KELAN AVO- JA LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI

Transkriptio

1 KANSANELÄKELAITOS Terveysosasto Kuntoutusryhmä KELAN AVO- JA LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI METABOLISTA OIREYHTYMÄÄ JA TYYPIN 2 DIABETESTA SAIRASTAVIEN AIKUISTEN KUNTOUTUSKURSSIEN PALVELULINJA Metabolista oireyhtymää ja tyypin 2 diabetesta sairastavien kuntoutuskurssit, osittaiset perhekurssit Voimassa alkaen

2 SISÄLLYS 1 Metabolista oireyhtymää ja tyypin 2 diabetesta sairastavien kuntoutuskurssit, osittaiset perhekurssit Yleistä Tavoite Kuntoutuja Omaiset ja läheiset Henkilöstö Kurssin rakenne Toteutus Alkuvaihe Aloitusjakson toteutus Ohjelman sisältö Keskimmäisten jaksojen toteutus Päätösjakson toteutus Arviointi ja mittaaminen Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät... 14

3 1 1 Metabolista oireyhtymää ja tyypin 2 diabetesta sairastavien kuntoutuskurssit, osittaiset perhekurssit Avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardit ovat kaksiosaisia: kaikkia palvelulinjoja ja niiden eri linjoja koskeva yleinen osa ja palvelulinjakohtaiset osat. Nämä osat täydentävät toisiaan, eikä niitä voi soveltaa erillisinä Kelan kuntoutusta toteutettaessa. Tämä standardi on metabolista oireyhtymää ja tyypin 2 diabetesta sairastavien kuntoutuskursseja koskeva palvelulinjakohtainen osa, jossa on tarkemmin määritelty kurssin toteutus, rakenne ja henkilöstö. 1.1 Yleistä Esivalinta Kuntoutuskurssien tarkoitus on laaja-alaisin menetelmin yksilön tarpeiden mukaisesti parantaa tai ylläpitää kuntoutujan fyysistä, psyykkistä, kognitiivista ja sosiaalista työ- tai toimintakykyä sekä osallistumista huomioiden mahdollisuuksien mukaan myös näihin vaikuttavat ympäristötekijät. Kuntoutuskursseilla on keskeistä omaan sairauteen liittyvän tilanteen ymmärtäminen sekä niiden omatoimisten, aktiivisten kuntoutuskeinojen oppiminen ja omaksuminen, joilla kuntoutuja voi vaikuttaa siihen, miten sairaus vaikuttaa hänen arkeensa. Kuntoutuskurssi koostuu samaan sairaus- tai vammaryhmään tai samanlaiseen elämäntilanteeseen kuuluvista kuntoutujista. Metabolista oireyhtymää ja tyypin 2 diabetesta sairastavien kuntoutuskurssit toteutetaan harkinnanvaraisena kuntoutuksena (KKRL 12 ). Metabolista oireyhtymää ja tyypin 2 diabetesta sairastavien kuntoutuskursseissa ei ole esivalintamenettelyä. 1.2 Tavoite Metabolista oireyhtymää ja tyypin 2 diabetesta sairastavien kuntoutuskursseilla tuetaan kuntoutujan ja hänen omaisensa/läheisensä kanssa yhteistyössä asetettujen konkreettisten tavoitteiden saavuttamista kuntoutujan työ- ja toimintakyvyn turvaamiseksi tai parantamiseksi. Kuntoutus toteutetaan moniammatillisesti ja hyödyntäen palveluntuottajan metabolisen oireyhtymän ja tyypin 2 diabeteksen kuntoutuksen erityisosaamista. Työ- ja toimintakyvyn turvaamisen ja parantamisen lisäksi kurssilla on seuraavia tavoitteita: elämäntapamuutosten aikaansaaminen voimavarojen ja keinojen löytäminen metabolisen oireyhtymän edellyttämien elämäntapamuutosten toteuttamiseen ja lisäsairauksien ehkäisemiseen omahoitovalmiuksien parantaminen painonpudotustavoitteen saavuttaminen (puolen vuoden aikana) sekä jatkosuunnitelma saavutetun painon ylläpitämiseen omien voimavarojen ja vahvuuksien tunnistaminen toimivan tukiverkoston luominen kotipaikkakunnalle.

4 2 Kurssijakson yksilölliset tavoitteet perustuvat kuntoutujan B-lääkärinlausunnossa olevan kuntoutussuunnitelman tavoitteisiin. Palveluntuottaja kysyy ennakkokyselyssä kuntoutujan alustavia tavoitteita kurssille. Kuntoutujalle ei lähetetä GAS-lomaketta (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja) ennakkokyselyn yhteydessä. Kuntoutussuunnitelman lisäksi tavoitteen asettelussa käytetään tietoja, joita on saatu palveluntuottajan tekemistä alkuvaiheen haastatteluista ja arvioinneista. Lisäksi otetaan huomioon kuntoutujan ja omaisten/läheisten asiantuntemus kuntoutujan elämäntilanteesta, yksilö- ja ympäristötekijöistä, voimavaroista ja tarpeista. Vaikka sairaus on sama, sairauden vaikutus elämäntilanteeseen sekä kuntoutujan tavoitteet ja tarpeet ovat yksilölliset, mikä huomioidaan kurssin yksilöllistä osuutta suunniteltaessa. Myös ei-näkyvät oireet, kuten käyttäytymisen, tunne-elämän ja tiedonkäsittelyn oireet tulee huomioida kuntoutuksen toteutuksessa. Hyvässä tavoitekeskustelussa päästään molemminpuolisen ymmärryksen lisääntymiseen. Kuntoutumisen toteutumisen kannalta on tärkeää, että kuntoutuja motivoituu kuntoutukseen ja kokee oman toiminta- ja työkykynsä parantamisen tärkeäksi. Kuntoutujan muutokseen sitoutumisen vaihe tunnistetaan ja tarvittaessa häntä tuetaan motivaation kehittymisessä tiedon, ohjauksen ja harjoitteilla saadun kokemuksen avulla. Terveydenhuollolla on vastuu kuntoutustarpeiden havaitsemisesta sekä kuntoutumisen seurannasta ja tarvittavista jatkotoimista. Ehjään hoito- ja kuntoutuspolkuun kuuluu riittävä verkostoyhteistyö asiakkaan tarpeiden mukaisesti ja hyvä tiedonkulku kaikkien kuntoutumista edistävään toimintaan osallistuvien kesken. 1.3 Kuntoutuja Kohderyhmänä ovat sekä metabolista oireyhtymää että tyypin 2 diabetesta sairastavat aikuiset, jotka ovat työelämässä, palaamassa työhön tai kuntoutustuella. Kohderyhmään kuuluvat myös vielä opiskelemassa olevat henkilöt, joiden sairaudesta aiheutuu moniammatillisesti toteutettavan kurssimuotoisen kuntoutuksen tarve. Edellytyksenä on, että työ- ja toimintakykyä voidaan turvata tai parantaa suunnitellulla kuntoutuksella. Kurssille voidaan perustellusta syystä valita myös työelämästä poissa olevia henkilöitä, joilla sairaus haittaa arjessa selviytymistä. Lisäksi edellytetään, että kuntoutujan metabolinen oireyhtymä ja tyypin 2 diabetes ovat vaikeahoitoisia ja aiheuttavat fyysisiä sekä psyykkisiä tai sosiaalisia työ- ja toimintakyvyn rajoituksia. Terveydenhuollon tehostettu hoito ja ohjaus eivät ole riittäneet, joten kuntoutujalla on edelleen tehostetun tuen tarve painonhallintaan, elämäntapojen muutokseen, lääkehoidon ohjaukseen ja sairauden hyväksymiseen. Lisäsairaudet ja niihin liittyvät pelot ovat voineet osaltaan vaikuttaa hoidon epäonnistumiseen. Kuntoutustarpeen tulee olla todettu terveydenhuollossa tai työterveyshuollossa (KKRL 12 ). Kursseille valitaan kuntoutujia, joilla on asianmukaisesti diagnosoitu metabolinen oireyhtymä ja tyypin 2 diabetes ja joille on tehty terveydenhuollossa tarpeelliset tutkimukset ylipainoa (BMI yli 35), jonka hoito ei ole tuottanut tulosta diabeteslääkitys ja paastosokeriarvo koholla (fpglug yli 6,0 mmol/l) lääkitys rasva-aineenvaihdunnan häiriöön tai kohonneet rasva-arvot.

5 3 Kursseille ei valita henkilöitä, joilla on merkittävä kuntoutusprosessia vaikeuttava psyykkinen sairaus Omaiset ja läheiset Kuntoutujan ja omaisten tai läheisten asiantuntemusta kuullaan ja hyödynnetään kuntoutuksessa. Avo- ja laitosmuotoiset kurssit ovat osittaisia perhekursseja. Niihin osallistuu kuntoutujan lisäksi yksi aikuinen omainen/läheinen. Kuntoutujan kuntoutusprosessin aikana tuetaan ja ohjataan omaisia/läheisiä, jotta kuntoutujan arkeen saadaan luotua kuntoutumista edistäviä toimintatapoja. Omaiset/läheiset osallistuvat kuntoutukseen kuntoutussuunnitelman, kuntoutuspäätöksen ja kurssin ohjelman edellyttämällä tavalla. 1.4 Henkilöstö Moniammatillinen työryhmä Kelan järjestämä avo- ja laitosmuotoinen kuntoutus on aina moniammatillista. Moniammatillisen työryhmän työskentelyssä on keskeistä vuorovaikutuksessa syntyvä yhteisymmärrys. Se on enemmän kuin yksittäisen henkilön näkökulma ja osaamisalue. Moniammatillinen työryhmä vastaa keskeisesti kuntoutuksen suunnittelusta ja toteutuksesta sekä kuntoutujien yksilöllisten tarpeiden huomioon ottamisesta. Työryhmän jäsenet pitävät kurssijaksoilla keskenään omia kokouksia, joissa käydään läpi kurssin ja kuntoutujien tilannetta. Kaikki kokoukset dokumentoidaan kuntoutujakohtaisesti. Moniammatilliseen työryhmään kuuluu neljä jäsentä, jotka ovat eri henkilöitä. Työryhmään kuuluvat erikoislääkäri (sisätautien tai endokrinologian tai yleislääketieteen tai työterveyshuollon tai liikuntalääketieteen erikoislääkäri), jonka osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 15 tuntia. diabeteshoitaja ravitsemusterapeutti psykologi. Moniammatillisen työryhmän yksilö- ja ryhmätunteja kuntoutujille on oltava yhteensä vähintään 105 tuntia. Tähän tuntimäärään sisältyvät erikoislääkärin tunnit, jotka on määritelty erikseen. Kaikkien moniammatillisen työryhmän jäsenten, paitsi erikoislääkärin, osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 23 tuntia/työntekijä. Moniammatillisen työryhmän kaikilla jäsenillä on vähintään kolmen vuoden kokemus tyypin 2 diabeteksen ja metabolisen oireyhtymän kuntoutuksesta ja hoidosta. Henkilöstön käsitemäärittely ja pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet ja Liite 2 Käsitteet).

6 4 Ryhmäohjaaja* Omaohjaaja* Kurssin ryhmäohjaaja on yksi moniammatillisen työryhmän jäsenistä. Ryhmäohjaaja huolehtii kurssin kokonaisuudesta ja neuvoo kuntoutujia kurssin aikana sekä huolehtii kurssin tavoitteiden ja sisällön toteutumisesta. Ryhmäohjaajan tehtävänä on huolehtia myös siitä, että eri toimijatahoihin on luotu toimivat yhteydet. Moniammatillisen työryhmän jäsenistä diabeteshoitaja tai ravitsemusterapeutti tai psykologi toimii kuntoutujan ja omaisten omaohjaajana koko kuntoutuskurssin ajan. Omaohjaaja neuvoo ja ohjaa kuntoutujaa ja omaisia. Kuntoutuja ja omaiset voivat yksilöllisen tarpeen mukaan olla yhteydessä omaohjaajaan välijaksojen aikana. Erityistyöntekijät* Erityistyöntekijät ovat eri henkilöitä ja edustavat eri ammattinimikkeitä eivätkä he kuulu moniammatilliseen työryhmään. Kurssin toteutukseen osallistuu yksi tai useampia erityistyöntekijöitä. Hyväksyttävien erityistyöntekijöiden ammatti- ja tehtävänimikkeet on määritelty standardin yleisen osan liitteessä 1. Kurssin toteutukseen ei voi osallistua muita erityistyöntekijöitä. Hyväksyttäviä liitteessä 1 mainittuja erityistyöntekijöitä ovat esimerkiksi fysioterapeutti jalkaterapeutti tai jalkojenhoitaja sosiaalityöntekijä tai sosionomi (AMK) toimintaterapeutti työterveyshoitaja erikoislääkäri tai erikoistuva lääkäri. Erityistyöntekijöiden yksilö- ja ryhmätunteja kuntoutujille ja omaisille on oltava yhteensä vähintään 45 tuntia. Kaikkien erityistyöntekijöiden osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 3 tuntia/työntekijä. Muu kuntoutushenkilöstö Kuntoutuksen ja vapaa-ajan ohjelman toteutukseen voi osallistua kuntoutujien tarpeiden ja tavoitteiden mukaisesti myös muuta oman ammattialansa tehtävissä toimivaa henkilöstöä, kuten esimerkiksi lähihoitaja, ravitsemusneuvoja, liikunnanohjaaja, kuntoutusohjaaja ja vapaa-ajanohjaaja. 1.5 Kurssin rakenne Avo- ja laitosmuotoiset kurssit Kurssi toteutetaan avo- ja laitosmuotoisena kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan. Henkilöstön käsitemäärittely ja pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet ja Liite 2 Käsitteet).

7 5 Osallistujat Kurssi kestää yhteensä 15 vuorokautta. Toteutus voi olla vuorokautta. Kurssi toteutetaan aina vähintään kolmessa jaksossa. Jaksojen pituus on vähintään 3 vuorokautta. Avo- ja laitosmuotoisten kurssien kuntoutuspäivän pituus on vähintään 6 tuntia. Näihin aikoihin sisältyvät siirtymiset tiloista toiseen, ohjelman mukaiset tauot sekä lounas- ja välipalatauot. Moniammatillisen työryhmän ja/tai erityistyöntekijöiden toteuttaman kuntoutuksen osuus sekä avo- että laitosmuotoisesta kuntoutuspäivästä on vähintään 5 tuntia. Omaisen/läheisen kuntoutuspäivän ohjelmassa on myös moniammatillisen työryhmän ja/tai erityistyöntekijöiden ohjaamaa kuntoutusta vähintään 5 tuntia. Tästä ohjelmasta vähintään puolet on omaisten/läheisten erillistä tai ryhmämuotoista ohjelmaa, ja loppuosa voi toteutua siten, että omainen/ läheinen osallistuu kuntoutujan ohjelmaan. Haastattelujen, tapaamisten ja loppukeskustelujen keskimääräinen kesto on noin 60 min. Kuntoutuksen ohjattuun ohjelmaan voi sisältyä kaikille kuntoutuslaitoksen asiakkaille tarkoitettuja yleisluentoja ja yleisliikuntaosuuksia, jos ne tukevat kuntoutusta, liittyvät kurssin tavoitteisiin ja sisältöön sekä soveltuvat kyseessä oleville kuntoutujille, esimerkiksi liikuntavammaisille Näitä osuuksia on enintään 10 tuntia kurssin ohjelmasta. Tämä yleisohjelma sisältyy kuntoutujan ja omaisen/läheisen kuntoutuspäivän 5 tunnin ohjelmaan, vaikka sen toteuttaisivat muut kuntoutustyöntekijät kuin kyseisen palvelulinjan moniammatillisen työryhmän jäsenet tai erityistyöntekijät. Avo- ja laitosmuotoinen kurssi toteutetaan arkipäivinä maanantain ja perjantain välisenä aikana. Kursseihin osallistuu 10 kuntoutujaa sekä 10 omaista/läheistä. Kuntoutujan aikuinen omainen/läheinen osallistuu kuntoutukseen osan aikaa, yhteensä 4 vuorokautta: kaksi vuorokautta ensimmäisen jakson lopussa ja kaksi vuorokautta viimeisen jakson lopussa. 1.6 Toteutus Kurssi toteutetaan 12 kuukauden aikana. Toinen jakso toteutetaan 4 6 kuukauden kuluttua ensimmäisestä jaksosta ja kolmas jakso toteutetaan kuukauden kuluttua ensimmäisestä jaksosta Alkuvaihe Saatuaan kuntoutuspäätöksen palveluntuottaja lähettää kuntoutujalle kutsukirjeen ja ennakkokyselylomakkeen standardin yleisessä osassa annettujen ohjeiden mukaisesti. (Ks. Standardin yleinen osa, luku Kuntoutusta edeltävät toimenpiteet ja tämän standardin luku 1.2 Tavoite). Kurssilaiset pitävät ruokapäiväkirjaa ennen kurssin alkua 3 4 päivän ajan. Kurssin alussa kuntoutujat saavat palveluntuottajalta alkuinformaation standardin yleisessä osassa annettujen ohjeiden mukaisesti. (Ks. Standardin yleinen osa, luku Kuntoutuksen alku- ja päätösvaihe.) Samassa tilaisuudessa käsitellään tavoitteen asettaminen GASmenetelmän avulla (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja).

8 6 Kurssin alkuvaiheessa luodaan edellytykset aktiivisen ryhmän syntymiselle sekä käydään läpi sairastumiskokemuksia ja henkilökohtaisen elämän muutostarpeita Aloitusjakson toteutus Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Kuntoutuksen aloitusjaksolla seuraavat moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät haastattelevat ja arvioivat kuntoutujan kokonaistilannetta. Ensimmäisenä tai toisena kurssipäivänä: Moniammatillisen työryhmän erikoislääkäri haastattelee ja tutkii kuntoutujan ja arvioi hänen kokonaistilannettaan. Tapaamiseen varataan vähintään 30 min. Omaohjaaja haastattelee kuntoutujan. Ensimmäisen kurssijakson aikana: Kaksi muuta moniammatillisen työryhmän jäsentä haastattelevat erikseen kuntoutujan ja tekevät tarvittavat arviot. Lisäksi moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät tekevät kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan haastattelut ja arvioinnit mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, jotta niiden perusteella tarpeelliseksi katsotut tapaamiset saadaan sijoitettua kurssijakson ohjelmaan tarkoituksenmukaisesti. Kuntoutujan tavoitteiden ja kurssisuunnitelman täsmentyminen Kuntoutujille ja moniammatilliselle työryhmälle sekä muille erityistyöntekijöille tulee varata riittävästi aikaa kuntoutujien kuntoutustarpeen ja kokonaistilanteen arvioimista varten. Moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät tekevät moniammatillisesti yhdessä työtä, jotta kuntoutujien kokonaistilanteesta syntyy hyvä kokonaisnäkemys. Näin saadaan aikaan yhteisymmärrys ja tasaveroinen vuorovaikutussuhde kuntoutujien kanssa. Kurssisuunnitelma Kurssin alussa laaditaan kuntoutujille kurssisuunnitelma, joka on suhteessa henkilökohtaisiin tavoitteisiin. Suunnitelma sisältää yhteistä kurssiohjelmaa täydentävän yksilöllisen ohjelman, tarvittavat toimenpiteet sekä kunkin aihealueen vastuuhenkilöt. Haastattelujen ja tutkimusten yhteydessä kuntoutujan kanssa määritellään kuntoutujan yksilölliset konkreettiset tavoitteet GAS-tavoitelomakkeen avulla. Kuntoutuja ja moniammatillisen työryhmän jäsen tai jäsenet laativat kuntoutuksen keskeiset tavoitteet GAS-menetelmää hyväksi käyttäen (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Kuntoutuksen toteutukseen osallistuvat työntekijät toimivat kaikki samojen asetettujen tavoitteiden suuntaisesti omassa työssään kuntoutujan kanssa. Kuntoutuksen alussa laadittuja tavoitteita tarkennetaan kurssin aikana, ja niiden etenemistä ja muutoksia arvioidaan yhdessä kuntoutujan kanssa. Yksilölliset tavoitteet Kuntoutujan kuntoutuksen yksilöllisessä tavoiteasettelussa toimintakykyä tarkastellaan laajaalaisesti WHO:n toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälisen luokituksen

9 7 (ICF) mukaisesti. Jokainen moniammatilliseen työryhmään kuuluva työntekijä tarkastelee omaa työtään kurssijaksolla ICF-luokituksen viitekehyksen kautta ja asettaa kuntoutujan kuntoutustavoitteet sen pohjalta yhteistyössä hänen kanssaan. Aloitusjaksolla omaohjaaja vastaa 1 3 GAS-tavoitteen laatimisesta yhdessä kuntoutujan ja moniammatillisen työryhmän kanssa. Kuntoutujien yksilöllisiä tavoitteita voidaan täsmentää ja käsitellä lisäksi ryhmässä kuntoutujien kesken. Moniosaisella kurssilla keskimmäisten jaksojen alussa arvioidaan väliajalla tapahtunutta kuntoutumista. Kuntoutujan kanssa tarkistetaan hänelle edellisellä jaksolla asetettujen välitavoitteiden toteutuminen sekä käydään läpi hänen kurssisuunnitelmaansa. Tavoitteena on näin tukea kuntoutujan kuntoutumisen jatkumista sekä kurssin aikana että sen jälkeen. GAS-tavoitelomakkeesta annetaan kopio myös kuntoutujalle. Vastuuhenkilöt, tavoitteet ja toimenpiteet kuvataan konkreettisesti ja kirjataan selkeästi kuntoutujan asiakirjoihin. Tavoitteet kirjaa kuntoutuja tai moniammatillisen työryhmän jäsen. Kuntoutuja voi seurata tavoitteiden toteutumista aktiivisesti oman kurssipäiväkirjansa avulla. Ryhmän tavoitteet Kuntoutujat ja moniammatillisen työryhmän jäsenet keskustelevat kurssijakson alussa ryhmässä kuntoutuksen tavoitteista ja ohjelmasta yksilöhaastattelujen jälkeen. Ryhmän yhteiset tavoitteet kirjataan kurssin suunnittelun pohjaksi. Nämä tavoitteet vaikuttavat myös lopulliseen kurssiohjelmaan. Ryhmän tavoitteet kootaan yksilöllisten tavoitteiden pohjalta. Loppukeskustelu Aloitusjakson lopussa pidetään kaikkien moniammatillisen työryhmän jäsenten ja kuntoutujien kanssa ryhmämuotoinen loppukeskustelu, jossa tehdään lyhyt tilannearvio kuluneesta jaksosta, arvioidaan mahdolliset ohjelman muutostarpeet ja annetaan jatko-ohjeet seuraavalle jaksolle. Omaiset tai läheiset ovat kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan mukana loppukeskustelussa Ohjelman sisältö Kurssin ohjelma määräytyy osallistujien tarpeiden mukaan. Kuntoutujille ja heidän omaisilleen/ läheisilleen laaditaan kirjallinen kurssiohjelma, jota täydennetään yksilöllisen tarpeen mukaan yksilöohjauksella ja erityistyöntekijöiden tapaamisilla. Suurin osa toiminnasta tapahtuu ryhmissä. Kuntoutuksen tavoitteisiin pyritään käytännön harjoittelujen, vuorovaikutusta edistävien keskustelujen ja tekemisen avulla. Ryhmän tuella kannustetaan itsenäiseen työskentelyyn sekä hallinnan tunteen ja muutosprosessin vahvistamiseen. Kuntoutuksessa huomioidaan diabeteksen ja metabolisen oireyhtymän Käypä hoito - suositusten ( linjaukset. Palvelulinjan standardi on kuitenkin ensisijainen Käypä hoito -suosituksiin nähden. Jos ei ole näyttöä vaikuttavuudesta, otetaan huomioon yleisesti hyväksytty kokemusperäinen tieto sekä kuntoutujien ja heidän omaistensa/läheistensä kokemukset kuntoutuksen vaikutuksista arkeen. Kuntoutujaa ohjataan ja tuetaan kuntoutumisessa. Kuntoutujaa autetaan havaitsemaan oman käyttäytymisensä ja tietoisen sekä tiedos-

10 8 tamattoman ajattelun malleja, joista osa voi olla kuntoutumisen kannalta epätarkoituksenmukaisia ja hidastaa kuntoutumista. Kuntoutujan elämänhistoria, elämäntilanne sekä ympäristö huomioidaan toimintaan, kuntoutumiseen ja ohjaukseen vaikuttavina tekijöinä. ICF-luokituksen viitekehystä hyödynnetään hyvässä kuntoutuskäytännössä. Hyvä kuntoutuskäytäntö muodostuu konkreettisista työskentelytavoista ja -menetelmistä sekä ideologisista ja teoreettisista työtä ohjaavista periaatteista ja näkökulmista. Hyvä kuntoutuskäytäntö on asiakas- ja perhelähtöistä sekä kuntoutujan arjen tarpeista lähtevää ja niitä tukevaa toimintaa. Toiminta toteutetaan ympäristössä, joka tukee kuntoutujien aktiivista harjoittelua ja toimintaa. Käytettävät harjoitteet tukevat kuntoutujien itsenäistä sekä omaisen/läheisen kanssa yhdessä tehtävää kotiharjoittelua ja ovat jatkettavissa kotiympäristössä. Kuntoutuksen sisältö tukee kuntoutujien tavoitteita, joita työstetään koko prosessin ajan. Teemojen sisältö ja painotus riippuvat kurssin osallistujista ja heidän tavoitteistaan. Teemat Ohjelma rakennetaan siten, että se sisältää teemoja, jotka tukevat kuntoutujalle ja hänen omaiselleen/läheiselleen asetettujen tavoitteiden toteutumista monialaisesti. Teemojen sisällöt ja toteutus suunnitellaan kuntoutujan ja hänen omaisensa/läheisensä tarpeiden pohjalta. Valittujen teemojen ja niiden osien toteutuksesta syntyy tavoitteellisesti etenevä kokonaisuus. Teemoja vetävät moniammatillisen työryhmän jäsenet ja/tai erityistyöntekijät. Muu kuntoutushenkilöstö voi osallistua moniammatillisen työryhmän jäsenen tai erityistyöntekijän kanssa teemojen toteuttamiseen. Kuntoutujien ja omaisten/läheisten ohjelmassa teemoja käsitellään osittain yhteisesti ja osittain erikseen. Tässä kuntoutuksessa käsitellään seuraavia teemoja. Fyysinen aktivointi ja ohjaus Kuntoutujan ja omaisen/läheisen kanssa etsitään sellaisia menetelmiä tai toimintoja, jotka innostavat heitä aktiiviseen itsehoitoon, omatoimisuuteen ja yhdessä tekemiseen. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi kannustusta päivittäisen fyysisen aktiivisuuden omaksumiseen (hyöty- ja arkiliikunta) keskeisenä osana metabolisen oireyhtymän ja tyypin 2 diabeteksen omahoitoa painonpudotukseen ja painonhallintaan liittyvien liikuntasuositusten läpikäymistä ja ohjausta yksilö- ja ryhmäfysioterapiaa nivelkuormituksen keventämiseen liittyvää harjoittelua ja ohjausta venyttely- ja rentoutumisharjoituksia yksilöllisen kotiharjoitteluohjelman ja välitehtävien suunnittelua ja harjoittelua sekä kannustusta kotikunnan liikuntatoimintaan.

11 9 Arjessa selviytyminen Kuntoutujan ja hänen omaisensa/läheisensä kanssa yhteistyössä etsitään tukikeinoja ja toimintatapoja arkeen. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi arjen käyttäytymismuutoksiin tukevia toiminnallisia harjoitteita. Psykososiaalinen ohjaus ja neuvonta Kuntoutuksen aikana kartoitetaan kuntoutujan ja hänen omaisensa/läheisensä hyvinvointiin liittyviä asioita. Kuntoutujaa tuetaan määrittämään ja jäsentämään omia yksilöllisiä tavoitteitaan ja työskentelemään niiden suuntaisesti. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi ryhmäkeskusteluja ja harjoitteita, joiden tavoitteena on lisätä kuntoutujan ja omaisen/läheisen tunnetta omasta selviytymisestään sairauden ja sen omahoidon kanssa käyttäytymismuutosten ohjausta tukemaan painonhallintaa stressinhallintakeinojen ohjausta tukemaan painonhallintaa kuntoutujan itsetuntemuksen ja -tietoisuuden vahvistamista kuntoutujan oman vastuullisen roolin tukemista hoito- ja kuntoutusprosessissa. Sosiaalinen aktivointi ja neuvonta Kuntoutujan ja hänen omaisensa/läheisensä kanssa etsitään keinoja ja mahdollisuuksia osallistumiseen, sosiaaliseen vuorovaikutukseen ja harrastustoimintaan. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi kuntoutujalle ja/tai koko perheelle soveltuvien tukiverkostojen sekä niiden käyttämisen keinojen tunnistamista tietoa tarpeellisten sosiaalietuuksien myöntämisedellytyksistä ja hakemiseen liittyvistä asioista tietoa oman kunnan ja muiden soveltuvien tahojen tarjoamista palveluista, esimerkiksi terveys-, sosiaali-, liikunta- ja kulttuuripalveluista tai harrastustoiminnasta keskustelua sosiaalisen tuen merkityksestä ja kanssakäymisen keinoista. Tietoja ja ohjausta terveyteen liittyvistä asioista Kuntoutujan ja hänen omaisensa/läheisensä kanssa käsitellään terveyteen ja hyvinvointiin liittyviä asioita. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi Ravitsemusneuvonta metabolisen oireyhtymän ja tyypin 2 diabeteksen eri hoitomuotoihin, omahoitoon ja seurantaan liittyvää tietoutta seksuaalisuuteen liittyviä asioita ja kysymyksiä tietoa terveellisten elämäntapojen ja liikunnan terveysvaikutuksista unen laatuun ja riittävyyteen liittyvää keskustelua ja ohjausta. Kuntoutujan ja hänen omaisensa/läheisensä kanssa tutustutaan terveelliseen ja painonhallintaa edistävään ravintoon. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi ruokavalion merkitys terveydelle, erityisesti diabeteksen, siihen liittyvien sairauksien ehkäisyn ja hoidon sekä oman hyvinvoinnin kannalta päivittäisten aterioiden ja välipalojen suunnittelu ja toteutus painoa alentavan ruokavalion toteutusta käytännössä (henkilökunnan edustaja mukana ruokailutilanteissa)

12 10 erityistarpeiden huomioiminen ruokavaliossa terveyttä ja painonhallintaa edistävän ruokavalion koostumus (ravintokuidun merkitys, rasvan määrä ja laatu ym.) ruokavalion toteutus arjessa (ruokien valinta ja valmistus, aterioiden koostaminen, annoskoot, ruokailurytmi ym.) ruokailun ja lääkehoidon yhteensovittaminen erityiskysymykset tarpeen ja ajankohtaisuuden mukaan (erilaiset dieetit, glykemiaindeksi ym.) ruokapäiväkirjaan perustuva muutostarpeiden kartoitus, muutoksissa opastus ja niiden seuranta. Ravitsemusneuvonnassa on hyvä ottaa huomioon Valtion ravitsemusneuvottelukunnan ohjeistus Ravitsemussuosituksia Lisäksi voidaan käyttää Diabeetikon ruokavaliosuositusta (2008), Opiskelussa tai työelämässä selviytyminen Työssä käyvän kuntoutujan kanssa selvitetään työssä selviytymisen ongelmakohtia ja haasteita sairauden hoidon kannalta. Opiskelevan kuntoutujan kanssa selvitetään hänen tilannettaan, etsitään tarvittavia ratkaisukeinoja, annetaan ohjausta ja tehdään yksilöllisen tarpeen mukaan verkostoyhteistyötä. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi Omaisen erillinen ohjelma opiskeluun liittyvä ohjaus (verkostotyö, tukitoimet) opiskelussa jaksamista ja selviytymistä tukevat keinot ja tahot opiskelun muutoksiin sopeutumisen keinot ja voimavarat opiskeluun liittyvien tavoitteiden asettamiseen ja jatkosuunnitelmien tekoon kannustaminen ja niissä tukeminen sekä itseluottamuksen vahvistaminen diabeteksen hoidon sujuva toteuttaminen työpäivän aikana tai normaalista poikkeavina työaikoina diabeteksen hyvän hoidon merkitys työkyvyn ja työssä jaksamisen kannalta yhteistyö työnantajan ja työterveyshuollon kanssa riittävien voimavarojen takaamiseksi omasta terveydestä huolehtimiseen. Kuntoutujan omaisen/läheisen kanssa kartoitetaan elämäntilannetta ja tarkastellaan keinoja, joilla hän voi tavoitteiden suuntaisesti tukea kuntoutujan arkea ja löytää itselleen voimavaroja. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi tietoa sairaudesta ja sen vaikutuksista arkeen kuntoutumista tukevien käytäntöjen, kuten painonhallinnan ja fyysisen aktiivisuuden, siirtäminen arkeen avun- ja tuentarpeen sekä tukikeinojen kartoitusta keskustelua oman jaksamisen ja hyvinvoinnista huolehtimisen keinoista. Kuntoutuksen työmenetelmät Käyttäytymismuutosten ohjaus Kuntoutujaa tuetaan elintapamuutosten toteuttamiseen asettamalla esimerkiksi painonpudotukselle selkeät tavoitteet ja sopimalla seurantamenetelmistä.

13 11 Verkostotyö Käyttäytymismuutosten ohjauksessa voidaan käyttää erilaisia teoreettisia menetelmiä, kuten ratkaisukeskeisiä ja/tai käyttäytymisterapeuttisia menetelmiä. Kaikki harjoitukset ja tehtävät tulee liittää kiinteästi ja ymmärrettävästi kuntoutuksen teemoihin. Lisäksi tulee varata riittävästi aikaa opittujen asioiden ja kokemusten käsittelylle. Ohjelman tulisi olla kiireetön ja samalla osallistumismotivaatiota ylläpitävä vaihteleva kokonaisuus. Sisällön suunnittelussa ja toteutuksessa otetaan huomioon kuntoutujien omat toivomukset ja tarpeet. Verkostotyön tavoitteena on hyvä kuntoutus- ja hoitoketju sekä kuntoutuksen yhdistyminen kotipaikkakunnalla ja työterveyshuollossa ja/tai terveydenhuollossa tapahtuviin toimenpiteisiin. Palveluntuottaja on kuntoutujien luvalla kurssin aikana yksilöllisen tarpeen mukaan yhteydessä kuntoutujien kuntoutumisen edistämisen kannalta tarpeelliseen yhteistyötahoon, esimerkiksi työterveyshuoltoon tai muuhun hoitotahoon. Kuntoutuja ja hänen omainensa/läheisensä selvittävät työryhmän tuella kotipaikkakuntansa yhteistyöverkoston, joka edistää ja tukee kuntoutumista. Verkostoyhteistyön kehittymistä voidaan seurata verkostokartan avulla. Samalla varmistetaan yhdessä kuntoutujien kanssa, että kotipaikkakunnalla ja terveydenhuollossa on riittävä kuntoutujien yksilöllisen tarpeen mukainen verkosto kurssin aikana ja sen jälkeen. Kuntoutuspäiväkirja Välitehtävät Kuntoutujan kanssa sovitaan kuntoutuspäiväkirjan pitämisestä. Mahdollisuuksien mukaan päiväkirja aloitetaan jo kurssin alkuvaiheessa. Kuntoutuspäiväkirjan avulla kuntoutuja seuraa kuntoutumisensa ja sille asetettujen tavoitteiden toteutumista kurssin aikana kirjaamalla havaintojaan, mieleensä tulevia kysymyksiä ja kehittämisajatuksiaan sekä toiveitaan. Kuntoutuja kirjaa näitä asioita kuntoutuspäiväkirjaan kurssijaksojen väliaikana. Jaksotetun kuntoutuksen väliaikana kuntoutuja työstää tavoitteitaan tukevia teemoja tehtävien avulla. Niiden toteutuminen kirjataan kuntoutuspäiväkirjaan, jos päiväkirja on käytössä. Omainen/läheinen voi mahdollisuuksien mukaan esimerkiksi videoida välitehtävien sujumista arkiympäristössä. Välitehtävät käydään läpi seuraavalla jaksolla. Välitehtävät suunnitellaan kuntoutujan kanssa yhteistyössä, ja hän saa välitehtävistä kirjalliset ohjeet. Välitehtäviä ovat esimerkiksi fyysinen harjoittelu, esim. jaksolla opittujen harjoitteiden tekeminen tai liikunta jaksolla aloitettujen elintapamuutosten soveltaminen arkeen ja itsearviointi ruokapäiväkirjan pitäminen ja tavoitteiden mukainen painonhallinta sekä sen tuloksellisuuden seuranta työoloihin liittyvä selvitystyö miten työkiireissä voi turvata riittävät voimavarat oman sairauden hoitoon kotipaikkakunnalla osallistumista tai kuntoutusta tukevien mahdollisuuksien selvittäminen ja kokeilu, esimerkiksi harrastus- tai järjestötoimintaan tutustuminen

14 12 sosiaalisen toiminnan lisäämiseen liittyvien ilonaiheiden ja haasteiden seuranta Keskimmäisten jaksojen toteutus Jaksotetun kuntoutuksen toteutus Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Kuntoutuksen keskimmäisellä jaksolla seuraavat moniammatillisen työryhmän jäsenet haastattelevat ja arvioivat kuntoutujan kokonaistilannetta. Keskimmäisen jakson kahden ensimmäisen päivän aikana omaohjaaja haastattelee kuntoutujan ja kartoittaa kuntoutujan terveydentilan mahdolliset kuntoutuksen toteutukseen vaikuttavat muutokset. Kartoitusten perusteella omaohjaaja voi ohjata kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan moniammatillisen työryhmän erikoislääkärin tutkittavaksi. Yksilöllisen tarpeen mukaan kuntoutujalla voi olla myös muiden työryhmän jäsenten tai erityistyöntekijöiden haastatteluja ja tapaamisia. Loppukeskustelu Keskimmäisten jakson lopussa vähintään yksi moniammatillisen työryhmän jäsen tekee kuntoutujien kanssa ryhmässä lyhyen tilannearvion kuluneesta jaksosta ja arvioivat mahdolliset ohjelman muutostarpeet ja jatkotoimenpiteet. Koko kuntoutusprosessin ajan arvioidaan tavoitteiden saavuttamista ja lisätään mahdolliset uudet tavoitteet tai täsmennetään aikaisempia sekä kirjataan tulokset GAS-lomakkeelle Päätösjakson toteutus Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Päätösjaksolla kuntoutujien kanssa käydään läpi yksilöllisesti kuntoutumisen eteneminen ja tavoitteiden saavuttaminen. Tavoitteen saavuttaminen merkitään GAS-tavoitteen asettaminen -lomakkeelle. Lisäksi pohditaan mahdollisesti tarvittavia jatkotoimenpiteitä ja seuraavia tavoitteita sekä käydään läpi kuntoutusselosteeseen kirjattavat asiat. Päätösjakson aikana erikoislääkäri ja diabeteshoitaja haastattelevat yhdessä kuntoutujan. Lisäksi muut moniammatillisen työryhmän jäsenet ja/tai erityistyötekijät tekevät muita haastatteluja yksilöllisen tarpeen mukaisesti. Loppukeskustelu Kurssin päätösjaksolla kuntoutujilla on ryhmämuotoinen loppukeskustelu, joka toteutuu kolmen viimeisen päivän aikana. Ajoituksessa otetaan huomioon omaisen mahdollinen osallistuminen. Keskusteluun osallistuu moniammatillisen työryhmän erikoislääkäri ja vähintään kaksi muuta henkilöä, jotka voivat olla joko moniammatillisen työryhmän jäseniä tai erityistyöntekijöitä. Lop-

15 13 pukeskustelussa osallistujat yhdessä arvioivat asetettujen GAS -tavoitteiden toteutumisen ja tekevät jatkosuunnitelmat, joilla varmennetaan kuntoutujan kuntoutusprosessin jatkuminen. 1.7 Arviointi ja mittaaminen Moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät arvioivat yksilöllisen kuntoutusjakson tuloksellisuuden käyttämällä päteviä, perusteltuja ja luotettavia arviointeja ja arviointimenetelmiä. Arvioinnissa käytettävät mittarit ovat yleisesti käytössä olevia. Mittarit ilmaisevat lähinnä elämänlaadun, toiminta- ja työkyvyn ja oireiden muutoksia sekä tavoitteen saavuttamista. Arvioinnissa ja mittaamisessa huomioidaan kuntoutujan toimintakyvyn keskeiset alueet ICFluokituksen mukaisesti. Arvioinnissa otetaan huomioon sekä kuntoutujan itse kokema toimintakyky että kuntoutujan ja omaisen/läheisen arvio toimintakyvyn muutoksista. Testit ja mittaukset tulee tehdä terveys- ja turvallisuus- sekä tarkoituksenmukaisuus- ja asiakaslähtöisyysnäkökohdat huomioon ottaen. Erikoislääkäri tai moniammatillisen työryhmän jäsen arvioi, mitkä testit eivät sovi kuntoutujalle. Mittaajalla on oltava hyvä kokemus ja saatavilla oleva koulutus kyseisen mittaus- tai arviointimenetelmän käyttöön ja tulkintaan. GAS-lomake laitetaan liitteeksi kuntoutusselosteeseen ja muut mittaustulokset kuvataan kuntoutusselosteessa (ks. Standardin Yleinen osa luku Kuntoutusseloste). Terveydenhuollon lähettävän tai hoitavan tahon kanssa on hyvä sopia menettelytavoista esim. käytettäessä arviointimenetelmiä, joiden tiheä toistaminen ei ole järkevää. Suositeltavia ja arvioituja mittareita on koottu TOIMIA-mittaripankkiin ( Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät GAS-menetelmä Kuntoutuksen tavoitteiden laadinnan ja arvioinnin apuvälineenä käytetään aina GAS-menetelmää (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Tavoitteet laaditaan kuntoutujan kanssa kurssin alussa, ja niitä tarkennetaan ja arvioidaan kuntoutuksen aikana sekä kuntoutuksen päätösvaiheessa. Tavoitteen arviointi GAS-menetelmää käyttäen GAS-tavoitteen asettaminen -lomake Terveyteen liittyvät mittarit painoindeksi (BMI), vyötärön ympärysmitta vapaa-ajan liikunta-aktiivisuuskysely Elämänlaatumittarit 15D, RAND-36 tai WHOQOL-BREF tai vastaava ruotsinkielinen. Mielialan ja elämäntyytyväisyyden arviointiin soveltuvat kyselylomakkeet BDI-21, DEPS, SOC tai Life Satisfaction Scale Fyysiset suorituskykytestit 6 minuutin kävelytesti tai UKK-kävelytesti

16 Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät Palveluntuottaja voi käyttää kohderyhmälle soveltuvia vapaaehtoisia mittaus- ja arviointimenetelmiä kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan.