Nykyisin somatisaatiolla tarkoitetaan

Transkriptio

1 Juha T. Karvonen, Kristian Läksy ja Sami Räsänen Somatisaatiohäiriö ylidiagnosoitu mutta aliarvioitu sairaus Ruumiillisia oireita esiintyy usein ilman fyysistä sairautta. Tätä kutsutaan somatisoinniksi silloin, kun psyykkiset tekijät aiheuttavat oireilun. Somatisointi on ilmiönä hyvin inhimillinen ja kaikille tuttu. Kun oireita on runsaasti ja kun ne vaikuttavat toimintakykyyn sekä aiheuttavat subjektiivista haittaa ja hakeutumista terveyspalveluiden piiriin, kyseessä voi olla psykiatrinen häiriö. Somatisointi voi liittyä lukuisiin psykiatrisiin häiriöihin, mutta kyseessä voi olla myös somatoforminen häiriö, jonka oirekuva on fyysinen. Somatisaatiohäiriö on yksi somatoformisista häiriöistä. Sen hoidossa on usein ongelmana häiriön tunnistaminen. Potilaan on vaikea tunnistaa psyykkisten tekijöiden osuutta, ja hoidon perustana onkin pitkäkestoisen hoitosuhteen luominen. Toimivalla yhteistyöllä psykiatrian, yleislääkärin ja eri somaattisten erikoisalojen välillä saavutetaan paras hyöty. Diagnoosijärjestelmien uusissa versioissa pyritään selkeyttämään diagnostisia käytäntöjä ja siten helpottamaan asianmukaisten diagnoosien tekemistä ja potilaiden ohjaamista häiriön mukaiseen hoitoon. Merkittävä osa terveydenhuoltopalvelujen suurkäyttäjistä kärsii somatisaatiohäiriöstä. Nykyisin somatisaatiolla tarkoitetaan ilmiötä, jossa tietoiset tai tiedostamattomat psyykkiset tekijät aiheuttavat fyysisen sairauden pelkoa tai sellaista fyysistä oireilua, jota kudosvauriot tai elimelliset sairaudet eivät riittävästi selitä. Somatisointi voi vaihdella päivittäiseen elämään kuuluvista sai rausajatuksista ja tekosyistä hyvin invalidisoivaan, fyysisen toimintakyvyn vievään sairastamiseen sekä somaattisiin tutkimuksiin ja hoitoon. Somatisaatio on puolustusmekanismi, jossa ruumiilliset oireet lievittävät psyykkistä ahdistusta. Somatisaatio-oireita voi esiintyä kaikessa psyykkisessä sairastamisessa, vaikka ne eivät kyseisen häiriön varsinaiseen oirekuvaan kuuluisikaan. Esimerkiksi depression ensimmäiset ilmentymät saattavat olla fyysisiä oireita, joihin haetaan apua. Somatisointi voi olla sairauden keskeisin oirekuva ja ongelma, jolloin on kyse itsenäisestä psykiatrisesta häiriöstä. Näitä häiriöitä, joissa yhteisenä nimittäjänä on somatisointi, on luokiteltu diagnostisissa tautiluokituksissa 1980-luvulta lähtien elimellisoireisiksi eli somatoformisiksi häiriöiksi. Somatoformisia häiriöitä (F45) ovat ICD-10-luokituksen mukaan somatisaatiohäiriö (F45.0), erilaistumaton elimellisoireinen häiriö (F45.1), hypokondrinen häiriö (F45.2), elimellisoireinen autonominen toimintahäiriö (F54.3), pitkäaikainen kipuoireyhtymä, muu elimellisoireinen häiriö ja määrittämätön elimellisoireinen häiriö (1). Konversiohäiriö on luokiteltu dissosiaatiohäiriöihin (F44). Lisäksi ICD-10-tautiluokituksessa on fyysisin oirein ilmeneviä muita psyykkisiä sairauksia. Näitä ovat esimerkiksi muiden neuroottisten häiriöiden alle (F48) luokiteltu väsymysoireyhtymä ja psyykkisperäinen pyörtyminen sekä ei-elimellisiin seksuaalisiin toimintahäiriöihin (F52) luokitellut toiminnalliset yhdyntäkivut. Somatisoinnista on syytä pitää erillään ruumiillisten oireiden tarkoituksellinen tuottaminen tai teeskentely, mikä on luokiteltu muihin aikuis iän persoonallisuus- ja käytöshäiriöihin (F68). Edelleen diagnostista ongelmaa ja päällekkäisyyttä aiheuttavat lähes jokaisella so- 219 Duodecim 2016;132:219 25

2 maattisella erikoisalalla olevat omat toiminnalliset oireyhtymänsä kuten ärtyvän paksusuolen oireyhtymä (K58) tai fibromyalgia (M79.0). Somatoformisilla häiriöillä on omat oirekriteerinsä, mutta niissä on myös päällekkäisyyksiä ja sellaista monimuotoisuutta, joka vaikeuttaa niiden jäsentämistä yhden otsikon alle. Siten käytännön diagnostiikka on usein ongelmallista ja puutteellista. Usein somatisaatiosta puhuttaessa käytetään eräänlaisena yleisnimityksenä somatisaatiohäiriötä, vaikka kyseessä voi olla moni muukin häiriö. Tämä on kuitenkin johtanut somatisaatiohäiriödiagnoosin merkityksen vähättelyyn. Psykiatrisissa tutkimuksissa ovat tutkittavina olleet melko epätarkasti määritellyt somatoformisesta oireilusta kärsivät potilaat. Puhtaasti somatisaatiohäiriöstä kärsiviin potilaisiin kohdistuvaa tutkimusta on niukasti. Siksi tutkimustuloksia somatoformisista häiriöistä joudutaan yleistämään myös somatisaatiohäiriöstä kärsiviin potilaisiin. Somatisaatiohäiriön kliininen kuva ja diagnostiikka Somatisaatiohäiriön oirekuvaan kuuluvat hyvinkin tavalliset fyysiset oireet, jotka itsessään eivät johda psyykkisen häiriön epäilyyn. Näennäisen vähäpätöisistä fyysisistä oireista huolimatta varsinainen somatisaatiohäiriö voi kuitenkin olla hyvinkin invalidisoiva sairaus. Potilas ei yleensä valita emotionaalisia oireita kuten ahdistuneisuutta tai masennusta, mikä voi vaikeuttaa psyykkisten tekijöiden huomioimista. Oireilu alkaa yleensä suhteellisen nuorena, alle 30-vuotiaana, ja se vaihtelee stressitekijöiden myötä (1). Usein potilas kokee olleensa aina sairas, ja hän ottaa mielellään hoitoja vastaan. Epäily somatisaatiohäiriöstä syntyy oireiden ja toimintakykyongelmien jatkuessa ja siitä, että potilas hakeutuu tutkimuksiin ja hoitoon aina uudelleen. Somatisaatiohäiriön diagnostisten kriteereiden mukaan somaattisia oireita tulee olla useita ja useista eri elinjärjestelmistä (TAULUKKO 1) (1). Jos oirekriteereiden määrä ei täyty mutta häiriön kuva sopii muuten somatisaatiohäiriöön, käytetään erilaistumattoman elimellisoireisen häiriön diagnoosia. Jos ruumiillisina tuntemuksina ilmenevä oireisto selittyy joksikin muuksi TAULUKKO 1. Somatisaatiohäiriön keskeiset piirteet ICD- 10-luokituksen mukaan (1). A. Ainakin kahden vuoden ajan henkilö on valittanut monenlaisia vaihtelevia somaattisia oireita, joiden ei ole voitu osoittaa johtuvan mistään tunnetusta elimellisestä sairaudesta. B. Oireisiin keskittyminen aiheuttaa jatkuvaa haittaa ja johtaa vähintään kolmeen lääkärissäkäyntiin tai tutkimusjaksoon perusterveydenhuollossa tai erikoislääkärin luona. C. Lääkäreiden vakuutteluista huolimatta henkilö on jatkuvasti eri mieltä siitä, että kyseessä ei ole mikään elimellinen sairaus. D. Oireita esiintyy ainakin kahdesta eri ryhmästä: Ruoansulatuskanavan oireet Sydämen ja verenkiertoelimistön oireet Sukupuoli- ja virtsaelinten oireet Iho-oireet ja kivut E. Oireet eivät selity muulla mielenterveyden häiriöllä mielenterveyden häiriöksi, somatoformisen häiriön diagnoosia ei käytetä, ellei se esiinny yhdessä esimerkiksi depression kanssa, jolloin käytetään molempia diagnooseja. Somatisaatiohäiriössä ruumiilliset oireet ovat mielialasta riippumattomia, ja mielialahäiriöihin liittyvät ruumiilliset oireet taas ovat yhteydessä mielialan laskuun. Paniikkihäiriöön kuuluva somaattinen oireilu esiintyy kohtausten yhteydessä. Yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä on myös ruumiillisia oireita runsaasti, mutta siinä ahdistuneisuus ja huolestuneisuus on laajempaa eikä rajoitu pelkästään ruumiillisiin vaivoihin. Konversiohäiriössä on tyypillistä psyykkisesti traumaattisen tapahtuman yhteys oireilun alkuun ja potilaalle voi olla tyypillistä jopa "suloinen välinpitämättömyys" vaivoistaan. Hypokondrinen potilas pelkää sairastavansa vakavaa somaattista sairautta, jonka oireita hän pyrkii tunnistamaan itsellään. Hänelle on tärkeää saada tietää, onko hänellä sairaus, jota hän pelkää. Somatisaatiohäiriöpotilas toivoo sen sijaan ensisijaisesti hoitoa ja apua vaivoihinsa. Hypokondriassa potilaan huomio ja huoli on ruumiillisen sairauden mahdollisuudessa ja siinä, mitä seuraamuksia sillä voi olla. Somatisaatiohäiriössä huomio on sen sijaan selvemmin kiinnittynyt koettuihin oireisiin ja niistä aiheutuvaan haittaan. Kipuhäiriössä ei yleensä ole muita oireita kuin kipu, jonka alkaminen liittyy psyykkisesti kuormittavaan tapahtumaan (2). J.T. Karvonen ym. 220

3 Somatisaatiohäiriöpotilaan tutkiminen Potilaan kohtaamista helpottaa se, että lääkäri ymmärtää potilaan tarvitsevan oireensa ja että oire tuo potilaan hoidon tarpeen ilmi. Oireet ovat potilaalle todellisia. Potilas ei teeskentele oireita, eivätkä oireet ole luonteeltaan tahdonalaisia. Tutkimukseen kuuluu huolellinen sairaus- ja hoitohistoria, jossa huomioidaan lääkärikäyntien lisäksi myös käynnit eri vaihtoehtohoidoissa. Lisäksi kannattaa huomioida elämänhistoria ja merkittävät elämänvaiheet sekä tutkimusten ja hoitojen ajoittuminen niiden suhteen. Oleellista on kartoittaa aikaisemmat psyykkiset oireet ja traumat sekä niiden hoidot. Potilaan traumat saattavat olla syviä salaisuuksia, joita hän paljastaa ensimmäistä kertaa vasta luottamuksen rakennuttua. Potilasta haastateltaessa arvioidaan samalla hänen valmiuksiaan yhdistää psyykkisiä tapahtumia fyysiseen oireiluun. Psykiatria tulee konsultoida siinä vaiheessa, kun epäillään merkittävää psyykkistä häiriötä ja fyysisiä tutkimuksia on tehty riittävästi somaattisen sairauden poissulkemiseksi. Psykiatrin konsultaatio edellyttää potilaan suostumusta, jonka saaminen ei useinkaan ole itsestään selvää. Potilas voi loukkaantua, kun hänelle ehdotetaan käyntiä psykiatrin vastaanotolla. Potilaan suostumus psykiatrisiin selvittelyihin edellyttää häneltä usein asian prosessointia, ja siihen kannattaa palata aika ajoin uudelleen. Ihanteellista olisi, että psykiatriset tutkimukset voisivat alkaa mahdollisimman varhaisessa vaiheessa rinnakkain somaattisten selvitysten kanssa. Eri erikoisaloilla tehtävissä tutkimuksissa ovat tärkeitä mahdollisimman selkeät kannanotot somaattisten sairauksien merkityksestä oireiden takana. Tämä auttaa katkaisemaan toistuvia tutkimuskierteitä ja ohjaa tutkimuksia oikeaan suuntaan. Somatisaatiohäiriön yleisyys Somatisaatiohäiriöpotilaita tavataan eniten niiden lääkäreiden vastaanotoilla, jonne potilaat hakeutuvat suoraan. Toiminnallisista oireista kärsiviä potilaita on runsaasti yleislääkäreiden vastaanotoilla (10 30 % uusista potilaista [3]) ja erikoissairaanhoidon poliklinikoissa (26 53 % uusista potilaista [4]). Näistä potilaista kuitenkin vain osa sairastaa somatisaatiohäiriötä. Suomalaisessa tutkimuksessa somatisaatiohäiriön esiintyvyys oli 1,1 %, joka vastaa aiemmissa länsimaisissa tutkimuksissa esitettyä (5). Somatisaatiohäiriö on yleisempi naisilla, edellä mainitussa suomalaisessa tutkimuksessa naisten suhde miehiin oli 5:1 ja esimerkiksi laajassa ECA-tutkimuksessa 10:1 (6). Tuore systemoitu kirjallisuuskatsaus arvioi somatisaatiohäiriön, somatoformisen häiriön ja lääketieteellisesti selittämättömän somaattisen oireen (MUS) esiintyvyyttä perusterveydenhuollossa. Somatisaatiohäiriön esiintyvyys oli 0,8 % (0,3 1,4 %) ja lievemmin kriteerein 5,9 % (2,4 9,4 %) (7). Merkittävä osa terveydenhuoltopalvelujen suurkäyttäjistä kärsii somatisaatiohäiriöstä (8). Somatisaatiohäiriön hoito Somatisoinnin tunnistaminen fyysisen oireilun takaa ja somatisaatiohäiriödiagnoosin tekeminen ovat hoidon edellytyksiä. Käytännössä tämä on usein vaikeaa ja siinä on yleensä huomattava, vuosienkin viive. Pohjois-Suomen syntymäkohorttitutkimuksen tutkittavasta löydettiin 18 somatisaatiohäiriöstä varmasti tai todennäköisesti kärsivää potilasta. Näiden potilaiden sairauskertomuksista ei yhdeltäkään löytynyt merkintää somatisaatiohäiriöepäilystä (5). Somatisaatiohäiriön hoitoon ei ole Käypä hoito -suositusta, ja hoito-ohjeet perustuvatkin yleisiin somatisaation hoitoperiaatteisiin. Hoidossa on keskeistä luottamuksellinen ja pitkäkestoinen potilas-lääkärisuhde, jossa voidaan turvallisesti ottaa puheeksi oireiluun mahdollisesti vaikuttavat psyykkiset tekijät, vaikka asian esiin tuominen ei miellyttäisikään potilasta. Potilaalle tulee antaa tilaa prosessoida mielen ja kehon välistä yhteyttä oireiluun. Hyvä ja pysyvä hoitosuhde oireiden luonnetta ymmärtävään lääkäriin vähentää olennaisesti häiriön aiheuttamaa kärsimystä sekä tutkimuksista ja hoidosta aiheutuvia kuluja (9). Usein nämä hoitosuhteet ovat myös lääkärille psyykkisesti kuormittavia, ja niissä herää kielteisiä vastatun- 221 Somatisaatiohäiriö

4 TAULUKKO 2. Somatisaatiokäsitteitä. Termi Selitys Somatisaatio MUS tai MUPS (medically unexplained [physical] symptom) Somatoforminen häiriö Somatisaatiohäiriö Psyykkisten tekijöiden aiheuttamaa fyysisen sairauden pelkoa tai fyysistä oireilua ilman selittävää somaattista sairautta tai kudosvauriota Lääketieteellisesti selittämätön (somaattinen) oire Diagnoosiluokka, joka sisältää somatisaatiohäiriön, erilaistumattoman elimellisoireisen häiriön, hypokondrisen häiriön, elimellisoireisen autonomisen toimintahäiriön, pitkäaikaisen kipuoireyhtymän, muun elimellisoireisen häiriön ja määrittämättömän elimellisoireisen häiriön Diagnoosi, määritellyt kriteerit täyttyvät teita. Jo niiden tunnistaminen voi auttaa, mutta toimiva työnohjaus olisi tärkeää tukemaan hoitavan lääkärin jaksamista. Erikoissairaanhoidon konsultoivan luonteen takia hoitosuhteet ovat usein lyhyitä, mikä vaikeuttaa ongelmien syvempää selvittelyä. Hoidossa eri erikoisalojen tärkeänä tehtävänä on erotusdiagnostiikka sekä potilaiden ja muiden hoitotahojen vakuuttaminen siitä, että kyseessä ei ole fyysinen sairaus. On tärkeää motivoida potilasta psykososiaaliseen tutkimukseen ja hoitoon. Potilas voi kuitenkin saada eri diagnooseja eri erikoisaloilta, vaikka hänellä voi olla sama häiriö. Vaarana on, että mukaan tulee eri diagnoosien mukaista käyttäytymistä ja hoitoja. Tämän takia perusterveydenhuollon tai työterveyshuollon rooli tarkastella tilannetta kokonaisuutena korostuu (10). Potilaan kanssa kannattaa sopia säännöllisiä seuranta-aikoja, ei jäädä odottamaan hänen hakeutumistaan päivystyksellisesti vastaanotolle. Kun akuutti oireilu ja sen hoito eivät ole vastaanoton keskipisteenä, mahdollistuu oireiden taakse näkeminen ja ongelman syiden löytäminen. Hoitosuhde esimerkiksi yleislääkärin vastaanotolla on usein riittävä. Se mahdollistaa myös somaattisen tilan tarkistuksen ja potilaan rauhoittamisen sekä vakuuttamisen siitä, että fyysistä sairautta ei ole. Tämä hoitomalli on osoitettu toimivaksi myös suomalaisessa perusterveydenhuollossa (11). Somatisaatiohäiriön lääkehoidosta ei ole juuri tutkimustietoa. Sen sijaan somatoformisten häiriöiden lääkehoidosta on muun muassa tuore Cochrane-kirjallisuuskatsaus, jonka mukaan uusien mielialalääkkeiden tehosta lumelääkkeeseen verrattuna on vain heikko näyttö (12). Tutkimukset olivat kuitenkin heikkolaatuisia ja lyhytkestoisia. Lääkityksillä todettiin olevan myös merkittäviä haittavaikutuksia, mikä sopii hyvin kliinisiin havaintoihin somatisaatiopotilaiden herkkyydestä saada haittavaikutuksia. Käytännössä masennuslääkkeistä ja lyhyistä kognitiivisista terapioista katsotaan olevan hyötyä (13, 14, 15). Kivuilla oireilevien potilaiden hoidossa voi hyödyntää sitä, että joillakin masennuslääkkeillä on suoraa vaikutusta kipuun ja että joillakin lääkkeillä kivun hoito on virallinen käyttöaihe. Tämä voi helpottaa potilasta hyväksymään lääkehoidon. Somatisaatiohäiriöön liittyy usein myös masennusta ja ahdistuneisuutta, joiden hoito vähentää myös välillisesti somatisaatio-oireita. Jatkuvaa kipulääkkeiden sekä ahdistus- ja unilääkkeiden käyttöä tulisi mahdollisuuksien mukaan välttää lääkeriippuvuuden estämiseksi. Varsinaiset ongelmat, joita pitäisi käsitellä, voivat jäädä riippuvuuden taakse. Näiden lääkkeiden ongelmana voivat olla myös tunne-elämää latistavat vaikutukset, jotka vähentävät halukkuutta selvitellä taustalla olevia ongelmia. Toisen tuoreen Cochrane-katsauksen mukaan somatoformisten häiriöiden erilaiset psykologiset hoidot olivat yhdistettyinä parempia kuin tavallinen hoito tai hoidon odottaminen (16). Yksittäisenä hoitona vain kognitiivisbehavioraalinen terapia vähensi oireita verrattuna hoidon odottamiseen tai tavanomaiseen hoitoon. Teho säilyi vuoden hoidon jälkeen. Kognitiivis-behavioraalisen terapian muotoina mainitaan reattribution -hoitomalli ja problem-solving treatment -hoitomalli. Kognitiivis-behavioraalinen terapia vähensi terveyspalvelujen käyttöä mutta ei yksinään parantanut elämänlaatua tai toimintakykyä. Sen sijaan kaikki psykologinen hoito paransi elämänlaatua J.T. Karvonen ym. 222

5 Esimerkkitapaus Potilas on 40-vuotias kasvatusalan ammattilainen, jolla on esiintynyt 20-vuotiaasta lähtien epämääräisiä kipuja ja väsymystä. Häntä tutkittiin vuosien ajan opiskelijaterveydenhuollossa ja suu- ja leukasairauksien polikilinikassa. Elimellistä sairautta kroonisten kipujen ja väsymyksen takaa ei löytynyt, ja hoitona käytettiin kipulääkitystä. Potilas valmistui normaaliaikataulussa, avioitui ja sai lapsen. Hän teki vuosia tarkoituksella sijaisuuksia, koska fyysiset vaivat lisääntyivät työkuormituksen mukana. Hän oli aika-ajoin työterveyshuollon ja useiden erikoisalojen yksityislääkäreiden potilaana tuki- ja liikuntaelinvaivojen, väsymysoireiden, hengitystieoireiden ja päänsäryn takia. Potilaalla diagnosoitiin migreeni, fibromyalgia, krooninen väsymysoireyhtymä ja astma. Fyysinen oireilu lisääntyi sen jälkeen, kun hän jäi yksinhuoltajaksi ja hankki vakituisen työpaikan turvatakseen taloudellisen tilanteensa. Kivut voimistuivat ja laajenivat. Hänellä esiintyi jalkoihin ja kasvoihin asti säteilevää alaselkäkipua. Potilaalla ilmeni vartalon puutumista, kehon jäykkyyttä ja heikotusta, yöhikoilua, alavatsavaivoja sekä tiheää virtsaamisen tarvetta. Lisäksi pää tuntui raskaalta, ja esiintyi tunnetta siitä, kuin yhteydet aivoissa eivät toimisi. Hän hakeutui useaan otteeseen työterveyslääkärille, mistä aluksi konsultoitiin eri erikoisaloja, mutta oireita selittäviä fyysisiä sairauksia ei todettu. Potilas oli enemmän sairauslomilla, ja lopulta hän ei pystynyt palaamaan töihin lainkaan. Hän kävi psykiatrin konsultaatiossa, missä ei todettu masennusta mutta potilaalla epäiltiin elimellisoireista häiriötä ja hänelle suositeltiin laajempia psykiatrisia selvittelyjä. Sairauspäivärahaoikeuden loputtua potilaalle suositeltua kuntoutustukea ei enää hyväksytty ja potilas lähetettiin työterveyshuollosta erikoissairaanhoitoon moniammatillisiin työkykytutkimuksiin yhtäaikaisesti kuntoutustutkimusyksikköön ja yleissairaalapsykiat rian klinikkaan. Kuntoutustutkimusyksikössä ei todettu alkuhaastattelun ja aiempien tutkimusten perusteella aihetta somaattisiin lisätutkimuksiin, vaan päätettiin odottaa psykiatristen tutkimusten tuloksia. Potilas tapasi psykiatrin viisi kertaa, minkä lisäksi hänelle tehtiin psykologisia tutkimuksia. Vastaanottokäynneillä potilas oli asiallinen, ulkoisesti huoliteltu, runsaspuheinen, ilmeikäs, elehtivä ja hän koki mielialansa hyvänä. Hänellä ei todettu masennusta, ahdistuneisuutta eikä psykoottisuutta. Potilas ajatteli fyysisten oireiden taustalla olevan somaattisen sairauden ja halusi ainakin pään magneettikuvauksen. Hän ei kuitenkaan tyrmännyt psyykkisiäkään syitä ja oli halukas jatkamaan yhteistyötä. Keskusteluissa potilas ajatteli, että fyysiset vaivat olivat ehkä suojanneet häntä täydelliseltä uupumiselta. Potilas oli valmis asioiden terapeuttiseen käsittelyyn mutta oli epäileväinen lääkehoidon suhteen. Strukturoiduissa haastatteluissa potilaalla täyttyivät somatisaatiohäiriön ja myös kuormitusalttiutta lisäävän vaativan persoonallisuushäiriön diagnostiset kriteerit. Psykologiset tutkimukset vahvistivat diagnostista arviota. Potilaalla todettiin esiintyvän täydellisyyden tavoittelua ja alttiutta psykosomaattiselle oireilulle. Hänen todettiin pitävän tunteet sisällään, tuovan esiin huolta omasta terveydestään, tarkkailevan itseään ja keskittyvän fyysisiin oireisiin. Kuntoutustutkimusyksikön kanssa neuvotellen potilas todettiin jo pelkästään psykiatrisin syin työkyvyttömäksi, ja hänelle suositeltiin psykiatrin lausunnolla kuntoutustukea puoleksi vuodeksi. Kuntoutussuunnitelmana on terapian käynnistäminen erikoissairaanhoidossa ja sitä kautta mielen asioiden käsitteleminen ja yhdistäminen fyysiseen oireiluun. Mielialalääkitys aloitetaan, kun potilas on siihen valmis. Kuntoutustutkimusyksikössä potilaan fyysistä tilaa ja toimintakykyä selvitellään lääkärin, fysioterapeutin, toimintaterapeutin ja kuntoutusneuvojan tutkimuksilla. ja toimintakykyä muuhun hoitoon verrattuna. Hoitojen kesto oli yhdestä istunnosta yhdeksään kuukauteen, yleisimmin 1 3 kuukautta. Tutkimuksissa oli mukana vain terapiaa haluavia potilaita, vaikka käytännössä potilaat eivät useinkaan ole motivoituneita terapiaan. Pari- ja perheterapia voivat olla hyödyksi, jos oireiden kulku ja vaihtelu liittyvät perhe-elämän ristiriitoihin. Hoidon tavoitteena on potilaan tutkimus- ja hoitokierteen väheneminen tai loppuminen. Tämä ei välttämättä tarkoita sitä, että potilaan ajatukset somaattisesta sairastumisesta olisivat sinänsä vähentyneet, mutta potilaan tutkimusten ja hoidon tarve saadaan säännöllisillä käynneillä vähenemään. Hoidon tavoitteena on tehdä oireista tarpeettomia. Somatisaatiohäiriö ja työkyky Työkyvyttömyysetuuksien myöntämisen yleisenä edellytyksenä on, että henkilöllä on lää- 223 Somatisaatiohäiriö

6 ketieteellisesti todettu sairaus, vika tai vamma, josta johtuva työkyvyn heikentyminen voidaan objektiivisesti todeta. Arvioitaessa henkilön oikeutta työkyvyttömyysetuuteen otetaan huomioon paitsi sairauden, vian tai vamman diagnoosi, myös muut sairaudesta, viasta tai vammasta käytettävissä olevat tiedot. Arvioinnissa on keskeistä sairauden, vian tai vamman vaikutus työkykyyn sekä hakijan jäljellä oleva työkyky. Potilaan oireiden aiheuttama toimintakyvyn vajaus on asetettua diagnoosia tärkeämpää. Somatisaatiohäiriön aiheuttama työ- ja toimintakyvyn lasku vaihtelee yksilöittäin lievästä ja olemattomasta aina hyvin invalidisoiviin tiloihin, joissa pitkäaikainen tai pysyvä työkyvyttömyysetuuden myöntäminen tulee kyseeseen. Lopuksi Ydinasiat Somatisaatiolla tarkoitetaan psyykkistä puolustusmekanismia, jossa ruumiilliset oireet lievittävät psyykkistä ahdistusta. Diagnoosijärjestelmien uudistamista tarvitaan selkeyttämään diagnostisia käytäntöjä. Somatisaatiohäiriön hoidossa on keskeistä luottamuksellinen ja pitkäkestoinen potilas-lääkärisuhde. Suomessa tarvitaan hoitojärjestelmä, jossa somatisaatiohäiriöpotilailla on mahdollisuus pysyviin ja luottamuksellisiin hoitosuhteisiin. Yhdysvaltalaisen DSM-luokituksen uusin versio julkaistiin 2013 (17). DSM-5:ssä korvattiin aiempien DSM-versioiden somatoformiset häiriöt kokonaan uudella häiriöryhmällä, johon on yhdistetty ruumiillisoireiset häiriöt, terveyteen liittyvä ahdistuneisuus ilman somaattisia oireita, konversiohäiriöt, psykologiset tekijät muissa sairauksissa sekä teeskentelyhäiriöt. Muutoksen myötä keskeistä ei enää ole se, että voidaan osoittaa fyysisen sairauden puuttuminen, vaan oireiden poikkeuksellisen intensiivinen psyykkinen merkitys. Tätä luokittelua on yksinkertaisempaa käyttää myös muissa kuin psykiatrisissa yksiköissä. Näiden muutosten ajatellaan selkeyttävän ja yhtenäistävän diagnostisia käytäntöjä ja siten edistävän näiden potilaiden tunnistamista ja ohjaamista asianmukaiseen hoitoon (18, 19). Suomessa käytössä olevaan ICD-luokitukseen odotetaan samansuuntaisia muutoksia sen uudessa versiossa, joka julkaistaan todennäköisesti vuonna 2017 (20). Häiriöiden luokittelu ei kuitenkaan ratkaise somatisaatiohäiriön hoidon ongelmia. Tarvitaan edelleen hoitojärjestelmä, jossa on mahdollisuus pysyviin ja luottamuksellisiin hoitosuhteisiin. Lisäksi tarvitaan monialaista kouluttautumista psykosomaattisiin häiriöihin ja tiivistä yhteistyötä yleislääkärin, somatiikan ja psykiatrian välillä. Nykyinen psykiatrinen hoitojärjestelmä vastaa hyvin niin sanottuihin peruspsykiatrisiin ongelmiin kuten masennukseen ja psykooseihin, mutta psykosomaattisissa ongelmissa osaaminen on varsin vähäistä suhteessa tarpeeseen. Osaaminen keskittyy yleissairaalapsykiatrisiin yksiköihin, joiden kapasiteetti ei yleensä riitä palvelemaan kuin kyseisen sairaalan tarpeita. Kaikkia terveydenhuollon yksiköitä palvelevien psykosomatiikkaan erikoistuneiden poliklinikoiden perustaminen voisi edistää psykosomaattisiin häiriöihin liittyvää hoitokulttuuria ja osaamista. SUMMARY Somatization disorder an overdiagnosed but underestimated illness Physical symptoms often occur in the absence of physical illness. This is termed somatization when the symptoms are caused by psychic factors. When abundant symptoms affect the functional capacity and cause subjective harm and seeking healthcare services, a psychic disorder may be in question. Somatization may be associated with numerous psychic disorders. It may, however, also be a question of a somatoform disorder having a physical symptom picture. Somatization disorder is one of the somatoform disorders. Recognition of the disorder is often the problem in its treatment. Establishing a long-term treatment relationship actually forms the basis for therapy. J.T. Karvonen ym. 224

7 KIRJALLISUUTTA 1. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneve: WHO Joukamaa M. Somaattisin oirein ilmenevät häiriöt. Kirjassa: Lönnqvist J, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T, toim. Psykiatria. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2014, s Gili M, Luciano JV, Serrano MJ, Jímenez R, Bauza N, Roca M. Mental disorders among frequent attenders in primary care: a comparison with routine attenders. J Nerv Ment Dis 2011;199: Stone J, Carson A, Duncan R, ym. Symptoms unexplained by organic disease in 1144 new neurology out-patients: how often does the diagnosis change at follow-up? Brain 2009;132: Karvonen JT, Veijola J, Jokelainen J, Läksy K, Järvelin MR, Joukamaa M. Somatization disorder in young adult population. Gen Hosp Psychiatry 2004;26: Swartz M, Blazer D, George L, Landerman R. Somatization disorder in a community population. Am J Psychiatry 1986;143: Haller H, Cramer H, Lauche R, Dobos G. Somatoform disorders and medically unexplained symptoms in primary care. Dtsch Arztebl Int 2015;112: Karlsson H, Joukamaa M, Lahti I, Lehtinen V, Kokki-Saarinen T. Frequent attender profiles: different clinical subgroups among frequent attender patients in primary care. J Psychosom Res 1997;42: Leppävuori A, Ämmälä AJ. Elimellisoireiset häiriöt - muuttuva käsitteistö ja diagnostinen luokittelu. Duodecim 2012;128: Räsänen S. Selittämättömästi oireileva potilas - konsultoinko psykiatria? Suom Lääkäril 2012;67: Jyväsjärvi S, Joukamaa M, Väisänen E, Larivaara P, Kivelä S, Keinänen-Kiukaanniemi S. Somatizing frequent attenders in primary health care. J Psychosom Res 2001;50: Kleinstäuber M, Witthöft M, Steffanowski A, van Marwijk H, Hiller W, Lambert MJ. Pharmacological interventions for somatoform disorders in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014;11:CD Fallon BA. Pharmacotherapy of somatoform disorders. J Psychosom Res 2004;56: Sumathipala A. What is the evidence for the efficacy of treatments for somatoform disorders? A critical review of previous intervention studies. Psychosom Med 2007;69: Kroenke K. Efficacy of treatment for somatoform disorders: a review of randomized controlled trials. Psychosom Med 2007;69: van Dessel N, den Boeft M, van der Wouden JC, ym. Non-pharmacological interventions for somatoform disorders and medically unexplained physical symptoms (MUPS) in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014;11:CD Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5. painos. Arlington: American Psychiatric Association Schröder A, Fink P. Functional somatic syndromes and somatoform disorders in special psychosomatic units: organizational aspects and evidence-based treatment. Psychiatr Clin North Am 2011;34: Henningsen P, Creed F. The genetic, physiological and psychological mechanisms underlying disabling medically unexplained symptoms and somatisation. J Psychosom Res 2010;68: Bodily distress disorder. Julkaisussa: ICD-11 beta draft joint linearization for mortality and morbidity statistics [verkkodokumentti]. WHO apps.who.int/classifications/icd11/ browse/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who. int%2ficd%2fentity%2f JUHA T. KARVONEN, LT, nuorisopsykiatrian, psykiatrian ja yleislääketieteen erikoislääkäri OYS, yleissairaala- ja nuorisopsykiatrian vastuualue, nuorisopsykiatrian poliklinikka SIDONNAISUUDET Juha Karvonen ja Kristian Läksy: Ei sidonnaisuuksia Sami Räsänen: Luentopalkkio (Pfizer, H. Lundbeck Oy), koulutus/ kongressikuluja yrityksen tuella (H. Lundbeck Oy) KRISTIAN LÄKSY, LT, psykiatrian ja hallinnon erikoislääkäri, yleissairaalapsykiatrian ja vakuutuslääketieteen erityispätevyys, asiantuntijalääkäri Kela SAMI RÄSÄNEN, LT, apulaisylilääkäri, psykiatrian erikoislääkäri, yleissairaalapsykiatrian erityispätevyys OYS, yleissairaala- ja nuorisopsykiatrian vastuualue, yleissairaalapsykiatrian poliklinikka 225