Viimeaikainen geenitutkimus on tuottanut

Transkriptio

1 Seulonnat Helena Kääriäinen Tässä kirjoituksessa pohditaan väestön geeniseulontojen huonoja puolia. Kenties vakavin haitta on seulonnan terveille aiheuttama tarpeeton huoli erityisesti silloin, kun seulontaa tarjotaan raskauden aikana. Toinen haitta on terveysnäkökulman liiallinen korostuminen, elämän medikalisoituminen. Muut riskit liittyvät tietosuojaongelmiin, seulonnan laajentumiseen myös sukulaisia koskevaksi sekä terveydenhuollon kustannusten kasvuun. Oman eettisen ongelmansa tuo sekin, että seulontoja tarjoamalla julkinen terveydenhuolto kenties epäsuorasti luo vammaisvastaista ilmapiiriä. Viimeaikainen geenitutkimus on tuottanut runsaasti tietoa geenien, mutaatioiden ja sairauksien välisistä yhteyksistä. Tätä tietoa pystytään jo soveltamaan monenlaisissa tilanteissa yksittäisten perinnöllisiä tauteja sairastavien potilaiden ja heidän perheidensä avuksi. Jotta geenitiedosta olisi hyötyä myös suuria kansantautejamme ja koko väestöä ajatellen, pitäisi molekyyligeneettisen tutkimuksen yltää vielä uudenlaisiin saavutuksiin. Ensiksikin perustutkimuksen pitäisi tuottaa tietoa harvinaisten tautien ohella myös ns. tavallisista taudeista ja niiden taustalla olevasta geneettisestä sairastumisalttiudesta. Toiseksi geenitestauksen menetelmiä olisi kehitettävä suurten näytemäärien tutkimiseen soveltuviksi. Samanaikaisesti geneettisen tiedon soveltajien näkökulman pitäisi muuttua yksilö- ja perhekeskeisestä kansanterveyskeskeiseksi. Ovatko tällaiset kehityslinjat todennäköisiä, ja voidaanko niiden ajatella olevan toivottavia? Missä mennään? Molekyyligeneettinen tutkimus suuntautuu nykyisin erityisesti tavallisten tautien geenitaustan selvittämiseen. Esimerkiksi Suomessa toteutetaan laajoja tutkimusohjelmia mm. sydän- ja verisuonitautien, astman, verenpainetaudin, diabeteksen eri muotojen, syövän sekä mielenterveyden häiriöiden geenitaustan selvittämiseksi. Toistaiseksi tutkimustulokset sopivat sukupuista opittuun tietoon: alttius on todella monitekijäisesti määräytynyt, eikä näytä siltä, että kansantautiemme taustalta löytyisi geenejä, jotka täysin suojaavat kyseiseltä taudilta tai lähes varmasti aiheuttavat sen. Onkin mahdollista, että geenitestein mitattavat erot alttiudessa sairastua näihin tauteihin eivät osoittaudu niin merkittäviksi, että niitä ylipäätään kannattaisi lähteä seulomaan. Luultavasti kuitenkin löytyy vähintään muutamia tauteja tai niiden alatyyppejä, joiden suhteen sairastumista ennustava seulonta voisi olla mielekästä. Geenitutkimuksen menetelmät kehittyvät lupaavasti sellaiseen suuntaan, että suurtenkin näytemäärien testaaminen tai toisaalta monien mutaatioiden yhtäaikainen selvittäminen samasta näytteestä voisi tulla mahdolliseksi. Suomessa on testattu ns. minisekvensoinnin soveltuvuutta väestön geeniseulontaan harjoitustautina aspartyyliglukosaminuria eli AGU (Hietala ym. 1993). Menetelmä osoittautui sekä luotettavaksi että kustannuksiltaan erittäin kohtuulliseksi. Toisin sanoen yksittäisen mutaation seulominen jopa koko väestöstä ei olisi laboratorioteknisesti ylivoimainen tehtävä. Kehitteillä olevan ns. DNA-sirutekniikan ideana on tutkia lukuisia mutaatioita samanaikaisesti yhdestä näytteestä. Menetelmä on vielä kallis ja potee muitakin al- Duodecim 2000; 116:

2 kuvaikeuksia, mutta se tarjonnee lähivuosina mahdollisuuden seuloa samanaikaisesti useamman taudin kantajuutta tai lukuisia tietylle taudille altistavia mutaatioita. Geenitestit on kliinisen genetiikan yksiköissä nähty merkitykseltään moniulotteisina ja siksi huolellista harkintaa vaativina tutkimuksina. Geenitestin tulos ei kerro vain tämän hetken tilannetta eräällä potilaalla vaan saattaa myös ennustaa vuosikymmenien päästä ilmaantuvan sairauden tai kertoa sukulaisten sairastumisriskeistä. Niinpä perinnöllisyysyksiköt pyrkivät kertomaan asiakkaalle testistä yksilöllisesti ja lontojen hyödyllisiksi arvioituja saavutuksia on pohdiskeltu toisaalla tässä numerossa (Kere). Tämän artikkelin tehtävänä on hahmottaa niitä riskejä ja haittoja, joita väestön geenitestaus saattaisi tuoda tullessaan. Paljon turhaa huolta Toistaiseksi uuden geenitekniikan väestöseulonnalliset soveltamiskokeilut maassamme ovat rajoittuneet muutamien peittyvästi periytyvien tautien kantajien seulontaan äitiysneuvolan asiakkaista. Helsingissä seulottiin pilottitutki- Geenitestin tulos ei kerro vain tämän hetken tilannetta eräällä potilaalla vaan saattaa myös ennustaa vuosikymmenien päästä ilmaantuvan sairauden tai kertoa sukulaisten sairastumisriskeistä Osa raskaudenaikaisiin seulontatutkimuksiin osallistuvista ei osaa vapautua testin aiheuttamasta huolesta edes terveen lapsen synnyttyä perusteellisesti, jotta tämä voisi tehdä itsenäisen, omaan tietoon ja ymmärtämiseen perustuvan ratkaisun testiin osallistumisesta. Laajoja väestöryhmiä seulottaessa täytyisi yksilöllisen informoinnin periaatteesta väistämättä luopua. Tiedon jakamisen pitäisi ainakin osittain perustua väestön yleiseen valistamiseen koulun ja tiedotusvälineiden kautta sekä kyseisen kohderyhmän informointiin monisteiden, opetusvideoiden yms. tuella. Yksilöllistä neuvontaa ei varmaan kokonaan sivuutettaisi, mutta se kenties minimoitaisiin esimerkiksi sairaanhoitajan tapaamiseksi, jonka aikana seulontaan osallistuvalla olisi mahdollisuus tuoda esiin mieleensä nousseita kysymyksiä. Suuriin väestöryhmiin suuntautuvia geeniseulontoja ei varmaan aloiteta, ellei niistä oleteta koituvan terveydellistä hyötyä. Hyöty voi olla tulevan sairastumisen estäminen tai ennusteen parantaminen. Toisaalta hyöty saattaa olla kantajaparien toteaminen, jolloin sairaan lapsen syntymä voitaisiin estää sikiödiagnostiikan ja raskauden keskeytyksen avulla. Näitä geeniseumuksena noin odottavaa äitiä AGU-taudin kantajuuden suhteen (Hietala ym. 1996). Kokeilun aikana löytyi 41 kantajanaista, mutta kenenkään puoliso ei osoittautunut kantajaksi. Tulos oli odotettu, koska AGU-kantajataajuus on vain noin 1:65. Tällöin kantajaparien esiintyvyydeksi voidaan arvioida 1:65 x 1:65 eli 1: Harvinaisten perinnöllisten tautien kantajaseulonnan ongelmana onkin juuri tautien harvinaisuus. Yhden kantajaparin löytämiseksi on AGU-esimerkissä perinnöllisestä kehitysvammaisuudesta kerrottava yli odottavalle äidille. Moni heistä tuntee aivan tarpeettomasti huolta ja pelkoa testitulosta odotellessaan. Suomalaisen tutkimuksen mukaan pieni osa raskaudenaikaisiin seulontatutkimuksiin osallistuvista ei osaa vapautua testin aiheuttamasta huolesta edes terveen lapsen synnyttyä, vaan huoli jää kalvamaan kuukausimääriksi (Santalahti ym. 1996). Tällainen turha huoli tuntuisi oikeutetummalta, jos seulottava tauti olisi tavallisempi. Silloin 910 H. Kääriäinen

3 seulontaan osallistujat tuntisivat taudin kenties ennestään, olisivat siitä jonkin verran huolissaan ja seulonnan tarjoaminen toisi turvallisuuden tunnetta. Esimerkiksi Välimeren maiden kansalaisista seulottava talassemian kantajuus tai Tay Sachsin taudin kantajuus as v kenasijuutalaisilla ovat paljon yleisempiä eli kantajia on alueen mukaan noin 1:30 (McGinniss ja Kaback 1996). Tällöin kantajaparejakin löytyy suhteessa paljon enemmän ja koko seulonta ja sen aiheuttama huoli tuntuvat mielekkäämmiltä. Eräänä mahdollisuutena Suomessa on ajateltu tautien»paketoimista» siten, että kerralla selvitettäisiin esimerkiksi kymmenen harvinaisen taudin kantajuus. Tällaiseen tutkimukseen voitaisiin hakeutua esimerkiksi perhettä perustettaessa, raskautta suunniteltaessa tai raskauden jo alettua. Seulottavien informoiminen tulisi entistä monimutkaisemmiksi, kun seulottavana olisi yhtäaikaisesti monen taudin kantajuus. Vain harvat jaksaisivat perehtyä alkuinformaatioon niin perusteellisesti, että voitaisiin puhua aidosti vapaaehtoisesta, tietoon perustuvasta suostumuksesta testaukseen. Sitä paitsi tulevat vanhemmat suhtautuvat tietysti eri tavoin seuraamuksiltaan erilaisiin tauteihin. Esimerkiksi kaikkien suomalaisen tautiperinnön tautien kantajuuden selvittäminen samassa tutkimuksessa tuntuu oudolta idealta, koska nuo taudit ovat hyvinkin erilaisia. Vanhemmat, jotka harkitsisivat raskauden keskeyttämistä kehitysvammaisuuten johtavan taudin takia eivät kenties missään tapauksessa haluaisi keskeytystä, mikäli tuleva lapsi olisi sairastumassa periytyvään näkövammaan. Tällainen monen tautikantajuuden yhtäaikainen seulominen paljastaisi useita kantajapareja ja antaisi heille mahdollisuuden halutessaan välttää sairaan lapsen syntymä. Koska kysymykseen tulevat taudit ovat harvinaisia, vaikuttaisi seulonta vakavien tautien esiintyvyyteen kuitenkin vain hyvin vähän. Esimerkiksi kehitysvammaisuudesta noin 5 %:n osuuden arvioidaan johtuvan Mendelin lakien mukaan periytyvistä taudeista (Autio ja Kaste 1996), ja vain pieni osa näistä tulisi suomalaista tautiperintöä seulovaan geenipakettiin. Liika tieto voi johtaa väärinkäsityksiin Jos meistä jokaisesta seulotaan monenlaisia geenikantajuuksia ja altistavia geenimuutoksia, joudumme omaksumaan valtavan määrän tietoa kyseisistä taudeista, geenien vaikutuksesta niiden synnyssä ja ehdotettujen toimenpiteiden toteuttamisesta. Osaa tiedosta ei ymmärretä oikein, joten kaikenlaisiin väärinkäsityksiin joudutaan varautumaan. Osa ihmisistä esimerkiksi yhdistää geenivirheen ja syöpäriskin toisiinsa. Osa ei ymmärrä geenimutaatioiden pysyvyyttä vaan kyselee huolestuneena, milloin geenitesti uusitaan. Osa käsittää yhden taudin geenikantajuuden selvittelyn jakavan ihmiset kahteen ryhmään: hyvägeenisiin ja huonogeenisiin. Geeniseulontojen yleistyessä asiat tietysti tulevat tutummiksi ja väärinkäsitykset kenties vähenevät. Geenitietoutta voidaan myös lisätä yhä enemmän koulujen opetusohjelmiin ja muuhun kansalaiskasvatukseen. Jotain muuta opetettavaa se kyllä silloin sivuuttaa. Me kaikki tarvitsisimme lisää oppia tietotekniikasta, Euroopasta ympärillämme, historiasta ja ekologiasta. Paljonko aikaa ja voimavaroja genetiikan opetukseen on sijoitettavissa? Seulonnat ja tietosuoja Geenitestien tuomaa ennustavaa tietoa saatettaisiin käyttää myös väärin, jos se olisi kaikkien saatavilla. Esimerkiksi vakuutusyhtiöt voisivat käyttää geenitutkimuksen tuloksia riskiarvioinneissaan. Koulut tai työpaikat saattaisivat haluta tietoa uuden tulokkaan tulevaisuudesta. Me kaikki voisimme haluta uteliaina tietää esimerkiksi alaikäisten lastemme tulevaisuutta ennustavien geenitutkimusten tuloksia. Geeniseulontojen tulokset olisivat varmaan samalla tavoin salassapidon alaisia kuin muukin terveystieto. Jos seulonta olisi tehty tulevan sairastumisen ennakoimiseksi ja ehkäisevien hoitotoimien aloittamiseksi, olisi testitulos tietysti tiedotettava seulontapaikan ohella terveyskeskukseen tai lähisairaalaan. Sen jälkeen tieto olisi asianomaisen sairauskertomuksessa ja siirtyisi sieltä hänen luvallaan esimerkiksi vakuutusyhtiöön. Siellä se kertoisi kyseisen henkilön 911

4 sairastumisvaarasta, mutta antaisi välillisesti tietoa myös hänen sukulaistensa riskistä. Geeniseulontojen tulokset voisivat toki olla sairauskertomuksessa omalla lehdellään, josta ei milloinkaan annettaisi kopiota kenellekään. Tuntuisi kuitenkin oudolta erottaa jyrkästi toisistaan geenitutkimukseen ja muuhun lääketieteelliseen tutkimukseen perustuva tieto. Miksi LDL-reseptorin geenissä todettu mutaatio olisi salattavampaa tietoa kuin tieto veren erittäin suuresta kolesterolipitoisuudesta? Tietosuojan liika korostaminen voisi jopa lisätä tarpeetonta pelkoa ja mystiikkaa geenitutkimusten ympärille. Entä kun seulottavasta löytyy vakava geenivirhe, jolla saattaa olla vaikutusta hänen lähisukulaistensa terveyteen? Onko häntä kehotettava tai suorastaan painostettava kertomaan näille asiasta? Väestön geeniseulonta ja elämän medikalisoituminen Raskaudenaikaisia seulontatutkimuksia on kritisoitu siitä, että normaali raskaus muuttuu niiden takia lääketieteelliseksi tapahtumaksi. Ennen raskaus oli normaali ja kaikki oli hyvin, ellei jotain erityistä satuttu löytämään. Nyt kenties ajatellaan, että raskauteen liittyy lukuisia harvinaisia riskejä, jotka täytyy erilaisin testein sulkea pois, ennen kuin raskautta voidaan pitää normaalina. Jos vaaraa sairastua tavallisiin tauteihin aletaan arvioida seulomalla väestöstä altistavia geenivirheitä, uhkaa samanlainen normaalin olotilan häviäminen raskauden ohella koko elämää. Jokaisesta löytyy joillekin taudeille altistavia geenivirheitä, kunhan niitä vain opitaan tunnistamaan. Tällöin jokainen tavallaan muuttuu potilaaksi jo kauan ennen mahdollista tulevaa sairastumista. Jokainen käy saamassa omien riskigeeniensä suhteen räätälöityä terveysneuvontaa ja kenties tautia ehkäiseviä lääkehoitojakin. Parhaimmillaan tämä kaikki todella vähentää sairastumistodennäköisyyttä, mutta pahimmillaan se ohjaa terveen kansalaisen keskittymään tulevan terveyden vaalimiseen sen sijaan, että hän nauttisi nyt käsillä olevasta terveydestään. Kantajaseulonta on terveyspoliittinen kannanotto Kun julkinen terveydenhuolto tarjoaa jotain tutkimusta esimerkiksi äitiysneuvolan asiakkaille, on se sinänsä terveyspoliittinen kannanotto. Esimerkiksi erilaisia kehitysvammaisuuteen johtavia sairauksia seulova testipaketti kertoisi jo olemassaolollaan, että terveydenhuollon suunnittelijoiden mielestä raskaudenkeskeytystä kannattaisi harkita, mikäli tulossa on kehitysvammainen lapsi. Tämä viesti välittyisi siitäkin huolimatta, että seulontaan osallistumisen vapaaehtoisuutta erityisesti korostettaisiin. Raskaudenaikaisten kantajaseulontojen pohjimmainen eettinen ongelma onkin juuri se, että perheille on tarjolla vain raskauden jatkamisen tai keskeyttämisen vaihtoehdot, ei hoitoa Raskaudenaikaisten kantajaseulontojen pohjimmainen eettinen ongelma onkin juuri se, että perheille on tarjolla vain raskauden jatkamisen tai keskeyttämisen vaihtoehdot, ei hoitoa. Kantajaseulontoja tulisikin tarjota erityisesti perhesuunnitteluvaiheessa eikä pelkästään raskauden jo alettua. Tällöin kantajapari voisi esimerkiksi harkita luopumista lasten hankkimisesta tai turvautua sukusolujen luovutukseen, alkiodiagnostiikkaan tai adoptioon. Samanaikaisesti pitäisi myös kehittää hoitoa, kuntoutusta ja tukimuotoja niille perheille, joihin kuitenkin syntyy vammainen lapsi. Näin vanhempien valinnat voisivat olla mahdollisimman vapaaehtoisia. Mistä rahat? Terveydenhuollon käytössä on rajallinen määrä rahaa. Jos jotain uutta aloitetaan, on jostain muualta säästettävä. Voisi kuvitella, että geeniseulonnat maksavat itse itsensä. Jos esimerkiksi lisääntyneessä syöpävaarassa olijat voitaisiin löytää ja ohjata var- 912 H. Kääriäinen

5 haisdiagnostiikan piiriin, säästettäisiin suuria summia syövän hoitokustannuksissa. Jos kantajavanhemmat päätyisivät hankkimaan lapsen sukusolujen luovutuksen turvin, jäisi muutama vammainen lapsi syntymättä, jolloin vamman kuntoutukseen ja hoitoon ei kuluisi rahaa. Nämä laskelmat ovat kuitenkin hyvin yksinkertaistettuja. Jos syöpää ei todettaisi ajoissa, ei potilas olisi vanhuksena tarvitsemassa pitkäaikaista hoitopaikkaa. Vammaisten lisäksi myös terveet lapset tarvitsevat monenlaista hoitoa ja opetusta ennen kuin muuttuvat tuottaviksi veronmaksajiksi. Terveydenhuolto ei myöskään ole tottunut sijoittamaan rahoja tulevien säästöjen toivossa. Esimerkiksi diabeettikkojen hoitovälineissä säästetään innokkaasti, vaikka hyvin tiedetään, että tästä aiheutuva huonontunut hoito ja heikentynyt hoitomotivaatio lisäävät komplikaatioiden hoidon kalliita kustannuksia. Seulontoihin liittyvistä taloudellisista kysymyksistä huolestuttavimmilta tuntuvat mielestäni kaksi seikkaa. Ensiksikin tautien ehkäisyyn liittyviä säästöjä korostamalla kansalaisia voitaisiin ohjata, lähes painostaa, osallistumaan seulontoihin. Toiseksi kiusaus toteuttaa seulontoja mahdollisimman halvan kaavan mukaan voi tuntua päättäjistä houkuttelevalta. Tämä johtaisi heikkolaatuisiin seulontaohjelmiin. Todennäköisesti laboratoriotestien luotettavuudesta ei hevillä tingittäisi mutta asiakkaiden yksilöllinen kohtelu ja huolellinen neuvonta varmaankin kärsisivät. Lopuksi Olen tarkastellut väestön geeniseulontoja kielteisestä näkökulmasta ja pyrkinyt löytämään seulontojen mahdolliset haittapuolet. Kaikkia seulontojen riskejä ja haittoja ei kenties vielä osata edes kuvitella, koska kokemusta on niin vähän. Toistaiseksi geeniseulontoja ei Euroopassa juuri tehdä. Ainoa isompi poikkeus ovat talassemian kantajien seulonnat Välimeren alueella. Niistä on julkaistu lähes yksinomaan positiivisia kokemuksia (Cao ym. 1997). Yleensä Euroopassa kuitenkin tunnutaan ajateltavan, että perinnöllisyysneuvontaa ja geenitestauksia tulee tarjota niille, joiden suvussa tiedetään esiintyvän jotain tautia ja jotka ovat itse asiasta huolissaan. Väestölle tarjottavat seulonnat koetaan yksilönvapautta tai vammaisten ihmisarvoa loukkaaviksi. Suomalaiseen terveydenhuoltoon jotkut geneettiset seulonnat saattaisivat kuitenkin sopia luontevasti. Meillä on ollut tapana pyrkiä terveyspalvelujen tasa-arvoiseen tarjoamiseen, ja sitähän väestöseulonnat juuri edustavat. Asutushistoriamme vuoksi meillä on tautiemme taustalla tavallista useammin yksi tai korkeintaan muutamia perustajamutaatioita. Mutaatioiden rajallinen määrä on tuntuva tekninen helpotus seulontoja suunniteltaessa. Geeniseulontojen mahdollisuuksia ja haittoja on jo pohdiskeltu laajasti. Sosiaali- ja terveysministeriön asettaman Geeniseulontatyöryhmän muistiossa keväältä 1998 on jo kiinnitetty huomiota useimpiin tässä kirjoituksessa mainittuihin seulontojen riskeihin. Keskustelua tämän muistion pohjalta tulisikin jatkaa. Kirjallisuutta Autio S, Kaste M. Älyllinen kehitysvammaisuus. Kirjassa: Lastenneurologia, Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 1996, s Cao A, Saba L, Galanello R, Rosatelli M C. Molecular diagnosis and carrier screening for beta thalassemia. JAMA 1997;278: Geeniseulontatyöryhmän muistio. Sosiaali- ja terveysministeriö. Työryhmämuistioita 1998;5. Hietala M, Grön K, Syvänen A-C, Peltonen L, Aula P. Prospects of carrier screening of aspartylglucosaminuria in Finland. Eur J Hum Genet 1993;1: Hietala M, Aula P, Syvänen A-C, Isoniemi A, Peltonen L, Palotie A. DNA based carrier screening in primary health care: screening for aspartylglucosaminuria mutations in maternity health offices. Clin Chem 1996;42: McGinniss M J, Kaback M M. Carrier Screening. Kirjassa: Rimoin D L, Connor J M, Pyeritz R E, toim. Emery and Rimoin s principles and practice of medical genetics. 3. Painos. New York: Churchill Livingstone, 1996, s Santalahti P, Latikka A-M, Ryynänen M, Hemminki E. Women s experiences of prenatal serum screening. Birth 1996;23: HELENA KÄÄRIÄINEN, dosentti, ylilääkäri helena.kaariainen@vaestoliitto.fi Väestöliiton perinnöllisyysklinikka PL 849, Helsinki 913