AVH-POTILAAN JATKOHOIDON SUUNNITTELU JA TOTEUTUS

Transkriptio

1 AVH-POTILAAN JATKOHOIDON SUUNNITTELU JA TOTEUTUS Avh-potilaista joka toiselle jää pysyvä haitta, puolelle heistä vaikea-asteinen. Toisaalta joka neljäs toipuu oireettomaksi, yli puolet omatoimisiksi ja joka seitsemäs tarvitsee laitoshoitoa. Sairastuneista joka neljäs on työikäinen. Avh-potilaan jatkohoitopaikan suunnitteluun vaikuttavat mm. potilaan toimintakyky ja terapioiden tarve sekä omaisten mahdollisuudet osallistua potilaan hoitoon. Keskimääräinen avh-potilaan hoitojakson kesto Kinkomaan sairaalan kuntoutusosastolla v oli 13 vrk (vaihtelu 3 50 vrk). Kuntoutustiimin palaveri Kuntoutustiimin palaverissa arvioidaan moniammatillisesti potilaan sen hetkinen toimintakyky, suunnitellaan jatkohoitoa ja laaditaan kuntoutussuunnitelma. Kuntoutustiimin palaveriin osallistuvat osastonlääkäri, potilaan terapeutit, sosiaalityöntekijä ja hoitaja. Lisäksi voidaan järjestää yhteispalaveri, johon osallistuvat potilaan sekä omaisten lisäksi jatkohoitopaikan työntekijät tai avohoidon koordinoinnista vastaavat tahot.

2 Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä kuntoutusohjaaja osallistuu kotiutuvien vaikeasti liikuntavammaisten avh-potilaiden palvelusuunnitelman tekoon ja palvelutarpeen arviointiin. Tarvittaessa kuntoutusohjaaja tekee myös asunnonmuutostyöarvioinnin (vaativat asunnonmuutostyöt, oman kunnan kanssa sovitusti), seuraa palvelusuunnitelman ja kuntoutussuunnitelman toteutumista sekä kotona selviytymistä. Kuntoutusosaston fysioterapeutit ja toimintaterapeutit tekevät myös kotikäyntejä. Kotikäynnit tapahtuvat pääasiassa Jyväskylässä ja lähikunnissa. Kotilomat Ennen kotiutuksen suunnittelua on suositeltavaa, että potilas olisi ollut kotilomalla. Kotilomalla mahdollistuu toimiminen tutussa ympäristössä ja omaisten kanssa yhdessäolo. Ennen kotilomaa on omaisia ohjattava potilaan hoitoon liittyvissä asioissa. Myös fysio-, toiminta- ja puheterapeutit ohjaavat omaisia mm. potilaan turvallisen liikkumisen avustamisessa, apuvälineiden käytössä ja kommunikoinnin mahdollistamisessa afasiapotilaiden kanssa. Potilasta olisi hyvä ohjata lepäämään riittävästi kotilomalla ja omaista järjestämään viikonlopun ohjelma niin, että levolle jää aikaa. Autolla-ajokiellon kertaaminen on joskus myös tarpeen (avh:n jälkeen 3 kk ja tarvittaessa pitempään).

3 Kotilomalle potilas saa mukaansa tarvittavat hoito- ja apuvälineet, lääkkeet sekä kotilomakyselylomakkeen omaisen täytettäväksi. Kotilomakyselylomakkeen palautuksen yhteydessä olisi hyvä käydä lomake läpi yhdessä omaisen ja potilaan kanssa. Esille voi nousta asioita joita lomakkeeseen ei ole kirjoitettu. Kotilomakkeesta toimitetaan kopio toimintaterapeuttien lokeroon. Sairaanhoitopiiri maksaa kerran kuukaudessa kuntoutusosaston potilaille matkan kotiin ja osastolle takaisin ns. virkistyskyytinä. Mikäli potilaan on mahdollista olla kotona omaisen avustamana säännöllisesti viikonloppuisin, voidaan potilas kirjata ns. viikkosairaalapotilaaksi, jolloin sairaanhoitopiiri maksaa kuljetukset. Jatkohoito terveyskeskuksessa tai palveluasumisessa Potilaat jotka eivät selviydy kotona mahdollisten apujen turvin siirtyvät jatkohoitoon joko terveyskeskuksen vuodeosastolle tai tuettuun asumismuotoon kunnan mahdollisuuksien mukaan. Kinkomaan sairaalan fysioterapeutit ja hoitohenkilökunta voivat tarvittaessa tehdä ohjauskäynnin jatkohoitopaikkaan joko potilaan siirtovaiheessa tai sovitusti myöhemmin. Potilaan kuntoutusjaksosta tehdään yhteenveto Effica-järjestelmän Hoitotyö-lomakkeen SHlehdelle. Terveyskeskuksiin joissa ei ole Effica- järjestelmä yhteiskäytössä (Saarikka: Saarijärvi, Karstula, Kannonkoski, Kivijärvi ja Kyyjärvi, Viitaunioni: Viitasaari ja Pihtipudas, Kinnula ja Äänekoski) kokoaa osastonsihteeri tarvittavat lehdet / asiakirjat kirjekuoreen potilaan mukaan vuodeosastosiirtovaiheessa.

4 Hoitaja kirjaa potilaan nimen ja suunnitellun kotiutuspäivän tai siirtopaikan sihteerien kansliassa olevaan kyytikirjaan. Potilan tarvitsema kyytimuoto ja mukana olevat liikkumisen apuvälineet kirjataan kyytikirjaan nimen alle. Potilaspaikkatauluun potilaan nimikyltin perään laitetaan joko vaaleanpunainen (kotiutus/siirto tällä viikolla) tai valkoinen (kotiutus/siirto seuraavalla viikolla) magneetti tulevien potilaspaikkojen suunnittelua varten. Kontrollikäynnit Kuntoutusosastopaikkojen vähentymisen myötä yhä useampi kotiutuva avh-potilas ohjataan kontrollikäynnille neurologian poliklinikalle. Lähinnä työikäisille tai moniongelmaisille avh-potilaille suunnitellaan arviojakso kuntoutusosastolle noin puolen vuoden päähän osastojakson päättymisestä. Arviojakson pituus on 3-5 vrk tai pidempikin, riippuen potilaan tilanteesta. Arviojaksolla terapeutit arvioivat potilaan toimintakyvyn ja sosiaalityöntekijä päivittää potilaan sosiaalietuuksiin sekä -tukiin liittyvät asiat. Kuntoutustiimin palaverissa laaditaan potilaalle uusi kuntoutussuunnitelma, yleensä vähintään vuoden ajaksi.

5 Sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskurssit Arviojaksolla tai aikaisemminkin, potilaan tilanteesta riippuen, voidaan potilaan sekä omaisen kanssa keskustella sopeutumisvalmennus- tai kuntoutuskurssin tarpeesta ja ajankohdasta. Sopeutumisvalmennus on lakeihin perustuvaa lääkinnällistä kuntoutusta, jonka tavoitteena on antaa osallistujalle (sekä potilaille että omaisille) tietoa ja keinoja selviytyä arjessa sekä vertaistukea. Sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskurssit ovat pääsääntöisesti potilaille joiden sairastumisesta on kulunut 3 kk 3 vuotta. Tässä ajassa sairastumiseen sopeutuminen on yleensä edennyt kriisivaiheesta eteenpäin ja toimintakyvyssä on tapahtunut vakiintumista. Kuntoutussuunnitelmassa on oltava maininta suosituksesta sopeutumisvalmennus- tai kuntoutuskurssille joko yksin tai omaisen kanssa. Osaston sosiaalityöntekijä ohjaa tarvittaessa potilasta ja omaista valitsemaan sopivan kurssin sekä avustaa hakemuslomakkeen täyttämisessä.

6 AVH Eväitä elämään kurssi JYTE:n alueella järjestetään kerran vuodessa AVH Eväitä elämään kurssi aivoverenkiertohäiriön kokeneille ja heidän läheisilleen. Kokoontumiskertoja alkuvuodesta on noin Validiapalvelun tiloissa Rusokinkadulla. Kurssille voivat osallistua kotona asuvat avh:n sairastaneet joko yksin tai omaisen, tuttavan kanssa. Kutsut kurssille valituille lähetetään vuoden lopussa, joten tiedot kurssilaisista tulee olla ilmoitettuna marraskuun puoliväliin mennessä. Kuntoutussuunnitelmassa on oltava maininta kurssista. Seuraavalle kurssille voi osallistujia ilmoittaa jollekin alla olevista: Fysioterapeutti Paula Partio p (Väinönkadun palvelutalo) tai effica-viestinä Puheterapeutti Auli Hannula p (Asemakatu 12) tai efficaviestinä Toimintaterapeutti Marjut Lumioja p (Asemakatu 12) tai effica-viestinä