KELAN AVO- JA LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI

Transkriptio

1 KANSANELÄKELAITOS Terveysosasto Kuntoutusryhmä KELAN AVO- JA LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI MIELENTERVEYDEN HÄIRIÖITÄ SAIRASTAVIEN NUORTEN JA AIKUISTEN KUNTOUTUSKURSSIEN PALVELULINJA - Aikuisten kuntoutuskurssit, perhekurssit Voimassa alkaen

2 SISÄLLYS 1 Mielenterveyden häiriöitä sairastavien aikuisten kuntoutuskurssit, perhekurssit Yleistä Tavoite Kuntoutuja Omaiset ja läheiset Henkilöstö Kurssin rakenne Toteutus Alkuvaihe Aloitusjakson toteutus Ohjelman sisältö Keskimmäisten jaksojen toteutus Päätösjakson toteutus Arviointi ja mittaaminen Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät... 13

3 1 1 Mielenterveyden häiriöitä sairastavien aikuisten kuntoutuskurssit, perhekurssit Avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardit ovat kaksiosaisia: kaikkia palvelulinjoja ja niiden eri linjoja koskeva yleinen osa ja palvelulinjakohtaiset osat. Nämä osat täydentävät toisiaan, eikä niitä voi soveltaa erillisinä Kelan kuntoutusta toteutettaessa. Tämä standardi on mielenterveydenhäiriöitä sairastavien aikuisten kuntoutuskursseja koskeva palvelulinjakohtainen osa perhekursseista, jossa on määritelty palvelulinja toteutus, rakenne ja henkilöstö. 1.1 Yleistä Kuntoutuskurssi kohdistuu samaan sairausryhmään tai samankaltaiseen elämäntilanteeseen kuuluviin kuntoutujiin ja heidän perheisiinsä. Kuntoutuskurssien tarkoitus on laaja-alaisin menetelmin yksilön tarpeiden mukaisesti parantaa tai ylläpitää kuntoutujan fyysistä, psyykkistä, kognitiivista ja sosiaalista työ- tai toimintakykyä sekä osallistumista huomioiden mahdollisuuksien mukaan myös näihin vaikuttavat ympäristötekijät. Kuntoutuskursseilla on keskeistä omaan sairauteen liittyvän tilanteen ymmärtäminen ja niiden omatoimisten, aktiivisten kuntoutuskeinojen oppiminen ja omaksuminen, joilla kuntoutuja voi vaikuttaa siihen, miten sairaus vaikuttaa hänen arkeensa. Kuntoutujaa ja hänen perhettään (jäljempänä myös omaiset ja läheiset) tuetaan selviämään sairastumisen aiheuttamassa elämäntilanteessa ja jatkamaan mahdollisimman optimaalista elämää sairauden muuttamassa arjessa. Osallistujia yhdistää sama sairaus, mikä mahdollistaa kokemusten vaihdon kuntoutujien sekä heidän omaistensa/läheistensä kesken. Kuntoutuskursseilla annetaan tietoa sairaudesta, sen hoidosta sekä kuntoutus- ja muiden tukitoimien mahdollisuuksista. Lisäksi kursseilla etsitään keinoja, joilla kuntoutuja ja omaiset/läheiset voivat itse vaikuttaa voimavarojensa vahvistumiseen ja elämäntilanteensa hallintaan sekä aktiiviseen osallistumiseen omassa elinympäristössään ja yhteiskunnassa. Kurssit toteutetaan harkinnanvaraisena lääkinnällisenä kuntoutuksena (12 ). Esivalinta Näissä kursseissa ei ole esivalintamenettelyä. 1.2 Tavoite Kelan mielenterveyden häiriöitä sairastavien aikuisten perhekursseilla tuetaan terveydenhuollossa kuntoutujan kanssa yhteistyössä asetettujen konkreettisten tavoitteiden saavuttamista kuntoutujan työ- ja toimintakyvyn turvaamiseksi tai parantamiseksi. Kuntoutus toteutetaan moniammatillisesti ja hyödyntäen palveluntuottajan mielenterveyden häiriöitä sairastavien kuntoutuksen erityisosaamista. Työ- ja toimintakyvyn turvaamisen ja parantamisen lisäksi kurssilla on seuraavia tavoitteita: tiedon saaminen ja syventäminen mielenterveyden häiriöstä työssä selviytymiskeinojen tukeminen voimavarojen tukeminen sairauden kanssa elämiseen elämänhallinnan vahvistaminen ja perheen sisäisen vuorovaikutuksen kehittäminen

4 2 hyvinvoinnin edistäminen ja omien vahvuuksien tunnistaminen perheen arjessa selviämiskeinojen vahvistamien terveiden elämäntapojen merkityksen ymmärtäminen toimivan tukiverkoston luominen kotipaikkakunnalle. Kurssijakson yksilölliset tavoitteet perustuvat hoitavan tahon B-lääkärinlausunnossa oleviin tavoitteisiin. Palveluntuottaja kysyy kuntoutujan ennakkokyselyssä kuntoutujan ja perheen alustavia tavoitteita kurssille. Kuntoutujalle ei lähetetä GAS-lomaketta (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja) ennakkokyselyn yhteydessä. Kuntoutussuunnitelman lisäksi tavoitteen asettelussa käytetään tietoja, joita on saatu palveluntuottajan tekemistä alkuvaiheen haastatteluista ja arvioinneista. Lisäksi otetaan huomioon kuntoutujan ja hänen omaistensa/läheistensä asiantuntemus kuntoutujan elämäntilanteesta, yksilö- ja ympäristötekijöistä, voimavaroista ja tarpeista. Sairauden vaikutus elämäntilanteeseen sekä kuntoutujan tavoitteet ja tarpeet ovat yksilölliset, mikä huomioidaan kurssin yksilöllistä osuutta suunniteltaessa. Kuntoutumisen toteutumisen kannalta on tärkeää, että kuntoutuja ja omaiset/läheiset motivoituvat kuntoutukseen ja kokevat oman työ- tai toimintakykynsä parantamisen tärkeäksi. Heidän muutokseen sitoutumisensa vaihe tunnistetaan, ja tarvittaessa heitä tuetaan motivaation kehittymisessä tiedon, ohjauksen ja harjoitteilla saadun kokemuksen avulla. Terveydenhuollolla on vastuu kuntoutustarpeiden havaitsemisesta sekä kuntoutumisen seurannasta ja tarvittavista jatkotoimista. Ehjään hoito- ja kuntoutuspolkuun kuuluu riittävä verkostotyö asiakkaan tarpeiden mukaisesti sekä hyvä tiedonkulku kaikkien kuntoutumista edistävään toimintaan osallistuvien kesken. 1.3 Kuntoutuja Kohderyhmänä ovat mielenterveyden häiriöitä sairastavat aikuiset, jotka ovat opiskelemassa, työelämässä tai palaamassa työhön. Sairaudesta aiheutuu moniammatillisesti toteutettavan kurssimuotoisen perhekuntoutuksen tarve. Edellytyksenä on, että kuntoutujan työ- ja toimintakykyä voidaan turvata tai parantaa suunnitellulla kuntoutuksella. Kursseille valitaan kuntoutujia, joilla on asianmukaisesti diagnosoitu mielenterveyden häiriö ja terveydenhuollossa saatu ensitieto ja hoidonohjaus vanhemman psyykkisestä sairaudesta eivät ole riittäneet, vaan kuntoutuja perheineen tarvitsee moniammatillista tukea ja ohjausta. Kuntoutustarpeen tulee olla todettu terveydenhuollossa tai työterveyshuollossa. (KKRL 12 ) Omaiset ja läheiset Kuntoutujan ja omaisten tai läheisten asiantuntemusta kuullaan ja hyödynnetään kuntoutuksessa. Kohderyhmänä ovat kuntoutujan puoliso ja lapset (omaiset/läheiset), jotka osallistuvat aktiivisesti kurssijakson suunnitteluun. Kurssin aikana huomioidaan omaisten/läheisten tarpeet, jotta he saavat voimavaroja omaan jaksamiseen ja kuntoutujan tukemiseen sekä kuntoutumisen jatkumiseen arjen toiminnoissa. Omaiset/läheiset osallistuvat kuntoutuskurssille kuntoutussuunnitelman, Kelan kuntoutuspäätöksen sekä kurssin ohjelman edellyttämällä tavalla.

5 3 1.4 Henkilöstö Moniammatillinen työryhmä Kelan järjestämä avo- ja laitosmuotoinen kuntoutus on aina moniammatillista. Moniammatillisen työryhmän työskentelyssä on keskeistä vuorovaikutuksessa syntyvä yhteisymmärrys. Se on enemmän kuin yksittäisen henkilön näkökulma ja osaamisalue. Moniammatillinen työryhmä vastaa keskeisesti kuntoutuksen suunnittelusta ja toteutuksesta sekä kuntoutujien yksilöllisten tavoitteiden ja tarpeiden huomioon ottamisesta. Moniammatillisen työryhmän jäsenet pitävät kurssijaksoilla keskenään omia kokouksia, joissa käydään läpi kurssin ja kuntoutujien tilannetta. Kaikki kokoukset dokumentoidaan kuntoutujakohtaisesti. Moniammatilliseen työryhmään kuuluu neljä jäsentä, jotka ovat eri henkilöitä. Moniammatilliseen työryhmään kuuluvat erikoislääkäri (psykiatria tai yleislääketiede), jonka osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 12 tuntia psykologi tai psykoterapeutti sairaanhoitaja, koulutuksen suuntautumisvaihtoehtona tai erikoistumisalana psykiatrinen hoitotyö sosiaalityöntekijä tai sosionomi (AMK). Moniammatillisen työryhmän yksilö- ja ryhmätunteja kuntoutujille ja omaisille on oltava yhteensä vähintään 130 tuntia. Tähän tuntimäärään sisältyvät erikoislääkärin tunnit, jotka on määritelty erikseen. Kaikkien moniammatillisen työryhmän jäsenten, paitsi erikoislääkärin, osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 30 tuntia/työntekijä. Moniammatillisen työryhmän kaikilla jäsenillä vähintään kolmen vuoden kokemus mielenterveyden häiriöiden kuntoutuksesta ja/tai hoidosta. Omaohjaaja* Moniammatillisen työryhmän psykologi tai psykoterapeutti tai sairaanhoitaja tai sosiaalityöntekijä tai sosionomi (AMK) toimii kuntoutujan ja hänen omaistensa/läheistensä omaohjaajana koko kuntoutuksen ajan. Useammat työntekijät voivat toimia omaohjaajana samalla kurssilla. Omaohjaaja neuvoo ja ohjaa kuntoutujaa ja hänen omaisiaan/läheisiään. Omaohjaajan tehtävänä on huolehtia myös siitä, että tarvittaessa eri toimijatahoihin on luotu toimivat yhteydet. Kuntoutuja ja omaiset/läheiset voivat yksilöllisen tarpeen mukaan olla yhteydessä omaohjaajaan välijaksojen aikana.. Erityistyöntekijät Erityistyöntekijät ovat eri henkilöitä ja edustavat eri ammattinimikkeitä, eivätkä he kuulu moniammatilliseen työryhmään. Kurssin toteutukseen tulee osallistua vähintään 2 ja enintään 4 erityistyöntekijää seuraavista: Henkilöstön käsitemäärittely ja pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet ja Liite 2 Käsitteet). Sairaanhoitajan vaatimusta on tarkennettu standardin palvelulinjakohtaisessa osassa standardin yleisestä osasta poikkeavalla tavalla. Sairaanhoitajan erikoistumisalana tai suuntautumisvaihtoehtona on oltava psykiatrinen hoitotyö

6 4 toimintaterapeutti fysioterapeutti terveydenhoitaja musiikki- tai taideterapeutti kuntoutuksen ohjaaja (AMK). Kurssin toteutukseen ei osallistu muita erityistyöntekijöitä. Erityistyöntekijöiden yksilö- ja ryhmätunteja kuntoutujille ja omaisille on oltava yhteensä vähintään 55 tuntia. Kaikkien erityistyöntekijöiden osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 5 tuntia/työntekijä. Muu kuntoutushenkilöstö* Kuntoutuksen ja vapaa-ajan ohjelman toteutukseen voi osallistua kuntoutujien tarpeiden ja tavoitteiden mukaisesti myös muita oman ammattialansa tehtävissä toimivia henkilöitä, kuten esimerkiksi lähihoitaja, ravitsemusneuvoja, liikunnanohjaaja ja vapaa-ajanohjaaja. Avustava henkilöstö ja lastenohjaajat * Kurssilla tulee olla lasten ja nuorten hoitoon sekä kuntoutukselliseen ohjaukseen perehtynyttä koulutettua avustavaa henkilöstöä, jota ovat lastenhoitaja ja/tai lähihoitaja ja/tai vapaa-ajan ohjaaja. Lisäksi kurssilla tulee olla vähintään kaksi lastenohjaajaa. Aikuisten perhekursseilla avustavan henkilöstön ja lastenohjaajien työ kohdentuu perheiden lasten ja nuorten pienryhmätoimintaan, vapaa-ajan ohjelmaan ja lastenhoitoon. Tästä toiminnasta vastaa aina vähintään yksi avustavan henkilöstön jäsen. Lastenohjaajat voivat toimia ohjaajina yhdessä avustavan henkilöstön jäsenen kanssa. Avustavan henkilöstön ja lasten ohjaajien tunteja on varattuna yhteensä vähintään 80 tuntia/kurssi. Avustavan henkilöstön ja lastenohjaajien tunnit kattavat myös lasten ja nuorten hoidon kuntoutujille ja aikuisille omaisille/läheisille järjestettävän vapaa-illan aikana. Avustavan henkilöstön ja lastenohjaajien tuntien käyttö riippuu kurssilaisten iästä, määrästä sekä avun, tuen ja valvonnan tarpeesta. 1.5 Kurssin rakenne Avo- ja laitosmuotoiset kurssit Kurssi toteutetaan avo- ja laitosmuotoisena kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan. Kurssi kestää yhteensä 15 vuorokautta ja se toteutetaan enintään kolmessa jaksossa. Ensimmäisen jakson pituus on vähintään 6 vuorokautta ja muiden jaksojen pituus on vähintään 3 vuorokautta. * Henkilöstön käsitemäärittely ja pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet ja Liite 2 Käsitteet). Sairaanhoitajan vaatimusta on tarkennettu standardin palvelulinjakohtaisessa osassa standardin yleisestä osasta poikkeavalla tavalla. Sairaanhoitajan erikoistumisalana tai suuntautumisvaihtoehtona on oltava psykiatrinen hoitotyö.

7 5 Avo- ja laitosmuotoisten kurssien kuntoutuspäivän pituus on vähintään 6 tuntia. Näihin aikoihin sisältyvät siirtymiset tiloista toiseen, ohjelman mukaiset tauot sekä lounas- ja välipalatauot. Moniammatillisen työryhmän ja/tai erityistyöntekijöiden toteuttaman kuntoutuksen kuntoutujan osuus sekä avo- että laitosmuotoisesta kuntoutuspäivästä on vähintään 5 tuntia. Aikuisen omaisen tai läheisen kuntoutuspäivän ohjelmassa on myös moniammatillisen työryhmän ja/tai erityistyöntekijöiden ohjaamaa kuntoutusta vähintään 5 tuntia. Tästä ohjelmasta vähintään 1,5 tuntia on aikuisten omaisten/läheisten erillistä ryhmämuotoista ohjelmaa, ja loppuosa voi toteutua siten, että omainen/läheinen/perhe osallistuu kuntoutujan ohjelmaan Lasten kuntoutuspäivän ohjelmassa on ikä ja kehitystaso huomioon ottaen vähintään 1 tunti moniammatillisen työryhmän ja/tai erityistyöntekijöiden toteuttamaa kuntoutusta. Muu lasten pienryhmätoiminta sisältää iän ja kehitystason mukaista, tavoitteellista toimintaa. Lasten ohjelmassa on varauduttava kahden tai useamman ryhmän ohjaamiseen rinnakkain. Haastattelujen, tapaamisten ja loppukeskustelujen keskimääräinen kesto on noin 60 min. Kuntoutuksen ohjattuun ohjelmaan voi sisältyä kaikille kuntoutuslaitoksen asiakkaille tarkoitettuja yleisluentoja ja yleisliikuntaosuuksia, jos ne tukevat kuntoutusta ja liittyvät kurssin tavoitteisiin ja sisältöön sekä soveltuvat kyseessä oleville kuntoutujille. Näitä osuuksia on enintään 5 tuntia kurssin ohjelmasta. Tämä yleisohjelma sisältyy kuntoutujan ja omaisen/läheisen kuntoutuspäivän 5 tunnin ohjelmaan, vaikka sen toteuttaisivat muut kuntoutustyöntekijät kuin kyseisen palvelulinjan moniammatillisen työryhmän jäsenet tai erityistyöntekijät. Avo- ja laitosmuotoinen kurssi toteutetaan maanantain ja lauantain välisenä aikana. Lauantaina kuntoutusohjelma vastaa sisällöltään ja kestoltaan arkipäivänä järjestettävää ohjelmaa. Osallistujat Kurssille osallistuu 10 kuntoutujaa ja heidän perheensä (omaisensa/läheisensä). Kuntoutujan omaiset/läheiset osallistuvat kuntoutukseen koko kurssin ajan. 1.6 Toteutus Kurssijaksot toteutetaan 9 12 kuukauden aikana Alkuvaihe Saatuaan kuntoutuspäätöksen palveluntuottaja lähettää kuntoutujalle kutsukirjeen ja ennakkokyselylomakkeen standardin yleisessä osassa annettujen ohjeiden mukaisesti. (Ks. Standardin yleinen osa, luku Kuntoutusta edeltävät toimenpiteet ja tämän standardin luku 1.2 Tavoite.) Kurssin alussa kuntoutujat saavat palveluntuottajalta alkuinformaation standardin yleisessä osassa annettujen ohjeiden mukaisesti. (Ks. Standardin yleinen osa, luku Kuntoutuksen alku- ja päätösvaihe.) Samassa tilaisuudessa käsitellään tavoitteen asettaminen GASmenetelmän avulla (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Kurssin alkuvaiheessa luodaan edellytykset aktiivisen ryhmän syntymiselle sekä käydään läpi sairastumiskokemuksia ja henkilökohtaisen elämän muutostarpeita.

8 Aloitusjakson toteutus Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Kuntoutuksen aloitusjaksolla seuraavat moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät haastattelevat kuntoutujan ja hänen omaisensa/läheisensä sekä arvioivat heidän tilannettaan. Koko perhe tai ennalta sovitut omaiset/läheiset osallistuvat tapaamisiin. Kolmen ensimmäisen kurssipäivän aikana erikoislääkäri haastattelee ja tutkii kuntoutujan ja arvioi hänen kokonaistilannettaan. tapaamiseen varataan vähintään 60 minuuttia. Ensimmäisen jakson aikana: omaohjaaja haastattelee perheen ja arvioi perheen kokonaistilannetta. Lisäksi aikuisella omaisella/läheisellä on hänen yksilöllisen tarpeensa perusteella mahdollisuus yksilölliseen tapaamiseen ilman perhettä yhden moniammatillisen työryhmän jäsenen tai erityistyöntekijän kanssa. Lisäksi muut moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät voivat tehdä tarpeen mukaiset kuntoutujan yksilölliset tai perheen yhteiset haastattelut ja arvioinnit. Tarvittaessa lapsella tulee olla mahdollisuus moniammatillisen työryhmän jäsenen tai erityistyöntekijän haastatteluun. Kuntoutujan ja perheen tavoitteiden ja kurssisuunnitelman täsmentyminen Kuntoutujille, perheelle ja moniammatilliselle työryhmälle sekä erityistyöntekijöille tulee varata riittävästi aikaa kuntoutujien kuntoutustarpeen ja kokonaistilanteen arvioimista varten. Moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät tekevät moniammatillisesti yhdessä työtä, jotta kuntoutujien kokonaistilanteesta syntyy hyvä kokonaisnäkemys. Näin saadaan aikaan yhteisymmärrys ja tasaveroinen vuorovaikutussuhde kuntoutujien ja heidän omaistensa/läheistensä kanssa. Kurssisuunnitelma Kurssin alussa laaditaan kuntoutujille ja perheelle kurssisuunnitelma, joka on suhteessa henkilökohtaisiin sekä omaisten ja läheisten tavoitteisiin. Suunnitelma sisältää yhteistä kurssiohjelmaa täydentävän yksilöllisen ohjelman, tarvittavat toimenpiteet sekä kunkin aihealueen vastuuhenkilöt. Haastattelujen ja tutkimusten yhteydessä kuntoutujan kanssa määritellään kuntoutujan yksilölliset konkreettiset tavoitteet tavoitelomakkeen avulla. Kuntoutuja, perhe ja moniammatillisen työryhmän jäsen tai jäsenet laativat kuntoutuksen keskeiset tavoitteet GAS-menetelmää hyväksi käyttäen (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Kuntoutuksen toteutukseen osallistuvat työntekijät toimivat kaikki samojen asetettujen tavoitteiden suuntaisesti omassa työssään kuntoutujan kanssa. Kuntoutuksen alussa laadittuja tavoitteita tarkennetaan kurssin aikana, ja niiden etenemistä ja muutoksia arvioidaan yhdessä kuntoutujan ja perheen kanssa. Yksilölliset tavoitteet Kuntoutujan ja perheen kuntoutuksen yksilöllisessä ja perhekohtaisessa tavoiteasettelussa toimintakykyä tarkastellaan laaja-alaisesti WHO:n toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja tervey-

9 7 den kansainvälisen luokituksen (ICF) mukaisesti. Jokainen moniammatilliseen työryhmään kuuluva työntekijä tarkastelee omaa työtään kurssijaksolla ICF-luokituksen viitekehyksen kautta ja asettaa kuntoutujan ja omaisten/läheisten (perheen) kuntoutustavoitteet sen pohjalta yhteistyössä heidän kanssaan. Aloitusjaksolla moniammatillisen työryhmän jäsen vastaa vähintään 1 3 GAS -tavoitteen laatimisesta yhdessä kuntoutujan, perheen ja moniammatillisen työryhmän kanssa. Kuntoutujien yksilöllisiä tavoitteita voidaan täsmentää ja käsitellä lisäksi ryhmässä kuntoutujien kesken. GAS-tavoitelomakkeesta annetaan kopio kuntoutujalle. Vastuuhenkilöt, tavoitteet ja toimenpiteet kuvataan konkreettisesti ja kirjataan selkeästi kuntoutujan asiakirjoihin. Tavoitteet kirjaa kuntoutuja, hänen aikuinen omaisensa/läheisensä tai moniammatillisen työryhmän jäsen. Ryhmän tavoitteet Kuntoutujat, perheet ja moniammatillisen työryhmän jäsenet keskustelevat kurssijakson alussa ryhmässä kuntoutuksen tavoitteista ja ohjelmasta kuntoutujan ja perheen haastattelujen jälkeen. Ryhmän yhteiset tavoitteet kirjataan kurssin suunnittelun pohjaksi sekä seuraavaa jaksoa varten. Nämä tavoitteet vaikuttavat myös lopulliseen kurssiohjelmaan. Ryhmän tavoitteet kootaan kuntoutujien ja perheiden yksilöllisten tavoitteiden pohjalta. Loppukeskustelu Aloitusjakson lopussa kaksi moniammatillisen työryhmän jäsentä pitää kuntoutujien ja omaisten/läheisten kanssa ryhmämuotoisen loppukeskustelun, jossa tehdään lyhyt tilannearvio kuluneesta jaksosta, arvioidaan mahdolliset ohjelman muutostarpeet ja annetaan jatko-ohjeet seuraavalle jaksolle Ohjelman sisältö Kurssin ohjelma määräytyy osallistujien tarpeiden ja tavoitteiden mukaan. Kuntoutujille ja heidän omaisilleen/läheisilleen laaditaan kirjallinen kurssiohjelma, jota täydennetään kuntoutujan yksilöllisen tarpeen ja perheen tarpeiden mukaan erityistyöntekijöiden tapaamisilla. Suurin osa toiminnasta tapahtuu ryhmissä perheiden yhteisenä ohjelmana tai pienryhmissä. Ohjemaan sisältyy myös kunkin perheen omaa osuutta sekä erikseen ohjelmaa aikuisille omaisille/läheisille ja lapsille heidän tarpeidensa mukaan. Kuntoutuksen tavoitteisiin pyritään käytännön harjoittelujen, vuorovaikutusta edistävien keskustelujen ja tekemisen avulla. Ryhmän tuella kannustetaan itsenäiseen työskentelyyn sekä hallinnantunteen ja muutosprosessin vahvistamiseen. Kuntoutuksessa otetaan huomioon mielenterveyden häiriöistä laadittujen Käypä hoito - suositusten linjaukset ( Palvelulinjan standardi on kuitenkin ensisijainen Käypä hoito -suosituksiin nähden. Kuntoutujaa ja perhettä ohjataan ja tuetaan kuntoutumisessa. Kuntoutujaa ja perhettä autetaan havaitsemaan oman käyttäytymisensä ja tietoisen sekä tiedostamattoman ajattelun malleja, joista osa voi olla kuntoutumisen kannalta epätarkoituksenmukaisia ja hidastaa kuntoutumista. Kuntoutujan ja perheen elämänhistoria, elämäntilanne sekä ympäristö huomioidaan toimintaan, kuntoutumiseen ja ohjaukseen vaikuttavina tekijöinä. ICF-luokituksen viitekehystä hyödynnetään hyvässä kuntoutuskäytännössä. Hyvä kuntoutuskäytäntö muodostuu konkreettisista työskentelytavoista ja -menetelmistä sekä ideologisista ja teoreettisista työtä ohjaavista periaatteista ja näkökulmista. Hyvä kuntoutuskäytäntö on asiakas- ja perhelähtöistä sekä kuntoutujan arjen tarpeista lähtevää ja niitä tukevaa toimintaa.

10 8 Toiminta toteutetaan ympäristössä, joka tukee kuntoutujien ja hänen omaistensa/läheistensä aktiivista harjoittelua ja toimintaa. Käytettävät harjoitteet tukevat kuntoutujien itsenäistä sekä perheen kanssa yhdessä tehtävää kotiharjoittelua ja ovat jatkettavissa kotiympäristössä. Kuntoutuksen sisältö tukee kuntoutujien ja perheiden tavoitteita, joita työstetään koko prosessin ajan. Teemojen sisältö ja painotus riippuvat kurssin osallistujista ja heidän tavoitteistaan. Teemat Ohjelma rakennetaan siten, että se sisältää teemoja, jotka tukevat kuntoutujalle ja hänen perheelleen asetettujen tavoitteiden toteutumista monialaisesti. Teemojen sisällöt ja toteutus suunnitellaan kuntoutujan ja hänen perheensä tarpeiden pohjalta. Valittujen teemojen ja niiden osien toteutuksesta syntyy tavoitteellisesti etenevä kokonaisuus. Teemoja vetävät moniammatillisen työryhmän jäsenet ja/tai erityistyöntekijät yhdessä tai erikseen. Muu kuntoutushenkilöstö voi osallistua moniammatillisen työryhmän jäsenen tai erityistyöntekijän kanssa teemojen toteuttamiseen. Kuntoutujan ja hänen perheensä ohjelmassa teemoja käsitellään osittain yhteisesti ja osittain erikseen. Puolisoille tai muille aikuisille omaisille/läheisille ja lapsille on erikseen omien teemojen käsittelyä. Tässä kuntoutuksessa käsitellään seuraavia teemoja. Arjessa selviytyminen Kuntoutujan ja perheen kanssa yhteistyössä etsitään tukikeinoja ja toimintatapoja arkeen. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi kuntoutujan toimintakykyä ja itseluottamusta tukevia toiminnallisia harjoitteita perheen ja lähipiirin merkityksen esille tuomista kuntoutujan työ- ja toimintakyvyn edistymisessä perheen toimintakulttuurin kartoitusta: keinoja muutosten työstämiseen ja rohkaisua niiden toteuttamiseen tukea perheelle ja kuntoutujalle pitkäjänteisen kuntoutusprosessin vaiheiden tunnistamisessa perheen voimavarojen tukeminen arjen toimintoihin tarvittavien tukitoimien kartoittamista. Psykososiaalinen ohjaus ja neuvonta Kuntoutuksen aikana kartoitetaan kuntoutujan ja hänen perheensä hyvinvointiin liittyviä asioita. Kuntoutujaa tuetaan määrittämään ja jäsentämään omia yksilöllisiä tavoitteitaan ja työskentelemään niiden suuntaisesti. Perhettä tuetaan käsittelemään perheenjäsenen mielenterveyden ongelman vaikutusta perheeseen. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi perheen selviytymistä ja hyvinvointia tukevien tekijöiden kartoittamista ryhmäkeskusteluja ja harjoitteita, joiden tavoitteena on lisätä kuntoutujan ja perheen tunnetta omasta selviytymisestään sairauden kanssa keskusteluja sairauden vaikutuksesta kuntoutujaan ja perheeseen, lähisuhteisiin ja arkielämään perhesuhteiden ja sisäisen vuorovaikutuksen tukemista ystävyyssuhteiden tukemista

11 9 elämäntilanteen ja yksilöllisten muutostavoitteiden jäsentämistä kuntoutujan sekä perheen näkökulmasta keinojen etsimistä siihen, miten käsitellä ja ilmaista sairauteen liittyviä tunteita ja oireita kuntoutujan oman vastuullisen roolin tukemista hoito- ja kuntoutusprosessissa omat ja perheen yhteiset tulevaisuuden tavoitteet huomioon ottaen. Sosiaalinen aktivointi ja neuvonta Kuntoutujan ja perheen kanssa etsitään keinoja ja mahdollisuuksia osallistumiseen, sosiaaliseen vuorovaikutukseen ja harrastustoimintaan. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi kuntoutujan ja hänen omaistensa/läheistensä kannustaminen toimimaan ryhmässä tasavertaisesti muiden perheiden kanssa kuntoutujalle ja/tai koko perheelle soveltuvien tukiverkostojen sekä niiden käyttämisen keinojen tunnistamista keskustelua sosiaalisen tuen merkityksestä ja kanssakäymisen keinoista tietoa tarpeellisten sosiaalietuuksien myöntämisedellytyksistä ja hakemiseen liittyvistä asioista tietoa oman kunnan ja muiden soveltuvien tahojen tarjoamista palveluista, esimerkiksi terveys-, sosiaali-, liikunta- ja kulttuuripalveluista tai harrastustoiminnasta kuntoutujan ja perheen tukemista aktiivisena toimijana, joka muokkaa päivittäisiä rutiinejaan ja sosiaalista ympäristöään itselleen sopivaksi. Tietoja ja ohjausta terveyteen liittyvistä asioista Kuntoutujan ja perheen kanssa käsitellään terveyteen ja hyvinvointiin liittyviä asioita. Teemoja voidaan käsitellä myös kuntoutujien ja aikuisten omaisten/läheisten kanssa omina teemoina..asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi Ravitsemusneuvonta sairastumiseen, sairauteen ja sen hoitomahdollisuuksiin sekä itsehoitoon liittyvää tietoutta terveellisiin elämäntapoihin kannustamista. Kuntoutujan ja perheen kanssa tutustutaan terveelliseen ravintoon ja painonhallintaan liittyviin asioihin. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi terveellisen ja hyvän ravinnon perusteet sekä merkitys terveydelle ja omalle hyvinvoinnille erityiskysymykset yksilöllisen tarpeen ja ajankohtaisuuden mukaan. Ravitsemusneuvonnassa on hyvä ottaa huomioon Valtion ravitsemusneuvottelukunnan ohjeistus Ravitsemussuosituksia Fyysinen aktivointi ja ohjaus Kuntoutujien ja perheen kanssa etsitään sellaisia menetelmiä tai toimintoja, jotka innostavat heitä aktiiviseen itsehoitoon, omatoimisuuteen ja yhdessä tekemiseen. Yhteistyössä kartoitetaan keinoja kunnon, liikkumistaidon ja -valmiuksien parantamiseksi, osallistumisen ja perheen toimintamahdollisuuksien lisäämiseksi sekä kuntoutujan oman ja perheen yhteisen mieluisan harrastustoiminnan löytymiseksi. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi

12 10 Lasten erillinen ohjelma soveltuviin liikuntamuotoihin tutustumista ja kokeilua yksin ja/tai yhdessä perheen kanssa liikunta- ja harrastusmahdollisuuksien kartoittamista venyttely- ja liikuntaharjoituksia. Lasten erillisohjelmassa käsitellään eri teemoja ikätason mukaisesti. Koulutettu avustava henkilöstö vastaa lasten pienryhmätoiminnasta ja vapaa-ajan toiminnasta ja hoidosta. Lapset jaetaan ikä- ja kehitystason mukaisiin pienryhmiin, joissa toteutetaan kurssijakson mukainen lasten ohjelma. Pienryhmätoiminnat sisältävät iän ja kehitystason mukaista, tavoitteellista toimintaa, josta vastaavat lastenohjaajat (mm. pelit, leikit, musiikkimaalaus, askartelu, ulkoilu, temppurata, uinti ja toimintapisteet). Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi tuetaan lasta jäsentämään omia kokemuksia lapsen tai nuoren tukemista aktiivisena osallistujana perheessä, vertaissuhteissa, koulussa ja opiskelijana vahvistetaan omaa myönteistä identiteettiä ja itsetuntoa etsitään keinoja hyvän sisarsuhteen rakentumiseen ja yhdessä toimimiseen edistetään vuorovaikutusta ja vertaistukea sisarusten ja perheen kesken. Palveluntuottaja järjestää kerran viikossa kuntoutujille ja aikuisille omaisille/läheisille vapaan illan, niin että lapsilla ja nuorilla on lastenohjaajat tälle ajalle. Kuntoutuksen työmenetelmät Kuntoutuksen toteutuksessa käytetään seuraavassa lueteltujen menetelmien lisäksi monipuolisesti erilaisia kuntoutuksen työmenetelmiä. Toteutuksessa painottuvat erilaiset kuntoutujaryhmälle soveltuvat toiminnalliset menetelmät perheiden yhteisen, perheen oman, kuntoutujan aikuisen omaisen/läheisen ja lasten ohjelmassa. Kuntoutukseen sisältyy myös ohjattuja ryhmäkeskusteluja. Luentoja voidaan käyttää kuntoutuksen tukena vain tarkoin harkitusti. Menetelminä mielenterveyden häiriöitä sairastavien aikuisten perhekuntoutuskursseilla voidaan käyttää esimerkiksi erilaisia toiminnallisia menetelmiä perhekeskustelut sosiaalisten taitojen harjoitteluohjelmia ratkaisu- ja voimavarakeskeistä lähestymistapaa kognitiivisiin menetelmiin perustuvaa työskentelyä luoviin terapioihin (kuten musiikki- ja taideterapia) perustuvaa työskentelyä kehotyöskentelyä (rentoutus-, hengitys- ja kehontuntemusharjoitukset. Verkostotyö Verkostotyön tavoitteena on hyvä kuntoutus- ja hoitoketju sekä kuntoutuksen yhdistyminen kotipaikkakunnalla ja terveydenhuollossa tapahtuviin toimenpiteisiin. Palveluntuottaja on kuntoutujien luvalla kurssin aikana yksilöllisen tarpeen mukaan yhteydessä kuntoutujien kuntoutumisen edistämisen kannalta tarpeelliseen yhteistyötahoon, esim. terveydenhuoltoon.

13 11 Kuntoutuja ja hänen omaisensa/läheisensä selvittävät moniammatillisen työryhmän tuella kotipaikkakuntansa yhteistyöverkoston, joka edistää ja tukee kuntoutumista. Verkostoyhteistyön kehittymistä voidaan seurata verkostokartan avulla. Samalla varmistetaan yhdessä kuntoutujien kanssa, että kotipaikkakunnalla ja terveydenhuollossa on riittävä kuntoutujien yksilöllisen tarpeen mukainen verkosto kurssin aikana ja sen jälkeen. Välitehtävät Jaksotetun kuntoutuksen väliaikana kuntoutuja ja omaiset/läheiset työstävät tavoitteitaan tukevia teemoja tehtävien avulla. Välitehtävät käydään läpi seuraavalla jaksolla. Välitehtäviä voi olla erikseen kuntoutujalle ja koko perheelle. Kuntoutujan ja perheen kanssa yhteistyössä suunnitellaan vähintään kaksi välitehtävää, ja he saavat välitehtävistä kirjalliset ohjeet. Välitehtäviä ovat esimerkiksi arjen toimintojen harjoittelu tai muokkaus jaksolla opittujen keinojen avulla työhön tai arkiympäristöön liittyvä selvitystyö kotipaikkakunnalla osallistumista tai kuntoutumista tukevien mahdollisuuksien selvittäminen ja kokeilu, esimerkiksi harrastus- tai järjestötoimintaan tutustuminen/osallistuminen sosiaalisen toiminnan lisäämiseen liittyvien ilonaiheiden ja haasteiden seuranta Keskimmäisten jaksojen toteutus Jaksotetun kuntoutuksen toteutus Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Kuntoutuksen keskimmäisellä jaksolla seuraavat moniammatillisen työryhmän jäsenet haastattelevat kuntoutujan ja tämän omaiset/läheiset sekä arvioivat heidän tilannettaan. Koko perhe tai ennalta sovitut perheenjäsenet osallistuvat tapaamisiin. Keskimmäisen jakson aikana: omaohjaaja haastattelee kuntoutujan yhdessä perheen kanssa ja arvioi perheen kokonaistilannetta ja arjessa selviytymistä. Kartoitusten perusteella omaohjaaja voi ohjata kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan moniammatillisen työryhmän erikoislääkärin tutkittavaksi tai muiden työryhmän jäsenten haastatteluun. Yksilöllisen tarpeen mukaan kuntoutujalla voi olla myös erityistekijöiden haastatteluja ja tapaamisia. Loppukeskustelu Keskimmäisen jakson lopussa moniammatillisen työryhmän kaksi jäsentä tekee kuntoutujien ja omaisten/läheisten kanssa ryhmässä lyhyen tilannearvion kuluneesta jaksosta ja arvioivat mahdolliset ohjelman muutostarpeet ja jatkotoimenpiteet. Koko kuntoutusprosessin ajan arvioidaan tavoitteiden saavuttamista ja lisätään mahdolliset uudet tavoitteet tai täsmennetään aikaisempia sekä kirjataan tulokset GAS-lomakkeelle.

14 Päätösjakson toteutus Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Päätösjaksolla kuntoutujien ja hänen omaistensa/läheistensä kanssa käydään läpi yksilöllisesti kuntoutumisen eteneminen ja tavoitteiden saavuttaminen. Tavoitteen saavuttaminen merkitään lomakkeelle GAS-tavoitteen asettaminen. Lisäksi pohditaan mahdollisesti tarvittavia jatkotoimenpiteitä, seuraavia tavoitteita ja käydään läpi kuntoutusselosteeseen kirjattavat asiat. Päätösjakson aikana omaohjaaja haastattelee kuntoutujan yhdessä perheen kanssa ja arvioi perheen kokonaistilannetta ja arjessa selviytymistä. Lisäksi kuntoutujalla on hänen yksilöllisen tarpeensa perusteella mahdollisuus yksilölliseen tapaamiseen ilman perhettä yhden moniammatillisen työryhmän jäsenen tai erityistyötekijän kanssa. Loppukeskustelu Päätösjakson lopussa moniammatillisen työryhmän kaksi jäsentä pitävät kuntoutujan ja hänen perheensä kanssa yksilöllisen loppukeskustelun. Siinä arvioidaan kurssin toteutumista ja varmistetaan tarvittavien kirjallisten ohjeiden saaminen ja tukiverkoston olemassaolo. Samalla arvioidaan asetettujen GAS -tavoitteiden edistyminen ja jatkosuunnitelmat, joilla varmennetaan kuntoutusprosessin jatkuminen. 1.7 Arviointi ja mittaaminen Moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät arvioivat kuntoutuksen tuloksellisuuden käyttämällä päteviä, perusteltuja ja luotettavia arviointeja ja arviointimenetelmiä. Arvioinnissa käytettävät mittarit ovat yleisesti käytössä olevia. Mittarit ilmaisevat lähinnä elämänlaadun, toiminta- ja työkyvyn ja oireiden muutoksia sekä tavoitteen saavuttamista. Arvioinnissa ja mittaamisessa huomioidaan kuntoutujan toimintakyvyn keskeiset alueet ICFluokituksen mukaisesti. Arvioinnissa otetaan huomioon sekä kuntoutujan itse kokema toimintakyky että kuntoutujan ja omaisen/läheisen arvio toimintakyvyn muutoksista. Toimintakyvyn mittaustuloksia hyödynnetään kuntoutuksen suunnittelussa. Tämän vuoksi mittaukset tulee olla tehtynä ennen kuntoutuksen tavoitteen asettelua ja suunnittelua. Testit ja mittaukset tulee tehdä terveys- ja turvallisuus- sekä tarkoituksenmukaisuus- ja asiakaslähtöisyysnäkökohdat huomioon ottaen. Erikoislääkäri tai muu moniammatillisen työryhmän jäsen arvioi, mitkä testit eivät sovi kuntoutujalle. Mittaajalla on oltava hyvä kokemus ja saatavilla oleva koulutus kyseisen mittaus- tai arviointimenetelmän käyttöön ja tulkintaan. GAS-lomake laitetaan liitteeksi kuntoutusselosteeseen ja muut mittaustulokset kuvataan kuntoutusselosteessa (ks. Standardin Yleinen osa luku Kuntoutusseloste). Terveydenhuollon lähettävän tai hoitavan tahon kanssa on hyvä sopia menettelytavoista esim. käytettäessä arviointimenetelmiä, joiden tiheä toistaminen ei ole järkevää. Suositeltavia ja arvioituja mittareita on koottu TOIMIA-mittaripankkiin (

15 Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät GAS-menetelmä Kuntoutuksen tavoitteiden laadinnan ja arvioinnin apuvälineenä käytetään aina GAS-menetelmää (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Tavoitteet laaditaan kuntoutujan ja hänen omaisensa/läheisensä kanssa kurssin alussa, ja niitä tarkennetaan ja arvioidaan kuntoutuksen aikana sekä kuntoutuksen päätösvaiheessa. Tavoitteen arviointi GAS-menetelmää käyttäen GAS-tavoitteen asettaminen - lomake. Elämänlaatumittarit 15D, RAND 36 tai WHOQOL-BREF tai vastaava ruotsinkielinen Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät Palveluntuottaja voi käyttää kohderyhmälle soveltuvia vapaaehtoisia esim. mielialan ja psyykkisen oireilun arviointiin tarkoitettuja mittaus- ja arviointimenetelmiä harkitusti kohderyhmän tarpeen mukaan.