Miten tunnistetaan leikkauksen voimakkaan kivun riskit? Anestesiaprepoliklinikan merkitys hyvässä perioperatiivisessa kivun hoidossa

Transkriptio

1 Miten tunnistetaan leikkauksen voimakkaan kivun riskit? Anestesiaprepoliklinikan merkitys hyvässä perioperatiivisessa kivun hoidossa Ulla-Maija Ruohoaho, Kuopion Yliopistollinen sairaala

2 Aivojen harmaa aine vähenee

3 Pain and the brain: Specificity and plasticity of the brain in clinical chronic pain Apkarian Pain Mar; 152(3 Suppl): S49 S64 A. Krooninen selkäkipu: prefrontaalinen cortex, thalamus B. Ärtyvän suolen oireyhtymä: insula (aivosaareke) ja gyrus cinguli (pihtipoimu) C. Fibromyalgia: useat alueet D. Tensionaalinen päänsärky: useat alueet gov/pmc/articles/pmc nih. /

4 Vähintään 6kk kestäneestä kivusta kärsii 19% aikuisista Euroopassa (Breivik 2006) Suomessa 35% aikuisista oli kokenut vähintään 3kk kestänyttä kipua. Kroonisen kivun esiintyvyys on 14% (Mäntyselkä JAMA 2003) Yli 65-vuotiaista 45-80% - kohtalainen tai voimakas kipu (AGS, American Geriatrics Society 2009) Väestössä kroonista kipua aiheuttavat tilat, esiintyvyys o Ärtyvä suoli sndr 0,5-2% (Sperber 2011) o Neuropaattinen kipu 6-8% (Smith 2012) o Fibromyalgia 2% (Mikkelson 2009) o Endometrioosi 10% (Tiitinen 2017) Kipu Käypä hoito suositus Julkaistu:

5 Nainen, 57v Rintaleikkauksen komplikaationa abscessi. Reviisioleikkaus

6 Hoidonsuunnittelijoiden RED FLAGS

7 Psyykkiset ja psykologiset tekijät Beckin depressiokysely GAD-7: Ahdistuneisuus Elämäntavat ja psykososiaalinen tilanne Sairaudet ja niiden yhteys kivun kokemiseen Elämänlaatu, pettymykset, uskomukset, ajatukset, uni perhe, liikunta, voimavarat, nautintoaineet

8 The Hospital Anxiety and Depression Scale (validity and reliability). Zigmond AS, Snaith RP. Acta Psychiatr Scand 1983; 67:361-70) HADS Hospital Anxiety and Depression Scale

9

10 Tartu esitietojen kipu- kohtiin. Ota kipu vakavasti. Kuuntele ole aktiivisesti läsnä o Avoimet ja tarkentavat kysymykset Onko aiempia leikkauskokemuksia- huonojakin? Oletko kokenut kovaa ja tai pitkittynyttä kipua? o Entä leikkausten yhteydessä? Kannusta potilasta kertomaan o Miten sinä suhtaudut lääkehoitoihin o Minkälaista elämäsi on?, Millaista arkesi on? Rajoittaako kipu? o Mitä pelkäät, mikä huolestuttaa, mistä saat mielihyvää?

11 Onko potilas katastrofoiva persoona? o Tietenkin juuri minulle käy huonosti o Kaikki menee kuitenkin pieleen Pyrkiikö hän manipulointiin? Asenteena omnipotenssi: minä itse teidän parhaiten hoidostani Käytä tarvittaessa kyselyformaatteja tai lomakkeita tukena Potilaan kannustaminen Verbaalisesti ja non-verbaalisesti Fibromyalgiakysely:

12 1. Leikkaustyyppi ja -alue 3. Hoitava henkilökunta 2. Potilas itse 4. Leikkauskomplikaatiot

13 Tiippana E. Sll 2015;70(1-2):48-53 Kehlet H. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006;367: , Macrae WA. Chronic post-surgical pain: 10 years on. Br J Anaesth 2008;101:77 86, Lavand homme P. The progression from acute to chronic pain. Curr Opin Anaesthesiol 2011; 24:545 5, Kalliomäki ML. Long-term pain after inguinal hernia repair in a population-based cohort; risk factors and interference with daily activities. Eur J Pain 2008;12:214 25

14 Kudosvaurio, akuutti kipu Kudosten, hermojen kulku ja käsittely, -tuntohäiriöt Uusintaleikkaus Inflammaatio, infektiot, hematoomat, seroomat Jatkohoito: sädehoito, syöpälääkkeet Arven muodostuminen Keskushermoston muovautuminen Kontinen, Hamunen. Duodecim 2015 Tiippana. Sll 2015

15 Psykologiset tekijät Lihavuus Aiempi kipu leikkausalueella Nainen -nuorehko Muut kivut Perinnöllinen alttius Sosiaaliset tekijät

16 Psykologiset tekijät Lihavuus Kivun jarrutusjärjestelmän Aiempi kipu leikkausalueella heikkous Hermovaurion riski ylipainoisella Nainen proinflammaatio -nuori Katastrofointi, Muut resilienssin puute, ahdistuneisuus kivut ja masennus Perinnöllinen alttius Sosiaaliset tekijät

17 Mitä kipu merkitsee kyselylomakkeet: persoonallisuuden piirteet kivun psykososiaalisen ulottuvuuden potilaalle? ymmärtäminen auttaa Eläkettä? parempaan lopputulokseen Arvostusta? kivun kokemiseen liittyvät kysymykset: toiselle ei haittaa, toiselle katastrofi Syöpää? potilaan oma ymmärrys kivusta ja sen syistä sekä ammattilaisen näkemys Sääliä? osallistaa molempia tahoja kivun hoitamiseen paremmin Tapaa kommunikoida?

18 kyselylomakkeet: persoonallisuuden piirteet kivun psykososiaalisen ulottuvuuden ymmärtäminen auttaa parempaan lopputulokseen kivun kokemiseen liittyvät kysymykset: toiselle ei haittaa, toiselle katastrofi potilaan oma ymmärrys kivusta ja sen syistä sekä ammattilaisen näkemys osallistaa molempia tahoja kivun hoitamiseen paremmin. (Hadi BMJ Open 2017)

19 Potilaan kohtaaminen, arvostaminen, myötätunto Asenteet ja odotukset Taidot ja osaaminen, ammatillisuus Organisaation tuki Vuorovaikutus, dialogi potilaan ja tiimin kanssa Failure to rescue

20 Potilaan pitkä aika odottaa hoitoa Työntekijöiden riittämätön empatia Henkilökunnan riittämätön eritysosaaminen Työntekijöiden riittämätön keskinäinen vuorovaikutus ja informaation kulku Riittämätön moniammatillinen apu Jätetään kipuherkistyjä huomioimatta Ei onnistuttu tunnistamaan riskipotilasta Epäonnistutaan pelastamaan tilanne Huono leikkaustulos: komplikaatiot ja pitkittynyt kipu: TYYTYMÄTÖN POTILAS HaiPro

21 Kipupotilaan tunnistaminen jo perusterveydenhuollossa Kroonistumisen riskitekijät Selviytymisen tukeminen Kuullaan potilaan kipu Hoitosuunnitelma jo ketjun alkuvaiheessa Hoitoon sitouttaminen Organisaation hoitopolku selväksi Seuranta, arviointi kivun HaiPro:t Kivun kirjaamisen laadun seuranta, hoidon seuranta

22 Aktiivinen kipukokemusten kysyminen Persoonallisuus, kipuherkkyys, katastrofointi 3 pientä kysymystä (Pan P. Anesthesiology 2013) Ahdistus (VAS 0-100) Potilaan odotukset kivusta (VAS 0-100) Odotus post.op. kipulääkkeen kulutuksesta (0-5) Aiemmat kokemukset mm. Kanyylin laiton kivuliaisuus, paikallispuudutteen injisoinnin kipukokemus (Carvalho BJA 2013) Rajoittaako kipu elämää ja ADL-toimintoja? Kivun ja potilaan persoonan kuvaileminen sairaanhoitajan toimesta

23 Pain catastrophizing: a critical review Quartana et al. Expert Rev Neurother May; 9(5):

24 Kivun katastrofointi Suurentelu Märehtiminen Avuttomuus

25 Esitietolomake Puhelinhaastattelu Hoidonsuunnittelu VaKo n. 95% potilaista Anestesiakonsultaatio APS-konsultaatio Potilaskohtainen Kivun hoidon suunnitelma APS-team hoitaa seurannan

26 Organisaatiotaso Kliinisen hoitotyön asiantuntija KiHoKe (kivun hoidon kehittäminen) Vuodepaikat kipupotilaille KiVa (kivun vastuuhenkilöverkosto) KYS: ohje henkilökunnalle KYS: ohje potilaalle Hoidon suunnittelu APStoiminta Anestesiaprepoliklinikka Leikkaus toiminta Kivun voimakkuuden mittaaminen APS-jälkipolitoiminta Kivun kirjaaminen hoidon kirjaaminen Kivun hoidon HaiPro KIVUN HOIDON TEEMAVUOSI KYS:SSA

27 Organisaatiotaso Kliinisen hoitotyön asiantuntija KiHoKe (kivun hoidon kehittäminen) Vuodepaikat kipupotilaille KiVa (kivun vastuuhenkilöverkosto) KYS: ohje henkilökunnalle KYS: ohje potilaalle Hoidon suunnittelu APStoiminta Anestesiaprepoliklinikka Leikkaus toiminta Kivun voimakkuuden mittaaminen APS-jälkipolitoiminta Kivun kirjaaminen hoidon kirjaaminen Kivun hoidon HaiPro KIVUN HOIDON TEEMAVUOSI KYS:SSA

28 KIPU Kipu leikkausalueella Kipu muualla Kroonisen kivun lääkitys Uusintaleikkaus Pitkittynyt kipu aiemmin Tyyppileikkaus Syöpäleikkaus Psyykkiset tekijät Ahdistus Masennus Katastrofointi Syöpäleikkaus Tautihistoria Fibromyalgia Ärtyvä suoli sndr Migreenitaipumus Endometrioosi POTILAS Naissukupuoli Ikä Ylipaino BMI 30 Pistoherkkyys Muut tekijät Päihdekäyttö Vierotushoito

29 Kontaktin luominen: potilaan kokemus Tiedon kerääminen ja sen hyödyntäminen Selittäminen ja hoidon suunnittelu Jaettu päätöksenteko, sitouttaminen Potilaan näkökulman ymmärtäminen, tuen antaminen (Zanini 2014 BioMed Research Int) Hoitavan tahon vs potilaan perspektiivi Konkreettiset toimet Jatkosta huolehtiminen Doctors Insights into the Patient Perspective: A Qualitative Study in the Field of Chronic Pain. Zanini et al BioMed Research International

30 Leikkauspäätös Kontaktin luominen: potilaan Hoidonsuunnittelu kokemus Tiedon kerääminen ja sen hyödyntäminen Anestesiapoliklinikka APS-tiimi Selittäminen ja hoidon suunnittelu jaettu päätöksenteko, sitouttaminen Vastaanotto potilaan näkökulman leikkaukseen ymmärtäminen, tuen antaminen Leikkaussali Heräämö, vuodeosasto Konkreettiset toimet Jatkosta huolehtiminen APS-jälkipoliklinikka

31 Variation in the dopamine D2 receptor gene plays a key role in human pain and its modulation by transcranial magnetic stimulation. Jääskeläinen SK, Lindholm P et al Pain Oct;155(10): Tutkimuksessa kyettiin ensimmäistä kertaa yhdistämään dopamiini-d2- reseptorijärjestelmään liittyvä 957TT-genotyyppi kohonneeseen riskiin sairastua hermoperäiseen kipuun ja koetun kivun voimakkuuteen. koehenkilöiden lämpöaistimusherkkyyttä ja kuuma/kylmäkipukynnyksiä dopamiini- ja serotoniinireseptorit säätelevät ihmisen kipuherkkyyttä. Väitöstyö Ilkka Martikainen

32 Aivoihin vaikuttava kivun neuromodulaatiohoito Variation in the dopamine D2 receptor gene plays a key role in human pain and its modulation by transcranial magnetic stimulation. Leikkaushoito, täsmälääkkeet Jääskeläinen SK, Lindholm P et al Pain Oct;155(10): Ongelmaton toipuminen Tutkimuksessa kyettiin ensimmäistä kertaa yhdistämään dopamiini-d2- reseptorijärjestelmään liittyvä 957TT-genotyyppi kohonneeseen riskiin sairastua hermoperäiseen kipuun ja koetun kivun voimakkuuteen. koehenkilöiden lämpöaistimusherkkyyttä ja kuuma/kylmäkipukynnyksiä Hyvä leikkaustulos Tyytyväinen potilas dopamiini- ja serotoniinireseptorit säätelevät ihmisen kipuherkkyyttä Riskitekijät, seulat Preop Herkistyjän verikoe Sensoriset testaukset, nosiseptio; täsmälääke

33 Suositus akuutin leikkauksen jälkeisen kivun ja kivun hoidon kirjaamisesta. Kotinen, Ravaska, Rautakorpi. Finnanest 2012; 45 (2) Guidelines on the Management of Postoperative Pain. Chou R et al. The Journal of Pain, Vol 17, No 2 (February), 2016: pp Predicting acute pain after cesarean delivery using three simple questions. Pan P et al Anesthesiology May;118(5) Pain catastrophizing: a critical review. Quartana et al. Expert Rev Neurother May; 9(5): Voidaanko akuutin leikkauskivun kroonistumista ehkäistä? Tiippana E, Suomen Lääkärilehti 2015;70(1-2):48-53 Pain and the brain: Specificity and plasticity of the brain in clinical chronic pain. Apkarian A. Pain Mar; 152(3 Suppl): S49 S64. Variation in the dopamine D2 receptor gene plays a key role in human pain and its modulation by transcranial magnetic stimulation. Jääskeläinen SK, Lindholm P et al Pain Oct;155(10):2180-7

34 Kipu Käypä hoito suositus Julkaistu: Fibromyalgiakysely: Development of a risk index for the prediction of chronic post-surgical pain. Athaus A. et al. Eur J Pain 16(2012) Exploration of Quantitative sensoru testing in latebt trigger points and referred pain areas. Ambite-Quesada S.,Arendt-Nielesen L. et al. The Clinical Journal of Pain. In press. Evaluation of experimental pain tests to predict labour pain and apidural analgesic consumption. Carvalho et al BJA 2013: 110(4):600-6 Quantitative sensory testing in gynaekology: Improving preoperative and postoperative pain diagnosis. Jarrell et al. JOGC 2013:35(6): Patient-Spesific immune states before surgery are strong correlates of syrgical recovery. Frakiadakis et al. Anesthesiology 2015: 123: ; Treated as a number, not treated as person a : a qualitative exploration of the perceived barries to effective pain management of patients with chronic pain. Hadi et al. BMJ Open 2017;7 The role of Catastrophizing in the prediction of postoperative pain. Papaioannou et al.pain Medicine 2009:12: