Päihdepsykiatrisen potilaan lääkehoito

Transkriptio

1 Solja Niemelä PÄIHDEPSYKIATRIA-TEEMA, KATSAUS Päihdepsykiatrisen potilaan lääkehoito Hyvin toteutettu lääkehoito parantanee sekä psykiatrisen häiriön että päihdeongelman ennustetta. Näyttöön perustuvaa tietoa psykiatrisen potilaan lääkehoidosta on ongelman laajuuteen nähden kuitenkin suhteellisen vähän. Psykiatrisen hoidon eriyttäminen päihdehoidosta saattaa haitata optimaalista lääkehoitoa, joka jääkin usein toteutumatta. Toisaalta psykososiaali set hoitomuodot, erityisesti motivoivat keskusteluhoidot, ovat keskeisin osa hoitoa: optimaalista lääkehoitoa voi toteuttaa ilman, että potilas itse siihen sitoutuu. Päihdepsykiatrisen potilaan lääkehoidon suunnittelussa pitää huomioida potilaan omien tavoitteiden ja tuloksellisuuden lisäksi myös tupakoinnin, päihteiden ja lääkkeiden farmakokineettiset ja farmakodynaamiset yhteisvaikutukset. Päihdeongelmat ovat yleisiä psykiatrisista häiriöistä kärsivillä. Valitettavan usein jompikumpi häiriöistä jää tunnistamatta ja hoitamatta, vaikka molempien häiriöiden samanaikainen hoito parantaisi kummankin ennustetta (Gordon 2008). Päihde- ja mielenterveyshoidon hajauttaminen vaikeuttaa lääkehoidon linjakasta suunnittelua, joten optimaalinen lääkehoito voi jäädä toteutumatta. Psykoosipotilaan lääkehoito Päihdeongelmat ovat skitsofreniaa sairastavilla yleisempiä kuin yleisväestössä. Samanaikaisesta päihdeongelmasta kärsii elinaikanaan jopa joka toinen skitsofreniaa sairastavista. Myös tupakointi ja nikotiiniriippuvuus ovat yleisempiä kuin muilla: jopa 75 % skitsofreniapotilaista tupakoi päivittäin, kun taas yleisväestössä päivittäin tupakoi noin joka viides (Gordon 2008). Jos skitsofreniapotilaalla on samanaikainen päihdeongelma, psykoosilääkkeen valinnassa tulisi suosia uudempia, toisen sukupolven psykoosilääkkeitä. Vaikuttaisi siltä, että päihdeongelmaisten skitsofreniapotilaiden hoitomyöntyvyys on parempi käytettäessä uusia epätyypillisiä psykoosilääkkeitä kuin käytettäessä vanhoja psykoosilääkeitä kuten haloperidolia tai perfenatsiinia (Kelly ym. 2012). Liian suuri dopamiinisalpaus saattaa lisätä aineen himoa ja päihdekäyttöä. Vanhojen psykoosilääkkeiden käyttöön liittyy myös enemmän haittavaikutuksia kuin toisen sukupolven lääkkeisiin, esimerkiksi kyvyttömyyttä tuntea nautintoa (anhedonia) ja ekstrapyramidaalioireita, jotka voivat osaltaan lisätä mielihalua käyttää päihteitä (Wobrock ja Soyka 2008). Eniten suotuisaa näyttöä on klotsapiinista, jonka on havaittu vähentävän skitsofreniaa sairastavan psykoosioireita, psykoosien uusiutumista sekä päihdekäyttöä muita psykoosilääkkeitä tehokkaammin. Suurin osa näistä tutkimuksista on kuitenkin tehty avoimissa tutkimusasetelmissa, ja potilasaineistot ovat olleet hyvin heterogeenisia. Huono hoitomyöntyvyys voi olla klotsapiinihoidon vastaaihe. Toisaalta esimerkiksi pitemmän osastotai laitoskuntoutusjakson yhteydessä aloitettu klotsapiinilääkitys voi parantaa vaikeahoitoisen skitsofreniapotilaan hoidon ennustetta merkittävästi myös silloin, kun psykoosisairauteen liittyy päihdeongelma. Muiden epätyypillisten psykoosilääkkeiden vertailussa ei ole havaittu merkittäviä eroja. Pitkävaikutteisten ruiskeiden käyttöä ei ole tässä potilasaineistossa riittävästi tutkittu, mutta potilaiden tavanomaista huonomman hoitomyöntyvyyden takia injektiolääkityksen käyttö on suositeltavaa (Wobrock ja Soyka 2008, Kelly ym. 2012). Skitsofreniaa sairastavien alkoholiriippuvuuden lääkehoitoa on ongelman laajuuteen 2071 Duodecim 2013;129:2071 8

2 PÄIHDEPSYKIATRIA 2072 nähden tutkittu vähän. Petrakis ym. (2006) raportoivat, että alkoholiriippuvaisen skitsofreniapotilaan hoidossa disulfiraami ja naltreksoni sekä näiden yhdistelmä vähentävät raskaita juomispäiviä paremmin kuin lumelääke. Paras hoitotulos saavutettiin päivittäisellä naltreksonihoidolla. Nalmefeeni toiminee naltreksonin tapaan, mutta tutkimustietoa sen tehosta eri mielenterveyden häiriöistä kärsivillä potilailla ei toistaiseksi ole. Skitsofreniapotilaan alkoholiriippuvuuden hoidossa hoitotavoite määrittää hoitolinjauksia samaan tapaan kuin muillakin potilailla: jos potilaan omana tavoitteena ei ole täysraittiuden saavuttaminen, hoitomyöntyvyys ja sen myötä lääkehoidon tuloksellisuus disulfiraamihoidossa jää vähäiseksi. Jos potilas on psykoottinen, tulee huolellisesti arvioida, ymmärtääkö hän disulfiraamihoidon seuraukset, mikäli hän tulee nauttineeksi pieniäkin määriä alkoholia. Disulfiraami myös estää dopamiini-β-hydroksylaasin toimintaa, millä saattaa olla vaikutusta psykoosioireistoonkin. Todennäköisesti runsas alkoholin juominen on potilaan psykoosin uusiutumisen kannalta kuitenkin isompi riskitekijä kuin disulfiraamilääkityksen käyttäminen. Bentsodiatsepiinien pitkäaikaiskäytön on havaittu liittyvän suurempaan kuolleisuuteen (Tiihonen ym. 2012). Niiden käyttöä tulisikin rajata vain akuutin psykoosin hoitoon. Runsas tupakointi vähentää useiden psykoosilääkkeiden, kuten haloperidolin, olantsapiinin ja klotsapiinin pitoisuuksia indusoimalla CYP1A2-entsyymiä. Potilaan tupakointitottumuksia kannattaakin kartoittaa säännöllisin välein, mikäli lääkevaste jää vajaaksi. Jos potilas lopettaa tupakoinnin kokonaan, erityisesti klotsapiiniannoksen pienentämistä tulisi harkita. Jos lääkehoidon vaste jää huonoksi ja lääkepitoisuudet ovat liian vähäisiä asianmukaisesta annostuksesta huolimatta, saattaa tupakoinnin vähentäminen tai lopettaminen parantaa vastetta. Hyvänä motivointikeinona tupakoinnin lopettamiseen voi olla potilaan oma toive psykoosilääkityksen keventämisestä. Tupakasta vieroitusta ja tukea tupakoinnin lopettamiseen tarjotaan skitsofreniaa sairastavalle potilaalle aivan liian harvoin. Bupropioni vaikuttaisi tehokkaimmalta hoidolta skitsofreniapotilaan tupakasta vieroituksessa. Bupropionia voi myös käyttää samanaikaisesti nikotiinikorvaushoidon kanssa, mutta pelkkä nikotiinikorvaushoito ei ole Cochrane-katsauksen mukaan tehokas hoitomuoto skitsofreniaa sairastavilla (Tsoi ym. 2013). Psykoosisairaus ei ole este opioidikorvaushoidolle. Vaikka tutkimusnäyttöä opioidiriippuvaisen skitsofreniapotilaan opioidikorvaushoidon vaikuttavuudesta on olemattoman vähän, käytännön kokemukset opioidiriippuvaisen skitsofreniapotilaan korvaushoidosta ovat hyviä. Metadonikorvaushoidossa tulee aina huomioida lääkkeen monimutkainen metabolia ja farmakokinetiikka sekä QT-ajan pidentymisriski, kun suunnitellaan mitä tahansa lääkehoitoa. Psykoosilääkkeistä esimerkiksi ketiapiini voi suurentaa metadonipitoisuuksia (TAULUKKO). Arviolta joka viides stimulantteja säännöllisesti käyttävistä kärsii kliinisesti merkittävistä psykoosioireista (McKetin ym. 2006). On mahdollista, että toistuva stimulanttien käyttö herkistää psykoosioireille: amfetamiinin käytön jatkuessa psykoosioireita ilmaantuu pienemmillä annoksilla ja lyhyempien käyttöjaksojen yhteydessä (Curran ym. 2004). Myös stimulanttipsykoosien hoidossa suositellaan käytettäväksi epätyypillisiä psykoosilääkkeitä (Shoptaw ym. 2008). Toistuvien tai oireistoltaan pitkittyvien tai rajuoireisten stimulanttipsykoosien jälkeen voidaan harkita myös säännöllisen, pieniannoksisen epätyypillisen psykoosilääkityksen aloittamista stimulanttipsykooseille herkistymisen tai vakavamman psykoosisairauden ehkäisemiseksi (Curran ym. 2004). Pitkäaikaisnäyttöä hoidon tuloksellisuudesta ei toistaiseksi kuitenkaan ole (Shoptaw ym. 2008). Diagnostiikkaa tulisi tarkentaa aina, kun päihteiden laukaisema psykoosioireisto kestää yli kuukauden ajan, vaikka potilas on osastohoidon aikana päihteettömänä. Kaksisuuntainen mielialahäiriö Jopa joka toinen kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavista kärsii jossain elämänsä vaiheessa myös päihdeongelmista, mutta suurin osa heistä ei saa niihin asianmukaista hoitoa S. Niemelä

3 TAULUKKO. Päihdepsykiatrisen potilaan lääkehoidossa huomioitavia seikkoja. Skitsofrenia Kaksisuuntainen mielialahäiriö Masennus Ahdistuneisuushäiriöt Alkoholi Psykiatrinen häiriö Päihdehäiriö Epätyypilliset psykoosilääkkeet ensisijaisia Pitkävaikutteiset psykoosilääkkeet suositeltavia. Bentsodiatsepiinit vain akuutin psykoosin Eniten näyttöä naltreksonista Valproaatti monoterapiana tai yhdistettynä litiumhoitoon Lamotrigiini Eniten näyttöä naltreksonista Mirtatsapiini Essitalopraami Eniten näyttöä naltreksonista Bentsodiatsepiinien käyttöä vältettävä muulloin kuin vieroitusoireiden Opioidiantagonistit ja disulfiraami PTSD-potilaalla Tupakka Psykiatrinen häiriö Päihdehäiriö Tupakointi pienentää klotsapiini-, olantsapiini-, haloperidoli- ja klooripromatsiinipitoisuuksia. Bupropioni monoterapiana tai yhdistettynä nikotiinikorvaushoitoon Tupakointi pienentää olantsapiinipitoisuuksia. Ei tutkimusnäyttöä. Bupropioni- ja varenikliinilääkehoidon aikana tarkempi mielialaseuranta Tupakointi pienentää mirtatsapiini-, duloksetiini-, fluvoksamiini-, melatoniini-, agomelatiini- sekä trisyklisten lääkkeiden pitoisuuksia. Bupropioni tai varenikliini tupakasta vieroituksessa Huumeet Psykiatrinen häiriö Päihdehäiriö Metadonikorvaushoidossa QT-ajan pidentymisriski: haloperidoli, klooripromatsiini, tioridatsiini. Ketiapiini suurentaa metadonipitoisuutta. Opioidikorvaushoito opioidiriippuvuuden Stimulanttiriippuvaisille ketiapiini monoterapiana tai yhdistettynä muuhun lääkehoitoon. Karbamatsepiini pienentää metadoni- ja buprenorfiinipitoisuuksia. Ketiapiini suurentaa metadonipitoisuutta. Toistuvat stimulanttipsykoosit: epätyypillinen psykoosilääke Opioidikorvaushoito opioidiriippuvuuden Yhteisvaikutuksiltaan neutraalit masennuslääkkeet. SSRI-lääkkeet lisäävät serotoniinioireyhtymän riskiä mm. ekstaasia ja LSD:tä käyttävillä. MAO:n estäjät vasta-aiheisia stimulanttien käyttäjillä. Metadonikorvaushoidossa QT-ajan pidentymisriski: sitalopraami, essitalopraami Fluoksetiini, fluvoksamiini ja paroksetiini suurentavat metadonipitoisuutta. Opioidikorvaushoito opioidiriippuvuuden Metadonikorvaushoidossa QT-ajan pidentymisriski: sitalopraami, essitalopraami Fluoksetiini, fluvoksamiini ja paroksetiini voivat suurentaa metadonipitoisuutta. Bentsodiatsepiinien ja pregabaliinin käyttö ei ole suositeltavaa ahdistuneisuushäiriöiden ADHD = tarkkaavuus- ja ylivilkkaushäiriö, PTSD = traumaperäinen stressihäiriö, SSRI = serotoniinin takaisinoton estäjä, MAO = monoamiinioksidaasi 2073 Päihdepsykiatrisen potilaan lääkehoito

4 PÄIHDEPSYKIATRIA 2074 (Simon ym. 2004). Päihteiden käyttö voi lisääntyä sekä mania- että masennusjaksojen aikana. Päihdeongelmaisilla kaksisuuntainen mielialahäiriö on muita useammin tiheäjaksoisempi ja sekamuotoisia jaksoja on enemmän (Baethge ja Baldessarini 2005), mikä osaltaan saattaa myös vaikeuttaa mielialahäiriödiagnostiikkaa ja viivästyttää hoitoa. Alkoholi lisännee masennusjaksojen riskiä, kun taas kannabiksen käyttö saattaa lisätä maniariskiä (Baethge ym. 2008). Päihdeongelmaisen kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavan potilaan hoidossa mielialaa tasaavaksi lääkkeeksi voidaan suositella valproaattia joko yksinään tai yhdistettynä litiumhoitoon (Salloum ym. 2005, Beaulieu ym. 2012). Yhdistelmähoito litiumin kanssa näyttäisi vähentävän juomista paremmin kuin pelkkä litium (Salloum ym. 2005). Monoterapiana käytetyn litiumhoidon heikommat hoitotulokset voivat osin johtua huonommasta hoitomyöntyvyydestä (Manwani ym. 2007). Litiumia ei toisaalta suositella alkoholiriippuvaisten ensisijaiseksi lääkehoidoksi kapean terapeuttisen ikkunansa ja toksisten haittavaikutustensa takia, joita alkoholin käyttö voi pahentaa. Antikonvulsanteista myös lamotrigiini saattaa olla tehokas alkoholiriippuvaisen kaksisuuntaista mielialahäiriötä potevan potilaan Topiramaatin ja gabapentiinin lisäämisestä muuhun lääkehoitoon on alustavaa näyttöä. Karbamatsepiini sen sijaan ei liene tehokas. Psykoosilääkkeistä ketiapiini saattaa olla hyödyllinen stimulanttiriippuvaisen mutta ei alkoholiriippuvaisen kaksisuuntaista mielialahäi riötä potevan potilaan hoidossa sekä monoterapiana tai yhdistettynä muuhun lääkehoitoon (Beaulieu ym. 2012). Alkoholiriippuvaiselle kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavalle suositellaan aloitettavaksi naltreksoni yhdistettynä muuhun lääkehoitoon. Myös disulfiraamihoito voi kohentaa alkoholiriippuvuuden ennustetta. Impulsiivisuus saattaa vaikeuttaa disulfiraamihoidon toteutusta, mikä pitää ottaa hoitosuunnitelmassa huomioon. Akamprosaattihoidosta on myös Päihdepsykiatrisen potilaan lääkehoito vaatii pitkäjännitteisyyttä alustavaa näyttöä. Muiden riippuvuuksien lääkehoidosta on hyvin vähän näyttöä. Metadonikorvaushoito parantanee opioidiriippuvaisen potilaan kaksisuuntaisen mielialahäiriön ennustetta, kun taas buprenorfiinin tai buprenorfiini-naloksoniyhdistelmävalmisteen käytöstä ei ole vielä tehty yhtään tutkimusta (Beaulieu ym. 2012). Masennus Lääkehoidon suunnittelussa on tärkeää arvioida, ovatko masennusoireet akuutteja, esimerkiksi pitkittyvään juomiseen tai vieroitusoireistoon liittyviä vai onko kyse varsinaisesta masennusjaksosta. Päihdeongelma ei saisi olla este aktiiviselle masennuksen hoidolle, koska molempien häiriöiden samanaikainen hoito parantanee sekä masennuksen että päihdeongelman ennustetta (Nunes ja Levin 2004, Gordon 2008). Vieroitusvaiheessa lähes jokaisella alkoholiriippuvaisella esiintyy joitain masennusoireita. Runsas alkoholin ja ilmeisesti myös säännöllinen kannabiksen käyttö voivat aiheuttaa masennusta tai pahentaa masennusjakson oireita (Degenhardt ym. 2003, Boden ja Fergusson 2011). Stimulanttien käyttöön liittyvä uni-valverytmin häiriö voi osaltaan pahentaa masennusoireistoa (Gordon 2008). Diagnostiikan kannalta suositellaan kuukauden kestävää raittiutta, jonka jälkeen vieroitusoireiston väistyttyä voidaan tarkemmin arvioida masennusoireistoa. Avohoidossa kuukauden abstinenssia on usein vaikea saavuttaa, joten on oleellista kartoittaa tarkasti aiemmat mielialajaksot, jotka eivät ole liittyneet päihdekäyttöön tai vieroitusjaksoihin. Masennuslääkkeestä on enemmän hyötyä, jos kyseessä on päihdekäytöstä riippumaton masennusoireisto (Gordon 2008). Vieroitusvaiheeseen liittyviä, 1 2 viikossa ohimeneviä masennusoireita ei yleensä kannata hoitaa mielialalääkkein. Jos oireet eivät väisty vieroituksen jälkeen ja masennuksen diagnostiset kriteerit edelleen täyttyvät, on syytä aloittaa mielialalääkitys. Jos lääkehoito tehoaa masennusoireisiin, myös päihdeongelman ennuste paranee (Nunes ja Levin 2004, Kelly ym. 2012). Päihdekäytön jatkuminen puolestaan S. Niemelä

5 huonontaa masennuksen hoitotulosta. Pitkäaikaisen abstinenssin ylläpitäminen vaatii kuitenkin päihdeongelman aktiivista hoitamista, eikä toivottua hoitotulosta yleensä saavuteta pelkästään masennusta hoitamalla. Paras tulos saavutetaan yhdistämällä psykososiaaliseen hoitoon lääkehoito. Mirtatsapiinia voidaan suositella alkoholiriippuvaisen potilaan ensisijaiseksi mielialalääkkeeksi, sillä se kohentaa unen laatua ja vaikuttaa jo pieninä annoksina (Beaulieu ym. 2012). Mirtatsapiini vaikuttaisi olevan yhtä tehokas mutta paremmin siedetty kuin amitriptyliini myös alkoholiriippuvaisen masennuksen Serotoniinin takaisinoton estäjistä (SSRI) eniten näyttöä on essitalopraamista. Tutkimustulokset fluoksetiinista ovat olleet ristiriitaisia, ja sertraliini taas ei liene tehokas masentuneen alkoholiongelmaisen hoidossa (Beaulieu ym. 2012). Tyypin 2 alkoholisteilla, joilla alkoholiriippuvuus on alkanut nuorella iällä, SSRI-lääkkeet saattavat jopa lisätä alkoholin käyttöä (Chick ym. 2004), joten hoitovastetta kannattaa seurata huolellisesti. Noradrenaliinin takaisinoton estäjistä (SNRI) ainoastaan venlafaksiinin tehosta on alustavaa näyttöä tässä potilasaineistossa (García- Portilla ym. 2005). Muiden SNRI-lääkkeiden, duloksetiinin ja milnasipraanin hyödystä alkoholiriippuvaisen masennuksen hoidossa ei ole tietoa. Myös trisykliset mielialalääkkeet, kuten amitriptyliini, lienevät tehokkaita, mutta niitä ei haittavaikutusten ja yliannostusvaaran takia voi ensisijaisesti suositella. Masentuneen potilaan alkoholiriippuvuuden hoidossa voidaan käyttää opioidiantagonisteja tai disulfiraamia (Gordon 2008). Eniten näyttöä on naltreksonista, josta saattavat hyötyä erityisesti vaikeammin masentuneet alkoholiriippuvaiset potilaat (Kiefer ym. 2005, Beaulieu ym. 2012). Tupakkavieroituksen yhteydessä masennusta sairastavien masennusoireet usein pahenevat ja heidän itsetuhoajatuksensa saattavat lisääntyä. Masentuneet myös retkahtavat muita helpommin tupakoimaan uudestaan. Masennuslääkkeistä bupropioni ja nortriptyliini ovat tehokkaita tupakoinnin lopettamisessa (Gold ja Frost-Pineda 2004). Niiden teho saattaa osin selittyä masennusta tai sen oireita lievittävillä vaikutuksilla (Hughes ym. 2007). Masennusta sairastavalla sekä varenikliini että bupropioni ovat ilmeisesti tehokkaita, ja niiden käyttöä voidaan suositella ensisijaisena lääkehoitona tupakkavieroituksessa. Tupakointi myös vähentää trisyklisten masennuslääkkeiden sekä fluvoksamiinin, duloksetiinin ja mirtatsapiinin plasmapitoisuuksia (TAULUK- KO) (Mendelsohn 2012). Tutkimustulokset mielialalääkkeiden hyödyistä huumeriippuvaisten potilaiden hoidossa ovat ristiriitaisia (Gordon 2008, Beaulieu ym. 2012). Esimerkiksi kannabisriippuvaisen masennuksen hoidossa venlafaksiinin käyttö ei mahdollisesti ole lainkaan tehokasta ja saattaa jopa lisätä kannabiksen käyttöä (Levin ym. 2013). Huumeongelmaisen masennuksen hoidossa on hyvä käyttää yhteisvaikutuksiltaan neutraaleja masennuslääkkeitä. Fluoksetiini, paroksetiini ja sertraliini estävät CYP2D6- entsyymin toimintaa, ja niiden käyttö saattaa suurentaa esimerkiksi ekstaasi- ja metamfetamiinipitoisuuksia. Stimulanttien käyttö yhdistettynä noradrenaliinipitoisuuksia lisäävien lääkkeiden, kuten SNRI-lääkkeiden käyttöön voi lisätä stimulanttimyrkytyksen riskiä. Yhteiskäytössä potilailla voi esiintyä esimerkiksi kohonnutta verenpainetta, pakkoliikkeitä ja hampaiden narskuttelua. Ekstaasia, LSD:tä tai näiden johdoksia käyttävillä henkilöillä yhteisvaikutukset SSRI-lääkkeiden kanssa voivat aiheuttaa serotoniinioireyhtymän, koska nämä huumausaineet myös lisäävät serotoniinin määrää soluvälitilassa. Ekstaasin ja monoamiinioksidaasin (MAO) estäjän moklobemidin yhteiskäyttö saattaa olla hengenvaarallista, eikä MAO:n estäjiä saa määrätä stimulanttien käyttäjille (Gordon 2008). Opioidiriippuvuuden hoidossa opioidikorvaushoito kohentanee myös masennuksen ennustetta (Beaulieu ym. 2012). Näyttöä on vain metadonin käytöstä, buprenorfiini- ja buprenorfiini-naloksonihoitoja ei ole masentuneilla opioidiriippuvaisilla potilailla tutkittu. Yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa pitää aina arvioida huolellisesti, jos potilas on opioidikorvaus Mielialalääkkeistä fluoksetiini, fluvoksamiini ja paroksetiini voivat suu Päihdepsykiatrisen potilaan lääkehoito

6 PÄIHDEPSYKIATRIA 2076 YDINASIAT 88Päihde- ja mielenterveyshoidon hajauttaminen vaikeuttaa lääkehoidon linjakasta suunnittelua ja toteuttamista. 88Lääkehoidon suunnittelussa pitää huomioida tupakoinnin, päihteiden ja lääkkeiden farmakokineettiset ja farmakodynaamiset yhteisvaikutukset. 88Bentsodiatsepiinien käyttöä päihdepsykiatrisilla potilailla tulisi välttää. 88Motivoivat keskusteluhoidot ja muutosvaiheen huomioiminen ovat päihdepsykiatrisen potilaan onnistuneen lääkehoidon toteuttamisen edellytys. 88Onnistuneen lääkehoidon avulla voitaneen parantaa sekä psykiatrisen häiriön että päihdeongelman ennustetta. rentaa metadoni- ja buprenorfiinipitoisuuksia sekä mäkikuisma puolestaa laskea niitä, joten näiden lääkkeiden käyttöä opioidikorvaushoitopotilailla tulee välttää (Gordon 2008). Ahdistuneisuushäiriöt Ahdistuneisuus oireena on päihdeongelmaisilla erittäin yleistä, erityisesti alkoholiriippuvaisilla henkilöillä. Ahdistuneisuus on tyypillinen alkoholivieroitusoire, mutta ahdistusherkillä henkilöillä vieroitusoireet voivat osaltaan provosoida ahdistuneisuutta sekä paniikkikohtauksia. Alkoholin käytön lopettamisen jälkeen ahdistuneisuutta voi esiintyä useiden kuukausien ajan, jolloin ahdistuneisuuden aktiivinen hoito parantaa myös alkoholiriippuvuuden hoidon ennustetta (Gordon 2008). Myös kannabiksen käyttö voi laukaista ahdistuneisuutta ja paniikkikohtauksia. Kannabisvieroitusoireisiin liittyvää unettomuutta voidaan hoitaa melatoniinilla. Vaikea-asteisen ahdistuneisuuden tai unettomuuden hoidossa voidaan harkinnan mukaan käyttää tarvittavaa bentsodiatsepiinilääkitystä korkeintaan 1 2 viikon ajan (Gordon 2008, Tacke ym. 2011). Päihdeongelmista kärsivillä potilailla bentsodiatsepiinien käyttöä ahdistuneisuuden hoidossa tulisi pääsääntöisesti välttää. Lyhytvaikutteiset bentsodiatsepiinit kuten alpratsolaami voivat pahentaa ahdistuneisuushäiriön oireilua, kun bentsodiatsepiinien plasmapitoisuus vaihtelee nopeasti. Bentsodiatsepiinien käyttö näyttäisi myös heikentävän potilaan halukkuutta psykososiaalisiin hoitoihin, jotka ovat ensisijaisia myös ahdistuneisuushäiriöiden Pregabaliinin käyttöä yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoidossa tulisi myös välttää siihen liittyvän väärinkäyttömahdollisuuden takia, erityisesti jos potilaalla on sekakäyttötaustaa. Osa ahdistusoireista selittyy bentsodiatsepiinivieroitusoireilla. Mikäli potilaalla on bentsodiatsepiiniriippuvuus, lyhytvaikutteinen bentsodiatsepiini tulisi vaihtaa pitkävaikutteiseen ja pyrkiä bentsodiatsepiinivalmisteen osalta monoterapiaan. Bentsodiatsepiinilääkitys olisi hyvä lopettaa joko pitkän avovieroituksen tai 2 4 viikkoa kestävän osastovieroituksen avulla (Alkoholiongelmaisen hoito: Käypä hoito -suositus 2010). SSRI-lääkkeet ovat ensisijaisia lääkkeitä myös päihdeongelmista kärsivien ahdistuneisuushäiriöpotilaiden hoidossa (Gordon 2008). SSRI-lääkityksen olisi hyvä olla riittävällä hoitotasolla ennen bentsodiatsepiinilääkityksen purkamista. Osa ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa käytetyistä SSRI-lääkkeistä, kuten fluoksetiini tai fluvoksamiini, voi nostaa bentsodiatsepiinipitoisuuksia. Bentsodiatsepiinien käyttöön ei kuitenkaan tule suhtautua mustavalkoisesti. Vieroitusoireiden hoidossa niiden käyttö lyhytaikaisesti ja valvotusti on usein paikallaan. Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (ADHD) ADHD-oireiston vaikutusta toimintakykyyn on käytännössä liki mahdotonta selvittää, jos päihteiden käyttö jatkuu. Koska kyseessä on pitkäaikainen, jo lapsuudessa alkanut häiriö, aikuisikäisen ADHD-potilaan päihdeongelman hoitaminen on ensisijaista. Käytännön hoitotyössä voidaan edellyttää, että potilas on S. Niemelä

7 päihteettömänä kolme kuukautta, ennen kuin ADHD-oireistoa voidaan luotettavasti arvioida (Niemelä ym. 2010). Huumeongelmaisen ADHD-potilaan stimulanttilääkitys ei ilmeisesti tehoa ADHD:n oireisiin eikä se vähennä huumeiden käyttöä (Huumeongelmaisen hoito: Käypä hoito -suositus 2012). Päihdeongelmaisen ADHD-potilaan hoidossa suositellaan ensisijaisesti muita vaihtoehtoja kuin stimulanttivalmisteita (Niemelä ym. 2010). Ensilinjan lääkkeenä voidaan käyttää atomoksetiinia, jolla on ADHD:n hoitoon myös virallinen indikaatio. Myös bupropionia tai venlafaksiinia voidaan kokeilla, mikäli atomoksetiinista ei saada riittävää vastetta. Lopuksi Tutkimusnäyttöä päihdepsykiatristen potilaiden lääkehoidon linjauksista on verrattain vähän ja tutkimusten laatu vaihtelee merkittävästi. Lääkärin on lääkehoidon suunnittelussa usein tyydyttävä soveltamaan tietoa tutkimuksista, jotka on tehty potilailla, joilla ei ole samanaikaista päihdeongelmaa. Lääkehoidolla voidaan hyvin usein parantaa hoidon ennustetta, mikäli potilas vain sitä suostuu käyttämään. Hoidon tavoitteet ja sisältö tulisi aina asettaa potilaan muutosvaihemallin mukaisesti. Sekä hoidettavalla että hoitavalla taholla voi olla epärealistisia odotuksia lääkehoidosta saatavista hyödyistä. Päihdeongelmainen potilas saattaa ulkoistaa hoidolliset tarpeensa pelkkiin lääkkeestä saataviin hyötyihin eikä sitoudu lääkkeettömiin hoitovaihtoehtoihin, joista voisi olla enemmän hyötyä kuin pelkästä lääkkeestä. Päihdehakuisille potilaille ohjeenmukainen lääkkeiden käyttäminen voi olla hankalaa, jolloin lääkehoidon käytännön toteutuksessa tarvitaan tavallista enemmän valvontaa ja tukea. Lääkärillä voi myös olla epärealistisia toiveita sen suhteen, mitä pelkällä lääkehoidolla voidaan saavuttaa. Psykososiaaliset hoitomuodot, erityisesti motivoivat menetelmät, ovat edelleen ensisijaisia hoitolinjauksia päihdepsykiatrisen potilaan Päihdepsykiatrisen potilaan hoidon suunnittelu ja toteutus vaatii ennen kaikkea pitkäjännitteisyyttä niin potilaalta kuin lääkäriltäkin. SOLJA NIEMELÄ, professori (ma.), ylilääkäri Oulun yliopisto, psykiatrian klinikka Lapin sairaanhoitopiiri, psykiatrian tulosalue SIDONNAISUUDET Asiantuntijapalkkio (Lundbeck, Pfizer, Pfizer), luentopalkkio (AstraZeneca, BMS, Janssen, Lilly, Lundbeck, Pfizer, Professio Finland, Reckitt Benckiser, Sobi), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Janssen, Lundbeck) Summary Pharmacological therapy of an addiction psychiatric patient Properly conducted pharmacological therapy is expected to improve the prognosis of both the psychic disturbance and the substance abuse problem. Considering the extent of the problem there is, however, relatively little evidence-based knowledge of pharmacological therapy of an addiction psychiatric patient. Separation of psychiatric therapy from addiction therapy may hamper the realization of coherent pharmacological therapy. Psychosocial forms of therapy, especially motivating talking therapies, constitute the most pivotal part of treatment. In addition to the patient s own aims, the interactions of smoking, drugs and medicines must be considered in the planning of the pharmacological therapy Päihdepsykiatrisen potilaan lääkehoito

8 PÄIHDEPSYKIATRIA KIRJALLISUUTTA Alkoholiongelmaisen hoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2010 (päivitetty ). www. kaypahoito.fi. Baethge C, Baldessarini RJ, Khalsa HM, Hennen J, Salvatore P, Tohen M. Substance abuse in first-episode bipolar I disorder: indications for early intervention. Am J Psychiatry 2005;162: Baethge C, Hennen J, Khalsa HM, Salvatore P, Tohen M, Baldessarini RJ. Sequencing of substance use and affective morbidity in 166 first-episode bipolar I disorder patients. Bipolar Disord 2008; 10: Beaulieu S, Saury S, Sareen J, ym. The Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) task force recommendations for the management of patients with mood disorders and comorbid substance use disorders. Ann Clin Psychiatry 2012;24: Boden JM, Fergusson DM. Alcohol and depression. Addiction 2011;106: Chick J, Aschauer H, Hornik K, Investigators group. Efficacy of fluvoxamine in preventing relapse in alcohol dependence: a one-year, double-blind, placebo-controlled multicentre study with analysis by typology. Drug Alcohol Depend 2004;74: Curran C, Byrappa N, Mcbride A. Stimulant psychosis: systematic review. Br J Psychiatry 2004;185: Degenhardt L, Hall W, Lynskey M. Exploring the association between cannabis use and depression. Addiction 2003;98: García-Portilla MP, Bascarán MT, Saiz PA, ym. Effectiveness of venlafaxine in the treatment of alcohol dependence with comorbid depression. Actas Esp Psiquiatr 2005;33:41 5. Gold MS, Frost-Pineda K. Substance abuse and psychiatric dual disorders: focus on tobacco. J Dual Diagn 2004;1: Gordon A. Comorbidity of mental disorders and substance use: a brief guide for the primary care clinician. Drug and Alcohol Services South Australia [verkkodokumentti]. [Siteerattu ] Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD Huumeongelmaisen hoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2012 [päivitetty ]. Kelly TM, Daley DC, Douaihy AB. Treatment of substance abusing patients with comorbid psychiatric disorders. Addict Behav 2012;37: Kiefer F, Helwig H, Tarnaske T, Otte C, Jahn H, Wiedemann K. Pharmacological relapse prevention of alcoholism: clinical predictors of outcome. Eur Addict Res 2005;11: Levin FR, Mariani J, Brooks DJ, ym. Randomized double blind, placebo controlled trial of venlafaxine extended release for co occurring cannabis dependence and depressive disorders. Addiction 2013;108: Manwani SG, Szilagyi KA, Zablotsky B, Hennen J, Griffin ML, Weiss RD. Adherence to pharmacotherapy in bipolar disorder patients with and without co-occurring substance use disorders. J Clin Psychiatry 2007;68: McKetin R, McLaren J, Lubman DI, Hides L. The prevalence of psychotic symptoms among methamphetamine users. Addiction 2006;101: Mendelsohn C. Smoking and depression a review. Aust Fam Physician 2012;41: Niemelä A, Leppämäki S, Aalto M, Rapeli P. ADHD ja päihteet. Suom Lääkäril 2010;65: Nunes EV, Levin FR. Treatment of depression in patients with alcohol or other drug dependence. JAMA 2004; 291: Petrakis IL, Poling J, Levinson C, ym. Naltrexone and disulfiram in patients with alcohol dependence and comorbid psychiatric disorders. Biol Psychiatry 2006;60: Salloum IM, Cornelius JR, Daley DC, Kirisci L, Himmelhoch JM, Thase ME. Efficacy of valproate maintenance in patients with bipolar disorder and alcoholism: a double-blind placebocontrolled study. Arch Gen Psychiatry 2005;62: Shoptaw SJ, Kao U, Ling WW. Treatment for amphetamine psychosis. Cochrane Database Syst Rev 2008; CD Simon NM, Otto MW, Weiss RD, ym. Pharmacotherapy for bipolar disorder and comorbid conditions: baseline data from STEP-BD. J Clin Psychopharmacol 2004;24: Tacke U, Seppä K, Winstock A. Kannabiksen käyttäjä perusterveydenhuollossa. Duodecim 2011;127: Tiihonen J, Suokas JT, Suvisaari JM, Haukka J, Korhonen P. Polypharmacy with antipsychotics, antidepressants, or benzodiazepines and mortality in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2012; 69: Tsoi DT, Porwal M, Webster AC. Interventions for smoking cessation and reduction in individuals with schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2013; CD Wobrock T, Soyka M. Pharmacotherapy of schizophrenia with comorbid substance use disorder reviewing the evidence and clinical recommendations. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2008;32: S. Niemelä