SEIJA JOUKANEN. Helsinki, Messukeskus

Transkriptio

1 SEIJA JOUKANEN Helsinki, Messukeskus

2 SIDONNAISUUDET Asiantuntijakokoukset: ReckittBenckiser, Pfizer Kongressimatkat: Lundbeck, Pfizer, ReckittBenckiser Luennointipalkkioita: Lundbeck, ReckittBenckiser, Servier, Professio Finland, Irti Huumeista ry, Hämeen Kesäyliopisto, ym.

3 Tupakkariippuvuuden hoito osana integroituja palveluja HELSINKI ayl Seija Joukanen, HML terveyspalvelut psy el, päihdelt:n ja hallinnon erit.pt

4 INTEGROIDUT PALVELUT yksi luukku : somaattinen terveydenhuolto, mielenterveyspalvelut, päihdehuolto, sosiaalipalvelut hoitointegraatiossa eri asteita, eri malleja organisaatioiden integraatio vs. työntekijätason yhteistyö potilaan ympärillä HML:n pth:ssa osin kanavamalli, psy sh:t terveysasemilla ja kanavissa, yhteistyö päihdehuollon kanssa KOHO-tiimi : mt, päihde, sos.toimi, kuntouttava työtoiminta, suora yhteys myös somatiikkaan

5 Hämeenlinnan kanavamalli episodi, terveyshyöty, E-omahoito Hml:ssa ei erillistä mielenterveystoimistoa, pth:n avopuolellla 11 psy sh:a, 2 psykologia, psy ayl erillinen yksikkö psy päiväosasto ja psy kuntoutuspkl lääketieteellinen hoitovastuu tkl:llä myös psy potilaiden kohdalla, psykiatri konsultoi päihdehuollosta vastaa A-klinikka, potilastason yhteistyö pth:n kanssa

6 Tupakkariippuvuus ja integroidut palvelut päihde- ja mt-potilailla näyttäisi integroitu hoito parantavan vieroituksen hoitotuloksia psykososiaaliset interventiot, CBT lääkityksen lisänä riippuvuuden psykopatologian ymmärrys tärkeää riippuvuuden diagnostiset kriteerit kuten muissakin riippuvuussairauksissa

7 TUPAKKARIIPPUVUUS 1) Addiktio ( kognitio / käytös) - -voimakas halu tai pakonomainen tarve tupakoida - kykenemättömyys hallita käyttöä 2) Fysiologia: - vieroitusoireet ja toleranssi 3) Seuraukset: - muut tärkeät mielenkiinnon kohteet menettävät merkitystään - käyttö jatkuu haitoista huolimatta

8 jatkuu tupakkariippuvuus F 17.2, tupakan haitallinen käyttö F17.1 sisältyy psykiatriseen osioon ja riippuvuussairauksiin ICD 10 ja DSM IVtautiluokituksissa ICD 10: tupakointia ei pidetä psykiatrisena sairautena DSM V : ei enää erillistä luokittelua haitallinen käyttö / väärinkäyttö ja riippuvuus vaan nimikkeenä päihdehäiriö, jossa vaikeusaste-eroja

9 .. jatkuu kriteerit kuten muissa riippuvuussairauksissa nikotiiniriippuvuus vs tupakkariippuvuus Fagerström mittaa nikotiiniriippuvuutta tupakkapäihtymys? tupakkariippuvuus ei estä opiskelua/työntekoa ICD 11 yhdistää riippuvuuden ja haitallisen käytön

10 Mitä erityistä päihde- ja/tai mtpotilaiden tupakoinnissa? skitsofreniapotilaiden 3 suurinta terveysriskiä: ylipaino, tupakka, muu päihdekäyttö tupakointi vaikuttaa lääkemetaboliaan ( ei nikotiinivaikutus ) tupakoinnin merkitys kognitioon, yhteys muihin päihderiippuvuuksiin päihdevieroituksen jälkeinen kognitiivinen toipuminen tupakointia jatkavilla huono, samoin relapsiriski koholla

11 jatkuu tupakointi psyykkisesti sairailla yleisempää kuin muulla väestöllä (kansainvälinen ilmiö ) päivittäin tupakoivilla aikuisilla taustalla depressio kaksi kertaa, nuorilla viisi kertaa yleisempi tupakoivilla muita useammin jokin päihdehäiriö alkoholiriippuvaisista tupakoi 75-90%, heistä n.70% yli 30 savuketta/vrk myös muita päihdehäiriöitä sairastavilla tupakointi yleistä ja runsasta mt-potilaista 15%, yleisväestöstä 50% onnistuu lopetuksessa

12 .jatkuu riippuvuuksien hoito yleisesti päihdehuollossa, psykiatriassa tupakkariippuvuuden aikaansaamat akuutit terveyshaitat katsottu vähäisemmiksi vs. alkoholitai huumehaitat ( psykoosit, sekavuustilat) tupakkariippuvuus - dg puuttuu kirjauksista, vaikka olisi tehtykin tupakkariippuvuuden hoito keskittynyt keuhkolääkäreille, yleislääkäreille

13 jatkuu skitsofreniapotilaista tupakoi 70-90%, päivittäiset määrät korkeita depressiopotilaista tupakoi 40-50% päivittäin tupakoivilla aikuisilla taustalla oleva depressio x 2, nuorilla x 5 yleisempää verrokkiväestöön nähden tupakoivilla alkoholiongelman riski 15-20% systemaattista ohjelmaa mt-potilaiden tupakkavieroitukseen tarvitaan

14 . jatkuu mt-potilaat keskenään heterogeeninen ryhmä, samoin päihdeongelmaiset ( depressio, sch, alko-ongelma, ruiskuhuumeiden käyttäjät) sairaalahoidon aikana potilaiden tupakointi määrällisesti runsaampaa kuin avohoidon aikana - syyt? tupakoinnin aloitus ( tai uudelleen aloitus ) sairaalajakson aikana yleistä

15 Tupakointi ja päihdehuolto miten riippuvuudet eri aineisiin asetetaan tärkeysjärjestykseen akuutit terveyshaitat käytön pituus? käytön aloitusikä? hoitoon hakeutumisen ilmoitettu syy? kun huumevieroitus tehty onnistuneesti, potilas sairastuu keuhkosyöpään? tupakoinnin varhainen aloitusikä ennustaa muun päihdekäytön alkua paremmin kuin varhaiset alkoholikokeilut

16 PSYKOOSIPOTILAAT puheeksiotto myös akuuttihoidossa, suhteutettava psykiatrisen oirekuvan vaikeusasteeseen tupakointi alentaa monen psykoosilääkkeen tehoa, toisaalta voi poistaa vähentää sivuvaikutuksia tupakoinnin vähentäminen /lopettaminen nostaa näitä lääkepitoisuuksia, jolloin lääkitystä voi keventää potilaan tulee tietää tästä,samoin kertoa hoitohenkilökunnalle tupakointitapojen muutoksista lääkepitoisuusmuutokset eivät liity nikotiiniin vaan polyaromaattisiin hiilivetyihin

17 jatkuu pitoisuudet alenevat niillä lääkkeillä, jotka metaboloituvat maksan CYP 450 1A2 reittiä eniten pitoisuus alenee :olantsapiini (Zyprexa), klotsapiini (Leponex, Froidir), 30-35%, jkv. myös risperidoni, klooripromatsiini, haloperidoli psykoosipotilaalla voi samanaikaisesti olla käytössä masennuslääkkeitä, rauhoittavia lääkkeitä, unilääkkeitä, joiden pitoisuuksia tupakointi myös alentaa skitsofrenian ja tupakoinnin yhteys??

18 .jatkuu atyyppiset psykoosilääkkeet saattavat vähentää nikotiiniriippuvuuden vaikeusastetta verrattuna haloperidoliin (2010: Etelä-Korea) aripipratsoli ( Abilify)näyttäisi olevan tässä hyödyllisin : vähemmän käyttöhimoa, FTQpisteiden lasku tupakka vähentää EP-oireita, mahdollisesti lisää liikehäiriöitä nikotiini saattaa vaikuttaa suoraan joihinkin sch:lle tyypillisiin oireisiin

19 Psykiatrinen sairaalahoito sairaalahoidon aikaiset potilaan autonomian rajoitukset / hoitosopimukset tahdosta riippumaton hoito ensisijainen hoidon tavoite psyykkisen voinnin korjaaminen samanaikainen tupakkavieroitus pitkittää toipumista? oireina ahdistuneisuus, levottomuus, sekavuus - tupakan vieroitusoireet lisäävät näitä oireita?

20 .jatkuu vaikeasti sairaan potilaan hoidossa painopiste psyykkisen voinnin korjaamisessa samanaikainen tupakkavieroitus pitkittää toipumista / sairaalahoidon tarvetta? 2-dg- potilaat: tupakkariippuvuutta ei määritellä päihdehäiriöksi? 2012 julkaisu: psykiatrisen sairaalan potilaat ja henkilökunta yhtä motivoituneita vieroitukseen

21 Mitä muutos vaatii? vieroitus osastojakson aikana nyt usein potilaan aloitteesta aloite ja puheeksiotto henkilökunnalle rutiiniksi henkilökunnan usko vs. epäusko vieroittautumisen onnistumiseen motivoiva haastattelu, kognitiivisen terapian menetelmät tupakointiin liittyvä haastattelu osaksi psykiatrisen tutkimuksen päihdeanamneesia

22 DEPRESSIOPOTILAAT masentunut ja ahdistunut mieliala lisää tupakointia nikotiini saattaa kohentaa masentuneen potilaan mielialaa, toimintakykyä, poistaa / lievittää ahdistusta (dopamiinin, serotoniinin nousu) masennuksen uusiutumisriski kasvaa tupakoinnin lopetuksen yhteydessä tupakointi vähentää masennuslääke agomelatiinin tehoa jopa 70%, samoin unilääkkeenä käytettävän melatoniinin tehoa (Circadin) tupakointi vähentää myös duloksetiinin (Cymbalta) ja fluvoksamiinin (Fevarin) tehoa (n.1/3) vieroituslääkkeenä Suomen markkinoille tullut bupropioni on myös masennuslääke ( Zyban, Voxra )

23 jatkuu meta-analyysi (Addiction 2012) : aiempi masennus ennustaa huonompaa tulosta tupakoinnin sekä lyhyt- että pitkäkestoisen lopetuksen onnistumiseen näillä potilailla lopetuksen yhteydessä välttämätöntä tavanomaista tiiviimpi hoito / tuki nikotiinilla itsenäinen antidepressiivinen vaikutus, nostaa dopamiinia ja serotoniinia antidepressiivisista lääkkeistä nortiptyliini ja bupropioni tukevat tupakoinnin lopetusta, SSRI:t eivät klonidiini?

24 AHDISTUNEISUUSHÄIRIÖT tupakointi lievittää ahdistusta ahdistus ja ärtymys yleinen, vaikeasti siedettävä nikotiinivieroitusoire lääkityksessä mukana (alussa) usein rauhoittavia/ unta korjaavia lääkkeitä niukalti tutkimuksia, joissa käsiteltäisiin primaaria ahdistuneisuushäiriötä sairastavan tupakkavieroitusta nikotiini saattaa lievittää esim. toiminnallisia vatsavaivoja

25 jatkuu tupakointi alentaa joidenkin rauhoittavien lääkkeiden tehoa /pitoisuuksia, esim diatsepaami ( Diapam, Medipam, Stesolid ) ja alpratsolaami (Alprox, Xanor) riippuvuusriski edellä mainittuihin lääkkeisiin yleisiä ahdistuneisuushäiriöitä sosiaalisten tilanteiden pelko, paniikkihäiriö, posttraumaattinen stressireaktio, pakkooireinen häiriö, yleistynyt ahdistuneisuushäiriö, somatisaatiohäiriö

26 PERSOONALLISUUSHÄIRIÖT ryhmä pitkäaikaisia oireyhtymiä, joita potevilla suurempi alttius sairastua myös masennukseen, ahdistuneisuushäiriöön, päihdehäiriöihin aikuisen jatkuva tai pysyvä tapa toimia / reagoida suhteessa ympäristöön impulssikontrolliongelmat, tyhjyyden tunne, ahdistuneisuus ilman ulkoista syytä ihmissuhdeongelmat, vuorovaikutusongelmat lyhytjännitteisyys, musta-valko-ajattelu hoitomotivaatio-ongelmat, vaikeus kiinnittyä hoitosuhteeseen

27 PÄIHDEHÄIRIÖT päihdehäiriöiden hoidossa tupakkariippuvuus usein mitätöidään abstinenssiin pyrittäessä tupakointia ei pidetä oheiskäyttönä, vaikka esim. alkoholin käyttö on kielletty päihdekartoituksessa tupakka-anamneesi sisältyy haastatteluun jää usein dg-listasta pois tupakoivilla retkahdusriski muun päihdekäytön uudelleen aloitukseen suurempi

28 VIEROITUSTEN LÄÄKEHOITO nikotiinivalmisteiden käyttöön ei estettä varenikliinin ja bupropionin käytöstä tutkimustietoa jo jkv, osin keskenään ristiriitaisia tuloksia bupropioni hoitaa myös masennusta (Käypä hoito) pitkävaikutteinen bupropionihoito ei tuonut lisähyötyä raitistuneilla alkoholisteilla tupakkarelapsin estossa, sen sijaan toimi painon nousua estävästi varenikliinin psyykkiset haitat lienevät suuremmat kuin bupropionilla nortriptyliinin merkitys vähäinen, klonidiini (?)

29 VARENIKLIINI vs. BUPROPIONI psy potilailla käytössä molempia varenikliinin käyttöä psykoosipotilailla pidetään turvallisena, suositellaan yhdistämistä CBT ( Dual Diagnosis 2012) varenikliini yhdistettynä terveiden elämäntapojen ohjaukseen psykoosipotilailla tehokas (pieni, avoin tutkimus Ann.Clin.Psych 11/12) varenikliinin riskit korostuvat masennuspotilailla, suisidaalisuus, masennuksen paheneminen

30 Onko mahdollista? tupakointi-anamneesi rutiininomaiseksi osaksi päihdehaastattelua (sekä psykiatriassa että päihdehuollossa) - samoin kirjaaminen sairauskertomukseen henkilökunnalle tämä jokapäiväiseksi toimintatavaksi vieroituksesta keskustelu / vieroituksen aloitus myös osastohoidon aikana hoitohenkilökunnan usko potilaan onnistumiseen

31 Pohdintaa puheeksiotto ja motivointi systemaattisuus, luontevuus, oma persoona, omat asenteet päihdehuollon henkilöstön ammattitaidon hyödyntäminen 2-dg : tupakkadiagnoosin systemaattinen kirjaaminen (F17) tupakka mukaan hoitosuunnitelmaan tupakkariippuvuus vs. nikotiiniriippuvuus

32 Pohdintaa tupakkavieroitukseen kohdentuvan koulutuksen toteutus psykiatriassa ja päihdehuollossa - perusvalmiudet puheeksiottoon ja riippuvuuden hoitoon ovat jo olemassa Hml: kohdennettu koulutustilaisuus 11/13 motivoiva haastattelu muutosvaihemalli retkahdusten esto

33 jatkuu tutkimuksia tupakkariippuvuuden hoidosta erityisryhmillä lisääntyvästi aikaisemmin tupakkariippuvuuden hoidon tutkimuksissa poissuljettu tutkimusasettelussa psykiatriset ja päihdeongelmaiset potilaat tupakan saatavuuteen puuttuminen, maustetut savukkeet ( EU-käsittelyssä)

34 KIITOS