Masennuslääkitys päivystystilanteessa. Esa Leinonen, Ulla Lepola ja Hannu Koponen

Transkriptio

1 Päivystyspsykiatria Esa Leinonen, Ulla Lepola ja Hannu Koponen Masennuslääkityksen aloittaminen päivystystilanteissa ei yksinään riitä hoidoksi, ja se tulee kyseeseen suhteellisen harvoin. Akuutin psyykkisen kriisin kohdatessa pääpaino on yleensä tukea antavissa psykososiaalisissa hoitomuodoissa ja nopeasti vaikuttavassa anksiolyyttisessä lääkityksessä. Suuri osa depressioista uusiutuu kuitenkin jossain elämänvaiheessa. Usein tätä edeltää tiettyjen oireiden kuten univaikeuksien tai haluttomuuden lisääntyminen. Tällöin lääkehoidon uudelleen aloittamisessa on syytä olla aktiivinen. Toisaalta esimerkiksi paniikkihäiriöpotilaat kuormittavat päivystysvastaanottoja etenkin sairautensa alkuvaiheessa. Myös heille saattaa olla aiheellista aloittaa masennuslääkitys päivystystilanteessa. Ennen hoidon aloittamista on kuitenkin varmistettava sen riittävä seuranta ja jatkuvuus. Akuuttivaiheessa on myös aina arvioitava itsemurhariski, joka osaltaan ohjaa lääkevalintaa. Uudemmat masennuslääkkeet eivät ole yksinään käytettyinä erityisen toksisia yliannoksinakaan, joten niitä pidetään ensisijaisina hoidettaessa itsemurhavaarassa olevaa potilasta. Masennustilasta kärsii noin 2 5 % väestöstä (pisteprevalenssi) ja noin joka kymmenes terveydenhuollon potilaista (Sartorius 2001). Vakavaa tai pitkäaikaista masennuksesta potevista noin joka viides yrittää itsemurhaa ja sekamuotoisesta ahdistus- ja masennustilasta kärsivistäkin noin 10 %. Siten masennuspotilaiden kohtaaminen terveydenhuollossa on tavallista. Heidän arviointinsa päivystystilanteessa on vaativaa. Masennuksen lääkehoidon tavoitteet Duodecim 2002;118: Masennuksen lääkehoito voidaan jakaa akuuttivaiheen hoitoon ja keskipitkän aikavälin hoitoon. Akuutti hoitovaihe kestää 6 8 viikkoa ja sen tavoitteena on masennuksen oireiden lievitys. Hoidon valinnan onnistuessa depression keskeiset oireet voivat lievittyä jo kahden ensimmäisen viikon aikana (Blier 2001). Keskipitkän aikavälin hoito kattaa akuuttivaihetta seuraavan hoidon aina vuoteen asti. Sen tavoitteena on vasteen vakauttaminen ja potilaan toipuminen masennusjaksosta. Tämän vaiheen jälkeen osa potilaista tarvitsee pitempikestoista masennuksen estohoitoa (Bech 1999). Eräiden masennuslääkkeiden aloitus- ja ylläpito-annokset on esitetty taulukossa 1. Ihanteelliselle masennuslääkehoidolle asetettuja vaatimuksia ovat tehon nopea ilmaantuminen, vasteen ilmaantuminen suurelle osalle potilaista, masennuksen uusiutumisen esto ja masennukseen liittyvän itsemurhavaaran tehokas vähentäminen (Benkert ym. 1998). Kaikki nämä vaatimukset täyttävää masennuslääkettä ei ole käytössä. Nimenomaan akuuttitilanteita ja päivystyskäyttöä ajatellen merkittäviä haittoja ovat vasteen hidas ilmaantuminen ja hoidosta hyötymättömien kohtalaisen suuri osuus. Lisäksi vanhojen trisyklisten masennuslääkkeiden toksisuus on merkittävä haitta itsemurhavaaran sisältävän masennustilan hoidossa. Samoin vähemmän vä- 307

2 Taulukko 1. Eräiden masennuslääkkeiden tavallisia aloitus ja ylläpitoannoksia aikuispotilailla (mg/vrk). Lääke Aloitusannos Ylläpitoannos (mg/vrk) (mg/vrk) Amitriptyliini Fluoksetiini Klomipramiini Mirtatsapiini Moklobemidi Nortriptyliini Sertraliini Sitalopraami Venlafaksiini 37, syttävien serotoniinin takaisinoton estoon perustuvien ja uusien kaksikanavaisten masennuslääkkeiden sedaation puutetta on pidetty haittana erityisesti silloin, kun masennukseen liittyy merkittävää ahdistuneisuutta. Tämän vuoksi nimenomaan akuuttitilanteita varten on pyritty kehittämään nopeammin tehoavia hoitomuotoja. Masennuksen muista hoitomuodoista psykiatrinen sähköhoito vaikuttaa nopeammin, jo ensimmäisen hoitokerran jälkeen tai ensimmäisen viikon aikana. Hitaan vasteen vuoksi masennuslääkityksen aloittaminen päivystystilanteissa ei yksinään ole riittävä toimenpide, ja se tuleekin kyseeseen suhteellisen harvoin. Koska masennuslääkkeiden vaikutukset ilmenevät vasta 2 6 viikon kuluttua, niistä ei ole hyötyä äkillisissä kriisitilanteissa. Joskus masennuslääkkeiden käytön aloittamiseen yleisesti liittyvät haittavaikutukset saattavat jopa tilapäisesti lisätä potilaan oireita. Akuutin psyykkisen kriisin kohdatessa hoidon pääpaino on psykososiaalisessa hoitomuodossa, kriisiterapiassa tai nopeasti vaikuttavassa anksiolyyttisessä lääkityksessä ja usein niiden yhdistelmissä. Masennustila on depressiolääkkeiden keskeisintä käyttöaluetta. Näissä tilanteissa masennuslääkityksen pikainen aloittaminen on yleensä aiheellista. Ensin tulisi kuitenkin varmistaa lääkehoidon toteutumisen edellytykset, hoidon riittävä seuranta ja jatkuvuus sekä potilaan tarvitsema psykososiaalinen tuki. Perusterveydenhuollon päivystävä lääkäri saattaa olla jatkohoidon järjestämisessä aivan erilaisessa asemassa kuin esimerkiksi psykiatrisen yksikön päivystävä lääkäri, ja paikalliset olosuhteet vaikuttavat keskeisesti masennuslääkehoidon aloittamisen ajoitukseen. Vähintään kaksi kolmesta masennustilaa sairastavasta hyötyy masennuslääkkeistä (Åsberg 1991). Lievemmissä, kroonisemmissa masennustiloissa lääkehoidon tehokkuus heikkenee ja sen tarve vähenee. Masennuslääkkeen valinta Masennuksen akuuttivaiheen lääkehoidossa on tärkeää löytää sopiva valmiste. Kannattaa opetella käyttämään muutamaa valmistetta, joilla on erilainen vaikutustapa ja eroja esimerkiksi väsyttävän vaikutuksen suhteen. Jos depressiopotilas on huomattavan ahdistunut tai nukkuu huonosti, voi olla perusteltua valita masennuslääke, jolla jo hoidon alkuvaiheessa on ahdistuneisuutta lievittävää tai väsyttävää vaikutusta. Esimerkiksi mirtatsapiini, mianseriini ja useimmat trisykliset masennuslääkkeet ovat sedatiivisia. Keskeisimmistä haittavaikutuksista on hyvä kertoa potilaalle etukäteen. Akuuttivaiheessa on myös aina arvioitava itsemurhariski ja päätettävä sen perusteella, mitä valmistetta ja kuinka paljon kerrallaan potilaalle voi määrätä. Masennuslääkkeen valintaan vaikuttavat keskeisesti myös potilaan ikä, hänen depressionsa aste ja sen keskeiset oireet sekä muut mahdolliset samanaikaiset sairaudet ja lääkehoidot. Vanhuksilla serotoniiniselektiivisiä masennuslääkkeitä pidetään usein ensisijaisina niiden hyvän siedettävyyden vuoksi. Eräiden serotoniiniselektiivisten masennuslääkkeiden metabolia hidastuu vanhuksilla, kun taas toisten metabolia ei juuri muutu. Tämän vuoksi esimerkiksi sitalopraamin ja paroksetiinin annokset ovat vanhuksilla keskimäärin pienemmät kuin keski-ikäisillä, mutta sertraliinin farmakokinetiikkaan ei vanheneminen näytä sanottavasti vaikuttavan (Warrington 1991, Leinonen ym. 1996). Fluoksetiinin ja erityisesti sen aktiivisen päämetaboliitin puoliintumisaika on pitkä, mutta sen mahdollisesta pitenemisestä vanhuksilla on ristiriitaisia tietoja. Lisäksi näiden lääkeaineiden yhteisvaikutuspotentiaalissa on eroja. Paroksetiini 308 E. Leinonen ym.

3 ja fluoksetiini estävät voimakkaasti CYP2D6- entsyymiä ja voivat siten aiheuttaa interaktioita mm. monien neuroleptien kanssa. Sen sijaan sitalopraamin vaikutus maksan sytokromientsyymeihin on vähäinen. Toisena masennuslääkeryhmänä vanhusten depression hoidossa tulevat nykyisin kyseeseen ns. kaksikanavaiset masennuslääkkeet, kuten mirtatsapiini ja venlafaksiini. Ne vaikuttavat, joskin eri mekanismilla sekä aivojen serotoniini- että noradrenaliinijärjestelmiin. Niiltäkin puuttuvat pääosin vanhemmille masennuslääkkeille tyypilliset antikolinergiset ja asentohypotensiota aiheuttavat vaikutukset. Mirtatsapiinin farmakokinetiikka vanhuksilla ei ilmeisesti muutu merkittävästi, joten heidän hoidossaan voidaan yleensä käyttää samaa annosaluetta kuin keski-ikäisten potilaidenkin hoidossa. Venlafaksiinin metabolian lievää hidastumista on todettu vanhuksilla, mutta se ei välttämättä edellytä annoksen pienentämistä. Psykoottisessa depressiossa masennuslääkkeiden teho on selvästi huonompi kuin ei-psykoottisessa. Psykoosilääkkeet yhdistettynä antidepressiiviseen lääkitykseen parantavat merkittävästi psykoottisen depression hoitotuloksia, vaikka keskivaikeankin masennustilan lääkehoidoksi riittää yleensä pelkkä depressiolääke (Anton ja Burch 1986). Näissä tapauksissa psykoosilääkkeen käyttö aloitetaan usein ennen masennuslääkitystä. Psykoottisen depression lääkehoidon arviointi edellyttää yleensä psykiatrian erikoislääkärin konsultaatiota. Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavan terveydentilan muutoksiin on syytä reagoida nopeasti. Vaiheen kääntyessä depressioon on myös masennuslääkitys yleensä aloitettava pikaisesti. Tällöin masennuslääke yhdistetään mielialaa tasoittavaan lääkitykseen. Jo hoitoa aloitettaessa on kuitenkin pidettävä mielessä, ettei masennuslääkkeitä saisi»unohtaa päälle», koska ne voivat altistaa manialle. Hoito lopetetaankin usein jo 6 12 viikon jälkeen (Leinonen 1999). Synnytyksen jälkeinen masennus tulisi diagnosoida varhain ja hoito aloittaa aktiivisesti. Tila voi vaatia sairaalahoitoa, varsinkin jos potilaalla on itsemurhariski. Synnytyksen jälkeinen psykoosi vaatii lähes aina sairaalahoidon. Serotoniiniselektiivisiä masennuslääkkeitä käytetään myös synnytyksen jälkeiseen masennukseen. Ainakin paroksetiinin ja sertraliinin on todettu olevan turvallisia lääkkeitä, jos äiti haluaa jatkaa imettämistä (Epperson ym. 2001, Hendrick ym. 2001). Aloitusannokset ja haittavaikutukset Haittavaikutusten vähentämiseksi masennuslääkitys aloitetaan pienellä annoksella. Selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä käytettäessä aloitetaan tavallisesti annoksella, joka on % suunnitellusta lopullisesta hoitoannoksesta. Trisyklisten masennuslääkkeiden käyttö aloitetaan usein tätäkin varovaisemmin. Jopa % depressioista uusiutuu jossain elämänvaiheessa (Coryell ym. 1994). Usein masennustilan uusiutumista edeltää tiettyjen oireiden kuten univaikeuksien tai haluttomuuden lisääntyminen. Tällöin lääkehoidon uudelleen aloittamisessa on syytä olla hyvin aktiivinen. Jos potilas on aiemmin hyötynyt jostain tietystä masennuslääkkeestä, kannattaa hoito aloittaa nimenomaan tällä valmisteella (Rush ja Kupfer 1995). Vanhat trisykliset masennuslääkkeet (esim. amitriptyliini, doksepiini, klomipramiini, nortriptyliini, trimipramiini) ovat vaikeissa depressioissa ja laitoshoidossa joskus käyttökelpoisia. Trisykliset masennuslääkkeet aiheuttavat perifeerisiä antikolinergisia sivuvaikutuksia ainakin hoidon alussa miltei säännöllisesti. Lisäksi ne saattavat aiheuttaa asentohypotensiota. Jos potilaalla on jo ennen hoitoa sydämen sähköisen johtumisen häiriö, voi trisyklisen masennuslääkkeen käyttö aiheuttaa johtumisaikojen vaarallisen pitenemisen. Myrkytystilanteissa trisykliset masennuslääkkeet ovat hengenvaarallisia, mikä usein rajoittaa niiden käyttöä päivystyspotilaiden hoidossa. Jo alle mg trisyklistä masennuslääkettä voi aiheuttaa vakavan myrkytyksen. Riskiä voidaan vähentää riittävän tiheiden hoitokontaktien ja pienten lääkepakkausten avulla. Uudemmat selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (fluoksetiini, fluvoksamiini, paroksetiini, sertraliini ja sitalopraami) ja ns. kaksikanavaiset depressiolääkkeet (mirtatsapiini ja 309

4 venlafaksiini) ovat yleensä osoittautuneet yhtä tehokkaiksi kuin trisykliset masennuslääkkeet masennustilan hoidossa. Etenkin akuuttitilanteissa lääkettä valittaessa valmisteen turvallisuus on usein ratkaiseva tekijä. Uudemmat masennuslääkkeet eivät ole yksinään käytettynä erityisen toksisia yliannoksinakaan, joten niitä pidetään ensisijaisina itsemurhavaarassa olevan potilaan hoidossa (Montgomery 1995). Myös uudempia masennuslääkkeitä käytettäessä hoitovaste ilmaantuu suhteellisen hitaasti, joten niistä ei ole välitöntä hyötyä päivystystilanteissa. Toisaalta esimerkiksi mirtatsapiinin ja venlafaksiinin antidepressiivisen vaikutuksen on esitetty alkavan nopeammin: ensimmäiset merkit oireiden lievittymisestä saattavat olla nähtävissä jo 1 2 viikon kuluttua (Leinonen ym. 1999, Nierenberg 2001). Uudemmat masennuslääkkeet eivät käytännössä vaikuta sydämen johtorataan, eivätkä antikolinergiset haittavaikutukset tai asentohypotensio ole niiden ongelmana. Selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien haittavaikutuksia ovat yleensä hoidon alkuvaiheessa esiintyvät pahoinvointi ja hikoilu. Myös päänsärkyä, vapinaa, liiallista aktivoitumista ja unihäiriöitä ilmaantuu suhteellisen usein. Yleensä nämä oireet ovat kuitenkin lieviä ja menevät nopeasti ohi. Venlafaksiinin haittavaikutukset ovat hyvin samantyyppisiä kuin selektiivisillä serotoniinin takaisinoton estäjillä. Mirtatsapiini aiheuttaa useammin sedaatiota. Ahdistunut potilas päivystysvastaanotolla Ahdistuneisuushäiriöt ovat tavallisimpia psykiatrisia häiriöitä, joista kärsii ainakin 7 10 % suomalaisista (Lehtinen ym. 1990). Ne ovat usein pitkäkestoisia, ja niihin liittyy samanaikaisen masennuksen kehittymisen ja päihteiden käytön lisääntymisen riski. Esimerkiksi paniikkihäiriöön liittyy suurentunut itsemurhariski, varsinkin jos siihen liittyy muuta samanaikaista psykiatrista sairastavuutta (Lepola ym. 1996). Masennuslääkkeet ovat nykysuositusten mukaan ensisijaislääkkeitä myös monissa ahdistuneisuushäiriöissä (Leinonen ym. 2000). Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät ovat osoittautuneet tehokkaiksi paniikkihäiriössä, sosiaalisten tilanteiden ja julkisten paikkojen pelossa, yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä, traumaperäisessä stressireaktiossa ja myös pakko-oireisessa häiriössä. Usein näihin häiriöihin liittyy muuta samanaikaista sairastavuutta, joko toinen ahdistuneisuushäiriö, masennus tai alkoholin liikakäyttö. Varsinkin tällöin masennuslääkkeet ovat suositeltavia (Ballenger ym. 1998). Myös ahdistuneisuushäiriöissä pitkäaikaisen lääkehoidon aloittaminen päivystystilanteessa on vain harvoin aiheellista. Ahdistuneisuushäiriöpotilaat eivät useinkaan hakeudu päivystysvastaanotoille lukuun ottamatta paniikkipotilaita ja akuutista traumaperäisestä reaktiosta kärsiviä. Useimmiten tällöin ensiapuna käytetään edelleen bentsodiatsepiineja. Paniikkipotilaat saattavat kuitenkin käyttää varsinkin sairautensa alkuvaiheessa runsaasti päivystyspalveluita. Usein ensimmäinen yhteydenotto onkin päivystysluonteinen. Potilaalle selvitetään sairauden luonne ja hänet ohjataan tavallisesti normaalille vastaanottokäynnille. Joskus toistuvien ensiapuluonteisten käyntien yhteydessä voidaan aloittaa masennuslääkitys. Hoitovasteen nopeuttamiseksi voidaan masennuslääkkeen tukena käyttää alussa tilapäisesti bentsodiatsepiineja (Sheehan 1999). Paniikkihäiriössä selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät kuten sitalopraami, paroksetiini ja sertraliini, ovat osoittautuneet tehokkaiksi. Lääkehoito tulee aloittaa pienillä annoksilla sivuvaikutusten vähentämiseksi (American Psychiatric Association 1998). Akuutissa traumaperäisessä stressireaktiossa ja sopeutumishäiriöissä tärkeintä on sairastumiseen johtaneen tilanteen selvittely ja lääkehoito on toissijainen vaihtoehto (Henrikson ja Lönnqvist 2001). Jos potilaalla on ollut aikaisemmin vastaavia sairastumisvaiheita, jotka ovat esimerkiksi johtaneet masennukseen, voidaan harkita selektiivisen serotoniinilääkkeen käytön aloittamista jo päivystyskäynnillä (Foa ym. 1999). Lopuksi Masennuslääkityksen aloittaminen päivystystilanteissa ei yleensä yksinään riitä akuutin masennus- tai ahdistuspotilaan hoidoksi ja tulee 310 E. Leinonen ym.

5 kyseeseen suhteellisen harvoin. Näiden lääkkeiden vaikutukset ilmenevät hitaasti, joten niistä ei ole välitöntä hyötyä. Joskus masennuslääkityksen aloittamiseen yleisesti liittyvät haittavaikutukset saattavat jopa tilapäisesti lisätä potilaan oireita. Kuitenkin esimerkiksi toistuva masennus tai kaksisuuntaisen mielialahäiriön depressiovaihe edellyttävät aktiivisuutta lääkehoidon aloittamisessa, ja usein masennuslääkitys onkin syytä aloittaa jo ensioireiden ilmetessä. Ahdistuneisuushäiriöisistä erityisesti paniikkihäiriöpotilaat kuormittavat päivystysvastaanottoja kohtausten vuoksi. Välittömän ensiavun lisäksi lääkehoitoa olisi suunniteltava pitkälle aikavälille, ja joskus masennuslääkehoito on perusteltua aloittaa paniikkipotilaalle jo päivystystilanteessa. Lääkehoidon toivottujen vaikutusten nykyistä nopeampi alkaminen on keskeinen tekijä masennuslääkkeiden kehittelyssä. Tällaista lääkettä odotellessa joudutaan akuuttitilanteissa turvautumaan oireenmukaisempiin lääkehoidon vaihtoehtoihin masennuslääkkeiden asemasta tai niiden ohella. Kirjallisuutta Anton RF, Burch EA. Amoxapine versus amitriptyline combined with perphenazine in the treatment od psychotic depression. Am J Psychiatry 1986;147: American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of the patients with panic disorder. Am J Psychiatry 1998;155 Suppl 5:1 34. Ballenger JC, Davidson JRT, Lecrubier Y, ym. Consensus statement on panic disorder from the international consensus group on depression and anxiety. J Clin Psychiatry 1998;59 Suppl 8: Bech P. Pharmacological treatment of depressive disorders: a review. Kirjassa: Maj M, Sartorius N. Depressive disorders. WPA series evidence and experience in psychiatry. Chichester: John Wiley & Sons Ltd, Benkert O, Burkart M, Wetzel H. Existing therapies with newer antidepressants their strengths and weaknesses. Kirjassa: Briley M, Montgomery S. Antidepressant therapy at the dawn of the third millenium. Lontoo: Martin Dunitz Ltd, Blier P. Pharmacology of rapid-onset antidepressant treatment strategies. J Clin Psychiatry 2001;62 Suppl 15:12 7. Coryell W, Akiskal HS, Leon AC, ym. The time course of nonchronic major depressive disorder. Arch Gen Psychiatry 1994;51: Epperson N, Czarkowski KA, Ward-O Brien D, ym. Maternal sertraline treatment and serotonin transport in breast-feeding motherinfant pairs. Am J Psychiatry 2001;158: Foa EB, Davidson JRT, Frances A. The expert concensus guideline series: Treatment of posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 1999; 60 Suppl 16:1 76. Hendrick V, Fukuchi A, Altshuler L, ym. Use of sertraline, paroxetine and fluvoxamine by nursing women. Br J Psychiatry 2001;179: Henrikson M, Lönnqvist J. Traumaperäinen stressireaktio. Kirjassa: Lönnqvist J, Henrikson M, Marttunen M, Partonen T. Psykiatria, 2. painos. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim, 2001, s Leinonen E. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön muuttuva lääkehoito. Duodecim 1999;115: Leinonen E, Lepola U, Koponen H. Ahdistuneisuuden lääkehoito. Duodecim 2000;116: Leinonen E, Lepola U, Koponen H, Kinnunen I. The effect of age and concomitant treatment with other psychoactive drugs on serum concentrations of citalopram measured with a nonenanatioselective method. The Drug Monit 1996;18: Leinonen E, Skarstein J, Behnke K, ym. Efficary and tolerability of mirtazapine versus citalopram: a double-blind, randomized study in patients with major depressive disorder. Int Clin Psychopharmacol 1999;14: Lepola U, Koponen H, Leinonen E. A naturalistic 6-year follow-up study of patients with panic disorder. Acta Psychiatr Scand 1996;93: Lehtinen V, Joukamaa M, Lahtela K, ym. Prevalence of mental disorders among adults in Finland: basic results from Mini Finland Health Survey. Acta Psychiatr Scand 1990;81: Montgomery SA. Selective serotonin reuptake inhibitors in the acute treatment of depression. Kirjassa: Bloom FE, Kupfer DJ. Psychopharmacology, the fourth generation of progress. New York: Raven, 1995, s Nierenberg AA. Do some antidepressants work faster than others? J Clin Psychiatry 2001;62 Suppl 15:22 5. Rush AJ, Kupfer DJ. Strategies and tactics in the treatment of depression. Kirjassa: Gabbard GO. Treatment of psychiatric disorders. Washington DC: American Psychiatric Press, 1995, Sartorius N. The economic and social burden of depression. J Clin Psychiatry 2001;62 Suppl 15:8 11. Sheehan DV. Current concepts in the treatment of panic disorder. J Clin Psychiatry 1999;60 Suppl 18: Åsberg, M. Affectica syndrom. Kirjassa: Åsberg M, Herlofson J. Psykiatri. Kristiansand: Pilgrim Press 1991, s Warringtron SJ. Clinical implications of the pharmacology of sertraline. Int Clin Psychopharmacol 1991;6 Suppl 2:11 21 ESA LEINONEN, professori, ylilääkäri esa.leinonen@tays.fi Tampereen yliopisto, psykiatrian opetusala ja TAYS:n psykogeriatrian klinikka Pitkäniemi HANNU KOPONEN, ma. professori, ylilääkäri Oulun yliopisto, psykiatrian klinikka ja Lapin sairaanhoitopiiri, psykiatrian tulosalue Muurolan sairaala Totonvaara ULLA LEPOLA, dosentti Oulun ja Helsingin yliopiston psykiatrian klinikka Kuopion Psykiatripalvelu Oy Asemakatu 46 B Kuopio 311