Tupakkariippuvuuden hoito osana päihde- ja mielenterveysongelmaa

Transkriptio

1 Tupakkariippuvuuden hoito osana päihde- ja mielenterveysongelmaa Dosentti Tellervo Korhonen, FT, Helsingin yliopisto Päihdepäivät Lääketieteellinen tiedekunta / Tellervo Korhonen /

2 SIDONNAISUUDET Olen Duodecimin Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus. Käypä hoito suositustyöryhmän jäsen. Olen antanut asiantuntijalausuntoja nikotiiniriippuvuudesta lääkeyhtiölle vuosina

3 MIKSI TÄMÄ ON NIIN TÄRKEÄÄ? Siksi, koska nykyään tupakointi on merkittävin ehkäistävissä oleva riskitekijä niiden somaattisten sairauksien aiheuttajana, joihin valtaosa psykiatrisista potilaista sairastuu ja menehtyy Sydän- ja verisuonisairaudet Syövät COPD Lääketieteellinen tiedekunta / Henkilön nimi / Esityksen nimi

4 TUPAKOINTI SELITTÄÄ VÄESTÖRYHMIEN VÄLISIÄ TERVEYSEROJA Tupakointi kasautuu vähemmän koulutusta saaneisiin väestöryhmiin Tupakointi 3 kertaa yleisempää vähän koulutetuilla Tämä ilmiö näkyy jo peruskoulun jälkeisessä koulutuksessa Vähemmän koulutetut tupakoijat ovat todennäköisemmin nikotiinista riippuvaisia Tupakointi selittää merkittävän osan sosio-ekonomisten ryhmien välisistä eroista odotettavissa olevassa eliniässä naisilla tämä ilmiö lisääntyy Martikainen ym. J Epidemiol Community Health, 2013 Pennanen ym. Add Behav,

5 Käypä hoito suositus: Tupakkariippuvuus NIKOTIINIRIIPPUVUUDELLA / Nikotiiniriippuvuus NIKOTIINIRIIPPUVUUDELLA Tupakkariippuvuudella tarkoitetaan tupakoinnin aiheuttamaa fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen riippuvuuden muodostamaa oireyhtymää. Nikotiiniriippuvuudella tarkoitetaan nikotiinin käytön seurauksena syntyvää keskushermoston rakenteellista muutosta, jonka seurauksena käytön lopettaminen johtaa fyysisiin vieroitusoireisiin. Tupakoinnin aiheuttama nikotiiniriippuvuus on virallisesti määritelty sairaudeksi: ICD-10-diagnoosikoodit: F17.2 (riippuvuusoireyhtymä) & F17.3 (vieroitusoireet) Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2012

6 NIKOTIINIRIIPPUVUUS ON TÄRKEIN KOMPONENTTI NEUROFYSIOLOGINEN NIKOTIINI- RIIPPUVUUS PSYYKKINEN TAPARIIPPUVUUS SOSIAALINEN TILANNE- RIIPPUVUUS

7 Tupakkariippuvuus on yhteydessä lukuisiin päihde- ja mielenterveysongelmiin Alkoholi Masennus Ahdistuneisuus Skitsofrenia Peliriippuvuus jne

8 TUPAKKA & ALKOHOLI: Nikotiini = STIMULANTTI Etanoli = DEPRESSANTTI

9 TUPAKKA & ALKOHOLI Alkoholin käyttö ja tupakointi esiintyvät yleisesti samoilla henkilöillä. Tupakointi vähentynyt kehittyneissä maissa, mutta edelleen yleistä alkoholin suurkuluttajilla Alkoholisteista noin 80% tupakoi Tupakoijilla on suurempi riski alkoholin väärinkäyttöön Tämä viittaa siihen, että etanoli ja nikotiini saattavat toiminnallisesti olla vuorovaikutuksessa keskushermostossa tai niillä saattaa olla yhteinen toimintamekanismi. Hendrickson ym. Frontiers in Psychiatry,

10 Etanolin ja nikotiinin vuorovaikutus Etanoli toimii vuorovaikutuksessa nikotiinireseptoreiden kanssa mesolimbisessä dopaminergisessä mielihyväjärjestelmässä. Sekä nikotiini että etanoli aktivoivat dopaminergisiä neuroneita ventraalisella tegmentaalisella alueella (VTA), joka projisoituu nucleus accumbens-alueella. Jos eläimillä blokataan VTA:lla nikotiinireseptorit, etanolin aktivoiva vaikutus dopaminergisiin neuroneihin vähenee ja etanolin annostelu vähenee. Etanolin on havaittu vahvistavan joidenkin nikotiinireseptorien alatyyppien reaktioita nikotiinille dopaminergisissä neuroneissa. Hendrickson ym. Frontiers in Psychiatry,

11 Lääketieteellinen tiedekunta / Henkilön nimi / Esityksen nimi

12 Tupakoinnin ja alkoholin käytön lopettaminen: Vieroitusoireet VAIN ALKOHOLI Syke Laihtuminen Vapina Pahoinvointi Hallusinaatiot Kouristukset MOLEMMAT Univaikeudet Ärtyneisyys Keskittymisen vaikeudet Levottomuus Kärsimättömyys Ahdistuneisuus Masentuneisuus VAIN NIKOTIINI Syke Lihominen

13 TUPAKOINNIN LOPETTAMINEN JA ALKOHOLI Tupakoinnin lopettamisessa alkoholin käyttö altistaa relapsille Alkoholinkäytön rajoittamiseen tähtäävän neuvonnan sisältäminen tupakasta vierotukseen onkin toteuttamiskelpoinen interventio Sen vaikuttavuus tupakoinnin lopettamistulokseen on toistaiseksi tehdyn tutkimuksen valossa lyhytaikainen ja laimentuu 6 kk seurannassa Tutkimustulokset ovat ristiriitaisia sen suhteen, tulisiko alkoholivieroitukseen liittää samanaikainen tupakasta vieroitus? Esitetty myös, että nämä tapahtuisivat peräkkäin? Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus: Käypä hoito -suositus, 2012,

14 Tupakkariippuvuus ja masennus Suomalaisilla päivittäin tupakoivilla aikuisilla on todettu kaksi kertaa todennäköisemmin masennus edeltäneen vuoden aikana kuin tupakoimattomilla. Nuorilla vastaava yhteys on jopa viisinkertainen. Haarasilta ym. Eur J Public Health 2004;14:280-5 Hämäläinen ym. J Epidemiol Community Health 2001;55:

15 TUPAKOINNIN JA MASENNUKSEN YHTEYS Tupakoinnin ja masennuksen poikkileikkausyhteys useissa suomalaisissa tutkimuksissa: (mm. Haukkala ym. 2000; Hämäläinen ym. 2001, Haarasilta ym. 2004) ja muualla maailmassa: (mm. Anda ym. 1990; Williams & Ziedonis, 2004; Dani & Harris, 2005; Kinnunen ym. 2008) Nikotiiniriippuvuus on tupakointia vielä vahvemmin yhteydessä masennukseen Aikuisilla päivittäinen tupakointi: OR ~ 2 Aikuisilla nikotiiniriippuvuus: OR ~ 4 Vaikeuttaa tupakasta vierotusta! Tupakoimattomuus OR=1 Royal College of Physicians, Royal College of Psychiatrists. Smoking and mental health. 2013

16 HYPOTEESIT 1. Masennus ennustaa tupakoinnin aloittamista ja nikotiiniriippuvuuden kehittymistä 2. Pitkäaikainen tupakointi ja nikotiiniriippuvuus ennustavat masennusta 3. Syy-yhteys on kaksisuuntainen 4. Yhteys ei ole kausaalinen yhteiset perintötekijät muut yhteiset altistavat / suojaavat tekijät Korhonen ym. Duodecim 2008

17 TUPAKOINNIN LOPETTAMINEN JA MASENNUS Tärkeä havainto epidemiologisissa tutkimuksissa onnistuneesti tupakoinnin lopettaneilla ei pitkällä tähtäimellä ole suurempaa riskiä olla masentuneita kuin ei koskaan tupakoineilla Lyhyellä tähtäimellä nähdään kohonnut riski Royal College of Physicians, Royal College of Psychiatrists. Smoking and mental health Suomalaisilla kaksosilla tehty seurantatutkimus osoitti samaa Lääketieteellinen tiedekunta / Henkilön nimi / Esityksen nimi

18 LENGHT OF TOBACCO ABSTINENCE & DEPRESSION: Logistic regression models of smoking status as predictor for depression in 1990 among Finnish men Model 1 Model 2 Model 3 (n=4975) (n=4939) (n=4164) Smoking OR 95% CI OR 95% CI OR 95% CI Never smokers Long term former smokers Short term former smokers Occasional smokers Recurrent smokers Persistent smokers Model 1 = age, marital status, social class Model 2 = + alcohol use, physical activity (Korhonen et al. 2007) Model 3 = + somatic health, social network, emotional support, life events, neuroticism, life satisfaction

19 META-ANALYYSI VAHVISTAA: TUPAKOINNIN LOPETTAMINEN PARANTAA MIELIALAA 26 tutkimusta Verrattiin mielialan muutosta tupakoinnin lopettaneilla ja tupakointia jatkaneilla Masennus, ahdistuneisuus, koettu stressi, elämän laatu Kaikki paranivat tupakoinnin lopettaneilla merkitsevästi enemmän Ei eroa sen mukaan oliko jokin psykiatrinen diagnoosi Vaikutus verrattavissa mielialalääkkeen tehoon Taylor ym. BMJ

20 Onko masennus este tupakoinnin lopettamiselle?

21 Onko masennus este tupakoinnin lopettamiselle? Väestötasoiset seurantatutkimukset: USA: masennusoireet pienempi lopettamisen todennäköisyys (Anda ym. 1990) Saksa: diagnosoitu masennus ei ennustanut lopettamista (John ym. 2004) Aikaisempi masennushistoria ei ennustanut tupakoinnin lopettamista (Hitsman ym. 2003) Interventiossa juuri ennen tupakoinnin lopettamista todetut masennusoireet (BDI>9) ennustivat relapsia (Berlin & Covey, 2006) Psykiatrisilla potilailla samanaikainen masennus ennusti relapsia (Hughes ym. 1986) Meta-analyysi: aiempi masennus ennustaa huonompaa tulosta (Addiction 2012) HUOM! Usein vakavasti masentuneet jäävät tutkimusten ulkopuolelle

22 Masentuneisuus voi olla vieroitusoire Ärtyisyys Masentuneisuus Levottomuus Tupakanhimo Keskittymisvaikeudet Ahdistuneisuus Lisääntynyt ruokahalu Univaikeudet

23 Kuinka masentuneet tupakoijat suhtautuvat tupakoinnin lopettamiseen? THL/FINRISKI 2007 aineisto: Tupakoivat masentuneet naiset olivat muita motivoituneempia lopettamaan tupakoinnin Masentuneilla tupakoijilla oli enemmän lopettamisyrityksiä Tupakoijilla, joilla oli kohonnut masennuspistemäärä (CES-D) oli matalampi pystyvyyden tunne tupakoinnin lopettamiseen Haukkala, Ollila, Korhonen & Patja (konferenssiabstrakti) masennuksen keskeinen piirre = kielteinen ajattelu omista kyvyistä?

24 Masennusoireet ja tupakkariippuvuuden lääkkeellinen hoito? Suurimmalla osalla keskimääräistä voimakkaampi nikotiiniriippuvuus todennäköisyys lääkehoidon tarpeelle on suuri Nikotiinikorvaushoidot ja bupropioni ovat tehokkaita masennuksesta riippumatta Pitkäaikainen kroonisen tilan hoito ja seuranta, yhdistelmähoidot, varautuminen toistuviin relapseihin Akuutin masennuksen hoito ennen tupakoinnin lopettamista Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus: Käypä hoito -suositus, 2012

25 Varenikliini: Tutkimus vakavaa masennusta sairastavilla potilailla Satunnaistettu, lumelääkekontrolloitu tutkimus 525 potilasta, joilla viimeisen 2 vuoden aikana vakava masennusjakso tai hoito vakiintunutta Tupakoinnin lopettamisaste oli samaa luokkaa kuin yleisväestössä Viikkoina 9-12 varenikliinilla hoidetuista potilaista suurempi osuus (35,9 %) pysyi tupakoimattomina kuin lumelääkkeellä hoidetuista (15,6 %) Ristitulosuhde OR=3,3 ( 95 % CI 2,1-5,2) Viikkoina 9-52 vastaavasti 20,3 % vs. 10,4 % OR =2,3 (95 % CI 1,4-3,9) Yleisimpiä haittavaikutuksia oli pahoinvointi (27% vs. 10%), päänsärky (17% vs. 11%), poikkeavat unet (11% vs.8%), unettomuus (11% vs.5%) ja ärtyneisyys (11% vs. 8%). Psykiatrisissa asteikoissa ei eroja varenikliini- ja lumelääkeryhmien välillä Tutkimuksen aikana ei esiintynyt masennuksen tai muiden psykiatristen oireiden pahenemista kummassakaan ryhmässä Anthenelli ym. Annals of Internal Medicine

26 Varenikliini ja neuropsykiatriset oireet: Meta-analyysi Meta-analyysi, jossa 17 RCT (N=8,027) Intent-to-treat person-level longitudinal data to assess smoking abstinence Raportoidut itsemurha-ajatukset, masennus, agressio/agitaatio ja pahoinvointi Verrattiin psykiatrisilla potilailla (N=1,004) ja henkilöillä joilla ei ollut diagnoosia (N=7,023) Ei näyttöä varenikliinin yhteydestä em. oireisiin Gibbons & Mann, Am J Psychiatry,

27 Psyykelääkityksen tarkistus tupakoinnin lopettamisen jälkeen Tupakansavun sisältämät aineet aiheuttavat kliinisesti merkittäviä lääkeinteraktioita Tupakoinnin lopettamisen jälkeen lääkeainemetabolian normalisoituessa lääkkeiden haittavaikutusten riski lisääntyy lääkeainepitoisuuden suuretessa Masennuslääkkeet: agomelatiini,fluvoksamiini,trisykliset masennuslääkkeet Muut psyykelääkkeet: klotsapiini, olantsapiiini, fluvoksamiini, haloperidoli, klooripromatsiini, mirtatsapiini, diatsepaami, alpratsolaami Rouhos & Raaska: Tupakointi ja lääkeaineinteraktiot, Duodecim, 2012;128(10): Lääketieteellinen tiedekunta / Henkilön nimi / Esityksen nimi

28 Masennus ja tupakkariippuvuuden ei-lääkkeellinen hoito? Behavioraaliset hoidot: Tarvitaan intensiivisempää seurantakontaktia Sosiaalinen tuki tärkeä elementti Motivoivat palautteet ja onnistumisen vahvistaminen Pystyvyyden tunteen vahvistaminen Liikunnan edulliset vaikutukset Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus: Käypä hoito -suositus, 2012 Lääketieteellinen tiedekunta / Henkilön nimi / Esityksen nimi

29 Liikunnan tunnettu vaikutus Tutkimus Mahdollinen vaikutusmekanismi tupakoinnin lopettamisessa Mielialan kohoaminen Ahdistuneisuuden väheneminen Dilorenzo, 1999 Gauvin, 1996 Vieroitusoireet lievittyvät Huumeiden himon väheneminen Bock ym Ussher ym Tupakanhimon vähenee Pystyvyyden tunteen ja itseluottamuksen lisääntyminen Gauvin & Spence, 1996; McAuley ym Craft, 2005 Pystyvyyden tunne ennustaa onnistumista tupakoinnin lopettamisessa Kilpaileva käyttäytyminen tupakoinnille ja negatiivisten ajatusten keskeytyminen Painon hallinta Stathopoulou ym Perkins, 2000 U.S. Department of Health and Human Services, 1996 Auttaa vastustamaan tupakanhimoa eri tilanteissa Huolestuneisuus painon noususta vähenee Unirytmin paraneminen Driver & Taylor, 2000 Vieroitusoireet lievittyvät Muutokset hermoston välittäjäaineissa (serotoniini, sisäsyntyiset opiaatit) Tunne-elämän ja somaattisen toleranssin paraneminen Stathopoulou ym Perkins ym Stathopoulou ym Brown ym Toimivat nikotiinille korvaavina kiihottavina aineina Auttaa kestämään tupakanhimoa stressaavissa tilanteissa Kinnunen & Korhonen, Liikunta & Tiede, 2006

30 MASENNUS JA TUPAKOINNIN LOPETTAMINEN: YHTEENVETO 1. Ongelmana ei ole niinkään motivaatio vaan pystyvyyden tunne 2. Riippuvuuden voimakkuus suurempi 3. Tupakoinnin lopettaminen ei merkittävästi pahenna masennusoireita pitkällä tähtäimellä jopa parantaa 4. Nikotiinivieroitusoireet ja masennusoireet sekoittuvat helposti 5. Lääkehoidon ja behavioraalisen hoidon yhdistäminen erityisen tärkeää 6. Tarvitaan keskimääräistä suurempia annoksia ja pitempiä hoitojaksoja ja seurantaa 7. Yhdistelmähoidot: hidas- ja nopea-vaikutteinen korvaushoito 8. Seurannan alla: bupropioni ja varenikliini - OK 9. Vähentämisen + korvaushoidon avulla lopettaminen vaihtoehtona Royal College of Physicians, Royal College of Psychiatrists. Smoking and mental health. London: RCP,

31 Kiitos! Dosentti Tellervo Korhonen