AKUUTTI MUNUAISVAURIO

Transkriptio

1 EH1 AKUUTTI MUNUAISVAURIO Acute Kidney Injury (AKI) Eero Honkanen HUS/HYKS Medisiininen tulosyksikkö nefrologian klinikka

2 Dia 1 EH1 Eero Honkanen Eero Honkanen;

3 Munuaiset pettävät: t: Case (a) 73-vuotias nainen Entuudestaan T2DM Hypertensio Koonaaritauti Lääkitys: metformiini 1gx2, lisinopriili 10 mgx1, ASA, bisoprololi Kokeissa 5/2011 Hb 124 g/l K 4,4 mmol/l Krea 115 umol/l

4 Munuaiset pettävät: t: Case (b) Juhannuksen alla kuumeinen gastroenteriitti Kunto romahti TK-sairaalaan Väsähtänyt, diureesi niukkaa RR 110/60, p 75/min, paino 77 kg Na 129, K 6.5, happo-em emästasapaino: HCO 3 17 mmol/l Krea 350 umol/l vitsassa Hb-, Prot-, leuk -, gluc EKG: sr,, I o AV-katkos, LVH, QRS ja T aalto normaali Thorax-rtg rtg OK

5 Munuaiset pettävät: t: Case (c) Alkuhoito: Iv. Nesteytys 7.5% NaHCO 3 Resonium Virtsan mittaus Lääkitys? ACEI tauolle Metformiini lopetettiin

6 Munuaiset pettävät: t: Case (d) Mitä tapahtui? 4h kuluttua K 5.9, krea 370 Seuraavana aamuna K 5.1, krea 280 Mutamassa päivp ivässä krea laski, kotiutettaessa 160 umol/l Linatil aloitettiin n. 2 viikon kuluttua uudelleen

7 AKUUTTI MUNUAISVAURIO: mitä tapahtuu? Munuaisten toiminta heikkenee tuntien-päivien ivien kuluessa Seurauksena on: aineenvaihduntatuotteiden kertyminen elektrolyytti- ja happo-em emäs s tasapainon ja nestetasapainon järkkyminenj Virtsan eritys väheneev mutta ei aina!

8 AKUUTTI MUNUAISVAURIO: diagnostiset kriteerit* P-kreatiniini-pitoisuus lisää ääntyy: > 50% lähtl htötasosta tasosta (> 1.5x lähtl htötasosta) tasosta) (> 26 mol/l lähtl htötasosta) tasosta) 48 tunnin kuluessa ja/tai Virtsaneritys vähenee: v < 0.5 ml/kg/h vähintään n kuuden (6) tunnin ajan

9 AKUUTTI MUNUAISVAURIO: LUOKITTELU** Aste P-Krea Virtsan eritys ml/kg/h 1. > x 1.9x < 0.5 yli 6 h ajan 2. >2-2.9x 2.9x <0.5 yli 12 h ajan 3. > 3x < 0.3 vähintään 24h (tai anuria > 12h) tai krea > 354 umol/l tai RRT ** KDIGO Guidelines, Kidney International 2012; 2, issue 1

10 AKUUTTI MUNUAISVAURIO: riskitekijöit itä mm.* Aiempi munuaisinsuffisienssi Ikä > 60v Diabetes Verisuonitaudit Sepsis Kongestiivinen sydämen vajaatoiminta Krooninen (vaikea) maksatauti Nefrotoksiset lääkkeet Sairaalassa myös s esim. suonensisäiset iset rtg-varjoaineet *Kleinknect in: Crit Care Nephrol 1998

11 AKI-epidemiologiaa Sairalaan otetuista > 5%:lla RIFLE-kriteerien mukaan sairaalapotilaista (USA) 10-20%:lla Teho-osastoilla osastoilla 30-65%:lla

12 AKUUTTI MUNUAISVAURIO: LUOKITTELU Thadhani et al NEJM 1996;334: 1448 <10%

13 1. PRERENAALISET SYYT (A) Hypovolemia, esim: verenvuoto GI-menetykset Ihon kautta (palovamma) Nesteiden redistribuutio (esim. pakreatiitti) Vähentynyt sydämen minuuttitilavuus Myokardiumin, läppien yms. sairaudet Keuhkoembolia, mekaaninen ventilaatio

14 1. PRERENAALISET SYYT (B) Systeeminen ja/tai munuaisten vasodilaatio Sepsis Maksan vajaatoiminta Lääkket, esim. anesteetit Hyperkalsemia Lääkkeet, jotka vaikuttavat munuaisten autoregulaatioon NDSAID ACEI-ARB ARB-reniiniestäjät

15 2. RENAALISIA ( sis Tubulusvaurio sisäisiä ä ) SYITÄ Pitkittynyt prerenaalinen tila Toksiinit: lääl ääkkeet, myrkyt: iv. RTG-varjoaineet Välikudoksen tulehdus (interstitielli( nefriitti): Lääkkeet, infektiot (myyräkuume, pyelonefriiitti) Mikroverenkierron ja glomerulusten taudit Akuutti glomerulonefriitti Tromboottinen mikroangiopatia (HUS-TTP) Suuren verisuonten tukokset: esim. kolesteroliembolia

16 RTG-VARJOAINEEN AIHEUTTAMA MUNUAISVAURIO Tavallinen AKI:n syy P-Krea huippu 3-5 vrk:n kuluttua Usein non-oligurinen oligurinen

17 RTG-varjoainevaurio varjoainevaurio: : ESTO Tunnista riskipotilas Harkitse vaihtoehtoisia tutkimusmenetelmiä Iso-osmolaalinen osmolaalinen tai matala-osomolaalinen varjoaine, mahdollisimman pieni annos Mikäli P-krea yli viitealueen, egfr <60: (6-)12 h ennen varjoaine-tutkimusta nesteytys 0,9% NaCl 1ml/kg/h Jatketaan(6-)12 h tutkimuksen jälkeen Vaihtoehtona: isotoninen NaHCO3

18 3. POSTRENAALISIA SYITÄ Prostata Gynekologiset tuumorit Atooninen rakko diabeetikot halvaantuneet

19 AKI: mieti vastaukset seuraaviin kysymyksiin Onko akuutti vai krooninen? Onko obstruktio? Onko viitteitä hypovolemiasta? Viitteitä parenkyymisairaudesta?

20 AKI: DIAGNOOSI JA HOITO Pidä potilas hengissä Tee alustava diagnoosi Aloita sen perusteella muu hoito Ratkaise, tarvitaanko munuaisten korvaushoitoa

21 AKI: pidä potilas hengissä Henkeä uhkaavat: Hyperkalemia Keuhkoödeema

22 HYPERKALEMIA-EKG EKG 1. Slovis and Jenkins BMJ 2002; 324:1320 S-K (mmol/l) Muutos Piikkimäiset T-aallot P-aallot puuttuvat QRS:n leventyminen 8-10 Kammioarytmia, asystole

23 AKI: HYPERKALEMIA Lievä (K mmol/l): ioninvaihtajahartsi (Resonium Resonium) Kiireellisesti hoidettava (K mmol/l) Hengenvaara (S -K K > 7.5 mmol/l) 7.5% NaHCO3 (etenkin jos asidoosi) Glukoosi-insuliini insuliini-infuusioinfuusio Mikäli merkkejä sydäntoksisuudesta: Ca-glukonaattia hitaasti iv. EKG:tä seuraten Valmistaudu dialyysiin

24 AKI: KEUHKOÖDEEMA Lisää ääntynyt permeabiliteetti Usein nestehoitoja, tiputuksia.. SIIS Tarkkaile potilasta - estä nesteretentio (olig/anurinen potilas-> > nesteytys-> > valvo, ettei-> keuhkoödeema)

25 AKI: tee alustava diagnoosi Anamneesi ja status: aiempi munuaisten toiminta?? Veri: Krea urea, CRP, Na, K, HCO3, Ca, Pi, Hb, tromb, leuk harkinnan mukaan? CK, myoglobiini, myräkuume kuume-vasta-aineetaineet ym ym Virtsa:?Hb? Hb,,?punasoluja,?proteiineja Munuaisten ja virtsateiden UÄ U (CT?) Munuaisbiopsian tarve? (harvoin!)

26 Uudet AKI:n merkkiaineet tulossa kliiniseen käyttk yttöön NGAL= Neutrophil gelatinase-associated lippocalin KIM= Kidney injury molecule Pajastavat aikaisemmin munuaisen sisäisen AKI:n

27 AKI: aloita sen perusteella hoito Obstruktion laukaisu Turvaa munuaisten verenvirtaus: Hypovolemian korjaus Vasodilatoivat/inotrooppiset inotrooppiset lääkkeet? Poista nefrotoksiset lääkkeet, sääs äädä lääkeannokset Seuraa nestetasapainoa (virtsamää äärä,, paino) Hoida infektiot (poista tarpeettomat katetrit) Hoida ravitsemus PPI-lää ääkitys Munuaisten korvaushoidon tarve???? AKI:N ENNUSTETTA PARANTAVIA LÄÄKKEITÄ EI VIELÄ OLE!

28 AKI ja RRT: tarvitaanko dialyysiä AIHEINA mm. Pitkittynyt oliguria (diureesi alle 200ml/12h) S -urea yli 35 mmol/l ja/tai krea > 800 mol/l Hyperkalemia (S-K K > 6.5 mmol/l) Vaikea asidoosi (ph < 7.1) Kliininen tilanne tärket rkeämpää kuin yksittäinen inen lab arvo A L O I T A A J O I S S A

29 AKI: MUNUAISTEN KORVAUSHOITO (RRT; RENAL REPLACEMENT THERAPY) HEMODIALYYSI JATKUVA FILTRAATIO (PERITONEAALIDIALYYSI)

30 Hemodialyysin periaate Veri puhdistetaan difuusion vaikutuksesta Used Dialysate Volume Control Dialyzer Blood from the patient Fresh Dialysate Blood back to the patient

31 JATKUVAN FILTRAATION PERIAATE: CVVH** Korvausliuos **Jatkuva vena-vena hemofiltraatio Tavallisesti lisätään vielä ulkoneste kiertämään CVVHDF Veritiet (=jatkuva vena-vena hemodiafiltraatio) Filtraatti

32 AKI: HD vai jatkuva hoito (CRRT) Valitaan kliinisen tilanteen mukaan Ei eroa ennusteessa Hemodynaamisesti epävakailla: CRRT AKI: RAVITSEMUS Huolehdi energiasta: kcal/kg/vrk proteiinista: g/kg/vrk

33 AKI ENNUSTE?

34 Declining mortality in patients with acute renal failure,, 1988 to 2002 Waikar et al. JASN 2006; 17: Dialyysiä vaativa AKI: Kuolleisuus 40-75% mutta kuolleisuus vähenee..

35 siis esimerkkipotilaallamme Altistavia syitä.. ikä perustaudit: T2DM CKD: 1.2 * (140-73) * 77 kg /115 umol/l * 0.85 GFR 46 ml/min= CKD 3 ripuli, oksentelu Lääkitys:. ACE-salpaaja Johtivat palautuvaan munuaisten akuuttiin vajaatoimintaan ( acute( on chronic ) TAUOTA ACEI/ARB epävakaassa tilanteessa!!!!!

36 AKI: mitä kotiin viemiseksi? Ei ole harvinainen Aiheuttajina Avohoidossa: dehydroivat tekijät, t, lääl ääkkeet.. Ennuste yleensä hyvä Sairaalassa: usein monet samanaikaiset tekijät RTG-varjoaineet varjoaineet!!! Ennuste arveluttava EHKÄISE - TUNNISTA AJOISSA HOIDA RIPEÄSTI