmäisen jakson aikana haastattelussa. Keskusteluissa sovitaan mahdollisista tarpeellisista jatkotapaamisista. - Sairaanhoitaja haastattelee kuntoutujan yksilöllisesti ensimmäisen jakson aikana haastattelussa (vaikeahoitoiset kuntoutujat). - Muiden erityistyöntekijöiden tutkimus ja arviointi voidaan toteuttaa ensimmäisen jakson aikana yksilöllisten tarpeiden perusteella ja tarvittaessa välijaksoilla. Kuntoutujan tavoitteiden ja suunnitelman täsmentyminen Kuntoutuja määrittelee omat konkreettiset tavoitteensa, jotka otetaan huomioon jakson lopullisessa ohjelmassa. Tavoitteet voidaan määritellä esim. tavoitelomakkeen avulla. Kuntoutujalle ja moniammatilliselle työryhmälle sekä muille erityistyöntekijöille tulee olla riittävästi aikaa kuntoutujan kuntoutustarpeen ja kokonaistilanteen arvioimista varten. Tavoitteena on saada hyvä kokonaisnäkemys tilanteesta ja päästä yhteisymmärrykseen kuntoutujan voimavaroista ja tarpeista. Moniammatillisen työryhmän avainhenkilöt (yleensä 2-4 henkilöä) ja kuntoutuja käyvät alkututkimusten ja arviointien jälkeen keskustelun, jossa kuntoutujan tavoitteet, terveydentila, toimintakyky ja elämäntilanne huomioon ottaen laaditaan jaksojen aikainen kuntoutussuunnitelma. Se tehdään kirjallisena

20 Ohjelman sisältö 14 Suunnitelmaan kirjoitetaan kuntoutujan tavoitteet ja odotukset, kokonaissuunnitelma, kuntoutuksen alustava sisältöohjelma, erityistyöntekijöiden tarve ja tarvittavat toimenpiteet. Suunnitelmaa tarkistetaan tarvittaessa kuntoutuksen aikana, esim. erityistyöntekijöiden tarve. Moniammatilllinen työryhmä laatii kuntoutusjakson sisältöohjelman ja yksilöllisen viikkolukujärjestyksen, jossa kuntoutujan tarpeet pyritään ottamaan huomioon. Kuntoutusjaksot sisältävät kuntoutujalle suunnitellun ohjelman mukaisesti arkipäivinä riittävästi erilaista yksilöllistä toimintaa, terapiaa ja erityistyöntekijöiden arviointeja ja yksilötapaamisia. Kuntoutujan ohjelmaan voi kuulua myös ryhmämuotoista toimintaa. Mikäli kuntoutuja on vaikeahoitoinen, otetaan huomioon hänen erityistarpeensa. Kuntoutusjakson ohjelmaan tulee yksilöllisen tarpeen perusteella sisältyä mm. seuraavia aiheita tai toimintoja. Fyysinen aktivointi ja ohjaus Fyysisen aktivoinnin tavoitteena on kuntoutujan aktivoiminen itsehoitoon ja voimavarojen käyttöön oman hyvinvoinnin edistämiseksi, jatkokuntoutussuunnitelman laatiminen ja siihen sitoutumisen edistäminen, sekä oman liikuntaohjelman toteuttaminen. Monipuolinen harjoittelu sisältää mm. seuraavia asioita: - erilaiset liikuntamuodot ja niihin tutustuminen - toiminnalliset fyysiset harjoitteet - liikkuvuus-, motoriikka- ja koordinaatioharjoitteet - lihasvoiman ja kestävyyden harjoittelu - kehontuntemus ja -hahmottaminen - oikeiden asentojen harjoitteleminen (ergonomia) - kuntosalilaitteiden käytön harjoittelu ja kuntosaliharjoitteiden periaatteiden omaksuminen ja opettaminen - venyttely- ja rentoutumisharjoitukset - yksilöllinen tai ryhmämuotoinen fysioterapia. Psykososiaalinen ohjaus ja neuvonta Kuntoutujalle annetaan ohjausta ja neuvontaa hänen psyykkiseen hyvinvointiinsa ja voimavaroihinsa liittyvissä asioissa sekä tuetaan määrittämään ja jäsentämään yksilöllisiä tavoitteitaan. Aiheet ja menetelmät liittyvät seuraaviin asioihin: - keskustelut sairauksien vaikutuksesta ihmiseen, lähisuhteisiin ja arkielämään - perhesuhteiden tukeminen - elämäntilanteen ja elintapojen muutosten tarpeen arviointi - toiminnalliset harjoitteet psyykkisen toimintakyvyn ja kuormitustekijöiden säätelyn tukemiseksi - stressinsietokyvyn parantaminen - mielialaa/hyvinvointia tukevat tekijät ja tarvittavat tukitoimenpiteet - yksilöllisten muutostavoitteiden jäsentäminen. Sosiaalinen aktivointi

21 15 Kuntoutujaa tuetaan ja aktivoidaan sosiaaliseen vuorovaikutukseen ja esim. erilaisiin harrastuksiin. Aiheet ja menetelmät liittyvät mm. seuraaviin asioihin: - sosiaalisen osallistumisen merkitys hyvinvoinnille - harrastus- ja asiointimahdollisuuksien kartoittaminen - sosiaali-, terveys- ja liikuntatoimen sekä kulttuuripalvelujen käytön ohjaus - sosiaalista vuorovaikutusta aktivoivat toiminnalliset harjoitteet - tukiverkoston kartoittaminen ja löytäminen - tietoa sosiaalietuuksista - muu yksilökohtainen tarpeiden mukainen ohjaus. Tietoa ja ohjausta terveyteen liittyvistä asioista Kuntoutujalle annetaan tietoa ja ohjausta terveyteen ja hyvinvointiin liittyvistä asioista. Aiheet liittyvät mm. seuraaviin asioihin: - tieto sairauksista ja hoitomahdollisuuksista mukaan lukien lääkkeiden oikea käyttö - tieto terveellisistä elintavoista ja liikunnan terveysvaikutuksista - tieto kivunhallinnasta - ohjausta ja tietoa erilaisista itsehoitomahdollisuuksista. Ravitsemusneuvonta Kuntoutujalle annetaan tietoa ja ohjausta terveelliseen ravintoon ja ylipainon hallintaan liittyvistä asioista. Aiheet liittyvät mm. seuraaviin asioihin: - opastus terveelliseen ravintoon ja hyvän ravinnon perusteisiin - erityistarpeiden huomioiminen ruokavaliossa. Arjessa selviytyminen (painottuu vaikeahoitoisten kuntoutuksessa) Kuntoutujalle annetaan tietoa ja ohjausta arjessa selviytymiseen. Aiheet liittyvät seuraaviin mm. asioihin: - oman aktiivisen toimimisen merkitys toimintakyvyn edistämiseksi ja säilyttämiseksi - mahdollisimman itsenäisen selviytymisen harjoittelu - asumismuodon ja asunnon varustetason kartoitus - asiointiin liittyvät asiat, mm. avustaja- ja kuljetuspalvelut - kommunikaatiota ja ympäristössä selviämistä helpottaviin laitteisiin tutustuminen ja kokeilu. Työelämässä selviytyminen Työelämässä olevalle tai sinne palaavalle kuntoutujalle annetaan tietoa ja ohjausta työstä ja työhön liittyvistä asioista: - työhön liittyvä ohjaus (ergonomia) - työssä selviytymistä haittaavien ongelmien käsittely - työssä selviytymisen tukemisen keinot ja tahot - työn muutoksiin sopeutumisen keinot. Verkostotyö

22 16 Prosessin jatkumisen kannalta on tärkeää, että kuntoutusjaksot eivät jää irrallisiksi toimenpiteiksi. Kuntoutuksen aikana työryhmä ja kuntoutuja laativat konkreettisen suunnitelman jatkotoimenpiteistä. Suunnitelman toteuttamiseksi työryhmä on kuntoutujan luvalla tarvittaessa yhteydessä kuntoutumisen kannalta tarpeelliseen yhteistyötahoon, esim. hoitotahoon, Kelaan ja tarvittaviin muihin tahoihin. Välitehtävät Jaksojen väliaikana tehtävä omaharjoittelu on keskeinen osa kuntoutusta. Välitehtävät käydään läpi seuraavalla jaksolla. Kuntoutuksessa käsiteltäviä teemoja työstetään jaksojen välille annettavien tehtävien avulla. Välitehtävistä annetaan jaksolla kuntoutujalle kirjalliset ohjeet. Välitehtävät ovat - fyysiset harjoitteet, liikunta yms. - elintapamuutosten arviointi ja omien voimavarojen hyödyntäminen - kotipaikkakunnan tarjolla olevien mahdollisuuksien selvittäminen ja kokeileminen (esim. harrastukset, järjestöt) - kuntoutuspäiväkirja, johon kuntoutujat kirjaavat fyysiset harjoitukset. Kuntoutuspäiväkirjaan merkitään myös muita asioita, kuten psyykkisten, sosiaalisten ja työhön liittyvien tavoitteiden toteutumista. - mahdollisen tavoitelomakkeen seuraaminen Päätösvaiheen haastattelut ja tapaamiset Viimeisen kuntoutusjakson päätösvaiheessa on - fysioterapeutin yksilöllinen tutkimus - psykologin ja/tai sosiaalityöntekijän tapaaminen yksilöllisen tarpeen mukaan - sairaanhoitajan tapaaminen (vaikeahoitoiset kuntoutujat) - muiden erityistyöntekijöiden ja työryhmän jäsenten tapaaminen yksilöllisen tarpeen mukaan - lääkärin yksilötapaaminen, jolloin käytettävissä ovat muiden erityistyöntekijöiden yhteenvedot. Ensimmäisen jakson päätösvaiheessa järjestetään työryhmän jäsenten ja erityistyöntekijöiden tapaamiset yksilöllisen tarpeen mukaan. Useammassa jaksossa toteutetussa avokuntoutuksessa tulee välijaksoilla järjestää tarvittavat yksilölliset tapaamiset työryhmän jäsenten ja/tai muiden erityistyöntekijöiden kanssa yksilöllisen tarpeen perusteella. Kuntoutuja ja työryhmän avainhenkilöt pitävät loppupalaverin, jossa he arvioivat asetettujen tavoitteiden toteutumisen (tavoitelomake) ja jatkosuunnitelmat. Ensimmäisellä jaksolla tai välijaksoilla he pitävät myös lyhyen loppupalaverin. Loppupalavereissa varmennetaan yhdessä kuntoutujan kanssa kuntoutusprosessin jatkuminen ja käydään läpi kuntoutusselosteeseen kirjattavat asiat Mittaus- ja arviointimenetelmät

23 Kuntoutusseloste 17 Työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät arvioivat kuntoutuksen tuloksellisuuden käyttämällä kliinisiä arviointeja ja arviointimenetelmiä. Arvioinnissa käytettävät mittarit ovat yleisesti käytössä olevia ja päteviksi todettuja tai arvostettuja. Mittarit ilmaisevat lähinnä toiminta- ja työkyvyn ja oireiden muutoksia. Arvioinnissa käytetään seuraavia mittauksia kuntoutuksen alussa ja viimeisen jakson aikana: - tarkoituksenmukaiset lihastestit, puristusvoimamittaus - kävely- tai polkupyöräergometritesti - 15D -elämänlaatutesti / RAND Oswestry tai HAQ - VAS-kipujana ja kipupiirros - DEPS tai Beck - FIM tai vastaava testi (vaikeahoitoiset) - tavoitelomake - sekä tarvittaessa muita tarvittavia testejä Testit tulee tehdä terveys- ja turvallisuusnäkökohdat huomioon ottaen. Lääkäri tai työryhmän jäsen arvio, mitkä testit eivät sovi kuntoutujalle. Mittaajalla on oltavat hyvä kokemus ja koulutus. Työryhmä laatii jakson päätyttyä kuntoutujakohtaisen kuntoutusselosteen. Avomuotoisessa toteutuksessa välijaksojen seloste voidaan korvata suppeammalla kuntoutujan tilannearviolla. Kuntoutusseloste sisältää mm. - jakson yleiset tavoitteet ja sisällön - selvitys jakson moniammatillisesta työryhmästä ja erityistyöntekijöistä - kuntoutujan omat näkemykset kuntoutuksesta ja tavoitteiden toteutumisesta - kliinisen tilannearvion, joka painottuu kuntoutujan kannalta keskeisiin asioihin - alkutilanteen ne, odotukset ja tarpeet - kuntoutuksen aikaiset tavoitteet ja suunnitelmat - tavoitelomakkeen - kuntoutusprosessin toteutumisen - kuntoutujan arvioinnissa käytetyt mittaus- ja arviointimenetelmät - toiminta- ja työkyvyn kehittymisen arvioinnin - muut seurannassa esille tulleet asiat - loppuarvion kuntoutujan tilanteesta kuntoutuksen päättyessä - erityistyöntekijöiden huomiot tai mahdolliset erilliset lausunnot - johtopäätökset ja suositellut jatkotoimenpiteet ja -suunnitelmat - mahdolliset verkostoyhteydet. Seloste toimitetaan kahden viikon sisällä jakson päättymisestä kuntoutujalle, Kelan toimistoon ja kuntoutujan kanssa sovituille muille tahoille, kuten työterveyshuollolle tai hoitotaholle. Selosteeseen liitetään kopio täytetystä tavoitelomakkeesta Selosteesta ilmenevät kuntoutusprosessiin osallistuneen työryhmän ja muiden erityistyöntekijöiden nimet ja ammattiasemat sekä heidän osuutensa jakson toteuttamisessa. Lääkäri allekirjoittaa kuntoutusselosteen.

24 18 2. Työikäisten tuki- ja liikuntaelinsairaiden (tules-) kurssi 2. Kuntoutuksen järjestäminen Tavoitteet Kurssin rakenne Kuntoutujat Työikäisten tules-kurssien tavoitteita ovat - työ- ja toimintakyvyn palauttaminen, parantaminen ja ylläpitäminen - kuntoutuksen merkityksen ymmärtäminen oman hyvinvoinnin tukena - omatoimisten kuntoutuskeinojen oppiminen ja omaksuminen - terveiden elintapojen ja itsehoidon omaksuminen - tieto kivun syntymisestä sekä kivunhallinnasta - elämänhallintakeinojen oppiminen ja vahvistaminen - työssä selviytymisen tukeminen - ylipainoisten tules-kurssilla lisäksi painon aleneminen ja painonhallinta. Tavoitteiden toteutumisen kannalta keskeistä on, että kuntoutuja on motivoitunut kuntoutukseen ja kokee sen tärkeäksi oman toiminta- ja työkykynsä parantamiseksi. Tules-kurssit toteutetaan avo- tai laitosmuotoisina. Tules-kurssit jaotellaan seuraavasti: - tules-kurssi (selkä-, niska- ja niveloireiset) - ylipainoisten tules-kurssi - tules-oireisten elämähallintakurssi - tules-oireisten kivunhallintakurssi. Laitosmuotoiset tules-kurssit kestävät enintään 17 vuorokautta ja niiden jaksotus on - kaksiosainen ( vrk tai vrk) - kolmiosainen ( vrk tai vrk). Avomuotoiset tules-kurssit kestävät vuorokautta. Ne voidaan toteuttaa useassa jaksossa (esim vrk). Yksittäinen jakso kestää kuitenkin vähintään 2-3 päivää viikossa. Kaksiosaiset kurssit tulee toteuttaa 6-8 kuukauden kuluessa kurssin aloittamisesta. Useampiosaiset tules-kurssit ja ylipainoisten tules-kurssit toteutetaan vähintään kuukauden kuluessa kurssin aloittamisesta. Tules-kursseille osallistuu 8-10 kuntoutujaa. Kaikki tules-kurssit on tarkoitettu kuntoutujille, jotka hyötyvät moniammatillisesta aktivoivasta kuntoutuksesta, toiminnallisesta harjoittelusta ja ryhmäkuntoutuksesta. Kuntoutujalla on asianmukaisesti diagnosoidun niska-, selkä-, nivel- ja pehmytosasairauden oireiden lisäksi mahdollisesti psyykkisiä, sosiaalisia tai toiminnallisia häiriöitä. Toimintakyvyn heikkeneminen vaikeuttaa selviytymistä työssä ja muissa arkipäivän toimissa.

25 2.2 Kelan tehtävät 19 Tules-kurssit on tarkoitettu kuntoutujille, joilla on laaja-alaisia niskan ja hartiaseudun, selän ja ylä- ja/tai alaraajojen oireita. Kuntoutujilla on pitkäkestoinen, yli kolme kuukautta kestänyt kipuoireyhtymä tai toistuva työ- ja toimintakykyä heikentävä oireilu. Heillä voi olla myös raajaan säteileviä oireita. Lisäksi työ voi aiheuttaa fyysistä ylikuormitusta, ergonomisia ongelmia ja oireisiin liittyvää psyykkistä rasitusta. Kurssi voi painottua niska-, selkäoireisille tai yleisesti niveloireisille. Ylipainoisten tules-kurssit on tarkoitettu kuntoutujille, joilla on tule-sairauden lisäksi ylipainoa. Kuntoutujan painoindeksin (BMI) tulee olla yleensä Kuntoutujilla voi olla myös psyykkistä oireilua. Tules-oireisten elämänhallintakurssit on tarkoitettu kuntoutujille, joilla tules-oireisiin liittyy psykososiaalisia elämänhallintaan liittyviä ongelmia. Tules-oireisten kivunhallintakurssit on tarkoitettu kuntoutujille, joilla on tule- sairaudesta aiheutuva pitkäaikainen kiputila. Kuntoutujilla saattaa olla myös psyykkistä oireilua. Kuntoutus voidaan toteuttaa silloin, kun terveydenhuollossa on tehty kuntoutujalle tarpeelliset tutkimukset, hänellä on diagnoosi ja hänelle on annettu sairauden edellyttämä hoito. Avoterapiat tai muut vastaavat kuntoutusmahdollisuudet on yleensä selvitetty, ja kuntoutuja on käyttänyt niitä. Lisäksi kurssimuotoisen kuntoutuksen tarve on arvioitu. Kuntoutujan tulee myös olla motivoitunut toimintakykynsä parantamiseen, työssä selviytymiseen sekä elämänmuutokseen Vireilletulo ja hakemuksen käsittely Kelassa kuntoutus tulee vireille, kun kuntoutuja toimittaa toimistoon tuoreen B- lääkärinlausunnon ja kuntoutushakemuksen. Niissä tulee olla perustelut kuntoutukselle. Kuntoutustarve on voitu selvittää Kelassa myös muussa yhteydessä, esim. sairauspäivärahaa tai hoito- ja vammaistukiasiaa käsiteltäessä. Kelan toimihenkilö haastattelee tarvittaessa kuntoutujan tai ottaa yhteyttä häneen muulla tavoin. Toimihenkilö keskustelee kuntoutujan kanssa eri kuntoutusmahdollisuuksista, tavoitteista ja tämän halukkuudesta kuntoutukseen. Toimihenkilö selvittää Kelassa olevista asiakirjoista kuntoutujan lääketieteellisten tutkimusten tulokset, sairauspäiväjaksot, hoidot sekä aikaisemmin toteutuneet kuntoutustoimenpiteet. Jos kuntoutuja on haastateltu, Kelan toimihenkilö kirjaa kuntoutujan oman näkemyksen kokonaistilanteestaan ja kartoittaa kuntoutujan fyysisiä, psyykkisiä ja sosiaalisia voimavarojaan sekä työtilannetta ja määrittelee yhdessä kuntoutujan kanssa kuntoutuksen tavoitteet. Kela antaa tietoja kuntoutujalle tules-kurssin tarkoituksesta, sisällöstä ja toteutuksesta. Lisäksi mahdollisen haastattelun tai muun yhteydenoton yhteydessä toimihenkilö - kertoo kuntoutujan oman aktiivisuuden merkityksestä sekä kuntoutujan velvollisuuksista kuntoutuksen aikana ja selvittää kuntoutujan sitoutumista kuntoutukseen ja sen tavoitteisiin

26 20 - kertoo kuntoutuksen aikaisesta toimeentulosta ja matkakorvauksista sekä niiden hakemisesta - pyytää toimittamaan tarvittavat lausunnot ja muut asiakirjat hakemuksen liitteeksi - kertoo, mitkä asiakirjat lähetetään palveluntuottajalle ja mitkä asiakirjat palveluntuottaja toimittaa Kelaan. Toimisto ratkaisee hakemuksen mahdollisimman nopeasti, jotta kuntoutus käynnistyy viiveettä. Tarvittaessa hakemukseen pyydetään lisäselvityksiä. Kuntoutuja saa kuntoutuspäätöksen, jonka liitteenä on kuntoutusta koskevia ohjeita. Jos toimisto hylkää kuntoutushakemuksen, se ohjaa tarpeenmukaisesti kuntoutujan lähettävälle taholle tai muulle kuntoutusta järjestävälle taholle Yhteydenpito kuntoutujaan ja kuntoutuslaitokseen Jatkotoimenpiteet Kelan toimisto lähettää palveluntuottajalle kuntoutuksen toteuttamista varten kuntoutuspäätöksen ja tarvittavat kopiot lääketieteellisistä ja muista kuntoutukseen välittömästi liittyvistä lausunnoista, selvityksistä ja avoterapiapalautteista sekä kuntoutujan allekirjoittamasta kuntoutushakemuksesta. Hakemuksesta liitteineen käyvät ilmi kuntoutujan tavoitteet, taustatiedot ja toimiston perustelut kuntoutuksen järjestämisestä. Toimisto lähettää kuntoutujan luvalla kuntoutuspäätöksen tiedoksi kuntoutujan luvalla sovituille tahoille, esim. hoitavalle taholle tai työterveyshuollolle. Kuntoutuksen aikana kuntoutuja ja kuntoutuslaitos voivat ottaa tarvittaessa yhteyttä Kelaan. Kelan toimisto seuraa kuntoutusprosessin etenemistä kuntoutusjaksojen aikana, käy läpi kuntoutujan selosteet ja selvittää kuntoutuslaitoksen yhteydenoton perusteella kuntoutukseen liittyviä asioita. Erityisistä syistä voi olla tarpeen keskeyttää kuntoutus. Toimisto arvioi kuntoutujan ja kuntoutuslaitoksen yhteydenoton sekä kuntoutusselosteen ja toimistossa olevien asiakirjojen perusteella mahdollisten muiden jatkotoimenpiteiden ja muiden etuuksien tarpeen. Kuntoutuksen päätyttyä Kelan toimisto vastaa omalta osaltaan kuntoutuksen jatkotoimenpiteistä ja ohjaa kuntoutujan tarvittaessa muiden palvelujen piiriin. Kuntoutusprosessin hoitaminen jatkuu kurssin jälkeen hoitavalla taholla tai työterveyshuollossa, ellei kuntoutusta ole aiheellista jatkaa Kelassa muilla toimenpiteillä. Laskutus ja maksaminen on selvitetty kohdassa V Palvelujen järjestäminen. 2.3 Palveluntuottajan tehtävät Kurssin henkilöstö