PREGABALIINI AKUUTIN LEIKKAUSKIVUN HOITOON KANNATTAAKO? Elina Tiippana LT, anestesialääkäri HUS/Meilahti APS Tampere

Transkriptio

1 PREGABALIINI AKUUTIN LEIKKAUSKIVUN HOITOON KANNATTAAKO? Elina Tiippana LT, anestesialääkäri HUS/Meilahti APS Tampere

2

3 Sentraalinen sensitisaatio inflammaatio PG (sytokiinit, BK, SP, glutamaatti ym. kivun välittäjäaineita) vapautuu perifeeriset nosiseptorit herkistyvät (A, C-säikeet) PRIMAARINEN HYPERALGESIA kudosvauriokohdassa (allodynia, hyperalgesia) = normaalia voimakas/pitkittynyt ärsyke SEKUNDAARINEN HYPERALGESIA (vaurioaluetta ympäröivä terve alue herkistyy kivulle): A ja A -säikeet * ärsytyskynnys selkäytimen takasarvessa laskee keskushermoston herkistyminen eli sentraalinen sensitisaatio, linkki akuutin ja kr.kivun välillä, vaikea hoitaa (antihyperalgeettiset lääkkeet (PGB/GBP, ketamiini)

4 Gabapentinoidien käyttöaiheet gabapentiini (GBP) (Neurontin, Gabrion ym) epilepsiaan v1993 pregabaliini (PGB) (Lyrica ) part. epilepsiaan v2004 ja yleistyneeseen ahdistuneisuushäiriöön v2006 kr.neuropaattiset kivut (diab.polyneuropatia, PHN, CRPS, trigeminusneuralgia) GBP lisäksi: - migreeni, fibromyalgia, ahdistus, sos.fobia, alkoholivieroitus, bipol.depressio, kuumat aallot, essentielli vapina, laryngoskopian hemodyn.vaste, hikka, sydänleikk.jälkeinen palleaspasmi, vanhusten postop.sekavuuden esto, neuroleptilääkityksen aih.liikehäiriö, virtsakatetrin rakkoärsytys, postspinaalipäänsärky...

5 Gabapentinoidien vaikutusmekanismit Lisäksi: - synaptogeneesin esto CNS - glutamaatti - NMDA-reseptorin akt. - Na-kanavat, K-kanavat - inhibitorinen GABA-vaikutus voi lisääntyä Tiippana 2007, Weinbroum 2012 sitoutuvat jänniteherkkään Ca ++ -kanavaan keskushermostossa Ca ++ virtaus kanavien läpi estyy kivun välittäjäaineiden vapautuminen kipuradassa estyy sitoutumispaikkoja up-reguloituu lisää ison kudostrauman yhteydessä (neuronien yliherkkyystila): mitä isompi trauma, sitä tehokkaampia!

6 Farmakologiaa pregabaliini vs gabapentiini 1:6 (PGB 50mg vs GBP 300mg), joitain eroja haittavaikutuksissa GBP plasman huippupitoisuus 300mg jälkeen 3h:ssa, PGB <1h:ssa (likvorissa 2h:ssa) erittyvät munuaisten kautta ilman maksametaboliaa ei lääkeaineinteraktioita GBP saturoituva imeytyminen, PGB lineaarinen farmakokinetiikka (annoksen nosto plasmapit., vaikutus alkaa nopeammin): pregabaliini helpompi annostella akuutissa kivussa

7 GBP (reviews): Dahl 2004, Seib 2006, Hurley 2006, Ho 2006, Mathiesen 2007, Peng 2007, Kong 2007, Straube 2010, Humble 2014 PGB (reviews): Moore 2009, Durkin 2010, Zhang 2011, Engelman 2011, Baidya 2011, Weinbroum 2012, Dahl 2014; suosituksia: Schmidt 2013 Gabapentinoidit perioperatiivisessa kivun hoidossa Tiippana et al systematic review - 22 RCT (21 GBP, 1 PGB), 1909 pot, leikkaustyypit vaihtelivat - GBP vähensi kivun intensiteettiä, ja kerta-annos mg 1-2h preop. vähensi opioidien tarvetta 24h aikana 20-62% - opioidien kulutuksen lisäksi myös niiden sivuvaikutukset (pah.vointi, oksentelu, virtsaretentio: NNT 25, 6, 7) - GBP omat sivuvaikutukset merkityksettömiä jopa 1200mg annoksen jälkeen (sedaatio, huimaus: NNH 35,12, muut haitat NS)

8 * nuori nainen, fibromyalgia, colon irritable, migreeni (muutoksia hermojärjestelmässä) thx-leikkaukseen/mastektomiaan/ selkäleikkaukseen gabapentinoidit (Clarke 2012, Schmidt 2013) Milloin gabapentinoidit käyttöön leikkaus- ja akuutissa kivussa? kr.kipua ennestään tai hermoja käsitellään perioper. - torakotomia, mastektomia, amputaatio, selkä, kasvojen/kaulan leikkaukset (kr.kivun ja hermovaurion riski!) - esim. PGB esilääkkeenä mg jatkaen pienemmällä annoksella kotiutumiseen/kotonakin riskipotilailla ( > 2vkoa, Schmidt 2013) muuten ongelmallinen kipu, keinot vähissä (iskeeminen verisuonikipu ennen amputaatiota, pot. ei siedä opioideja, kontraindikaatio epiduraalille, huumeveikot, alkoholistit, palovammat ) ahdistuneet potilaat (Tirault 2010, Clarke 2013)

9 Akuutin leikkauskivun kroonistumisen esto gabapentinoideilla? estävät hyperalgesiaa, sentr.sensitisaatiota ja kivun neuropaattista komponenttia vähentävätkö kr.kipua riskileikkauksissa joissa herkästi hermovaurioita (torakotomia, mastektomia, amputaatio, nivustyrä, selkä)? Clarke 2012 review - GBP 4/8 tutkimuksesta esti kr.kipua (preop. 1200mg+ postop. useita päiviä) - PGB 3/3 tutkimuksesta *diskus, polviprot: 300mg esil mgx2/vrk 2-14pvää *vanhusten CABG: 150mg esil + 75mgx2/vrk 5 pvää (Pesonen 2011) Lisäksi: hysterektomia, nivustyrä, kilpirauhanen, mastektomia

10 Annostelu (Pregabaliini) (2) Weinbroum 2012: esilääkkeenä: mg (munuaiset, ikä) jatkossa mg/vrk pienin tehokas annos akuutissa kivussa (75+150mg ad 300mgx2) poistuu munuaisten kautta: annosta vähennettävä jos munuaisten vt (dialysoituu) sivuvaikutuksia: * sedaatio (20-30%), heitehuimaus (20%), pahoinvointi, näköhäiriöt, ataxia, päänsärky, kutina, keskittymiskyvyn puute * annosriippuvaisia, osa menee ohi 12-24h kuluttua

11 Lyrican käyttö leikkauksen jälkeisessä kivunhoidossa ohje anestesialääkäreille, kirurgeille ja vuodeosaston henkilökunnalle 2013 Tausta Lyrican virallinen käyttöaihe on hermovauriokivun hoito, yleistynyt ahdistuneisuushäiriö ja epilepsia. Lyrica kuitenkin vähentää merkitsevästi vahvojen kipulääkkeiden tarvetta leikkauksen jälkeen. Optimaalisen vaikutuksen saavuttamiseksi Lyrica-annoksen tulee olla riittävän suuri aiheuttamatta kuitenkaan sietämättömiä sivuvaikutuksia. Sopiva Lyrica-annos vaihtelee hyvin paljon potilaiden välillä, joten sopiva lääke-annos löytyy vain kokeilemalla. Lyrica poistuu vain munuaisten kautta. Munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä lääke voi kumuloituessaan aiheuttaa vakavia sivuvaikutuksia joskus vasta viikkojen kuluttua. Lyrica suositellaan aloitettavaksi esilääkityksen yhteydessä seuraavissa tapauksissa: o Leikkaustyyppiin liittyy suuri kroonisen kivun tai hermovaurion riski, esim: thorakotomia TOS-leikkaus (ylimmän kylkiluun poisto) esofagusleikkaus amputaatiot o Potilaalla on ennestään kroonista kipua tai voimakasta ahdistusta Näissä tapauksissa lääkitystä voidaan jatkaa kotona esimerkiksi 2-4 viikkoa. Esilääkkeenä annetun ison Lyrica-annoksen aiheuttama sedaatio on potilaalle hyödyllinen. Jos potilas on huumeidenkäyttäjä tai sairastaa vakavaa alkoholismia käytetään gabapentiinia (Neurontin, Gabrion, Gabapentin). Konsultoi APS-hoitajaa tai lääkäriä.

12 MEIKUN LYRICA-OHJE 2013: Annostelu akuutissa leikkauskivussa Esilääkkeenä annetaan anestesialääkärin määräyksestä Lyricaa p.o., esimerkiksi: o Nuorelle isokokoiselle aikuiselle mg o Pienikokoiselle aikuiselle (alle 70v) mg o Normaalikokoiselle vanhukselle (70-80v) mg o Pienikokoiselle tai yli 80-vuotiaalle vanhukselle 75mg o Munuaisten vajaatoimintapotilaalle (GFR <50ml/min) 75mg Lyrica listalääkkeenä leikkauksen jälkeen Huolehdi, että Lyrica jatkuu listalääkkeenä 1POP aamusta, esimerkiksi: o Nuorelle isokokoiselle aikuiselle 150mg x 2 o Pienikokoiselle aikuiselle (alle 70v) 75mg + 150mg o Normaalikokoiselle vanhukselle (70-80v) 75mg x 2 o Pienikokoiselle tai yli 80-vuotiaalle vanhukselle 50mg x2 o Munuaisten vajaatoimintapotilaalle (GFR <50ml/min) pienempi annos (ks. Lääketietokanta) o Dialyysipotilaalle 25-50mg x1 o Esofagusleikatuille liuoksena (20mg/ml) jejunaaliletkuun (kirurgin luvalla) Annosta voi tarpeen mukaan nostaa 2-3 päivän välein potilaan sietämälle maksimiannokselle (korkeintaan 300mg x 2).

13 Lyrica 75mg SEURANTA!!

14 KIRJALLISUUTTA: Tiippana EM et al. Do surgical patients benefit from perioperative gabapentin/pregabalin? A systematic review of efficacy and safety. Anesth Analg 2007; 104(6): Weinbroum AA. Non-opioid IV adjuvants in the perioperative period: pharmacological and clinical aspects of ketamine and gabapentinoids. Pharmacol Res 2012; 65(4): Dahl JB et al. 'Protective premedication': an option with gabapentin and related drugs? A review of gabapentin and pregabalin in in the treatment of post-operative pain. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48(9): Seib RK et al. Preoperative gabapentin for postoperative analgesia: a meta-analysis. Can J Anaesth 2006; 53(5): Hurley RW et al. The analgesic effects of perioperative gabapentin on postoperative pain: a meta-analysis. Reg Anesth Pain Med 2006; 31(3): Ho KY et al. Gabapentin and postoperative pain--a systematic review of randomized controlled trials. Pain 2006; 126(1-3): Mathiesen O et al. Gabapentin and postoperative pain: a qualitative and quantitative systematic review, with focus on procedure. BMC Anesthesiol 2007; 7:1-15. Peng PW et al. Use of gabapentin for perioperative pain control -- a meta-analysis. Pain Res Manag 2007; 12(2): Kong VK et al. Gabapentin: a multimodal perioperative drug? Br J Anaesth 2007; 99(6): Straube S et al. Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain In adults. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 12;(5):CD Humble SR et al. A systematic review of therapeutic interventions to reduce acute and chronic post-surgical pain after amputation, thoracotomy or mastectomy. Eur J Pain 2014; Epub ahead of print.

15 Moore RA et al. Pregabalin for acute and chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 8(3): CD Durkin B et al. Pregabalin for the treatment of postsurgical pain. Expert Opin Pharmacother 2010; 11(16): Zhang J et al. Efficacy of pregabalin in acute postoperative pain: a meta-analysis. Br J Anaesth 2011; 106(4): Engelman E et al. Efficacy and safety of perioperative pregabalin for post-operative pain: a meta-analysis of randomized-controlled trials. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55(8): Baidya DK et al. Pregabalin in acute and chronic pain. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2011; 27(3): Dahl JB et al. Scandinavian Postoperative Pain Alliance (ScaPAlli). Post-operative analgesic effects of paracetamol, NSAIDs, glucocorticoids, gabapentinoids and their combinations: a topical review. Acta Anaesthesiol Scand 2014; 58(10): Tirault M et al. Gabapentin premedication: assessment of preoperative anxiolysis and postoperative patient satisfaction. Acta Anaesthesiol Belg 2010; 61(4): Clarke H et al. Gabapentin reduces preoperative anxiety and pain catastrophizing in highly anxious patients prior to major surgery: a blinded randomized placebo-controlled trial. Can J Anesth 2013; 60: Clarke H et al. The prevention of chronic postsurgical pain using gabapentin and pregabalin: a combined systematic review and meta-analysis. Anesth Analg 2012; 115(2): Pesonen A et al. Pregabalin has an opioid-sparing effect in elderly patients after cardiac surgery: a randomized placebo-controlled trial. Br J Anaesth 2011; 106(6):