KELAN AVO- JA LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI

Transkriptio

1 KANSANELÄKELAITOS Terveysosasto Kuntoutusryhmä KELAN AVO- JA LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI VAIKEAVAMMAISTEN YKSILÖLLISEN KUNTOUTUSJAKSON PALVELULINJA Voimassa alkaen Päivitetty

2 SISÄLLYS IV VAIKEAVAMMAISTEN LÄÄKINNÄLLINEN KUNTOUTUS 1 Vaikeavammaisen yksilöllisen kuntoutusjakson standardi Yleistä Vaikeavammaisen aikuisen aistivammojen linja Tavoite Kuntoutuja Henkilöstö Rakenne Toteutus Alkuvaihe Alkuvaiheen tapaamiset Ohjelman sisältö Jatkojaksojen toteutus ja päätösvaiheen haastattelut ja tapaamiset Arviointi ja mittaaminen Vaikeavammaisen aikuisen neurologinen linja Tavoite Kuntoutuja Henkilöstö Rakenne Toteutus Alkuvaihe Alkuvaiheen tapaamiset Ohjelman sisältö Jatkojaksojen toteutus ja päätösvaiheen haastattelut ja tapaamiset Arviointi ja mittaaminen Vaikeavammaisen aikuisen tules- ja reumalinja Tavoite Kuntoutuja Henkilöstö Rakenne Toteutus Alkuvaihe Alkuvaiheen tapaamiset Ohjelman sisältö Jatkojaksojen toteutus ja päätösvaiheen haastattelut ja tapaamiset Arviointi ja mittaaminen Vaikeavammaisen aikuisen yleislinja Tavoite Kuntoutuja Henkilöstö Rakenne Toteutus Alkuvaihe Alkuvaiheen tapaamiset Ohjelman sisältö Jatkojaksojen toteutus ja päätösvaiheen haastattelut ja tapaamiset... 41

3 2 5.6 Arviointi ja mittaaminen Vaikeavammaisen lapsen ja nuoren aistivammojen linja Tavoite Kuntoutuja Henkilöstö Rakenne Toteutus Alkuvaihe Alkuvaiheen tapaamiset Ohjelman sisältö Jatkojaksojen toteutus ja päätösvaiheen haastattelut ja tapaamiset Arviointi ja mittaaminen Vaikeavammaisen lapsen ja nuoren yleislinja Tavoite Kuntoutuja Henkilöstö Rakenne Toteutus Alkuvaihe Alkuvaiheen tapaamiset Ohjelman sisältö Jatkojaksojen ja päätösvaiheen haastattelut ja tapaamiset Arviointi ja mittaaminen... 66

4 1 IV VAIKEAVAMMAISTEN LÄÄKINNÄLLINEN KUNTOUTUS (KELAN KUNTOUTUSLAIN 9 ja 10 ) 1 Vaikeavammaisen yksilöllisen kuntoutusjakson standardi Vuoden 2011 alusta voimaan tulevat avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardit ovat kaksiosaisia: kaikkia palvelulinjoja ja niiden eri linjoja koskeva yleinen osa ja palvelulinjakohtaiset osat. Nämä osat täydentävät toisiaan eikä niitä voi soveltaa erillisinä Kelan kuntoutusta toteutettaessa. Tämä standardi on vaikeavammaisten yksilöllistä kuntoutusjaksoa koskeva palvelulinjakohtainen osa, jossa on tarkemmin määritelty sen eri linjojen sisältö, rakenne ja henkilöstö. 1.1 Yleistä Kela voi järjestää vaikeavammaisten lääkinnällistä kuntoutusta Kelan kuntoutuslaissa säädettyjen myöntämisedellytysten täyttyessä. Kuntoutujalle järjestetään tarpeelliset lääkinnällisen kuntoutuksen toimenpiteet, kun niillä voidaan tukea hänen itsenäistä toimintakykyään arjen toiminnoissa eikä hän ole julkisessa laitoshoidossa. Kelan järjestämät kuntoutusjaksot ovat hyvän kuntoutuskäytännön mukaisia, tehostettuja ja yksilöllisesti suunniteltuja. Ne muodostavat usean toimintamuodon kokonaisuuden, jonka järjestäminen edellyttää erityisasiantuntemusta ja -osaamista. Kelan vaikeavammaisten lääkinnällisessä kuntoutuksessa sitoudutaan ICF-luokituksen viitekehykseen. Kuntoutus toteutetaan asiakas- ja perhelähtöisesti sekä holistisesti. Kuntoutuksessa otetaan huomioon yhteistyö ja tiedonvälitys kaikilla toimijatasoilla. Vaikeavammaisten yksilöllisen kuntoutusjakson sisällön suunnittelussa otetaan laaja-alaisesti huomioon kuntoutujan fyysisen, kognitiivisen, psyykkisen, sosiaalisen ja kasvatuksellisen kuntoutuksen tarve. Kaikilla kuntoutusjakson toteutukseen osallistuvilla työntekijöillä on kokonaisvaltainen näkemys kuntoutujasta ja hänen tavoitteistaan, joiden mukaisesti he tekevät vuorovaikutuksessa suunnitelmallista työtä keskenään ja kuntoutujan ja hänen omaistensa kanssa. Yksilöllisen kuntoutusjakson tavoitteena on turvata tai parantaa vaikeavammaisen kuntoutujan työ- tai toimintakykyä tukemalla ICF-luokituksen mukaisesti eri osa-alueille asettuvien henkilökohtaisten tavoitteiden saavuttamista sekä voimaantumista itselle tärkeiden päämäärien tavoitteluun. Yhteistyössä asetetut tavoitteet ottavat huomioon kuntoutujan yksilöllisen elämäntilanteen, voimavarat, elinympäristön ja ajankohtaiset tarpeet sekä muutos- ja siirtymävaiheet. Keskeiset yksilöllisen kuntoutusjakson tavoitteet on esitetty linjakohtaisesti. Vaikeavammainen kuntoutuja voi valita yksilöllisen kuntoutusjakson toteuttajaksi palveluntuottajan, jolla on sopimus linjasta, jonka sisältö ja asiantuntemus ensisijaisesti vastaavat hänen sairautensa ja vammansa aiheuttamaan ajankohtaiseen kuntoutustarpeeseen ja -tavoitteisiin. Siten kuntoutujan vaikeavammaisuuden aiheuttava pääasiallinen diagnoosi ei ole ainoa linjanvalintaa ohjaava tekijä, vaan kuntoutujan tilannetta arvioidaan kokonaisvaltaisesti. Soveltuva linja arvioidaan kuntoutujan kanssa yhteistyössä hänen kuntoutussuunnitelmansa laatimisesta vastaavassa julkisen terveydenhuollon yksikössä. Kela ohjaa ja antaa tietoa linjojen sisällöistä ja kohderyhmistä. Aikuisen yksilöllisen kuntoutusjakson linjat ovat Aistivammojen linja Neurologinen linja

5 2 Tules- ja reumalinja Yleislinja. Lasten ja nuorten yksilöjaksoissa linjat ovat Aistivammojen linja Yleislinja. Vaativuusluokitus Yksilöllisissä kuntoutusjaksoissa on kaksi vaativuusluokkaa. Vaativuusluokituksen arvioinnin perustana ovat julkisen terveydenhuollon laatima kuntoutussuunnitelma ja muut kuntoutujan kokonaistilanteesta saadut asiakirjat sekä ennakkokyselystä saadut tiedot. Vaativuusluokan määräytymiseen vaikuttavat kuntoutujan tarvitsema henkilökohtaisen avun määrä, kuntoutustoimenpiteiden laatu ja määrä sekä kuntoutushenkilöstön ja -tilojen monipuolisuus. Kun kuntoutus on toteutettu erittäin vaativan kuntoutuksen vaativuusluokan mukaisesti, kirjataan sen perusteet kuntoutusselosteen alkuun. Vaativa kuntoutus Yksilöjaksolla kuntoutuslaitoksessa oleva vaikeavammainen kuntoutuja on osin omatoiminen, mutta tarvitsee apua fyysisen, kognitiivisen, psyykkisen tai sosiaalisen toimintakykynsä vuoksi päivittäisissä toiminnoissaan, kuten ymmärretyksi tulemisessa, toiminnanohjauksessa, tiedonkäsittelyssä, näön- tai kuulonvaraisessa toiminnassa, muistamisessa, hahmottamisessa, liikkumisessa, ruokailussa, siirtymisessä, henkilökohtaisen hygienian hoitamisessa, kuntoutustilanteeseen saattamisessa tai kuntoutustoimenpiteessä. Erittäin vaativa kuntoutus Kysymyksessä on erittäin vaativa kuntoutus, kun kuntoutuja tarvitsee fyysisen, kognitiivisen, psyykkisen tai sosiaalisen toimintakyvyn vuoksi lähes jatkuvaa tai luonteeltaan huomattavan vaativaa palveluntuottajan henkilökunnan apua, tukea, ohjausta tai valvontaa päivittäisissä toiminnoissaan, kuten ymmärretyksi tulemisessa, toiminnanohjauksessa, tiedonkäsittelyssä, näön- tai kuulonvaraisessa toiminnassa, muistamisessa, hahmottamisessa, liikkumisessa, ruokailussa, siirtymisessä, henkilökohtaisen hygienian hoitamisessa, kuntoutustilanteeseen saattamisessa tai kuntoutustoimenpiteessä. Kuntoutuksen käytännön toteuttaminen vaatii kuntoutustoimenpiteiden, tilojen tai kuntoutukseen osallistuvan henkilöstön ajankäytön suhteen huomattavia järjestelyjä.

6 3 2 Vaikeavammaisen aikuisen aistivammojen linja 2.1 Tavoite Yksilöllisen kuntoutusjakson aistivammojen linjan tavoitteena on tukea moniammatillisesti ja aistivammojen kuntoutuksen erityisosaamista hyödyntäen kuntoutujan ja mahdollisuuksien mukaan hänen omaisensa kanssa yhteistyössä asetettujen konkreettisten tavoitteiden saavuttamista kuntoutujan työ- tai toimintakyvyn turvaamiseksi tai parantamiseksi. Kuntoutusjakson tavoitteet perustuvat hänen kuntoutussuunnitelmaansa, palveluntuottajan tekemään laajaalaiseen ennakkokyselyyn sekä alkuvaiheen haastatteluihin ja arviointeihin. Tavoitteena on vuorovaikutuksessa ja kokonaistilannetta laaja-alaisesti tarkastellen auttaa kuntoutujaa ja omaista löytämään omat voimavaransa ja kykynsä sekä vaikuttaa heidän mahdollisuuksiinsa selviytyä arkipäivän tilanteissa parhaalla mahdollisella tavalla. Kuntoutujan kanssa opetellaan sellaisia taitoja ja tehdään harjoitteita, joita hyödyntäen ja soveltaen kuntoutuja voi itse tai lähiverkoston tuella vaikuttaa omaan toimintakykyynsä. Kuntoutuja saa valmiuksia ja rohkeutta osallistua elinympäristössään ja yhteiskunnassa mahdollisimman täysipainoisesti. Hän saa keinoja ympäristössä olevien fyysisten ja sosiaalisten esteiden vähentämiseksi. Kuntoutuja saa innostusta toimia oman elämänsä tavoitteiden asettamiseksi ja niiden saavuttamiseksi. 2.2 Kuntoutuja Kohderyhmänä ovat vaikeavammaiset kuntoutujat, joilla on kuulo-, näkö- tai kuulonäkövammaisuuteen liittyvä tehostetusti ja moniammatillisesti toteutettavan yksilöllisen laitosmuotoisen kuntoutuksen tarve. Edellytyksenä on, että työ- tai toimintakykyä voidaan suunnitellulla kuntoutuksella turvata tai parantaa. Kuntoutujalla voi olla myös muita sairauksia tai vammoja, mutta hänen ajankohtaisesti tarvitsemansa kuntoutus ja sen tavoitteet vaativat sisällöllisesti ja ammatillisesti aistivammoihin liittyvän kuntoutuksen erityisosaamista. Omaisen ja läheisen osallistuminen Kuntoutujaan kohdistuvien kuntoutustoimenpiteiden rinnalla tuetaan ja ohjataan omaisia ja läheisiä, jotta kuntoutujan arkeen saadaan luotua kuntoutumista edistäviä toimintatapoja. Omaiset osallistuvat kuntoutukseen kuntoutussuunnitelman, kuntoutuspäätöksen sekä jakson ohjelman edellyttämällä tavalla. Jaksolla aikuinen omainen voi osallistua enintään 5 arkipäivää tai käyntikertaa. Koko jakson ajalle voivat osallistua kuntoutujan yli 7-vuotiaat lapset silloin, kun se on tarpeellista ja lapsi kykenee osallistumaan ja hyötyy ohjelmasta kuntoutuksen tavoitteiden saavuttamiseksi. 2.3 Henkilöstö Moniammatillinen työryhmä Moniammatilliseen työryhmään kuuluu silmälääkäri tai foniatri tai korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri tai kuntoutuksen erityispätevyyden suorittanut yleislääketieteen erikoislääkäri sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja fysioterapeutti kuntoutuksen ohjaaja (AMK) tai näkövammaisten kuntoutusohjaaja

7 4 psykologi tai psykoterapeutti toimintaterapeutti näönkäytön tai kommunikaatiotaidon kuntouttaja tai kuurosokeuskuntouttaja. Moniammatillisen työryhmän avainhenkilöt Omaohjaaja Kuntoutujan yksilöllisen tarpeen ja asetettavien tavoitteiden perusteella moniammatillinen työryhmä määrittää keskuudestaan kuntoutujan kanssa yhteistyössä vähintään 3 avainhenkilöä, joiden osuus kuntoutuksen toteutuksessa painottuu. Yksi moniammatillisen työryhmän jäsenistä toimii kuntoutujan omaohjaajana koko yksilöllisen kuntoutusjakson ajan. Jos kuntoutujan tarvitseman kuntouttavan hoitotyön osuus on merkittävä, toimii omaohjaajana moniammatillisen työryhmän sairaanhoitaja. Omaohjaaja neuvoo ja ohjaa kuntoutujaa ja jaksolle osallistuvia omaisia. Hän myös osaltaan ohjaa niitä kuntouttavan hoitotyön toteuttajia, joilla ei ole ollut mahdollista osallistua moniammatillisen työryhmän tapaamisiin. Hän tiedottaa moniammatillisessa työryhmässä sovituista, kuntoutujan tavoitteita tukevista toimintaperiaatteista sekä varmistaa kuntoutujan fyysisten ja henkisten voimavarojen huomioon ottamisen kuntouttavassa hoitotyössä. Kuntoutuja voi tarvittaessa olla yhteydessä omaohjaajaan välijaksojen aikana. Erityistyöntekijät Kuntoutujan yksilöllisen tarpeen perusteella kuntoutusta toteuttavat muut erityistyöntekijät, kuten puheterapeutti musiikkiterapeutti neuropsykologi sosiaalityöntekijä tai sosionomi (AMK) kuulon- tai näöntutkija liikkumistaidon kuntouttaja IT-ohjaaja pistekirjoituksen ohjaaja suomenkielen opettaja ilmaisutaidonopettaja ravitsemusterapeutti erityisliikunnanohjaaja erikoislääkärit tai erikoistuvat lääkärit. Muu kuntoutushenkilöstö Avustajat Kuntoutuksen toteutukseen voi osallistua myös muuta oman ammattialansa tehtävissä toimivaa henkilöstöä, kuten lähihoitaja, kuntohoitaja, ravitsemusneuvoja, liikunnanohjaaja, vapaaajanohjaaja ja jalkaterapeutti. Kuntoutusjaksolla on riittävästi avustavaa henkilökuntaa, esimerkiksi lähihoitajia, jotka avustavat, tukevat ja ohjaavat kuntoutujaa päivittäisissä toiminnoissa hänen tarpeittensa mukaisesti kuntouttavan hoitotyön periaatteita noudattaen.

8 5 2.4 Rakenne Aistivammojen linjan yksilöllinen kuntoutusjakso toteutetaan laitos- tai avomuotoisesti. Kuntoutusjakso kestää yleensä 18 arkipäivää. Tarpeen mukaan jakso voi olla myös lyhyempi tai pidempi. Kuntoutusjakso voidaan toteuttaa kuntoutujan yksilöllisen tarpeen perusteella yhtenä jaksona tai tarkoituksenmukaisesti jaksotettuna. Ennen jakson alkua ja/tai jakson aikana voidaan tarvittaessa toteuttaa kuntoutujan kotipaikkakunnalla vähintään 4 tuntia kestävä verkostoneuvottelu. Kotipaikkakunnalla toteutetut verkostoneuvottelut vähentävät vastaavasti kuntoutuspäätöksessä myönnettyjä kuntoutusvuorokausia. Kuntoutuspäätöksen perusteella voidaan vaihtoehtoisesti ennen jakson alkua ja/tai tarvittaessa jaksojen välillä toteuttaa vähintään 1 tunnin kestävä video- tai puhelinneuvottelu, joita voi olla enintään 3. Laitos- ja avomuotoinen kuntoutuspäivä kestää vähintään 6 tuntia. Kuntoutuksen ammattihenkilön ohjaaman kuntoutuksen osuus kuntoutuspäivästä on vähintään 4 tuntia, josta vähintään puolet toteutetaan yksilöllisesti. Lauantaisin kuntoutuspäivän pituus on 5 tuntia. Siitä kuntoutuksen ammattihenkilön ohjaamaa toimintaa on vähintään 1 tunti ja muuta kuntoutusta tukevaa ohjattua toimintaa on vähintään 2 tuntia. Kuntouttavaa hoitotyötä ei lasketa kuntoutuspäivän kestoon eikä ohjatun ohjelman tuntimääriin. Omainen osallistuu kuntoutusjakson alku- ja/tai päätösvaiheeseen. Perustellusta syystä omaisen jakso voi toteutua palveluntuottajan, omaisen ja kuntoutujan sopimana muuna ajankohtana. Osallistuminen voi toteutua laitos- tai avomuotoisena tai käyntikertoina. Käyntikerran kesto on 2 4 tuntia. Omaisen kuntoutuspäivän ohjelmassa on kuntoutuksen ammattihenkilön ohjaamaa kuntoutusta vähintään 4 tuntia. Siitä osa voi toteutua siten, että omainen osallistuu kuntoutujan yksilölliseen kuntoutukseen ja osa omaisen yksilöllisenä tai ryhmämuotoisena ohjelmana. Kuntoutujan lapset osallistuvat sovitusti ja kykyjensä mukaisesti kuntoutujan tai omaisen ohjelman toimintaan. Omaisen käyntikertana toteutuva ohjelma sisältää vähintään 2 tuntia kuntoutuksen ammattihenkilön ohjaamaa ohjelmaa. Palveluntuottaja voi toteuttaa osan kuntoutujan ohjelmasta ryhmämuotoisesti silloin, kun vaikeavammaisten yksilöjaksolla on kuntoutujia, joiden kuntoutustavoitteet vastaavat toisiaan. Ryhmän koko on enintään 8 henkilöä. 2.5 Toteutus Alkuvaihe Palveluntuottaja ottaa yhteyttä kuntoutujaan kolmen viikon sisällä saatuaan päätöksen yksilöllisestä kuntoutusjaksosta ja sopii kuntoutuksen aloitusajankohdan sekä mahdollisten jaksojen ajankohdat kuntoutussuunnitelman perusteella yhdessä kuntoutujan kanssa. Kuntoutujan terveydentilasta tai muusta syystä johtuva kiireellisyys otetaan huomioon ajoitusta ja jaksotusta suunniteltaessa. Yksilöllinen kuntoutusjakso tulee aloittaa siten, että se ehditään toteuttaa kokonaisuudessaan kuntoutuspäätöksen voimassaolon aikana.

9 6 Palveluntuottaja tiedottaa kuntoutujalle kuntoutuksen ajankohdasta, jaksotuksesta, omaisen osallistumisesta sekä alustavasta ohjelmasta. Tiedottaminen tehdään viimeistään 4 viikkoa ennen kuntoutusjakson alkua, ellei kuntoutujan kanssa sovita toisin. Ennen yksilöllisen kuntoutusjakson alkua työryhmän erikoislääkäri tai sairaanhoitaja ja erikoislääkäri yhdessä varmistavat kuntoutuksen sopivuuden kuntoutujalle kuntoutussuunnitelman ja muiden saatujen tietojen sekä ennakkotietojen perusteella. Saatujen tietojen perusteella moniammatillinen työryhmä arvioi alustavasti työryhmän avainhenkilöt sekä muiden jäsenten ja erityistyöntekijöiden osuutta ohjelmassa Alkuvaiheen tapaamiset Yksilöllisen kuntoutusjakson alkuvaiheessa tarpeelliset moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät haastattelevat ja arvioivat kuntoutujan kokonaistilannetta. Alkuvaiheen tapaamisiin omainen voi osallistua oman ohjelmansa mukaisesti. Ensimmäisenä tai toisena kuntoutuspäivänä: Erikoislääkäri haastattelee kuntoutujan ja arvioi hänen kokonaistilannettaan. Tapaamiseen varataan vähintään 30 min. Omaohjaaja tekee kuntoutujalle tulohaastattelun saapumispäivänä. Kolmen ensimmäisen päivän aikana: 2 muuta kuntoutujan avainhenkilöiksi suunniteltua, moniammatillisen työryhmän jäsentä haastattelee kuntoutujan ja tekee tarvittavat arviot. Muut moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät tekevät tarvittavat haastattelut ja arvioinnit mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, jotta niiden perusteella tarpeelliseksi katsotut tapaamiset tai esim. terapiat saadaan sijoitettua jakson ohjelmaan tarkoituksenmukaisesti. Erikoislääkäri varmistaa tarvittaessa kuntoutujan tapaamisella ja/tai tutkimuksella, että kuntoutujan muiden sairauksien asianmukainen hoito jatkuu ja tilanne pysyy vakaana kuntoutusjakson aikana. Kuntoutujan tavoitteiden ja suunnitelman täsmentyminen Kuntoutujalle ja moniammatilliselle työryhmälle sekä muille erityistyöntekijöille tulee varata riittävästi aikaa kuntoutujan kuntoutustarpeen ja kokonaistilanteen arvioimista varten. Työntekijät tekevät moniammatillisesti yhdessä työtä, jotta kuntoutujan kokonaistilanteesta syntyy hyvä kokonaisnäkemys sekä yhteisymmärrys myös kuntoutujan kanssa. Lisäksi varmistuu lopullinen näkemys siitä, ketkä 3 moniammatillisen työryhmän jäsenistä ovat kuntoutujan avainhenkilöitä kuntoutusjakson ajan. Avainhenkilöt käyvät alkuhaastattelujen ja arviointien jälkeen keskustelun. Työryhmän tehtävänä on tukea kuntoutujaa tunnistamaan hänelle tärkeät tarpeet ja teemat. Kuntoutuja määrittelee yhteistyössä omat konkreettiset tavoitteensa, jotka otetaan huomioon kuntoutusjakson ohjelmassa. Tavoitteiden määrittelyn lähtökohtana ovat aina hoitavan tahon kanssa tehty kuntoutussuunnitelma sekä ennakkokyselyssä saadut tiedot ja alkuvaiheen tapaamisissa esille nousseet ajankohtaiset haasteet. Tavoitteet määritellään GAS-menetelmää hyväksi käyttäen (Goal Attainment Scaling). Heti tavoitteiden asettamisen jälkeen laaditaan kuntoutujan tavoitteiden saavuttamista tukeva monipuolinen ohjelma. Suunnittelussa kuntoutujalla on aktiivinen rooli ja vaikutusmahdollisuuksia. Kuntoutujan asiakirjoihin kirjataan ohjelman lisäksi kuntoutujan tavoitteet ja odotukset

10 7 sekä avainhenkilöiden, muiden tarpeellisten moniammatillisen työryhmän jäsenten ja erityistyöntekijöiden osuudet. Samalla moniammatillinen työryhmä varmistaa eri terapioiden toteuttajien, erityistyöntekijöiden ja kuntouttavan hoitotyön keskinäisen, tavoitteiden suuntaisen hyvän koordinaation. Suunnitelmaa tarkistetaan tarvittaessa kuntoutuksen aikana, esimerkiksi erityistyöntekijöiden osalta Ohjelman sisältö Yksilöllinen kuntoutusjakso toteutetaan moniammatillisesti tehdyn ohjelman mukaisesti. Se sisältää arkipäivinä kuntoutujan tarpeiden mukaisesti erilaista yksilöllistä toimintaa, yksilöterapiaa, yksilötapaamisia sekä moniammatillisen työryhmän ja erityistyöntekijöiden haastatteluja ja/tai arviointeja. Kuntoutujan ohjelmaan voi kuulua myös ryhmäterapiaa ja muuta ryhmätoimintaa. Moniammatillisen työryhmän erikoislääkärin osuus toteutuksesta on vähintään 2 tuntia/18 arkipäivää, mikä sisältää sekä yksilö- että ryhmäohjelmaan käytetyn ajan. Yksilöllisen kuntoutusjakson ohjelma rakennetaan siten, että se sisältää teemoja, jotka tukevat kuntoutujalle asetettujen tavoitteiden toteutumista monialaisesti. Teemojen sisällöt ja toteutus suunnitellaan aistivammaisten kuntoutujien tarpeiden pohjalta. Valittujen teemojen ja niiden osien toteutuksesta syntyy tavoitteellisesti etenevä kokonaisuus. Kuntoutuja on aktiivisesti mukana yksilöllisesti toteutuvan toiminnan ja monipuolisten harjoitteiden suunnittelussa. Myös ryhmämuotoisesti toteutettavien teemojen sisällössä ja toteutuksessa otetaan huomioon siihen osallistuvien kuntoutujien yksilölliset tavoitteet sekä kommunikointiin ja ymmärtämiseen liittyvät vaikeudet. Toiminta toteutetaan ympäristössä, joka tukee kuntoutujan aktiivista harjoittelua ja toimintaa. Käytettävät harjoitteet ovat kuntoutujalle ymmärrettäviä, opittavissa olevia ja motivoivia, ja ne tukevat hänen kotiharjoitteluaan. Teemoja ja niiden mukaisia toimintoja ovat: Kommunikoinnin ja vuorovaikutuksen ohjaus Kuntoutujan kanssa työstetään kommunikointiin, vuorovaikutukseen ja itsensä ilmaisuun liittyviä haasteita, joihin pyritään yhteistyössä löytämään ratkaisuja ja tukikeinoja kuntoutujan itsenäisen toimimisen edistämiseksi. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi vuorovaikutukseen liittyvien haasteiden kartoittamista ja ratkaisuvaihtoehtojen työstämistä aistien käytön harjoittamista ja soveltuvien harjoitteiden opettelua kommunikoinnin toiminnallisia harjoituksia itseilmaisun toiminnallisia harjoituksia suomenkielen ja/tai pistekirjoituksen ja/tai viittomakielen taitojen kartoittamista ja harjoituksia soveltuvien tiedonsaantikeinojen kartoittamista ja niiden harjoittelua asiointiharjoituksia. Sosiaalinen aktivointi ja neuvonta Kuntoutujan kanssa työstetään aktiiviseen sosiaaliseen vuorovaikutukseen, yhteiskunnalliseen osallistumiseen ja harrastustoimintaan liittyviä haasteita. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi asiointiharjoituksia valmiuksia uusien ja erilaisten tilanteiden kohtaamiseen ja hallintaan soveltuvien tukiverkostojen kartoittamista ja niiden käyttämisen keinoja tietoa sosiaalietuuksista sekä kunnan terveys- ja sosiaalipalveluista

11 8 Arjessa selviytyminen tietoa kunnan liikunta-, kulttuuri-, harrastus- ja muista palveluista sekä kolmannen sektorin toiminnasta ja niiden esteettömyydestä keskustelua sosiaalisen tuen merkityksestä ja kanssakäymisen keinoista tietoa henkilökohtaisen avustajan käytöstä. Kuntoutujan kanssa opiskellaan arkielämän toimintoja tukevia harjoitteita ja arjessa selviytymisen taitoja sekä etsitään hallintakeinoja myös ympäristötekijöihin vaikuttamiseksi. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi keinojen kartoittamista itsestä huolehtimisen, kodinhoidon ja vapaa-ajan toiminnoissa tietoa asumismuodon ja asunnon varustetason kartoituksen keinoista ja hakumenettelystä tietoa asioinnin ja arjen tueksi soveltuvista palveluista, mm. avustaja- ja kuljetuspalveluista ja hakumenettelystä ohjausta apuvälineiden käyttöön ja harjoitteluun yksilöllistä ja ryhmämuotoista terapiaa. Fyysinen aktivointi ja ohjaus Kuntoutujan kanssa työstetään hänen fyysisen hyvinvointinsa ja liikkumisensa ylläpitämiseksi tai parantamiseksi soveltuvia harjoitteita ja itsehoidon merkitystä. Lisäksi yhteistyössä laaditaan jatkosuunnitelma kotona huomioitavista seikoista ja kotiharjoittelusta sekä tuetaan ja kannustetaan kuntoutujaa siihen sitouttamiseksi. Asiakokonaisuus sisältää esimerkiksi arjen ympäristön fyysisten haasteiden kartoittamisen yksilöllistä ja ryhmämuotoista fysioterapiaa tasapainon ja vartalonhallinnan harjoitteita liikkumis- ja asioimisharjoittelua monipuolisissa ympäristöissä liikkuvuusharjoitteita aktiivista lihasvoiman ja aerobisen kestävyyden harjoittelua kehontuntemusta lisääviä harjoitteita ergonomisten asentojen harjoittelua venyttely- ja rentoutumisharjoituksia soveltuvien liikuntamuotojen kartoitusta ja niihin tutustumista, mm. lihaskuntoharjoittelun periaatteiden läpikäymistä ja soveltuvan ohjelman suunnittelemista. Psykososiaalinen ohjaus ja neuvonta Kuntoutujan kanssa selvitetään ja käsitellään hänen psyykkiseen hyvinvointiinsa, voimavaroihinsa ja elämänhallintaansa liittyviä asioita. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi mielialaan vaikuttavien tekijöiden kartoittamista elämäntilanteen ja yksilöllisten muutostavoitteiden jäsentämistä omien vahvuuksien löytämistä ja omien mahdollisuuksien hyödyntämistä aktiivisen toimijuuden jatkumisen merkityksen ja siihen liittyvien psykososiaalisten haasteiden käsittelemistä vuorovaikutuksen ja vertaistuen edistämistä.

12 9 Tietoa ja ohjausta terveyteen liittyvistä asioista Kuntoutujan kanssa käsitellään terveyteen ja hyvinvointiin liittyviä asioita, kuten sairauteen ja sen hoitomahdollisuuksiin sekä itsehoitoon liittyvää tietoutta terveellisten elintapojen ja liikunnan terveysvaikutuksia. Ravitsemusneuvonta Kuntoutujan kanssa työstetään terveelliseen ravintoon ja painonhallintaan liittyviä aiheita, kuten terveellisen ja hyvän ravinnon perusteita ja merkitystä omalle hyvinvoinnille painonhallinnan periaatteita hyvän ruokavalion mukaisen aterian toteutusta käytännössä. Opiskelussa tai työelämässä selviytyminen Opiskelevan tai työelämässä olevan tai sinne palaavan kuntoutujan kanssa selvitetään hänen tilannettaan ja etsitään opiskeluun ja työhön liittyviin haasteisiin ratkaisukeinoja sekä annetaan ohjausta muihin opiskeluun tai työhön liittyviin asioihin. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi opiskeluun tai työhön liittyvää ohjausta (työpiste, verkostoyhteistyö) ja harjoittelua opiskelun ja työn apuvälineen arviointia ja kartoitusta opiskelun tai työn haasteiden kartoittamista opiskelun ja työssä selviytymisen keinoja ja tukiverkostoja opiskelun tai työn muutoksiin sopeutumisen keinojen ja voimavarojen kartoitusta ja tukea riittävän tavoiteaikataulun suunnitteluun soveltuvien ammatillisten kuntoutuskeinojen kartoittamista. Sopeutumisvaiheen tukeminen Sairauden tai vamman aiheuttamassa uudessa elämäntilanteessa, muutostilanteessa tai elämän siirtymävaiheissa kuntoutujan kanssa työstetään hänen sairauteensa tai vammaansa liittyviä kysymyksiä ja etsitään keinoja, joilla hän voi itse vaikuttaa voimavarojensa löytymiseen, saada tukea elämäntilanteensa hallintaan ja osallistua aktiivisesti omassa elinympäristössään ja yhteiskunnassa. Teeman käsittelyssä hyödynnetään ryhmätyöskentelyä, kun se on mahdollista sekä vertaistukea. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi Omaisen ohjelma tietoa sairauden tai vamman vaikutuksista elämäntilanteen muutosten kartoittamista ja tarvittavien tukikeinojen etsimistä keskustelua tukiverkoston rakentamisen keinoista ja tukiverkoston merkityksestä sekä itsenäistä soveltuvien tukiverkostojen kartoittamista ja niihin tutustumista keskustelua oman asennoitumisen merkityksestä keinojen ja toimintatapojen työstämistä, joilla itse voi vaikuttaa ympäristössä oleviin fyysisiin ja sosiaalisiin esteisiin. Kuntoutujan omaisen kanssa kartoitetaan elämäntilannetta ja tarkastellaan keinoja, joilla hän voi tavoitteiden suuntaisesti tukea kuntoutujan arkea ja löytää itselleen voimavaroja. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi tietoa vammasta ja sairaudesta ja sen vaikutuksista arkeen keskustelua oman arjen haasteista ja onnistumisista avun- ja tuentarpeen sekä tukikeinojen kartoitusta

13 10 Verkostoneuvottelu Verkostotyö keskustelua oman jaksamisen ja hyvinvoinnista huolehtimisen keinoista ohjausta ja neuvontaa kuntoutujan kuntoutumista tukevista käytännöistä ergonomiatietoutta tietoa kommunikaatiossa tai kommunikaatiomenetelmien käytössä huomioitavista asioista opastusta apuvälineiden käyttöön. Kuntoutujan tavoitteiden toteutumisen kannalta tarpeelliseen verkostoneuvotteluun kuntoutujan kotipaikkakunnalla osallistuu kuntoutujan ja yhden moniammatillisen työryhmän jäsenen lisäksi kuntoutujan kanssa yhdessä tarpeelliseksi arvioidut omaiset ja lähiverkoston toimijat, esimerkiksi henkilökohtainen avustaja ja palvelutalon henkilökuntaa. Yhteydenotto kuntoutujaan ja hänen lähiverkostoonsa voidaan toteuttaa myös video- tai puhelinneuvotteluna, jolloin siihen tulee kuntoutujan ja mahdollisen omaisen lisäksi osallistua vähintään yksi keskeinen lähiverkoston toimija. Moniammatillisesta työryhmästä siihen voi osallistua useampia jäseniä. Kuntoutusselosteeseen kirjataan toteutuneet verkostoneuvottelut ja niihin osallistuneiden henkilöiden nimet. Niihin käytetty aika ja toteutumisajankohta ovat jälkikäteen todennettavissa kuntoutujan asiakirjoista. Verkostoneuvottelun keinoin voidaan parantaa näkemystä kuntoutujan arjen kokonaistilanteesta kuntoutuksen ohjelman suunnittelemiseksi tai tarkistamiseksi ja verkostotyön tarpeiden kartoittamiseksi. Kuntoutusjakson aikana tehdään kuntoutujan luvalla tarpeellista verkostotyötä. Jos omainen tai läheinen ei osallistu jaksolle, huolehtivat sovitut moniammatillisen työryhmän jäsenet tai erityistyöntekijät hänen tiedottamisestaan, ohjauksestaan ja konsultoinnistaan. Myös muihin tarvittaviin tahoihin ollaan yhteydessä. Kuntoutuspäiväkirja Välitehtävät Kuntoutujan kanssa aloitetaan jakson alkuvaiheessa kuntoutuspäiväkirjan tekeminen, jos se on mahdollista. Kuntoutuspäiväkirjan avulla kuntoutuja seuraa kuntoutumisensa toteutumista kuntoutusjaksolla kirjaamalla havaintojaan, mieleensä tulevia kysymyksiä ja kehittämisajatuksiaan sekä toiveitaan. Kuntoutuja tai, jos kuntoutuja haluaa ja on mahdollista, kuntoutujan omainen, läheinen tai esimerkiksi henkilökohtainen avustaja kirjaa em. asioita kuntoutuspäiväkirjaan jaksojen väliaikana. Jaksotetun kuntoutuksen väliaikana kuntoutuja työstää hänen tavoitteitaan tukevia teemoja tehtävien avulla. Kun mahdollista, niiden toteutuminen kirjataan kuntoutuspäiväkirjaan. Omainen tai joku muu lähiverkostosta voi myös mahdollisuuksien mukaan esimerkiksi videoida niiden sujumista arkiympäristössä. Välitehtävät käydään läpi seuraavalla jaksolla. Välitehtävät suunnitellaan kuntoutujan kanssa yhteistyössä ja hän saa välitehtävistä kirjalliset ohjeet. Välitehtäviä voivat olla esimerkiksi - arjen toimintojen harjoittelu jaksolla opittujen keinojen avulla

14 11 - fyysinen harjoittelu, esim. jaksolla opittujen harjoitteiden tekeminen tai liikunta - jaksolla aloitettujen elintapamuutosten työstäminen ja itsearviointi - opiskeluun, työhön tai arkiympäristöön liittyvä selvitystyö - kotipaikkakunnalla osallistumista tai kuntoutusta tukevien mahdollisuuksien selvittäminen ja kokeilu, esimerkiksi harrastus- tai järjestötoimintaan tutustuminen - sosiaalisen toiminnan lisäämiseen liittyvien ilonaiheiden ja haasteiden seuranta Jatkojaksojen toteutus ja päätösvaiheen haastattelut ja tapaamiset Jaksotetun kuntoutuksen toteutus Jatko- tai välijaksojen ensimmäisenä päivänä moniammatillisen työryhmän sairaanhoitaja kartoittaa kuntoutujan terveydentilan mahdolliset kuntoutuksen toteutukseen vaikuttavat muutokset siten kuin moniammatillisen työryhmän erikoislääkäri on katsonut sen tarpeelliseksi. Tarvittaessa sairaanhoitaja ohjaa kuntoutujan lääkärin tutkittavaksi. Kuntoutus toteutuu jaksolle aiemmin tehdyn ohjelman tai siihen yhteistyössä tarpeellisten moniammatillisen työryhmän jäsenten kanssa tehtyjen tarkistusten mukaisesti. Ensimmäisen jakson ja välijaksojen lopussa tehdään lyhyt tilannearvio kuluneesta jaksosta ja arvioidaan mahdolliset ohjelman muutostarpeet kuten edellä. Päätösvaiheen haastattelut ja tapaamiset sekä loppupalaveri Yksilöllisen kuntoutusjakson päätösvaiheessa kuntoutujalla on tavoitteiden toteutumisen arvioinnin kannalta kolmen avainhenkilön ja tarvittavien muiden moniammatillisen työryhmän jäsenten ja erityistyötekijöiden yksilölliset haastattelut ja/tai arvioinnit omaohjaajan yksilöllinen tapaaminen loppupalaveri, joka toteutuu 3 viimeisen päivän aikana. Ajoituksessa otetaan huomioon omaisen mahdollinen osallistuminen. Palaveriin osallistuu moniammatillisen työryhmän erikoislääkäri ja vähintään 2 avainhenkilöä. Palaverissa osallistujat yhdessä arvioivat asetettujen tavoitteiden toteutumisen (GAS-tavoitteen asettaminen - lomake), tekevät jatkosuunnitelmat, joilla varmennetaan kuntoutujan kuntoutusprosessin jatkuminen, sekä käyvät läpi kuntoutusselosteeseen kirjattavat asiat. 2.6 Arviointi ja mittaaminen Työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät arvioivat yksilöllisen kuntoutusjakson tuloksellisuuden käyttämällä päteviä, perusteltuja ja luotettavia arviointeja ja arviointimenetelmiä. Arvioinnissa käytettävät mittarit ovat yleisesti käytössä olevia. Mittarit ilmaisevat lähinnä elämänlaadun, toiminta- ja työkyvyn ja oireiden muutoksia ja tavoitteen saavuttamista. Arvioinnissa käytetään seuraavia mittauksia: Ennen yksilöllisen kuntoutusjakson alkua: DEPS Lomake lähetetään täytettäväksi ennakkokyselyn yhteydessä, täytetään puhelinhaastatteluna tai verkostoneuvottelussa. Kyselyn tulos ohjaa jakson sisällön suunnittelua. Aina tehtävät mittaukset: GAS- tavoitteen asettaminen -lomake: (Goal Attainment Scaling)*. Jos kuntoutujalle on kuntoutussuunnitelman teon yhteydessä asetettu kuntoutuksen tavoitteet ko.

15 12 lomakkeelle, ne käydään läpi ja tarvittaessa yksilölliselle kuntoutusjaksolle soveltuva tavoitteen asettelu tehdään niiden toteutumista tukien. Elämänlaatumittari: RAND-36, 15-D, WHOQOL-BREF tai muu ao. ryhmälle soveltuva mittari Tarvittaessa tehtävät mittaukset: Mielialamittari: RBDI tai BDI II videointi toiminnallisen näön/ kuulon testit FIM Barthel Muut pätevät ja tarkoituksenmukaiset testit Tarvittaessa tehtävät mittaukset tavoitteiden ja sisällön suunnittelussa: COPM (Canadian Occupational Performance Measure) RPS (Rehabilitation Problem-Solving) Testit ja mittaukset tulee tehdä terveys- ja turvallisuus- sekä tarkoituksenmukaisuus- ja asiakaslähtöisyysnäkökohdat huomioon ottaen. Lääkäri tai työryhmän jäsen arvioi, mitkä testit ovat tarpeen ja mitkä eivät sovi kuntoutujalle. Mittaajalla on oltava hyvä kokemus ja saatavilla oleva koulutus kyseisen mittaus- tai arviointimenetelmän käyttöön ja tulkintaan. Kuntoutusselosteessa ilmoitetaan pääsääntöisesti mittaustulos suhteessa testin kokonaispistemäärään. Mittauslomake on hyvä laittaa liitteeksi. Terveydenhuollon lähettävän/ hoitavan tahon kanssa on hyvä sopia menettelytavoista esim. käytettäessä arviointimenetelmiä, joiden tiheä toistaminen ei ole järkevää. Vuodesta 2010 alkaen suositeltavia ja arvioituja mittareita kootaan Toimia-mittaripankkiin (

16 13 3 Vaikeavammaisen aikuisen neurologinen linja 3.1 Tavoite Yksilöllisen kuntoutusjakson neurologisen linjan tavoitteena on moniammatillisesti ja neurologisen kuntoutuksen erityisosaamista hyödyntäen tukea kuntoutujan ja mahdollisuuksien mukaan hänen omaisensa kanssa yhteistyössä asetettujen konkreettisten tavoitteiden saavuttamista kuntoutujan työ- tai toimintakyvyn turvaamiseksi tai parantamiseksi. Kuntoutusjakson tavoitteet perustuvat hänen kuntoutussuunnitelmaansa, palveluntuottajan tekemään laajaalaiseen ennakkokyselyyn sekä alkuvaiheen haastatteluihin ja arviointeihin. Tavoitteena on vuorovaikutuksessa ja kokonaistilannetta laaja-alaisesti tarkastellen auttaa kuntoutujaa ja omaista löytämään omat voimavaransa ja kykynsä sekä vaikuttaa heidän mahdollisuuksiinsa selviytyä arkipäivän tilanteissa parhaalla mahdollisella tavalla. Kuntoutujan kanssa opetellaan sellaisia taitoja ja tehdään harjoitteita, joita hyödyntäen ja soveltaen kuntoutuja voi itse tai lähiverkoston tuella vaikuttaa omaan toimintakykyynsä. Kuntoutuja saa valmiuksia ja rohkeutta osallistua elinympäristössään ja yhteiskunnassa mahdollisimman täysipainoisesti. Hän saa keinoja ympäristössä olevien fyysisten ja sosiaalisten esteiden vähentämiseksi. Kuntoutuja saa innostusta toimia oman elämänsä tavoitteiden asettamiseksi ja niiden saavuttamiseksi. 3.2 Kuntoutuja Kohderyhmänä ovat vaikeavammaiset kuntoutujat, joilla on neurologinen sairaus tai muu sairaus tai vamma, josta aiheutuva ajankohtainen tehostetun ja moniammatillisesti toteutettavan yksilöllisen laitosmuotoisen kuntoutuksen tarve ja tavoitteet liittyvät erityisesti neurologisiin oireisiin ja edellyttävät sisällöllisesti ja ammatillisesti neurologisen kuntoutuksen erityisosaamista. Edellytyksenä on, että työ- tai toimintakykyä voidaan suunnitellulla kuntoutuksella turvata tai parantaa. Omaisen ja läheisen osallistuminen Kuntoutujaan kohdistuvien kuntoutustoimenpiteiden rinnalla tuetaan ja ohjataan omaisia ja läheisiä, jotta kuntoutujan arkeen saadaan luotua kuntoutumista edistäviä toimintatapoja. Omaiset osallistuvat kuntoutukseen kuntoutussuunnitelman, kuntoutuspäätöksen sekä jakson ohjelman edellyttämällä tavalla. Jaksolla aikuinen omainen voi osallistua enintään 5 vuorokautta tai käyntikertaa. Osallistuminen voi toteutua laitos- tai avomuotoisena tai käyntikertoina. Koko jakson ajalle voivat osallistua kuntoutujan yli 7-vuotiaat lapset silloin, kun se on tarpeellista ja lapsi kykenee osallistumaan ja hyötyy ohjelmasta kuntoutuksen tavoitteiden saavuttamiseksi. 3.3 Henkilöstö Moniammatillinen työryhmä Moniammatilliseen työryhmään kuuluu neurologi tai fysiatri sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja fysioterapeutti neuropsykologi

17 14 psykologi puheterapeutti sosiaalityöntekijä tai sosionomi (AMK) toimintaterapeutti. Moniammatillisen työryhmän avainhenkilöt Omaohjaaja Kuntoutujan yksilöllisen tarpeen ja asetettavien tavoitteiden perusteella moniammatillinen työryhmä määrittää keskuudestaan kuntoutujan kanssa yhteistyössä vähintään 3 avainhenkilöä, joiden osuus kuntoutuksen toteutuksessa painottuu. Yksi moniammatillisen työryhmän jäsenistä toimii kuntoutujan omaohjaajana koko yksilöllisen kuntoutusjakson ajan. Jos kuntoutujan tarvitseman kuntouttavan hoitotyön osuus on merkittävä, toimii omaohjaajana moniammatillisen työryhmän sairaanhoitaja. Omaohjaaja neuvoo ja ohjaa kuntoutujaa ja jaksolle osallistuvia omaisia. Hän myös osaltaan ohjaa niitä kuntouttavan hoitotyön toteuttajia, joilla ei ole ollut mahdollista osallistua moniammatillisen työryhmän tapaamisiin. Hän tiedottaa moniammatillisessa työryhmässä sovituista, kuntoutujan tavoitteita tukevista toimintaperiaatteista sekä varmistaa kuntoutujan fyysisten ja henkisten voimavarojen huomioon ottamisen kuntouttavassa hoitotyössä. Kuntoutuja voi tarvittaessa olla yhteydessä omaohjaajaan välijaksojen aikana. Erityistyöntekijät Kuntoutujan yksilöllisen tarpeen perusteella kuntoutusta toteuttavat muut erityistyöntekijät, kuten Muu kuntoutushenkilöstö Avustajat ravitsemusterapeutti musiikkiterapeutti psykoterapeutti ratsastusterapeutti seksuaaliterapeutti uroterapeutti erikoislääkärit tai erikoistuvat lääkärit. Kuntoutuksen toteutukseen voi osallistua myös muuta oman ammattialansa tehtävissä toimivaa henkilöstöä, kuten lähihoitaja, kuntohoitaja, ravitsemusneuvoja, liikunnanohjaaja, vapaaajanohjaaja ja jalkaterapeutti. Kuntoutusjaksolla on riittävästi avustavaa henkilökuntaa, esimerkiksi lähihoitajia, jotka avustavat, tukevat ja ohjaavat kuntoutujaa päivittäisissä toiminnoissa hänen tarpeittensa mukaisesti kuntouttavan hoitotyön periaatteita noudattaen. 3.4 Rakenne Neurologisen linjan yksilöllinen kuntoutusjakso toteutetaan laitos- tai avomuotoisesti. Kuntoutusjakson pituus on yleensä 18 arkipäivää. Tarpeen mukaan jakso voi olla myös lyhyempi tai pidempi. Kuntoutusjakso voidaan toteuttaa yksilöllisen tarpeen perusteella yhtenä tai pääsään-

18 15 töisesti enintään kahtena jaksona, jolloin yksittäiseen jaksoon sisältyy vähintään 10 vuorokautta ja enintään yksi viikonloppu. Pääsäännöstä voidaan poiketa kuntoutujalähtöisestä syystä, esim. hänen työssäkäyntinsä tai jakson toteutustavan vuoksi. Ennen jakson alkua ja/tai jakson aikana voidaan tarvittaessa toteuttaa 2 kuntoutujan kotipaikkakunnalla vähintään 4 tuntia kestävää verkostoneuvottelua. Kotipaikkakunnalla toteutettu verkostoneuvottelu vähentää vastaavasti kuntoutuspäätöksessä myönnettyjä kuntoutusvuorokausia. Kuntoutuspäätöksen perusteella voidaan vaihtoehtoisesti ennen jakson alkua ja/tai tarvittaessa jaksojen välillä toteuttaa vähintään 1 tunnin kestävä video- tai puhelinneuvottelu, joita voi olla enintään 3. Laitos- ja avomuotoinen kuntoutuspäivä kestää vähintään 6 tuntia. Kuntoutuksen ammattihenkilön ohjaaman kuntoutuksen osuus kuntoutuspäivästä on vähintään 4 tuntia, josta vähintään puolet toteutetaan yksilöllisesti. Lauantaisin kuntoutuspäivän pituus on 5 tuntia. Siitä kuntoutuksen ammattihenkilön ohjaamaa toimintaa on vähintään 1 tunti ja muuta kuntoutusta tukevaa ohjattua toimintaa on vähintään 2 tuntia. Kuntouttavaa hoitotyötä ei lasketa kuntoutuspäivän kestoon eikä ohjatun ohjelman tuntimääriin. Omainen osallistuu kuntoutusjakson alku- ja/tai päätösvaiheeseen. Perustellusta syystä omaisen jakso voi toteutua palveluntuottajan, omaisen ja kuntoutujan sopimana muuna ajankohtana. Osallistuminen voi toteutua laitos- tai avomuotoisena tai käyntikertoina. Omaisen kuntoutuspäivän ohjelmassa on kuntoutuksen ammattihenkilön ohjaamaa kuntoutusta vähintään 4 tuntia. Siitä osa voi toteutua siten, että omainen osallistuu kuntoutujan yksilölliseen kuntoutukseen ja osa omaisen yksilöllisenä tai ryhmämuotoisena ohjelmana. Kuntoutujan lapset osallistuvat sovitusti ja kykyjensä mukaisesti kuntoutujan tai omaisen ohjelman toimintaan. Omaisen käyntikertana toteutuva ohjelma sisältää vähintään 2 tuntia kuntoutuksen ammattihenkilön ohjaamaa ohjelmaa. Palveluntuottaja voi toteuttaa osan ohjelmasta ryhmämuotoisesti silloin, kun vaikeavammaisten yksilöjaksolla on kuntoutujia, joiden kuntoutustavoitteet vastaavat toisiaan. Ryhmän koko on enintään 8 henkilöä. 3.5 Toteutus Alkuvaihe Palveluntuottaja ottaa yhteyttä kuntoutujaan kolmen viikon sisällä saatuaan päätöksen yksilöllisestä kuntoutusjaksosta ja sopii kuntoutuksen aloitusajankohdan sekä mahdollisten jaksojen ajankohdat kuntoutussuunnitelman perusteella yhdessä kuntoutujan kanssa. Kuntoutujan terveydentilasta tai muusta syystä johtuva kiireellisyys otetaan huomioon ajoitusta ja jaksotusta suunniteltaessa. Yksilöllinen kuntoutusjakso tulee aloittaa siten, että se ehditään toteuttaa kokonaisuudessaan kuntoutuspäätöksen voimassaolon aikana. Palveluntuottaja tiedottaa kuntoutujalle kuntoutuksen ajankohdasta, jaksotuksesta, omaisen osallistumisesta sekä alustavasta ohjelmasta. Tiedottaminen tehdään viimeistään 4 viikkoa ennen kuntoutusjakson alkua, ellei kuntoutujan kanssa sovita toisin.

19 16 Ennen yksilöllisen kuntoutusjakson alkua työryhmän erikoislääkäri tai sairaanhoitaja ja erikoislääkäri yhteistyössä varmistavat kuntoutuksen sopivuuden kuntoutujalle kuntoutussuunnitelman ja muiden saatujen tietojen sekä ennakkotietojen perusteella. Saatujen tietojen perusteella moniammatillinen työryhmä arvioi alustavasti työryhmän avainhenkilöt sekä muiden jäsenten ja erityistyöntekijöiden osuutta ohjelmassa Alkuvaiheen tapaamiset Yksilöllisen kuntoutusjakson alkuvaiheessa tarpeelliset moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät haastattelevat ja arvioivat kuntoutujan kokonaistilannetta. Alkuvaiheen tapaamisiin omainen voi osallistua oman ohjelmansa mukaisesti. Ensimmäisenä tai toisena kuntoutuspäivänä: Erikoislääkäri haastattelee kuntoutujan ja arvioi hänen kokonaistilannettaan. Tapaamiseen varataan vähintään 45 min. Omaohjaaja tekee kuntoutujalle tulohaastattelun saapumispäivänä. Kolmen ensimmäisen päivän aikana: 2 muuta kuntoutujan avainhenkilöiksi suunniteltua, moniammatillisen työryhmän jäsentä haastattelee kuntoutujan ja tekee tarvittavat arviot. Muut moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät tekevät tarvittavat haastattelut ja arvioinnit mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, jotta niiden perusteella tarpeelliseksi katsotut tapaamiset tai esim. terapiat saadaan sijoitettua jakson ohjelmaan tarkoituksenmukaisesti. Erikoislääkäri varmistaa tarvittaessa kuntoutujan tapaamisella ja/tai tutkimuksella, että kuntoutujan muiden sairauksien asianmukainen hoito jatkuu ja tilanne pysyy vakaana kuntoutusjakson aikana. Kuntoutujan tavoitteiden ja suunnitelman täsmentyminen Kuntoutujalle ja moniammatilliselle työryhmälle sekä muille erityistyöntekijöille tulee varata riittävästi aikaa kuntoutujan kuntoutustarpeen ja kokonaistilanteen arvioimista varten. Työntekijät tekevät moniammatillisesti yhdessä työtä, jotta kuntoutujan kokonaistilanteesta syntyy hyvä kokonaisnäkemys sekä yhteisymmärrys myös kuntoutujan kanssa. Lisäksi varmistuu lopullinen näkemys siitä, ketkä 3 moniammatillisen työryhmän jäsenistä ovat kuntoutujan avainhenkilöitä kuntoutusjakson ajan. Avainhenkilöt ja kuntoutuja käyvät alkuhaastattelujen ja arviointien jälkeen keskustelun. Työryhmän tehtävänä on tukea kuntoutujaa tunnistamaan hänelle tärkeät teemat ja tarpeet. Kuntoutuja määrittelee yhteistyössä omat konkreettiset tavoitteensa, jotka otetaan huomioon kuntoutusjakson ohjelmassa. Tavoitteiden määrittelyn lähtökohtana ovat aina hoitavan tahon kanssa tehty kuntoutussuunnitelma sekä ennakkokyselyssä saadut tiedot ja alkuvaiheen tapaamisissa esille nousseet ajankohtaiset haasteet. Tavoitteet määritellään GAS-menetelmää hyväksi käyttäen (Goal Attainment Scaling). Heti tavoitteiden asettamisen jälkeen laaditaan kuntoutujan tavoitteiden saavuttamista tukeva monipuolinen ohjelma. Suunnittelussa kuntoutujalla on aktiivinen rooli ja vaikutusmahdollisuuksia. Kuntoutujan asiakirjoihin kirjataan ohjelman lisäksi kuntoutujan tavoitteet ja odotukset sekä avainhenkilöiden, muiden tarpeellisten moniammatillisen työryhmän jäsenten ja erityistyöntekijöiden osuudet. Samalla moniammatillinen työryhmä varmistaa eri terapioiden toteuttajien, erityistyöntekijöiden ja kuntouttavan hoitotyön keskinäisen, tavoitteiden suuntaisen hyvän

20 17 koordinaation. Suunnitelmaa tarkistetaan tarvittaessa kuntoutuksen aikana, esimerkiksi erityistyöntekijöiden osalta Ohjelman sisältö Yksilöllinen kuntoutusjakso toteutetaan moniammatillisesti tehdyn ohjelman mukaisesti. Se sisältää arkipäivinä kuntoutujan tarpeiden mukaisesti erilaista yksilöllistä toimintaa, yksilöterapiaa, yksilötapaamisia sekä moniammatillisen työryhmän ja erityistyöntekijöiden haastatteluja ja/tai arviointeja. Kuntoutujan ohjelmaan voi kuulua myös ryhmäterapiaa ja muuta ryhmätoimintaa. Moniammatillisen työryhmän erikoislääkärin osuus toteutuksesta on vähintään 3 tuntia/18 arkipäivää, mikä sisältää sekä yksilö- että ryhmäohjelmaan käytetyn ajan. Yksilöllisen kuntoutusjakson ohjelma rakennetaan siten, että se sisältää teemoja, jotka tukevat kuntoutujalle asetettujen tavoitteiden toteutumista monialaisesti. Valittujen teemojen sisällöt ja toteutus suunnitellaan kuntoutujan neurologisista oireista aiheutuvien tarpeiden pohjalta. Teemojen ja niiden osien toteutuksesta syntyy tavoitteellisesti etenevä kokonaisuus. Kuntoutuja on aktiivisesti mukana yksilöllisesti toteutuvan toiminnan ja monipuolisten harjoitteiden suunnittelussa. Myös ryhmämuotoisesti toteutettavien teemojen sisällössä ja toteutuksessa otetaan huomioon siihen osallistuvien kuntoutujien yksilölliset tavoitteet sekä kommunikointiin ja ymmärtämiseen liittyvät vaikeudet. Toiminta toteutetaan ympäristössä, joka tukee kuntoutujan aktiivista harjoittelua ja toimintaa. Käytettävät harjoitteet ovat kuntoutujalle ymmärrettäviä, opittavissa olevia ja motivoivia, ja ne tukevat hänen kotiharjoitteluaan. Teemoja ja niiden mukaisia toimintoja ovat: Fyysinen aktivointi ja ohjaus Fyysisen aktivoinnissa ja ohjauksessa käytetään menetelmiä, jotka tukevat tai lisäävät kuntoutujan toimintaedellytyksiä, aktiivisuutta ja omatoimisuutta hänen arkiympäristössään. Kuntoutujan kanssa työstetään itsehoidon merkitystä ja voimavarojen käyttämistä hyvinvoinnin edistämiseksi. Kuntoutujan kanssa yhteistyössä laaditaan suunnitelma arjessa huomioitavista seikoista ja omasta kotiharjoittelusta ja tuetaan ja kannustetaan kuntoutujaa siihen sitouttamiseksi. Asiakokonaisuus sisältää esimerkiksi arjen ympäristön fyysisten haasteiden kartoittamisen yksilöllistä ja ryhmämuotoista fysioterapiaa myös allasta hyödyntäen motoristen toimintojen opettelua kävelyharjoituksia hyödyntäen mm. kävelymattoa, elektromekaanisia harjoittelulaitteita ja toiminnallista sähköstimulaatiota tasapainon ja vartalonhallinnan harjoitteita käden ja yläraajan harjoituksia hyödyntäen mm. pakotetun kädenkäytön harjoittelua, sähköstimulaatiota, kaksikätistä harjoittelua, mielikuvaharjoitteita ja biopalautetta liikkuvuusharjoitteita siirtymisharjoitteita aktiivista lihasvoiman ja aerobisen kestävyyden harjoittelua kehontuntemusta lisääviä harjoitteita oikeiden asentojen harjoittelua (ergonomia) ja keinoja venyttely- ja rentoutumisharjoituksia fyysisen uupumisen hallintakeinoja liikkumisharjoittelua monipuolisissa ympäristöissä osallistumista tukevien keinojen kartoittamista

21 18 soveltuvien liikuntamuotojen kartoitusta ja niihin tutustumista, mm. kuntosalissa tehtävän lihaskuntoharjoittelun periaatteiden läpikäymistä ja soveltuvan ohjelman suunnittelemista. Psykososiaalinen ohjaus ja neuvonta Kuntoutujan kanssa selvitetään ja käsitellään hänen psyykkiseen hyvinvointiinsa, voimavaroihinsa ja elämänhallintaansa liittyviä asioita. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi mielialaan ja omaan jaksamiseen vaikuttavien tekijöiden kartoittamista elämäntilanteen ja yksilöllisten muutostavoitteiden jäsentämistä omien vahvuuksien löytäminen ja omien mahdollisuuksien hyödyntäminen vuorovaikutuksen ja vertaistuen edistämistä minäkuvan, itsetunnon ja omanarvontunteen vahvistamista ja itsensä hyväksymisen tukemista aktiivisen toimijuuden jatkumisen merkityksen ja siihen liittyvien psykososiaalisten haasteiden käsittelemistä. Kognitiivisten toimintojen ohjaus ja harjoittaminen Kuntoutujan kanssa työskennellään kognitiivisten haittojen lieventämiseksi, uuteen tilanteeseen sopeutumiseksi ja arkea tukevien toimintatapojen löytämiseksi. Kuntoutujaa tuetaan itsenäiseen tai lähiverkoston tukemaan omaehtoiseen harjoitteluun motivoitumisessa. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi tietoa sairauden tai vamman vaikutuksista kognitiivisiin toimintoihin oiretiedostuksen lisäämistä tarkkaavaisuuden, ongelman ratkaisun ja muistitoimintojen sekä niitä tukevien toimintojen harjoittelua oman käyttäytymisen hallinnan ja toiminnanohjauksen sekä niitä tukevien toimintojen harjoittelua tietoa väsyvyyden tunnistamisesta ja sen hallintakeinoista kirjoittamisen ja laskemisen sekä niitä tukevien toimintojen harjoittamista havainto- ja aistitoimintojen sekä niitä tukevien toimintojen harjoittelua huomioimatta jättämisen (neglect) kuntoutusta arkiympäristöön ja osallistumiseen liittyvien haasteiden kartoittamista ja ratkaisukeinojen työstämistä yksilöllisen kotiharjoitteluohjelman tai muiden itsenäistä toimintakykyä ja osallistumista edistävien keinojen suunnittelua. Puheen, kielen ja kommunikoinnin sekä nielemistoiminnan ohjaus ja kuntoutus Kuntoutujan kanssa työstetään puheentuoton, kommunikoinnin tai nielemistoimintojen haasteita. Kuntoutuja saa tukea ja ohjausta niihin liittyvien taitojen harjoitteluun. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi äänifysiologista ohjausta, jossa hyödynnetään akustista palautetta ja puhehengityksen koordinaation harjoittelua nielemistoimintojen harjoittamista kielellis-kognitiivisten toimintojen harjoittamista kommunikaatiotaitojen tai vaihtoehtoisten kommunikaatiovälineiden harjoittelua ja ohjausta