Marfanin oireyhtymään, Ehlers Danlosin oireyhtymään ja neurofibromatoosi 1:een liittyvät verisuonimuutokset ja niiden kirurginen hoito

Transkriptio

1 Tommi Kuorilehto, Minna Pöyhönen, Leo Keski-Nisula, Jari Laurikka ja Juha-Pekka Salenius Marfanin oireyhtymään, Ehlers Danlosin oireyhtymään ja neurofibromatoosi 1:een liittyvät verisuonimuutokset ja niiden kirurginen hoito 2280 Perinnöllisiin sairauksiin liittyvät verisuonipoikkeavuudet tulevat usein ilmi nuoremmalla iällä kuin verisuonisairaudet yleensä. Katsauksessa keskitytään Marfanin oireyhtymään (MFS), Ehlers Danlosin syndrooman (EDS) vaskulaarityyppiin, neurofibromatoosi 1:een (NF1) ja näihin liittyviin verisuonimuutoksiin. Koska näihin harvinaisiin sairauksiin voi liittyä jopa kuolemaan johtavia verisuonikomplikaatioita, hoitoonohjauksen tulisi olla oikea-aikaista ja hoidon johdonmukaista ja kunkin sairauden erityispiirteet huomioivaa. Hoidettaessa perinnölliseen sairauteen liittyvää verisuonimuutosta on tärkeää toimia yhdessä kliinisen genetiikan yksikön kanssa perinnöllisyysneuvonnan ja geenidiagnostiikan saamiseksi sekä lähisukulaisten tilanteen selvittämiseksi. Perinnöllisiin sairauksiin liittyvät verisuonipoikkeavuudet ovat harvinaisia, eivätkä kaikki verisuoni- tai sydänkirurgit työuransa aikana välttämättä kohtaa tällaisia potilaita. Tämän vuoksi yhteistyö näiden sairauksien hoidossa on välttämätöntä. Keskeisimmät oireyhtymät ja niihin yleisimmin liittyvät verisuonimuutokset on hyvä hallita (Shepherd ja Rooke 2005). Perinnöllisiin sairauksiin liittyville verisuonipoikkeavuuksille on tyypillistä, että muutokset ilmenevät nuoremmalla iällä kuin tavanomaiset verisuonisairaudet. Poikkeava oirekuva ja mahdollisesti esiin tuleva suvuittainen esiintyminen herättävät epäilyn perinnöllisestä taustasta, jolloin on syytä konsultoida kliinisen genetiikan yksikköä. Jos potilas on jo saanut diagnoosin ja käynyt perinnöllisyysneuvonnassa, hänen oma mielenkiintonsa ja tietonsa taudista voivat tuoda haasteen poliklinikkatyöskentelyyn. Näihin sairauksiin liittyy rakenteellisia heikkouksia tai ongelmia, joiden vuoksi tavanomaisia hoitoratkaisuja tai indikaatioita ei välttämättä voi soveltaa (Oderich ym. 2005, Gloviczki ja Driscoll 2007, Oderich ym. 2007, Ammash ym. 2008). Erityispiirteisiin voidaan perehtyä paremmin ja hoito toteuttaa suunnitellummin, kun näitä potilaita hoidetaan ajanvarauspoliklinikalla. Perinnöllisten sairauksien verisuonipoikkeavuuksiin liittyy myös päivystyksessä hoidettavia verisuoni-ilmentymiä, kuten spontaaneja verisuonirepeämiä, aneurysmia tai dissektoitumia. Tällöin laajempaan perehtymiseen ei jää aikaa vaan hoitoratkaisut potilaan hengen pelastamiseksi tehdään nopeasti käytettävissä oleviin tietoihin pohjautuen. Perustietouden pitäisi siksi olla saatavilla kaikissa päivystävissä verisuonikeskuksissa. Keskeisimmät sairaudet Keskeisimpiä verisuonipoikkeavuuksia aiheuttavia perinnöllisiä sairauksia ovat Marfanin oireyhtymä, Ehlers Danlosin syndrooman vaskulaarityyppi ja neurofibromatoosi 1 (Peltonen ja Jaakkola 1991, Shepherd ja Rooke 2005, Germain 2007, Ammash ym. 2008). Lisäksi tautiryhmään kuuluvat lukuisat verisuoniepämuodostumaoireyhtymät sekä muut erittäin harvinaiset sairaudet kuten Loeys Duodecim 2011;127:2280 6

2 Dietzin oireyhtymä, homokysteinuria, tuberoosiskleroosi ja pseudoxanthoma elasticum (Shepherd ja Rooke 2005). Tiedot kolmen ensimmäisenä mainitun yleisyydestä ja tarkentavia tietoja on esitetty taulukossa. Laskennallisesti koko Suomessa (väkiluku , , näihin kolmeen sairauteen liittyviä verisuoniilmentymiä, hoidettuja tai hoitamattomia, on tällä hetkellä noin : Marfanin oireyhtymää , EDS:n vaskulaarityyppiä 11 54, NF1:tä 36. Marfanin oireyhtymä (MFS) Marfanin oireyhtymä (MFS) on yleisin ja tunnetuin perinnöllinen sairaus, johon liittyy verisuonipoikkeavuuksia (TAULUKKO). Tauti johtuu mutaatiosta fibrilliini 1 geenissä (FBN1), ja geenitestillä on suuri painoarvo taudin diagnostiikassa (Ammash ym. 2008, Loeys ym. 2010). Kesällä 2010 uusitut kansainväliset diagnostiset kriteerit nojaavat hyvin vahvasti aortan laajentumiseen ja linssiluksaatioon, jolloin molempien kriteerien täyttyminen riittää diagnoosiin ilman geenitutkimusta tai positiivista sukuanamneesia. Toisaalta joko aortan laajentuminen tai linssiluksaatio mahdollistaa taudin diagnosoinnin silloin, jos suvussa on todettu MFS tai potilaalla on todettu FBN1- geenin mutaatio tai hänellä on kliinisessä tutkimuksessa todettu vähintään seitsemän eri elinjärjestelmän löydöksiin liittyvää niin sanottua systeemipistettä (Loeys ym. 2010). Systeemilöydöksiä ovat muun muassa voimakas myopia, nivelten yliliikkuvuus, pitkät raajat ja etenkin niiden kärkiosat, rintalastamuutokset, spontaani ilmarinta ja mitraaliläpän prolapsi (KUVA 1) (Loeys ym. 2010). On esitetty, että lähes kaikki potilaat saavat verisuonimuutoksia elämänsä aikana. Verisuonimuutoksista yleisimpiä ja myös vaikeimpia MFS:ssä ovat nousevan aortan laajentuminen ja aortan dissektoituma. Noin puolet alle 40 vuoden ikäisistä aorttadissektoitumapotilaista sairastaa Marfanin oireyhtymää, ja noin 80 %:lle tätä tautia sairastavista kehittyy aneurysma ( Januzzi ym. 2004, Ammash ym. 2008). Tämän oireyhtymän vaarallisuutta kuvaa hyvin se, että puolet niistä potilaista, joiden sairaus jää diagnosoimatta, kuolee aorttakatastrofiin alle 40 vuoden iässä (Ammash ym. 2008). Nousevan aortan aneurysmaan liittyy usein myös aorttaläppävuoto ja sydämen vajaatoiminta. Lisäksi Marfanin oireyhtymää sairastavilla on usein mitraaliläppäprolapsi. Tähän oireyhtymään liittyy myös nikamavaltimon huomattavaa mutkaisuutta (VAT, vertebral artery tortuosity) sekä joillakin vatsa-aortan aneurysma (KUVA 1). TAULUKKO. Marfanin oireyhtymä (MFS), Ehlers Danlosin oireyhtymän (EDS) vaskulaarityyppi sekä neurofibromatoosi 1 (NF1). MFS EDS:n vaskulaarityyppi NF1 Periytyminen AD AD AD Geeni 15q21 FBN1 2q24.3-q31 COL3A1 Yleisyys 1 2/ / /3 000 Verisuonimuutoksia 100 % % 2 % 17q11.2 neurofibromiini Ilmentymisikä alle 40 v alle 40 v 38 ± 16 v Verisuonimuutoksen sijainti Kirurginen hoito tunica media aortta yleiset suositukset olemassa tunica media suuret suonet suoraviivaista, ligaatio, jos mahdollista intimahyperplasia kaikki suonet yleisten hoitokriteerien mukaan AD = autosomaalisesti vallitseva periytyminen FBN1 = fibrilliini 1 COL3A1 = tyypin III kollageeni, alfa Marfanin oireyhtymään, Ehlers Danlosin oireyhtymään ja neurofibromatoosi I:een liittyvät verisuonimuutokset ja niiden kirurginen hoito

3 A B C KUVA 1. A) 17-vuotias poika, jolla on tyypillinen hoikka ja pitkä rintakehä. Potilaalla on ollut aiemmin Marfanin oireyhtymään (MFS) liittyvä spontaani uusiutuva ilmarintaongelma. B) Kliinisin perustein diagnosoitu MFS 22-vuotialla miehellä. Nikamavaltimon huomattava mutkaisuus kuvattu katetriangiografialla (*). C) Samalla potilaalla 21-vuotiaana TT:llä todettu vatsa-aortan aneurysman repeämä (nuoli), joka korjattiin leikkauksella. Tämän jälkeen on vielä korjattu laskevan aortan dissektoituma (ei kuvaa) MFS:ää hyvin läheisesti verisuonimuutoksiltaan muistuttava Loeys Dietzin oireyhtymä aiheutuu TGFB1- tai TGFB2-geenien mutaatiosta (Loyes ja Dietz 2008). Seuranta ja hoito. MFS:n seurantaohje on selkeä. Oireyhtymää sairastavalle kuuluu tehdä sydämen kaikukuvaus vuosittain, kunnes aortan leveys ylittää 45 mm. Tämän jälkeen kuvaus tehdään kaksi kertaa vuodessa. Magneettikuvausta (MK) voidaan käyttää seurannan osana. Seuranta toteutetaan kardiologisessa yksikössä. MFS:ää sairastavaa potilasta tutkittaessa on muistettava muualla verisuonistossa ilmenevät muutokset, vaikkakin nämä ovat harvinaisempia kuin rinta-aortan muutokset. Näin ollen hyvä perustutkimus on tehtävä joka käynnillä. MFS:ää epäiltäessä on konsultoitava sekä kardiologia että perinnöllisyyslääkäriä. Epäily voi herätä potilaan yleisen olemuksen perusteella kliinisesti tai thoraxkuvan leventyneestä aorttavarjosta tai välikarsinasta (KUVA 1). Leikkaushoidon rajana aortan laajentumassa Marfanin oireyhtymää sairastavalla pidetään 50 mm:ä tai huomattavan nopeaa kasvutaipumusta eli 2 mm:n tai 5 %:n vuotuista kasvua aortan tyvessä tai aneurysmaattisen osan 5 mm:n vuosittaista kasvua (Ammash ym. 2008, Elefteriades 2008). Lisäksi hoidon aiheita ovat aorttaläpän vuoto tai sydämen vajaatoiminta. Tyypillinen hoito on niin sanottu Bentallin leikkaus, jossa aorttaläppä ja nouseva aortta korjataan yhdistelmäproteesilla ja sepelvaltimot istutetaan proteesin kylkeen. Leikkaus soveltuu käytettäväksi, kun kyseessä on ainoastaan nousevan aortan aneurysma. Mikäli aneurysma tai dissektoituma jatkuu aortan kaareen, leikkaus on huomattavasti laajempi ja vaatii tarkan yksilöllisen suunnittelun. MFS:ään liittyvä nousevan aortan dissektoituma (A-tyyppi) hoidetaan päivystysleikkauksella. Laskevan aortan dissektoitumassa (B-tyyppi) hoitosuositukset ovat hajanaisempia. Akuutissa vaiheessa toiset suosittelevat lääkehoitoa, mikä on tavanomaisen komplisoitumattoman B-tyypin dissektoituman hoito, ja toiset taas aktiivisempaa linjaa mahdollisten valtimohaaraiskemioiden ehkäisemiseksi. Dissektoituman hoito nivusen kautta suonensisäisesti vietävällä stenttiproteesilla (endografti, KUVA 2) ei ole saanut varauksetonta hyväksyntää. Pidättyvää linjaa suosittelevien mukaan toimenpiteeseen liittyy riski dissektoituman kääntymisestä nousevaan aorttaan ja aortan kaarelle (retro-a) (Cooper ym. 2009, Dong ym. 2009). Komplisoituneen B-tyypin dissektoituman kirurgisen hoidon osalta MFS eroaa merkittävimmin ateroskleroottisesta kompli- T. Kuorilehto ym.

4 A D B C E KUVA 2. Miespotilaalta oli kuusi vuotta aikaisemmin korjattu nousevan aortan dissektoituma niin sanotulla Bentallin leikkauksella. Neljänkymmenenkahden vuoden iässä aneurysmaattisen dissektoituman akutisoituminen (nuoli) kuvattuna TT:llä (A, B) ja katetriangiografialla toimenpiteen yhteydessä (D). Tilanne korjattiin endograftilla ja tulos tarkistettiin toimenpiteen jälkeen tietokonetomografialla (C) ja toimenpiteen yhteydessä katetriangiografialla (E). Aneurysmaattinen osuus jää endograftin avulla verenkierron ulkopuolelle (*). soituneesta B-tyypin dissektoitumasta, jossa endografti on soveltuessaan yhä useammin ensisijainen hoitovaihtoehto. Endograftihoidon suunnittelua ja tekniikkaa on käsitelty aiemmin vatsa-aortan osalta (Salenius ja Kantonen 2009). Mikäli on päädytty konservatiiviseen hoitoon, pitää erityisesti nuorten B-tyypin komplisoitumatonta aortan dissektoitumaa seurata tarkasti. Jos dissektoituma pullistuu, potilas ohjataan kirurgiseen toimenpideharkintaan. Vatsa-aortan osalta kaikukuvausdiagnostiikka antaa tiedon aortan läpimitasta, mutta rinta-aortan osalta tietokonetomografia (TT) tai MK määrävälein on aiheellinen. Ehlers Danlosin oireyhtymän (EDS) vaskulaarityyppi Kyseessä on harvinainen mutta selkeästi eroteltu EDS-tyyppi, jonka osuudeksi on arvioi tu noin 5 10 % EDS-potilaista (TAULUKKO) (Germain 2007). Sairaus johtuu tyypin III kollageenin mutaatiosta (Beighton ym. 1998, Germain 2007). Epäily diagnoosista herää kliinisin perustein, ja diagnostisia ilmentymiä ovat verisuoni- ja ruoansulatuskanavakomplikaatioiden lisäksi muun muassa läpikuultava iho, selkeästi näkyvät verisuonet, hematoomat, ekkymoosit sekä kasvojen muutokset (Beighton ym. 1998, Pepin ja Byers 1999). Kliinisin perustein tehtävän diagnoosin tueksi suositellaan COL3A1- geenin mutaatiotutkimusta (Pepin ja Byers 1999, Oderich ym. 2005). EDS:n vaskulaarityypissä iho ei veny kuten klassisessa tyypissä (Shepherd ja Rooke 2005, Germain 2007). Verisuonimuutosten lisäksi tautia sairastavilla esiintyy tavallista enemmän spontaaneja kohtu- ja ruoansula tuskanavarepeämiä, jotka ovat usein taudin ensioireita (Beighton ym. 1998, Germain 2007) Marfanin oireyhtymään, Ehlers Danlosin oireyhtymään ja neurofibromatoosi I:een liittyvät verisuonimuutokset ja niiden kirurginen hoito

5 2284 YDINASIAT 88Keskeisimpiä verisuonipoikkeavuuksia aiheuttavia perinnöllisiä sairauksia ovat Marfanin oireyhtymä (MFS), Ehlers Danlosin syndrooman (EDS) vaskulaarityyppi sekä neurofibromatoosi 1. 88Perinnöllisiin sairauksiin liittyvät verisuonipoikkeavuudet ovat harvinaisia mutta potentiaalisesti vaarallisia. 88Näiden sairauksien hoito on vaativaa, ja siksi moniammatillinen lähestymistapa hyödyllinen. Hoidon keskittäminen on kannatettavaa. 88Potilaiden diagnostiikkaan ja hoitoon on syytä kytkeä kliinisen genetiikan yksikkö varhaisessa vaiheessa. Verisuonimuutokset. Noin 25 % EDS:n vaskulaarityyppiä sairastavista saa verisuonikomplikaation alle 20-vuotiaana ja 80 % alle 40-vuotiaana (Germain 2007). Noin puolella tämän tyypin potilaista on kuolemansyynä valtimorepeämä, ja odotettavissa oleva elinikä on 50 vuotta (Germain 2007). Verisuonimuutokset ilmenevät erityisesti suurissa ja keskisuurissa valtimoissa, lähinnä aortassa sekä kaula-, nikama-, munuais-, suolilieve-, lonkkaja reisivaltimoissa (Shepherd ja Rooke 2005). Tyypillisimmillään verisuonimuutokset ovat aneurysmia, pseudoaneurysmia, spontaaneja repeämiä, dissektoitumia tai karotikokavernoottisia fisteleitä (Shepherd ja Rooke 2005, Germain 2007). Mayo-klinikan 31:n EDS:n vaskulaarityyppiä sairastavan potilaan aineistossa reilun 30 vuoden seuranta-aikana 24 potilaalle kehittyi 132 verisuonikomplikaatiota (Oderich ym. 2005). Suurelle osalle jouduttiin tekemään useampi leikkaus. Uusintaleikkauksia jouduttiin tekemään melko usein leikkausalueen vuodon vuoksi. Seurannan aikana potilaista kuoli 12, joista 11 verisuonikomplikaatioon tai leikkaukseen. Seuranta ja hoito. EDS:n vaskulaarityypin verisuonimuutosten hoito on ongelmallista. On esitetty, että katetriangiografia (DSA) olisi jopa vasta-aiheinen siihen liittyvien runsaiden komplikaatioiden vuoksi (Bade ym. 2007). Niitä esiintyy %:lla, ja kuolleisuuskin on 6 19 % (Bade ym. 2007). Näin ollen DSA-tutkimuksia suositellaan välttämään, ja verisuonten kuvantaminen pitää tehdä joko varjoainetehosteisella TT:llä tai MK:lla (Zilocchi ym. 2007). Suonensisäisiin toimenpiteisiin pitää suhtautua varovaisuudella, ja ruptuuravaaran vuoksi niitä on syytä jopa välttää (Oderich ym. 2005, Germain 2007). Kirjallisuudessa kehotetaan TT:n ja MK:n yhteydessä varovaisuuteen infuusiopumppujen käytössä laskimoaneurysmavaaran vuoksi (Pepin ja Byers 1999). Diagnoosin jälkeen suositellaan kuvantamista laaja-alaisesti päälaelta lantioon (Pepin ja Byers 1999, Oderich ym. 2005). Verisuonikomplikaatioitakin hoidetaan pääsääntöisesti konservatiivisesti (Pepin ja Byers 1999, Oderich ym. 2005, Zilocchi ym. 2007). Seuranta on suunniteltava yksilöllisesti alkuvaiheen tutkimusten ja potilaan tuntemusten mukaan. Kirurgisia toimenpiteitä suositellaan ainoastaan henkeä uhkaavissa tilanteissa, ja hoidon lähtökohtana on mahdollisimman pitkään konservatiivinen linja (Oderich ym. 2005, Shepherd ja Rooke 2005, Bade ym. 2007, Germain 2007). Kirurgisissa toimenpiteissä tekniikan pitää olla tarkkaa ja kudoksia kunnioittavaa ja hoitolinjojen suoraviivaisia. Yleisesti suositellaan ligaatioita, jos nämä ovat mahdollisia kudosten vitaliteetin puolesta (Oderich ym. 2005, Shepherd ja Rooke 2005, Germain 2007). Verisuonipihtejä tulee välttää. Verenvuoto hallitaan okkluusiopalloilla tai ulkoisilla verityhjiöillä, ja verisuonisaumat on vahvistettava huolellisesti esimerkiksi teflonpaikoin (Oderich ym. 2005, Bade ym. 2007, Germain 2007). Heti diagnoosin tai epäilyn jälkeen pitää konsultoida kliinisen genetiikan yksikköä diagnoosin varmistamiseksi ja läheisten seulonnan järjestämiseksi. Erityisesti näiden EDS:n vaskulaarityyppiä sairastavien potilaiden keskittäminen Suomessa olisi hyödyllistä erittäin vähäisen potilasmäärän ja vaikean kirurgisen hoidon ja päätöksenteon vuoksi. T. Kuorilehto ym.

6 Neurofibromatoosi 1 (NF1) Tautiin liittyy yleisten neurofibroomien ja maitokahviläiskien lisäksi joukko muita ilmentymiä. Näitä ovat luusto- ja verisuonimuutokset sekä oppimisvaikeudet. Tauti aiheutuu kromosomissa 17 sijaitsevan neurofibromiinigeenin mutaatiosta (TAULUKKO). Sairaus on autosomissa dominantisti periytyvä. Noin puolella potilaista se on syntynyt uuden mutaation seurauksena, jolloin kummallakaan vanhemmalla ei ole tätä sairautta. Tautigeenistä ja NF1:stä on julkaistu myös suomenkieliset artikkelit (Peltonen ja Jaakkola 1991, Ylä- Outinen ja Peltonen 1993). Taudin ilmaantuvuus on 1/3 000, ja sen ilmenemismuoto sekä oirekirjo eivät ole riippuvaisia geenissä olevasta mutaatiosta (Pöyhönen ym. 2000, Lammert ym. 2005). Perheenjäsenten kesken oireisto voi olla hyvinkin vaihteleva. Verisuonimuutokset. NF1:een liittyvät verisuonimuutokset ovat moninaisia ja arviot ilmaantuvuudesta vaihtelevia (TAULUK- KO). Tyypillistä on verisuonen sisäkerroksen paksuuntuminen tai liikakasvu (Friedman ym. 2002). Verisuonimuutoksia on kaikissa verisuonissa, eniten kuitenkin suurissa ja keskisuurissa suonissa, sekä valtimoissa että laskimoissa. Yleisimmin verisuonimuutoksia todetaan mu nuaisvaltimoissa (1 %), ja nämä ovat yleensä ahtauttavia muutoksia (Kurien ym. 1997). Seuraavaksi yleisimpiä muutokset ovat kaulan ja pään alueen valtimoissa; nämä ovat useammin verisuonilaajentumia kuin ahtaumia (Friedman ym. 2002). Verisuoniahtaumien ja laajentumien lisäksi on kuvattu nopeavirtauksisia verisuoniepämuodostumia. Yksittäisinä muutoksina on kuvattu aortan ahtaumia, keuhkovaltimoahtaumia sekä valtimopullistumia esimerkiksi polvitaipeiden valtimoissa (Lin ym. 2000, Gutarra ym. 2007, Petrak ym. 2007). Harvinaisena on kuvattu sydänläppäahtaumia. Lisäksi NF1-potilaista noin 2 16 %:lla on verenpainetautia lapsenakin (Lama ym. 2004). Lasten verenpainetaudin syyksi osoittautuu usein munuaisvaltimomuutos, kun taas aikuisilta löytyy lisämunuaiskasvaimia. Seuranta ja hoito. Verisuonimuutosten selvittäminen ja tutkiminen suoritetaan kliinisen epäilyn pohjalta eikä NF1-potilaiden verisuonimuutosten seulontaa suositella. Munuaisvaltimoahtauma löytyy usein huonosti hoitoon reagoivan verenpainetaudin vuoksi tehdyssä munuaisten kaikukuvauksessa. NF1:een liittyvät verisuonimuutokset hoidetaan yleisten hoitokriteerien mukaan, joten näiden ongelmien keskittäminen ei ole aiheellista. Hoito toteutetaan paikallisten hoitoketjujen mukaisesti (Oderich ym. 2007). Esimerkiksi munuaisten valtimoahtauman toimenpiteestä päättävät nefrologi ja toimenpideradiologi. Nykyisin yleisimpänä hoitovaihtoehtona on reisivaltimon kautta tehtävä suonensisäinen pallolaajennus ja stentin asennus. Epäiltäessä verisuonimuutosta on kaikukuvaus hyvä perustutkimus, jota voidaan tarvittaessa laajentaa MK:lla tai TT:llä. Hyvän perustutkimuksen kaikukuvauksesta tekee sen saatavuus ja turvallisuus. Lopuksi Marfanin oireyhtymään ja Ehlers Danlosin oireyhtymään liittyvät verisuonimuutokset muodostavat harvinaisen ja potentiaalisesti vaarallisen kokonaisuuden, joiden hoito tulisi keskittää. Hoitoratkaisuja mietittäessä tulee huomioida verisuonten sairauteen liittyvät rakenteelliset muutokset, joiden kirurginen hoito on vaativaa. Näissä sairauksissa verisuonen seinämän sidekudos on rakenteeltaan poikkeava ja heikko. Tavanomaisia verisuonikirurgisia ratkaisuja ei useinkaan voida sellaisenaan soveltaa perinnölliseen sairauteen liittyviä verisuoniongelmia hoidettaessa. Hoitovaihtoehdot tulisi arvioida ennen kuin ajaudutaan päivystykselliseen tilanteeseen, jossa esimerkiksi toimenpideradiologisia menetelmiä ei voida kunnolla hyödyntää. Ennakoivalla hoidolla päästään parempiin tuloksiin ja kestävämpiin hoitoratkaisuihin, kun potilaan yksilölliset ominaisuudet ja rakenteelliset tekijät voidaan huomioida paremmin (Pepin ja Byers 1999). Yhteistyö kliinisen genetiikan yksikön kanssa onkin tärkeä osa tämän potilasryhmän ja heidän sukulaistensa hoitoa (Kääriäinen 2011) Marfanin oireyhtymään, Ehlers Danlosin oireyhtymään ja neurofibromatoosi I:een liittyvät verisuonimuutokset ja niiden kirurginen hoito

7 Summary Vascural malformations associated with Marfan syndrome, Ehlers Danlos syndrome and neurofibromatosis 1 and their surgical treatment The Marfan syndrome, vascular type Ehlers Danlos syndrome and neurofibromatosis 1 are associated with vascural complications that may be fatal. Therefore, referral to treatment should be properly timed, followed by therapy taking special features of the disease into consideration. When treating a vascular malformation related to an inherited disorder, it is important to collaborate with clinical geneticists in order to obtain genetic counseling and DNA diagnostics as well as to elucidate the status of close relatives. KIRJALLISUUTTA Ammash NM, Sundt TM, Connolly HM. Marfan syndrome-diagnosis and management. Curr Probl Cardiol 2008;33:7 39. Bade MA, Queral LA, Mukherjee D, Kong LS. Endovascular abdominal aortic aneurysm repair in a patient with Ehlers-Danlos syndrome. J Vasc Surg 2007;46: Beighton P, De Paepe A, Steinmann B, Tsipouras P, Wenstrup RJ. Ehlers-Danlos syndromes: revised nosology, Villefranche, Ehlers-Danlos National Foundation (USA) and Ehlers-Danlos Support Group (UK). Am J Med Genet 1998;77:31 7. Cooper DG, Walsh SR, Sadat U, Hayes PD, Boyle JR. Treating the thoracic aorta in Marfan syndrome: surgery or TEVAR? J Endovasc Ther 2009;16: Dong ZH, Fu WG, Wang YQ, ym. Retrograde type A aortic dissection after endovascular stent graft placement for treatment of type B dissection. Circulation 2009;119: Elefteriades JA. Thoracic aortic aneurysm: reading the enemy s playbook. World J Surg 2008;32: Friedman JM, Arbiser J, Epstein JA, ym. Cardiovascular disease in neurofibromatosis 1: report of the NF1 Cardiovascular Task Force. Genet Med 2002; 4: Germain DP. Ehlers-Danlos syndrome type IV. Orphanet J Rare Dis 2007;2:32. Gloviczki P, Driscoll DJ. Klippel-Trenaunay syndrome: current management. Phlebology 2007;22: Gutarra F, Rodriguez Asensio J, Miceli M, Mareso E. Ruptured femoropopliteal artery aneurysms in von Recklinghausen neurofibromatosis. J Vasc Surg 2007; 46: Januzzi JL, Isselbacher EM, Fattori R, ym. Characterizing the young patient with aortic dissection: results from the Inter national Registry of Aortic Dissection (IRAD). J Am Coll Cardiol 2004;43: Kurien A, John PR, Milford DV. Hypertension secondary to progressive vascular neurofibromatosis. Arch Dis Child 1997;76: Kääriäinen H. Miten lääkäri kertoo potilaalleen geenitutkimuksesta?. Suom lääkäril 2011;66:43 7. Lama G, Graziano L, Calabrese E, ym. Blood pressure and cardiovascular involvement in children with neurofibromatosis type1. Pediatr Nephrol 2004;19: Lammert M, Friedman JM, Kluwe L, Mautner VF. Prevalence of neurofibromatosis 1 in German children at elementary school enrollment. Arch Dermatol 2005;141:71 4. Lin AE, Birch PH, Korf BR, ym. Cardiovascular malformations and other cardiovascular abnormalities in neurofibromatosis 1. Am J Med Genet 2000;95: Loyes BL, Dietz HC. Loyes-Dietz syndrome. Kirjassa: Pagon RA, Bird TD, Dolan CR, Stephens K, toim. GeneReviews. Seattle (WA): University of Washington gov/books/nbk1133 Loeys BL, Dietz HC, Braverman AC, ym. The revised Ghent nosology for the Marfan syndrome. J Med Genet 2010;47: Oderich GS, Panneton JM, Bower TC, ym. The spectrum, management and clinical outcome of Ehlers-Danlos syndrome type IV: a 30-year experience. J Vasc Surg 2005;42: Oderich GS, Sullivan TM, Bower TC, ym. Vascular abnormalities in patients with neurofibromatosis syndrome type I: clinical spectrum, management, and results. J Vasc Surg 2007;46: Peltonen J, Jaakkola S. Neurofibromatoosi. Duodecim 1991;107: Pepin MG ja Byers PH. Ehlers-Danlos Syndrome, Vascular Type. Kirjassa: Pgon RA, Bird TD, Dolan CR ja Stephens K, toim. GeneReviews. Seattle (WA): University of Washington Petrak B, Bendova S, Seeman T, ym. Mid-aortic syndrome with renovascular hypertension and multisystem involvement in a girl with familiar neurofibromatosis von Recklinghausen type 1. Neuro Endo crinol Lett 2007;28: Pöyhönen M, Kytölä S, Leisti J. Epidemiology of neurofibromatosis type 1 (NF1) in northern Finland. J Med Genet 2000;37: Salenius JP, Kantonen I. Aorttaaneurysman vaativa hoito muuttumassa. Duodecim 2009;125: Shepherd RFJ, Rooke T. Uncommon Arteriopathies. Kirjassa: Rutherford RB, toim. Vascular Surgery. Philadelphia: Elsevier Saunders 2005, s Ylä-Outinen H, Peltonen J. Neurofibromiini. Duodecim 1993;109: Zilocchi M, Macedo TA, Oderich GS, Vrtiska TJ, Biondetti PR, Stanson AW. Vascular Ehlers-Danlos syndrome: imaging findings. AJR Am J Roentgenol 2007;189: TOMMI KUORILEHTO, LT, verisuonikirurgian erikoislääkäri TAYS, kirurgian vastuualue, verisuonikirurgia MINNA PÖYHÖNEN, dosentti, osastonylilääkäri HUSLAB, kliinisen genetiikan yksikkö LEO KESKI-NISULA, dosentti TAYS, Alueellinen Kuvantamiskeskus JARI LAURIKKA, dosentti, osastonylilääkäri TAYS Sydänkeskus Oy JUHA-PEKKA SALENIUS, dosentti, MBA, osastonylilääkäri TAYS, kirurgian vastuualue, verisuonikirurgia Sidonnaisuudet Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia. T. Kuorilehto ym.