Lääkäriliite Akuutti munuaisvaurio syistä ja hoidosta Vaikuttava ja kustannustehokas hoitomuoto kotihemodialyysi HUS:ssa...

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Koko: px
Aloita esitys sivulta:

Download "Lääkäriliite 2013. Akuutti munuaisvaurio syistä ja hoidosta... 3. Vaikuttava ja kustannustehokas hoitomuoto kotihemodialyysi HUS:ssa..."

Transkriptio

1 Livsvillkor Lääkäriliite 2013 Akuutti munuaisvaurio syistä ja hoidosta... 3 Vaikuttava ja kustannustehokas hoitomuoto kotihemodialyysi HUS:ssa... 5 Biologiset merkkiaineet Puumala-virusinfektiossa... 6 Maksan tutkimisen uudet keinot voidaanko koepalan otosta luopua?... 7

2 Mikko Haapio, sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri, osastonlääkäri, HYKS Akuutti munuaisvaurio syistä ja hoidosta Akuutti munuaisvaurio on etenkin sairaalapotilailla tavallinen löydös, joka heikentää merkittävästi näiden potilaiden sekä lähiajan että pidemmän aikavälin munuais- ja eloonjäämisennustetta. Aiemmin käytössä ollut termi akuutti munuaisten vajaatoiminta on vähitellen korvautunut tilannetta paremmin kuvaavalla nimellä akuutti munuaisvaurio (acute kidney injury, AKI) (1,2). AKI luokitellaan vaurion vaikeusasteen mukaan, seerumin kreatiniinin nousun ja virtsamäärän vähenemisen perusteella. AKI on yleinen erityisesti sairaalapotilailla ja sen ilmaantuvuus on pitkään ollut tasaisessa ja nopeassa kasvussa sekä kansainvälisesti (3) että Suomessa (4); sairaalahoidon diagnoosien perusteella laskettuna AKI lisääntyy 9 13 %:n vuosivauhdilla (3,4). Yleisesti AKI:a todetaan noin %:lla kaikista sairaalapotilaista, mutta selvästi useammin tehohoitopotilailla (5-7). Tuoreen suomalaisen FINNAKI-tutkimuksen mukaan jonkin asteista munuaisvauriota on noin 39 %:lla suomalaisista tehohoitopotilaista (8). Jo lieväasteiseenkin vaurioon liittyy heikentynyt munuaisten toipumisen ja eloonjäämisennuste, ja riski kasvaa tasaisesti vaurion vaikeusasteen mukaan (9). AKI:in liittyy myös suurentunut riski joutua jatkossa krooniseen dialyysihoitoon (10-12). Luokka S-krea Virtsamäärä 1 1,5 1,9 x lähtöarvo TAI 27 µmol/l nousu < 0,5 ml/kg/t 6 12 t ajan 2 2,0 2,9 x lähtöarvo < 0,5 ml/kg/t > 12 tuntia 3 3 x lähtöarvo TAI S-krea 354 µmol/l TAI Munuaiskorvaushoidon aloitus < 0,3 ml/kg/t 24 tuntia TAI Anuria 12 tuntia Akuutin munuaisvaurion syyt Tavallisin akuutin munuaisvaurion aiheuttaja on huonontunut munuaisten verenkierto kuivuman, hypotension tai verenvuodon tai näiden yhdistelmän pohjalta. Usein tilannetta on lisää vaikeuttamassa munuaisten verenkiertoon vaikuttavan lääkkeen käyttö. Erityisen suuressa AKI-riskissä ovat potilaat, joilla on jo entuudestaan krooninen munuaisten vajaatoiminta. Muita kohonneessa riskissä olevia ovat erityisesti iäkkäät potilaat ja diabeetikot. Yleisin iatrogeenisen AKI:n syy on suonensisäisten varjoaineiden anto kuvantamistutkimusten yhteydessä (13); yleisyydeksi on arvioitu noin 11 % sairaaloissa todetuista AKI-tapauksista. Vaikka tätä ns. varjoainenefropatiaa ymmärretäänkin nykyisin ehkäistä aiempaa paremmin huolellisella nesteytyksellä, niin toisaalta varjoainetutkimusten määrä on nopeassa nousussa ja tutkimuksia tehdään entistä iäkkäämmille ja sairaammille potilaille, jolloin myös AKI-riski kasvaa. Varjoaineista erityisesti suonensisäisesti käytettyihin jodivarjoaineisiin liittyy kohonnut AKI-riski, mutta myös gadoliniumpohjaiset varjoaineet voivat aiheuttaa akuutin munuaisvaurion ja harvinaisena erittäin vaarallisen ns. nefrogeenisen systeemisen fibroosin kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla (14). Infektiot ovat etenkin sairaalapotilailla yleisiä ja niihin liittyy kohonnut riski saada munuaisvaurio. Tehohoitopotilaiden yleisin AKI:n aiheuttaja on septinen infektio (6). FINNAKI-tutkimuksessa teho-osastojen ulkopuolella hoidettujen, dialyysiin joutuneiden AKI-potilaiden taustalla oli varmistettu tai epäilty infektio 70 %:lta (julkaisematon tieto). Infektion aiheuttama munuaisvaurio on todennäköisesti monimutkainen yhdistelmä hemodynaamisia, immunologisia, toksisia ja inflammatorisia tekijöitä (6,15). Suuriin sydän- ja verisuonileikkauksiin liittyy huomattava AKI-riski erityisesti diabeetikoilla, iäkkäillä ja monisairailla potilailla sekä niillä, joilla on jo ennen leikkausta alentunut munuaistoiminta. Akuuttiin tai krooniseen vaikeaan sydänsairauteen liittyy merkitsevästi kohonnut riski munuaisten dysfunktiolle ja vauriolle ja ns. kardiorenaalinen syndrooma on kasvava ongelmakenttä (16). Luurankolihaksen iskemian seurauksena syntyvässä rabdomyolyy- sissä verenkiertoon vapautuu myoglobiinia, jolla on kalsiumin ja eräiden proteiinien kanssa akuutteja, haitallisia munuaistubuluksiin kohdistuvia vaikutuksia; tubulussolujen iskemiaa, suoraa endoteelitoksista vauriota ja tubulusten toimintaa häiritsevää sakkautumista. Rabdomyolyysi on varsin yleinen löydös sairaalapotilailla, ja voi joskus johtaa jopa munuaiskorvaushoidon tarpeeseen, mutta ainoana AKI:n syynä esiintyessään sen aiheuttamalla munuaisvauriolla on yleensä hyvä toipumisennuste. Akuutin munuaisvaurion riskitekijöitä ja syitä Riskitekijöitä diabetes korkea ikä munuaisten krooninen vajaatoiminta hypertensio maligniteetti keuhkoahtaumatauti maksasairaus Tavallisia syitä Nestehukka vaikea ripuli tai oksentelu, korkea kuume erityisesti: iäkäs potilas, lääkeaineet ja riittämätön nesteiden nauttiminen ja/tai liiallinen menetys Lääkeaineet ACE:n estäjät ja angiotensiini II-reseptorin salpaajat tulehduskipulääkkeet diureetit tietyt antibiootit (esim. aminoglykosidit, vankomysiini) Varjoaine jodia sisältävät rtg- tai CT-varjoaineet isoina annoksina (usein) gadoliniumia sisältävät magneettivarjoaineet (harvemmin) Infektiot, erityisesti sepsis varsinkin vaikeasti sairailla potilailla (teho-osastot) Postoperatiivinen tilanne erityisesti isojen sydän- tai verisuonileikkausten jälkeen Vaikeutunut, krooninen sydämen vajaatoiminta kardiorenaalinen syndrooma Rabdomyolyysi Harvinaisempia syitä Postrenaalinen virtsankulun este alle 5% AKI-tapauksista esim. virtsatiekivi, prostatahyperplasia tai maligniteetti kohonnut intra-abdominaalinen paine (teho-osastopotilailla) Akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti lääkkeet myyräkuume myelooma Akuutti, nopeasti etenevä glomerulonefriitti munuaisia affisioiva vaskuliitti (varsinkin ns. ANCA-vaskuliitit) tyvikalvovasta-ainetauti Tromboottinen mikroangiopatia hemolyyttisureeminen syndrooma (HUS) tai tromboottinen trombosytopeeninen purpura (TTP) Myrkytykset etyleeniglykoli sienet (suippumyrkkyseitikki, korvasieni) Akuutin munuaisvaurion konservatiivinen hoito Akuutin munuaisvaurion hoitolinja voidaan jakaa konservatiiviseen hoitoon ja akuuttiin munuaiskorvaushoitoon. Jos AKI:n syynä on kiertävän veritilavuuden vajaus ja se hoidetaan ajoissa, niin munuaisten toimintahäiriö korjautuu. Tämä on onneksi tilanne useimmissa AKI-tapauksissa etenkin sairaaloiden päivystyspoliklinikoilla ja kun ei ole aiempaa munuaisten vajaatoimintaa. Nestevajaus voi joskus olla useita litroja, joten nesteytyksen nopeaa (noin 1 3 tunnin kestävää) alkuvaihetta pitää sen jälkeen usein jatkaa, mutta rauhallisemmin ja vastetta huolellisesti seuraten. Jos virtsantulo ei riittävästi käynnisty, ja mahdollisen nesteytyshoidon seurauksena potilas ajautuu oireiseen nestelastiin (esim. keuhkopöhö), annetaan furosemidia i.v. Tämä voi myös osittain korjata hyperkalemiaa, edellyttäen että diureesi on käynnissä. Jotta diureettihoito voisi auttaa tilanteessa, tulee ennen furosemidin antamista varmistaa riittävä nesteytys. Jos epäillään munuaisten akuuttia vauriota virtsankulun esteen aiheuttamana, on järjestettävä UÄ-kuvantamistutkimus mahdollisen hydronefroosin selvittämiseksi. Jotta vaurio olisi vielä palautuva, pitäisi tutkimus pystyä toteuttamaan mieluiten 12h kuluessa, mutta viimeistään vuorokauden sisällä ja tarvittaessa toiseen terveydenhuollon yksikköön lähettämällä. Jos hydronefroosi todetaan, potilas ohjataan toimenpideradiologille tai urologille jatkohoitoon. Kohonnut plasman kaliumpitoisuus on tavallinen löydös virtsa- 2

3 lääkäriliite myrkytyspotilaalla, ja useimmiten hoidettavissa nesteytyksellä ja lääkityksin (ks. taulukko 2). Jos hyperkalemia persistoi, ja etenkin, jos on sydänoireita, tarvitaan dialyysiä. Ureemisilla AKI-potilailla on usein metabolinen asidoosi, koska munuaisten kyky erittää vetyioneja on heikentynyt ja/tai HCO3:n eritys on lisääntynyt. Asidoosi vaikeuttaa hyperkalemiaa ja syvä asidoosi on hengenvaarallinen tilanne. Jos happoemästaseen ph on 7,2 tai korkeampi, annetaan natriumbikarbonaattia, ja tämä toimenpide on usein riittävä, jos diureesi on käynnissä. Jos asidoosi on vaikeampi (ph < 7,1) ja virtsantulo niukkaa, on natriumbikarbonaatin anto välitön ensitoimi, mutta munuaiskorvaushoidon aloitus hyvin todennäköisesti tarpeen. Jos veri- ja virtsalöydökset antavat aiheen epäillä glomerulaarista tai munuaisparenkyymin vaikeaa sairautta AKI:n takana, aloitetaan välittömät diagnostiset selvittelyt ja ohjataan potilas nefrologin tutkimuksiin ja hoitoon. Toimintalinjat konservatiivisesti hoidetussa akuutissa munuaisvauriossa Merkkejä nestevajauksesta ripeä nestetasapainon korjaaminen (0,9-prosenttisella keittosuolaliuoksella i.v.) mittaa virtsanerityksen määrää (herkästi virtsakatetri) jos virtsantulo on pienempi kuin 50ml 12 tunnissa (anuria) tai 400ml 24 tunnissa (oliguria) ja on varmistuttu potilaan riittävästi nesteytyksestä ja/tai alkaa ilmaantua vakavia nesteretention oireita, harkitse munuaiskorvaushoidon aloitusta Virtsanvirtauksen este (postrenaalinen syy) konsultoi radiologia (virtsateiden UÄ-tutkimus) ja tarvittaessa urologia ripeät toimenpiteet virtsanvirtauksen esteen poistamiseksi Hyperkalemia Seerumin kaliumpitoisuus 6,0-7,5 mmol/l järjestä EKG-monitorointi (korkea T-aalto? levinnyt QRSkompleksi? rytmihäiriöt?) minimoi kaliumin saanti ja lopeta hyperkalemiaa aiheuttavat tai pahentavat lääkkeet anna kationinvaihtaa g p.r. (tai p.o.), tarvittaessa toistetusti jos virtsaa tulee, harkitse furosemidin antoa i.v. kaliumerityksen lisäämiseksi asidoottiselle 7,5%:sta natriumbikarbonaattia i.v. (ajaa kaliumin intrasellulaaritilaan) jos edellä mainitut toimet eivät auta riittävästi ja etenkin jos on patologisia sydänlöydöksiä (EKG!), aloita glukoosi + insuliini -infuusio ja varaudu munuaiskorvaushoidon aloitukseen Metabolinen asidoosi jos happoemästaseen ( Astrup ) ph on alle 7,2 ja/tai HCO3 alle 15 mmol/l, anna ensitoimena 7,5-prosenttista natriumbikarbonaattia i.v. asidoosi pahentaa hyperkalemiaa Oireinen nestelasti: jos keuhkopöhö ja/tai toteat kiertävän verivolyymin suurentuneeksi, kokeile furosemidia mg i.v.-boluksina tai i.v.-infuusiona10-20(-40)mg/h jos diureetilla isollakaan annoksella ei ole riittävää vaikutusta tunnin kuluessa tai oireilu on vaikea-asteista, lopeta diureetti ja valmistaudu munuaiskorvaushoidon aloitukseen Rabdomyolyysi lievässä rabdomyolyysissä tehokas nesteytys ja runsaasta diureesista huolehtiminen (ja sen seuraaminen!) ovat yleensä riittäviä toimia Viitteet itsenäisestä munuaissairaudesta AKI:n syynä aloita diagnostiset selvittelyt jatkohoito diagnoosin mukaan (mm. ANCA-vaskuliitit, tyvikalvovasta-ainetauti jne.) Munuaiskorvaushoito akuutissa munuaisvauriossa Akuutit munuaiskorvaushoidot ovat määrältään jatkuvasti lisääntyneet. Osin tähän ovat syynä aiempaa aktiivisempi diagnostiikka ja paremmat hoitomahdollisuudet, ja osin AKI-riskissä olevan väestönosan nopea lisääntyminen. Akuuttia munuaiskorvaushoitoa annetaan Suomessa lukumääräisesti eniten teho-osastoilla, mutta runsaasti myös nefrologisissa yksiköissä. Pääsääntö on se, että munuaiskorvaushoitoon edetään, jos AKI on vaikea-asteinen eivätkä konservatiiviset hoitotoimenpiteet auta riittävästi, tai jos AKI:n löydökset ja oireet ovat jo toteamishetkellä kriittisiä. Tällöin nefrologin tai muun akuutista dialyysihoidosta vastaavan lääkärin välitön konsultaatio on paikallaan. Lopuksi Huomioiden AKI:n voimakas ennustetta heikentävä vaikutus, aktiiviset ja riittävän varhaiset diagnostiset ja hoidolliset toimet ovat ensiarvoisen tärkeitä. Diagnostiikan osalta optimismia ovat luomassa viime vuosina löydetyt AKI:n varhaiset merkkiaineet, joilla AKI voidaan diagnosoida jo 1 2 vrk ennen seerumin kreatiniinitason nousua tai virtsamäärän vähenemistä (17). Myös hoitovalikoiman edelleen laajentuessa on todennäköistä, että jatkossa yksilöllisesti säädetty, akuutti munuaiskorvaushoito tulee aloittaa valikoiduille potilasryhmille entistä varhaisemmassa vaiheessa, jotta hoidosta saataisiin mahdollisimman suuri hyöty ja AKI:n pitkäaikaishaitat voitaisiin minimoida. Tulosten analysointivaiheessa oleva suomalainen FINNAKI-tutkimus tulee omalta osaltaan lisäämään ymmärtämystämme AKI:sta ja sen hoitokeinoista ja siten auttamaan näitä vaikeasti sairaita potilaitamme. Kiireellisen munuaiskorvaushoidon tavallisimmat aiheet akuutissa munuaisvauriossa Munuaiskorvaushoitoon edetään, jos konservatiiviset hoitotoimenpiteet eivät auta riittävästi, tai jos akuutin munuaisvaurion löydökset ja oireet ovat jo toteamishetkellä erittäin vaikeita. Uremia eli virtsamyrkytys plasman urean tai kreatiniinin nopea nousu (P-urea > 35 mmol/l, P-krea > 500 µmol/l) ureemiset oireet (pahoinvointi, tajunnan tason häiriöt, lihasnykäykset, vuototaipumus) Hyperkalemia plasman kalium yli 6,5 mmol/l ja/tai sydänoireilua (EKG-löydökset, rytmihäiriöt), eikä kaliumpitoisuus laske nopeasti konservatiivisilla toimilla Metabolinen asidoosi veren happoemästaseessa ph < 7,2 ja/tai HCO3 < 15 mmol/l, etenkin jos potilas on anurinen eikä natriumbikarbonaatilla ole riittävää, välitöntä tehoa Riittämätön diureesi, vaikeaoireinen nesteylimäärä diureetti- ja ylipainemaskihoidolle vasteeton keuhkokongestio tai vaikea sydänoireilu anuria tai oliguria, eli virtsamäärä alle ml/vrk tuntia Rabdomyolyysi jplasman myoglobiini yli µg/l tai plasman kreatiinikinaasi yli 5000 µg/l, ja niukka tai olematon diureesi Vaikea nefrologinen akuuttisairaus ANCA-vaskuliitit tyvikalvovasta-ainetauti tromboottinen mikroangiopatia kahden viimeksi mainitun hoitona on lähes poikkeuksetta myös plasmanvaihto Myrkytys etyleeniglykoli, metanoli Viitteet: 1) Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P: Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care. 2004;8(4):R ) Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, Levin A: Acute Kidney Injury Network. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care. 2007;11(2):R31. 3) United States National Center for Health Statistics, National Hospital Discharge Survey. 4) Forsström J, Pelanteri S: Somaattisen erikoissairaanhoidon vuodeosastotoiminta ja päiväkirurgia 2009, THL Helsinki. 5) Lafrance JP, Miller DR: Acute kidney injury associates with increased long-term mortality. J Am Soc Nephrol. 2010;21(2): ) ostermann M, Chang RW: Acute kidney injury in the intensive care unit according to RIFLE. Crit Care Med. 2007;35(8): ) Saha H ja Koskinen P. Lisää munuaissiirtoja elävältä luovuttajalta. Suomen Lääkäri lehti 2012; 16: ) Hoste EA, Clermont G, Kersten A, Venkataraman R, Angus DC, De Bacquer D, Kellum JA: RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients: a cohort analysis. Crit Care. 2006;10(3):R73. 8) Nisula S, Kaukonen KM, Vaara ST, Korhonen AM, Poukkanen M, Karlsson S, Haapio M, Inkinen O, Parviainen I, Suojaranta-Ylinen R, Laurila JJ, Tenhunen J, Reinikainen M, Ala-Kokko T, Ruokonen E, Kuitunen A, Pettilä V; FINNAKI Study Group. Incidence, risk factors and 90-day mortality of patients with acute kidney injury in Finnish intensive care units: the FINNAKI study. Intensive Care Med Mar;39(3): ) Chertow GM, Burdick E, Honour M, Bonventre JV, Bates DW: Acute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients. J Am Soc Nephrol. 2005;16(11): ) opannu N, James M, Hemmelgarn BR, Dong J, Tonelli M, Klarenbach S: Alberta Kidney Disease Network: Modification of outcomes after acute kidney injury by the presence of CKD. Am J Kidney Dis. 2011;58(2): ) Eggers PW: Has the incidence of end-stage renal disease in the USA and other countries stabilized? Curr Opin Nephrol Hypertens. 2011;20(3): ) Wald R, Quinn RR, Adhikari NK, Burns KE, Friedrich JO, Garg AX, Harel Z, Hladunewich MA, Luo J, Mamdani M, Perl J, Ray JG; University of Toronto Acute Kidney Injury Research Group. Risk of chronic dialysis and death following acute kidney injury. Am J Med Jun;125(6): ) McCullough PA: Contrast-induced acute kidney injury. J Am Coll Cardiol. 2008;51(15): ) Hasebroock KM, Serkova NJ: Toxicity of MRI and CT contrast agents. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2009;5(4): ) Wan L, Bagshaw SM, Langenberg C, Saotome T, May C, Bellomo R: Pathophysiology of septic acute kidney injury: what do we really know? Crit Care Med. 2008;36(4 Suppl):S ) Lassus J, Haapio M: Kardiorenaalinen oireyhtymä. Duodecim. 2009;125(15): ) Haapio M, Lassus J. Akuutin munuaisvaurion uudet merkkiaineet. Duodecim. 2010;126(22):

4 lääkäriliite Virpi Rauta, LT, erikoislääkäri, nefrologian klinikka, dialyysiopetuskeskus, HYKS Vaikuttava ja kustannus tehokas hoitomuoto kotihemodialyysi HUS:ssa Vuoden 2011 lopussa Suomessa oli 1774 dialyysihoitoa saavaa potilasta. Näistä valtaosa sai hoitonsa sairaaloissa kolmena päivänä viikossa. Hoito on ajallisesti sitovaa, joustaa huonosti potilaiden yksilöllisiin tarpeisiin ja vaatii runsaasti hoitohenkilökuntaa. Vajaa neljäsosa dialyysipotilaista teki hoitonsa kotona: suurin osa kotihoidoista toteutetaan peritoneaalidialyysihoitona, vain 4 prosenttia Suomen dialyysipotilaista teki hemodialyysiä kotona. Kotihemodialyysi (KHD) ei edelleenkään ole kaikkien potilaiden saatavilla, on alueita, joissa kotiehmodialyysiä ei ole tarjolla lainkaan. HUS:ssa KHD:n potilaiden osuus alueen dialyysipotilaista on maamme suurin, ja vakiintunut noin 10 prosenttiin. Overall costs of Dialysis by Modality Helsinki University Hospital Malmström et al. Euro-PD Helsinki 2007 Total costs, / year/patient Kotihemodialyysiä (KHD) on tehty Suomessa jo yli puoli vuosisataa. Helsingin ensimmäinen KHD-potilas aloitti hoitonsa jo vuonna 1969 ja nykyisen muotoinen aktiivinen KHD-ohjelma käynnistettiin keväällä 1998, joten nykymuotoinen KHD on päässyt jo rippikouluikään. Potilaita on kuluneen viidentoista vuoden aikana koulutettu jo yli 300. Vuonna 2012 koulutettiin 32 potilasta, ja kotona dialyysiä tekee kerrallaan potilasta. Suurin syy potilaan KHD:n päättymiselle on onnistunut munuaisensiirto. Miksi kotihemodialyysiä? KHD-potilaiden ennuste ja elämänlaatu on lukuisissa tutkimuksissa osoitettu olevan parempi kuin muissa dialyysihoitomuodoissa olevien potilaiden, lähentyen jopa onnistuneen munuaisensiirron saaneiden potilaiden ennustetta. KHD:n on osoitettu myös olevan kokonaiskustannuksiltaan selkeästi edullisin dialyysihoitomuoto, paitsi Suomessa (kuva1), myös muualla maailmassa. KHD:ssa näyttää siis toteutuvan terveydenhuollossa nykyisin laajalti kaivattu yhdistelmä: vaikuttavaa hoitoa pienemmin kustannuksin. Väestömme on yhä valveutuneempaa ja teknisesti taitavampaa, joten potilaiden taidot ja tiedot, ikäluokasta riippumatta, muodostavat optimaaliset edellytykset kotihoitojen laajamittaisempaan käyttöön. Ehdottomia vasta-aiheita KHD:lle on vähän. Potilaalla tulee olla koti, jossa on saatavilla vettä, sähköä, ja tilaa dialyysikoneelle ja tarvikkeille. Potilaalla tulee olla riittävä hienomotoriikka, ja näkökyky sekä motivaatio itsensä hoitamiseen hoidon teknisen toteuttamisen onnistumiseksi. Olemme kouluttaneet iäkkäitä potilaita, jopa yli 80-vuotiaita, joten korkea ikä ei myöskään ole este. Koska kotona dialyysi voidaan räätälöidä hyvinkin yksilölliseksi, monet sellaiset potilaat joiden on vaikea noudattaa tiukkoja neste- ja ruokavaliorajoituksia, hyötyvät erityisesti kotidialyysistä: hoito voidaan toteuttaa potilaan yksilöllisen tarpeen mukaan riittävän pitkinä ja/tai tiheinä hoitoina, jotka sallivat liberaalin ruokavalion esimerkiksi nesteen, fosforin ja kaliumin suhteen. Perheellisille, työssäkäyville ja aktiivisesti harrastaville potilaille KHD tarjoaa mahdollisuuden sopeuttaa dialyysi yksilölliseen elämänrytmiin. Home first Kaikkien HUS-alueen potilaiden predialyysiohjaus ja hoitomuodon valinta tehdään keskitetysti HYKS:n nefrologian klinikassa. Tällä saadaan turvatuksi alueen potilaiden yhdenvertainen ohjautuminen eri hoitomuotoihin. Kun potilaalla on arviolta noin vuosi dialyysihoidoin alkamiseen, aloitetaan potilaan yksilöllinen dialyysihoidon suunnittelu. Helsingissä noudatamme ns. home first -mallia, jossa potilaalle suositellaan aina kotidialyysivaihtoehtoa, mikäli se lääketieteellisesti ja potilaan kotiolosuhteet huomioiden on mahdollista. Potilaat saavat yhdessä lähiomaisten kanssa perustiedon dialyysivaihtoehdoista ryhmäkoulutuksessa, jossa dialyysihoitaja esittelee eri hoitovaihtoehdot. Tämän ryhmäopetuksen jälkeen kaikki potentiaalisesti kotihoitoihin soveltuvat potilaat ohjataan hoitomuodonvalintavastaanotolle, jossa potilas tapaa kotihoitomuotoihin perehtyneen nefrologin ja kotidialyysihoitajan. Tällä vastaanottokäynnillä päätetään tuleva dialyysihoitomuoto. Mikäli henkilökunnan, potilaan tai omaisen mielestä kotidialyysihoidon edellytykset jäävät vastaanottokäynnin jälkeen edelleen epäselväksi, päätetään dialyysihoitojen aloittamisesta ns. hautomopaikalla dialyysiyksikössä, jossa esim. potilaan hienomotoriikka, muisti, näkökyky tms. tulee havainnoiduksi ja tarkistetuksi kykeneekö potilas kotihoidon itsenäiseen toteuttamiseen. Mikäli kotihoitomuoto todetaan realistiseksi vaihtoehdoksi, siirtyy potilas kotidialyysikoulutukseen. 4 Kotihemodialyysin toteutus KHD:n alkuaikoina kotihemodialyysi toteutettiin hyvin samaan tapaan kuin sairaalassa tehtävä hemodialyysikin: kolmena päivänä viikossa. Nykyisin kotona tehtävä dialyysi on muuttunut yhä yksilöllisemmäksi hoidoksi: noin 60 prosenttia dialysoi viitenä kuutena päivänä viikossa lyhyen 2,5 3 tuntia kestävän dialyysin prosenttia tekee dialyysinsä yöllä nukkuessaan, esimerkiksi joka toinen yö 8 tuntia kerrallaan. Loput potilaista valitsevat jonkin muun, itselleen sopivan tavan tehdä dialyysihoitonsa. Vain hyvin harvat potilaat tekevät dialyysinsä vain kolmena päivänä viikossa. Tiheästi, viitenä kuutena päivänä viikossa tai pitkänä yödialyysinä hoidetuilla potilailla verenpaine on yleensä erinomainen, joko kokonaan ilman verenpainelääkitystä, tai minimaalisella lääkityksellä. Fosforin ja kaliumin poistumat ovat hyviä, ja ruokavalio näiden suhteen hyvin vapaa, samoin kuin nesteen käytössä on harvoin rajoituksia. Potilas oppiikin itse säätelemään dialyysinsä ruokavalionsa ja elämäntapansa mukaiseksi. Kotihemodialyysikoulutus kestää keskimäärin kuusi viikkoa. Kotiutuksen jälkeen potilaat käyvät vastaanottokontrolleissa kahden kolmen kuukauden välein. Verikokeita otetaan vastaanottokontrollien välissä tarpeen mukaan, yleensä vähintään kerran kuukaudessa. Mahdollisia kotona tapahtuvia dialyysiin liittyviä ongelmatilanteita varten potiwww.musili.fi

5 laat voivat ottaa yhteyttä päivystävään kotihemodialyysihoitajaan mihin vuorokauden aikaan tahansa. Mikäli hoito syystä tai toisesta ei kotona onnistu, järjestetään potilaalle tukidialyysi sairaalaan. Tulevaisuudesta KHD-hoito on kustannuksiltaan edullista ja tarjoaa potilaalle yksilöllisesti räätälöitävän hoidon. Lisäksi KHD-potilaiden elämänlaadun ja ennusteen on todettu olevan sairaalassa toteutettua hoitoa paremmat. Miksi siis kotihemodialyysi ei ole laajentunut vieläkään kattavasti koko maahan, ja kuinka kotihemodialyysin saatavuutta voitaisiin parannettua? Toimivan kotidialyysiyksikön luominen on työläs prosessi. Olemme Helsingissä tehneet yhteistyötä useiden HUS:n ulkopuolisten sairaaloiden kanssa (mm. Kotka, Lappeenranta, Hämeenlinna, Vaasa ja Lahti). Potilaalla on asuinpaikastaan riippumatta oikeus saada tarvitsemaansa hoitoa tasavertaisesti. Jotta tämä olisi mahdollista myös KHD:ssa, resursseja ja erityistaitoja vaativa koulutus- ja päivystystoiminta kannattaa keskittää yliopistosairaaloihin. Sano kyllä elinluovutukselle. Elinluovutuskortti on paras tapa ilmaista oma tahtosi. Elinluovutuskortti on edelleen paras tapa varmistaa oman tahtonsa toteutuminen. Jos vainajalla ei ole elinluovutuskorttia, kysytään tietoja mielipiteestä hänen omaisiltaan. omainen ei voi enää kieltää elinten luovutusta omaan tahtoonsa vedoten.

6 Tuula Outinen, lääketieteen tohtori, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri, sisätautien klinikka TAYS Biologiset merkkiaineet Puumala -virusinfektiossa Hantavirukset aiheuttavat ihmisille kahta eri oireyhtymää, munuaisoireista verenvuotokuumetta Euroopassa ja Aasiassa sekä sydänkeuhko-oireyhtymää Amerikassa. (1,2). Hantaviruksiin kuuluva Puumala-virus, jota luonnossa kantaa metsämyyrä, aiheuttaa ihmiselle 2 6 viikon itämisajan jälkeen lievän munuaisoireisen verenvuotokuumeen, jota kutsutaan myyräkuumeeksi (1,2). Myyräkuume on yleinen Suomessa, muualla Skandinaviassa, Venäjän Euroopan puoleisilla alueilla ja monilla alueilla Keski- ja Länsi-Euroopassa (1, 2). Euroopassa suurin osa hantavirusinfektioista on Puumala-viruksen aiheuttamia ja Suomessa serologisia myyräkuumediagnooseja tehdään vuosittain (http://www3.ktl.fi). Tauti alkaa äkillisesti korkealla kuumeella ja päänsäryllä, joita seuraa pahoinvointi, vatsa- ja selkäkivut, näköhäiriöt sekä munuaisten vajaatoiminta (1,2). Puumala-virusinfektion vaikeusaste vaihtelee suuresti, infektio voi olla täysin oireeton tai toisaalta johtaa väliaikaisen dialyysi- tai tehohoidon tarpeeseen tai harvinaisissa tapauksissa jopa kuolemaan (1,2). Myyräkuumeen patogeneesiä ei edelleenkään täysin tunneta. Kaikissa hantavirusinfektioissa tärkeä piirre on kapillaarien läpäisevyyden lisääntymisestä johtuva kapillaarivuoto. Tämän ilmiön taustalla olevat mekanismit ovat epäselviä, mutta immunologisilla reaktioilla on arveltu olevan siinä tärkeä osuus. Tyypillisiä laboratoriolöydöksiä myyräkuumeessa ovat anemia, trombosytopenia, leukosytoosi, C-reaktiivisen proteiinin (CRP) ja kreatiniinin pitoisuuden nousu sekä pyuria ja hematuria (1,2). Lisäksi useiden biologisten merkkiaineiden pitoisuuden on todettu olevan koholla ja toimivan Puumala-virusinfektion vaikeusasteen arvioinnissa. Pentraksiinit ovat ryhmä akuutin faasin proteiineja. CRP:a tuotetaan pääasiassa maksassa vasteena tulehduksellisille signaaleille. Pentraksiini-3 (PTX3) on pitkä pentraksiini, jota puolestaan tuotetaan tulehduspaikalla. CRP:n on todettu olevan koholla suurimmalla osalla myyräkuumepotilaista. Sen korkea pitoisuus ei kuitenkaan liity vaikeampaan tautiin (3). Päinvastoin, korkea CRP on mahdollisesti munuaisten toimintaa suojaava tekijä tässä infektiossa (3). PTX3-pitoisuus on myös koholla akuutissa myyräkuumeessa (4). Toisin kuin CRP, korkea PTX3-pitoisuus on myös yhteydessä vaikeaan myyräkuumeeseen ja erityisesti matalaan verihiutaletasoon (4). Korkea PTX3 on yhteydessä myös komplementtijärjestelmän aktivaatioon ja siten se voisi olla osallisena matalan verihiutaletason kehittymisessä myyräkuumeessa aktivoituneen komplementtijärjestelmän kautta, joka puolestaan on vuorovaikutuksessa hyytymisjärjestelmän kanssa (4). Interleukiini (IL)-6 sytokiini, joka on osallisena immuunivasteen säätelyssä ja tulehdusreaktioissa. Lisääntyneitä sytokiinipitoisuuksia on todettu hantavirusinfektiopotilaiden plasmassa, virtsassa ja kudoksissa. Korkea IL-6-pitoisuus myös liittyy vaikeaan akuuttiin myyräkuumeeseen ja on itsenäinen riskitekijä munuaisten vajaatoiminnalle (3). Indoleamiini 2,3-dioksygenaasi (IDO) on katabolianopeutta rajoittava entsyymi tryptofaanin pilkkoutumisessa kynureniiniksi, mikä johtaa tryptofaanin puutteeseen ja T-lymfosyyttien estoon. IDO-pitoisuus on koholla akuutissa myyräkuumeessa, ja korkea IDO-pitoisuus on yhteydessä vaikeaan myyräkuumeeseen sekä on merkittävän munuaisten vajaatoiminnan itsenäinen riskitekijä (5). Seerumin IDO-pitoisuus myös kohoaa ennen kreatiniinipitoisuutta (5). IDO saattaa olla mukana munuaisten vajaatoiminnan kehittymisessä myyräkuumepotilailla joko aiheuttamalla tubulaaristen epiteelisolujen apoptoosia tai sitten T-solujen eston aiheuttaman immuunilaman kautta (5). Kohonneita soluvapaan DNA:n pitoisuuksia on raportoitu erilaisissa sairauksissa, joissa sen katsotaan olevan peräisin apoptoottisista tai nekroottisista soluista ja siten kuvastavan solutuhon määrää. Plasman soluvapaan DNA:n pitoisuus on koholla akuutissa myyräkuumeessa ja pitoisuus korreloi apoptoottisen juosteen ( emäsparia) voimakkuuden kanssa (6). Plasman soluvapaan DNA:n pitoisuus siis todennäköisesti heijastaa taudissa tapahtuvaa apoptoosia. Plasman soluvapaan DNA:n kokonaismäärä korreloi myös positiivisesti joidenkin taudin vaikeusastetta kuvastavien parametrien, kuten sairaalahoidon pituuden, kanssa (6). Virtsan soluvapaan DNA:n eritys puolestaan ei ole akuutissa myyräkuumeessa koholla, eikä se korreloi taudin vaikeusasteeseen (6). Tuula Outinen on saanut Munuaissäätiön apurahan väitöskirjaansa. Biomarkers for predicting the outcome of Puumala hantavirus infectionväitöskirjaan voi tutustua osoitteessa Viitteet: 1) Vapalahti O, Mustonen J, Lundkvist Å, Henttonen H, Plyusnin A, Vaheri A. Hantavirus infections in Europe. Lancet Infect Dis. 2003;3(10): ) Vaheri A, Henttonen H, Voutilainen L, Mustonen J, Sironen T, Vapalahti O. Hantavirus infections in Europe and their impact on public health. Rev Med Virol. 2013;23(1): Epub 2012/07/05. 3) outinen TK, Mäkelä SM, Ala-Houhala IO, Huhtala HS, Hurme M, Paakkala AS, et al. The severity of Puumala hantavirus induced nephropathia epidemica can be better evaluated using plasma interleukin-6 than C-reactive protein determinations. BMC infectious diseases. 2010;10:132. 4) outinen TK, Mäkelä S, Huhtala H, Hurme M, Meri S, Pörsti I, et al. High pentraxin-3 plasma levels associate with thrombocytopenia in acute Puumala hantavirus-induced nephropathia epidemica. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012;31(6): Epub 2011/09/09. 5) outinen TK, Mäkelä SM, Ala-Houhala IO, Huhtala HS, Hurme M, Libraty DH, et al. High activity of indoleamine 2,3-dioxygenase is associated with renal insufficiency in Puumala hantavirus induced nephropathia epidemica. Journal of medical virology. 2011;83(4): Epub 2011/02/18. 6) outinen TK, Kuparinen T, Jylhävä J, Leppänen S, Mustonen J, Mäkelä S, et al. Plasma cell-free DNA levels are elevated in acute Puumala hantavirus infection. PLoS One. 2012;7(2):e Epub 2012/02/22. Sano kyllä elinluovutukselle. Elinluovutuskortti on edelleen paras tapa varmistaa oman tahtonsa toteutuminen. Tilaa kortteja jaettavaksi: 6

7 lääkäriliite Lauri Puustinen, lääketieteen lisensiaatti, gastroenterologiaan erikoistuva lääkäri, gastroenterologian klinikka, HUS Meilahden sairaala Maksan tutkimisen uudet keinot voidaanko koepalan otosta luopua? Maksan koepala on ollut maksatutkimusten kulmakivi jo 1950-luvulta. Se antaa erinomaista informaatiota maksan tulehdusaktiviteetin ja sidekudoslisän ajankohtaisesta tilanteesta sekä maksasairauden aiheuttaneesta syystä. Maksasairauksissa, joissa tulehduksen voimakkuus ohjaa hoitopäätöksiä, maksabiopsia on toistaiseksi ainoa luotettava arviointimenetelmä. Maksan koepalan tutkimusta käytetään maksasairauden diagnosoinnin, lääkityksen vasteen, taudin etenemisen ja ennusteen arvioinnissa. Verikokeet eivät missään maksasairaudessa kerro luotettavasti tulehduksen määrästä maksassa. Maksan koepalasta voidaan myös todeta kertymäsairaudet kuten hemokromatoosi ja Wilsonin tauti. Maksabiopsia kuuluu yleensä maksatutkimusten alkuvaiheeseen. Koepalalla on oleellinen merkitys diagnoosin määrittämisessä. Koepalatutkimus pyritään toistamaan taudin seurannassa. Varsinkin autoimmuunimaksasairauksissa, joissa lääkityksellä pyritään pitämään tulehdus rauhallisena, vain koepala toteaa tulehduksen luotettavasti. Oleellisia lääkemuutoksia ei yleensä uskalla tehdä ilman koepalaan perustuvaa tietoa maksan sen hetkisestä tilanteesta. Autoimmuunimaksasairauksissa käytäntö Meilahden sairaalassa on ollut ottaa koepala hoidon ja seurannan aikana noin 3 5 vuoden välein taudin etenemisen seuraamiseksi ja ennen lääkehoitolinjan muutoksia. Maksansiirtopotilaiden seurantaan Suomessa kuuluvat rutiininomaiset maksakoepalat yhden vuoden, viiden vuoden ja jatkossa aina viiden vuoden välein. Krooninen hyljintäreaktio ja ennen kaikkea perustaudin uusiminen maksasiirteessä voidaan havaita ajoissa vain koepalatutkimuksen perusteella. Maksabiopsiasta ja uusista menetelmistä Sidekudoslisän eli fibroosin osalta maksan koepalan asema ei enää ole aivan selvä. Tiedetään että verikokeiden perusteella sidekudoslisä todetaan vasta, kun suurin osa maksasta on muuttunut sidekudokseksi eli on jo kehittynyt maksakirroosi. Tässä vaiheessa hoidon osalta ollaan jo yleensä myöhässä. Lievä sidekudoslisä voidaan edelleen todeta vain koepalassa. Koepala arvioi noin :s osaa maksan kokonaistilavuudesta, minkä vuoksi koepalasta ei aina varmuudella saada käsitystä koko maksan tilanteesta. Mikäli maksassa on todettu jokin paikallinen muutos, esimerkiksi kasvaimeen viittaava löydös, koepala otetaan ultraääniohjatusti kyseisestä muutosalueesta. Noin 30 prosenttia potilaista kokee kipua tutkimuksen aikana. Vaikeita komplikaatioita esiintyy 0,03 prosentilla ja kuolleisuus on 0,01 prosenttia. Sampling erroria esiintyy, joten C-hepatiittipotilasryhmällä koeluontoisesti samanaikaisesti maksan oikeasta ja vasemmasta lohkosta otetuissa koepaloissa 33 prosentilla potilaista sidekudoksen määrä erosi toisistaan. Lisäksi kudoksen tulkinta mikroskoopissa on patologin osin subjektiivinen arvio validoiduista pisteytysmenetelmistä huolimatta, ja myös yksittäisen patologin arvio samasta näytteestä vaihtelee päivästä toiseen. Fibroosin osoittaminen on tärkeää ennen kaikkea C-hepatiitissa. C-hepatiitin etenemistä on vaikea arvioida verikokeiden perusteella. Normaaleista maksa-arvoista huolimatta potilaalla voi olla jo lähes kirroositasoinen tauti. Maailmalla on keskuksia, joissa maksabiopsiasta on näiden potilaiden kohdalla luovuttu ja siirrytty maksan transienttiin elastografiaan (TE) (Fibroscan ). Se kykenee C-hepatiittipotilailla erottamaan etenevän fibroosin normaalista maksasta, mutta erottelee huonosti fibroosin eri asteet. C-hepatiitissa tämä tarkkuus riittää hoitopäätöksiä tehtäessä. Alkoholi- ja rasvamaksasairauksissa TE:tä on myös tutkittu ja se näyttää olevan luotettava. Näiden sairauksien osalta mitään varsinaista lääkehoitoa ei ole tarjota eikä TE:tä ole toistaiseksi ainakaan Helsingissä juuri käytetty. Ultraääneen perustuva ARFI (acoustic radiation force impulse) ja RTE (real-time tissue elastography) ovat tavalliseen ultraäänilaitteeseen liitettäviä mittausmodaliteetteja jotka saattavat tulevaisuudessa korvata TE:n, sillä ne mahdollistavat mittauskohteen valinnan, kuvaavat samanaikaisesti kohteen ja ilmeisesti laitteen hankintakustannukset tulevat jatkossa olemaan elastografiaa edullisemmat. Niiden käyttökokemukset ja tutkimusnäyttö ovat toisaalta huomattavasti vähäisemmät kuin TE:n. Myös Fibroscan-laitteesta on tulossa versio, joka mahdollistaa maksan kuvantamisen. Magneettikuvaukseen yhdistettävä elastografiaa on tutkittu paljon fibroosin arvioinnissa. Se vaikuttaa lupaavalta, vaikkakin tässä vaiheessa kalliilta, fibroosin mittarilta. Magneettielastografialla voidaan fibroosin määrän arvioinnin yhteydessä kuvata maksan rakenne ja arvioida mahdolliset pesäkemuutokset. Magneettispektroskopiaa on tutkittu ainakin rasvamaksassa ja c-hepatiitissa. Ne näyttävät erottelevan etenevän fibroosin tilanteesta jossa fibroosia ei vielä ole. Magneettispektroskopia erottaa rasvamaksasairaudessa etenevän taudin terveemmästä maksasta ja c-hepatiitissa arvioi tulehduksen määrää, mutta ei fibroosia. Nämä menetelmät ovat tällä hetkellä tutkimuksen kohteita. Niiden etu on non-invasiivisuus, ja se, että näihin kuvantamisiin voidaan yhdistää maksan ja muiden ylävatsan elinten kuvantaminen. Tietokonetomografiadiffuusio- ja magneettidiffuusiokuvaus eivät ole tutkimuksissa tulehdusaktiviteetin ja sidekudoslisän arviointiin soveltuneet. Lopuksi Laaja tutkimus eri laitekehittäjien ja tutkijoiden taholta on tuonut uusia tutkimusmenetelmiä etenevät fibroosin toteamiseen. Näistä TE on jo käytössä Suomessa. Mikäli tulevat tutkimukset eivät tuota uusia hyviä merkkiaineita tai kuvantamismenetelmiä tulehduksen seuraamiseksi, maksakoepalat ovat välttämättömiä maksasairauksien seurannassa. Diagnoosivaiheen maksabiopsia tullee joka tapauksessa pysymään käytössä jatkossakin. Viitteet: 1) regev A et al. Sampling error and intraobserver variation in liver biopsy in patients with chronic HCV infection. Am J Gastroenterol 2002;97: ) Bravo A et al. Liver biopsy. N Engl J Med 2001;344: ) Sevastianova K et al. Nonalcoholic fatty liver disease: detection of elevated nicotinamide adenine dinucleotide phosphate with in vivo 3.0-T 31P MR spectroscopy with proton decoupling. Radiology 2010;256: ) orlacchio A et al. Evaluation of the severity of chronic hepatitis C with 3-T1H-MR spectroscopy. Am J Roentgenol 2008;190: ) Godfrey E et al. Magnetic Resonance Elastography in the Diagnosis of Hepatic Fibrosis. Semin Ultrasound CT MRI. 2013;34: ) Färkkilä M et al. Gastroenterologia ja hepatologia. Duodecim, oppikirja

Varjoaineet ja munuaisfunktio. Lastenradiologian kurssi , Kuopio Laura Martelius

Varjoaineet ja munuaisfunktio. Lastenradiologian kurssi , Kuopio Laura Martelius Varjoaineet ja munuaisfunktio Lastenradiologian kurssi 6.-7.5.2015, Kuopio Laura Martelius S-Krea CIN AKI Contrast Induced Nephropathy Acute Kidney Injury Useimmiten munuaisfunktion huononeminen on lievää

Lisätiedot

Oma koti kullan kallis DIALYYSIHOITO KOTONA TIETOA POTILAALLE, JOLLA ON TODETTU MUNUAISTEN VAJAATOIMINTA

Oma koti kullan kallis DIALYYSIHOITO KOTONA TIETOA POTILAALLE, JOLLA ON TODETTU MUNUAISTEN VAJAATOIMINTA Oma koti kullan kallis DIALYYSIHOITO KOTONA TIETOA POTILAALLE, JOLLA ON TODETTU MUNUAISTEN VAJAATOIMINTA Tieto lisää elämänlaatua Tämä esite on tarkoitettu kroonista munuaisen vajaatoimintaa sairastaville

Lisätiedot

C. difficile-diagnostiikan vaikutus epidemiologiaan, potilaan hoitoon ja eristyskäytäntöihin. Miksi lasten C. difficileä ei hoideta? 16.3.

C. difficile-diagnostiikan vaikutus epidemiologiaan, potilaan hoitoon ja eristyskäytäntöihin. Miksi lasten C. difficileä ei hoideta? 16.3. C. difficile-diagnostiikan vaikutus epidemiologiaan, potilaan hoitoon ja eristyskäytäntöihin. Miksi lasten C. difficileä ei hoideta? 16.3.2016 Eero Mattila HUS Infektioklinikka CDI = C. difficile infektio

Lisätiedot

Liite III. Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen asianmukaisiin kohtiin

Liite III. Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen asianmukaisiin kohtiin Liite III Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen asianmukaisiin kohtiin Huom: Tämä valmisteyhteenveto, myyntipäällysmerkinnät ja pakkausseloste on laadittu referral-menettelyn tuloksena. Jäsenvaltion

Lisätiedot

Sydämen vajaatoiminta. VEDOS TPA Tampere: sydämen vajaatoiminta

Sydämen vajaatoiminta. VEDOS TPA Tampere: sydämen vajaatoiminta Sydämen vajaatoiminta Perustieto Määritelmä Ennuste Iäkkäiden vajaatoiminta Seuranta Palliatiivisen hoidon kriteerit vajaatoiminnassa Syventävä tieto Diagnostiikka Akuuttien oireiden hoito Lääkehoidon

Lisätiedot

Akuutti maksan vajaatoiminta. Määritelmä Aiemmin terveen henkilön maksan pettäminen johtaa enkefalopatiaan kahdeksassa viikossa

Akuutti maksan vajaatoiminta. Määritelmä Aiemmin terveen henkilön maksan pettäminen johtaa enkefalopatiaan kahdeksassa viikossa Vatsa 4: maksa 1. Akuutti maksan vajaatoiminta 2. Hepatiitti B ja C: tartunta, taudinkulku ja näiden vertailu 3. Kroonisen hepatiitin syyt 4. Maksakirroosin syyt, oireet ja hoito 5. Maksabiopsian aiheet

Lisätiedot

Miten tunnistan vakavan infektion päivystyksessä? 5.5.2011 Johanna Kaartinen HYKS Päivystys ja valvonta

Miten tunnistan vakavan infektion päivystyksessä? 5.5.2011 Johanna Kaartinen HYKS Päivystys ja valvonta Miten tunnistan vakavan infektion päivystyksessä? 5.5.2011 Johanna Kaartinen HYKS Päivystys ja valvonta Päivystyksessä Paljon potilaita Paljon infektioita Harvalla paha tauti Usein kiire Usein hoito ennen

Lisätiedot

Bakteerimeningiitti tänään. Tuomas Nieminen 23.9.2015

Bakteerimeningiitti tänään. Tuomas Nieminen 23.9.2015 Bakteerimeningiitti tänään Tuomas Nieminen 23.9.2015 Meningiitti Lukinkalvon, pehmytkalvon (pia mater) ja selkäydinnesteen inflammaatio/infektio; likvorissa valkosolujen ylimäärä Tulehdus leviää subaraknoidaalisessa

Lisätiedot

Olmesartan medoxomil STADA. 10.11.2015, Versio V1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

Olmesartan medoxomil STADA. 10.11.2015, Versio V1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Olmesartan medoxomil STADA 10.11.2015, Versio V1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot Olmesartan medoxomil STADA 10 mg kalvopäällysteiset tabletit Olmesartan

Lisätiedot

Muutoksia valmisteyhteenvedon merkittäviin kohtiin ja pakkausselosteisiin

Muutoksia valmisteyhteenvedon merkittäviin kohtiin ja pakkausselosteisiin Liite III Muutoksia valmisteyhteenvedon merkittäviin kohtiin ja pakkausselosteisiin Huom.: Nämä muutokset valmisteyhteenvetoon, pakkausmerkintöihin ja pakkausselosteeseen saatetaan päivittää myöhemmin

Lisätiedot

Mitä uutta sepsiksen biomarkkereista? Reetta Huttunen LT, infektiolääkäri, apulaisylilääkäri, TAYS Infektioyksikkö

Mitä uutta sepsiksen biomarkkereista? Reetta Huttunen LT, infektiolääkäri, apulaisylilääkäri, TAYS Infektioyksikkö Mitä uutta sepsiksen biomarkkereista? Reetta Huttunen LT, infektiolääkäri, apulaisylilääkäri, TAYS Infektioyksikkö Mitä kaikkea me vaadimme hyvältä sepsiksen biomarkkerilta? Ennustetta parantavan hoidon

Lisätiedot

Diabetes (sokeritauti)

Diabetes (sokeritauti) Diabetes (sokeritauti) Lääkärikirja Duodecim Pertti Mustajoki, sisätautien erikoislääkäri Diabeteksessa eli sokeritaudissa veren sokerimäärä on liian korkea. Lääkäri tai hoitaja mittaa verensokerin verinäytteestä

Lisätiedot

Verikaasuanalyysi. Esitys (anestesia)hoitajille. Vesa Lappeteläinen 3.10.2013

Verikaasuanalyysi. Esitys (anestesia)hoitajille. Vesa Lappeteläinen 3.10.2013 Verikaasuanalyysi Esitys (anestesia)hoitajille Vesa Lappeteläinen 3.10.2013 Yleistä Yleensä valtimoverestä otettava verinäyte, joka analysoidaan vieritestianalysaattorilla Nopein tapa saada keskeistä tietoa

Lisätiedot

HBV-tartuntaan liittyvien munuaisongelmien koulutusesite, joka sisältää myös kreatiniinin poistuman mittatikun

HBV-tartuntaan liittyvien munuaisongelmien koulutusesite, joka sisältää myös kreatiniinin poistuman mittatikun HBV-tartuntaan liittyvien munuaisongelmien koulutusesite, joka sisältää myös kreatiniinin poistuman mittatikun Tärkeitä seikkoja huomioitavaksi: Tarkasta kaikkien potilaiden kreatiniinipuhdistuma ennen

Lisätiedot

Tukos dabigatraanihoidon aikana

Tukos dabigatraanihoidon aikana Tukos dabigatraanihoidon aikana Kysy lääkkeen oton ajankohta, komplianssi ja tarkista laboratoriovaste: 1. jos lääke on jäänyt ottamatta ja trombiiniaika on normaali, aloita viipymättä tukoksen rutiininomainen

Lisätiedot

Naproxen Orion 25 mg/ml oraalisuspensio. 26.10.2015, Versio 1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

Naproxen Orion 25 mg/ml oraalisuspensio. 26.10.2015, Versio 1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Naproxen Orion 25 mg/ml oraalisuspensio 26.10.2015, Versio 1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 VI.2.1 Julkisen yhteenvedon osiot Tietoa sairauden esiintyvyydestä Naproxen Orion on

Lisätiedot

Sairastettu virtsatieinfektio

Sairastettu virtsatieinfektio Sairastettu virtsatieinfektio Mikä on ennuste? Milloin ja miksi annan lähetteen jatkotutkimuksiin? Suomen koulu- ja nuorisolääketieteen yhdistyksen koulutustilaisuus Turku 25.10.2007 Timo Jahnukainen TYKS,

Lisätiedot

Perinnöllinen välimerenkuume

Perinnöllinen välimerenkuume www.printo.it/pediatric-rheumatology/fi/intro Perinnöllinen välimerenkuume 2. DIAGNOOSI JA HOITO 2.1 Miten tauti todetaan? Yleensä taudin määrittelyssä edetään seuraavasti: Kliininen epäily: Perinnöllistä

Lisätiedot

Aikuisten akuutti munuaisvaurio FINNAKI-tutkimus alkaa Suomessa

Aikuisten akuutti munuaisvaurio FINNAKI-tutkimus alkaa Suomessa Aikuisten akuutti munuaisvaurio FINNAKI-tutkimus alkaa Suomessa Anna-Maija Korhonen, Maija Kaukonen ja Mikko Haapio Akuutin munuaisvaurion (AKI) ilmaantuvuus on lisääntynyt väestön ikääntymisen myötä.

Lisätiedot

Maksa, ruuansulatuskanava ja alkoholi. Helena Tunturi-Hihnala 7.9.2009

Maksa, ruuansulatuskanava ja alkoholi. Helena Tunturi-Hihnala 7.9.2009 Maksa, ruuansulatuskanava ja alkoholi Helena Tunturi-Hihnala 7.9.2009 Alkoholi ja maksa Alkoholin vaikutukset elimistössä näkyvät herkästi maksan transaminaasiarvojen lievänä kohoamisena (n.10%:lla väestöstä)

Lisätiedot

Iäkkään diabetes. TPA Tampere: Iäkkään diabetes

Iäkkään diabetes. TPA Tampere: Iäkkään diabetes Iäkkään diabetes 1 Perustieto Syventävä tieto Diabetes ja vanhenemismuutokset Yleistietoa Sokeriarvot Hoidon tavoitteet Mittaaminen Kirjaaminen Hoidon tavoitteet Lääkehoito Insuliinihoidon aloitus HBa1c

Lisätiedot

Kohonnut verenpaine (verenpainetauti)

Kohonnut verenpaine (verenpainetauti) Kohonnut verenpaine (verenpainetauti) Lääkärikirja Duodecim Pertti Mustajoki, sisätautien erikoislääkäri Verenpaine on koholla, kun yläarvo on 140 tai ala-arvo yli 90 tai kumpikin luku on korkeampi. Kohonnut

Lisätiedot

RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO ORION OYJ

RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO ORION OYJ RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO CANDESARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE ORION 8 MG/12,5 MG, 16 MG/12,5 MG, 32 MG/12,5 MG, 32 MG/25 MG ORION OYJ PÄIVÄYS: 17.4.2015, versio 2 Sivu 1/6 VI.2 Julkisen

Lisätiedot

Liite III Muutokset valmistetietojen asianmukaisiin kohtiin

Liite III Muutokset valmistetietojen asianmukaisiin kohtiin Liite III Muutokset valmistetietojen asianmukaisiin kohtiin Huom: Nämä muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen asianmukaisiin kohtiin on laadittu lausuntopyyntömenettelyssä. Direktiivin 2001/83/EY

Lisätiedot

Sylvant (siltuksimabi) RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

Sylvant (siltuksimabi) RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO EMA/198014/2014 Sylvant (siltuksimabi) RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Tämä on Sylvant-valmistetta koskevan riskienhallintasuunnitelman yhteenveto, jossa esitetään toimenpiteet, joiden

Lisätiedot

AKUUTTI MUNUAISVAURIO

AKUUTTI MUNUAISVAURIO EH1 AKUUTTI MUNUAISVAURIO Acute Kidney Injury (AKI) Eero Honkanen HUS/HYKS Medisiininen tulosyksikkö nefrologian klinikka 20.8.2012 Dia 1 EH1 Eero Honkanen Eero Honkanen; 28.8.2011 Munuaiset pettävät:

Lisätiedot

Mitä ylipaino ja metabolinen oireyhtymä tekevät verenkiertoelimistön säätelylle? SVPY:n syyskokous 5.9.2015 Pauliina Kangas, EL Tampereen yliopisto

Mitä ylipaino ja metabolinen oireyhtymä tekevät verenkiertoelimistön säätelylle? SVPY:n syyskokous 5.9.2015 Pauliina Kangas, EL Tampereen yliopisto Mitä ylipaino ja metabolinen oireyhtymä tekevät verenkiertoelimistön säätelylle? SVPY:n syyskokous 5.9.2015 Pauliina Kangas, EL Tampereen yliopisto Taustaa q Metabolinen oireyhtymä (MBO, MetS) on etenkin

Lisätiedot

Diabeettisen ketoasidoosin hoito

Diabeettisen ketoasidoosin hoito Diabeettisen ketoasidoosin hoito 31.01.2014 Nina Hutri-Kähönen Lastentautien kliininen opettaja Lastenklinikka TAYS Diabeettinen ketoasidoosi vuosittain TAYS:n lasten teho-osastolla hoidetaan n. 20 diabeettista

Lisätiedot

RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Kalii chloridum/glucosum B. Braun 1,5 mg/ml + 50 mg/ml infuusioneste, liuos Kalii chloridum/glucosum B. Braun 3 mg/ml + 50 mg/ml infuusioneste, liuos Kalii chloridum/natrii chloridum B. Braun 1,5 mg/ml

Lisätiedot

Sisältö Etiologia. Oireet. Erotusdiagnostiikka. Hälytysmerkit. Esitiedot. Kliininen arvio. Nestetarve & kuivuman korjaus

Sisältö Etiologia. Oireet. Erotusdiagnostiikka. Hälytysmerkit. Esitiedot. Kliininen arvio. Nestetarve & kuivuman korjaus Sisältö Etiologia Oireet Erotusdiagnostiikka Hälytysmerkit Esitiedot Kliininen arvio Nestetarve & kuivuman korjaus Hoitopaikan valinta Yhteenveto 1 Etiologia Yleisiä Valtaosa virustauteja Adeno, noro,

Lisätiedot

RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Telmisartan/ ratiopharm 4.12.2014, Versio 2.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot VI.2.1 Tietoa sairauden esiintyvyydestä Telmisartan/ ratiopharm on angiotensiini

Lisätiedot

PREDIALYYSI - kun munuaisesi eivät toimi normaalisti

PREDIALYYSI - kun munuaisesi eivät toimi normaalisti PREDIALYYSI - kun munuaisesi eivät toimi normaalisti Munuaiset ovat pavunmuotoiset elimet ja ne sijaitsevat selkärankasi kummallakin puolella keskimäärin puolessa välissä selkääsi. Munuaiset toimivat suodattimena.

Lisätiedot

Mistä tyypin 2 diabeteksessa on kyse?

Mistä tyypin 2 diabeteksessa on kyse? Mistä tyypin 2 diabeteksessa on kyse? Kenelle kehittyy tyypin 2 diabetes? Perimällä on iso osuus: jos lähisukulaisella on tyypin 2 diabetes, sairastumisriski on 50-70% Perinnöllinen taipumus vaikuttaa

Lisätiedot

Käypä hoito -suositus

Käypä hoito -suositus Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Nefrologiyhdistyksen asettama työryhmä Duodecim 2007;123(20):2510 4 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon,

Lisätiedot

Cosentyx-valmisteen (sekukinumabi) riskienhallintasuunnitelman yhteenveto

Cosentyx-valmisteen (sekukinumabi) riskienhallintasuunnitelman yhteenveto EMA/775515/2014 Cosentyx-valmisteen (sekukinumabi) riskienhallintasuunnitelman yhteenveto Tämä on Cosentyx-valmisteen riskienhallintasuunnitelman yhteenveto, jossa esitetään toimenpiteet, joilla varmistetaan,

Lisätiedot

Ohjeistus antikoagulanttihoidon seurantaan ja annosmuutosten toteuttamiseen. TPA Tampere: antikoagulanttihoito

Ohjeistus antikoagulanttihoidon seurantaan ja annosmuutosten toteuttamiseen. TPA Tampere: antikoagulanttihoito Ohjeistus antikoagulanttihoidon seurantaan ja annosmuutosten toteuttamiseen 1 Perustieto Tietää, miksi verenohennushoitoa käytetään Käytettävät lääkkeet Verenohennushoidon komplikaatiot ja niiden hoito

Lisätiedot

LIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN

LIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN LIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN 41 KABERGOLIINIA SISÄLTÄVIEN LÄÄKEVALMISTEIDEN VALMISTEYHTEENVEDON 4.2 Annostus ja antotapa: Seuraava tieto tulee lisätä sopivalla tavalla:

Lisätiedot

Hemodialyysihoitoon tulevalle

Hemodialyysihoitoon tulevalle Hemodialyysihoitoon tulevalle Potilasohje Olet aloittamassa hemodialyysihoidon eli keinomunuaishoidon. Tästä ohjeesta saat lisää tietoa hoidosta. Satakunnan sairaanhoitopiiri Dialyysi Päivitys 01/2016

Lisätiedot

Lataa Gastroenterologia ja hepatologia. Lataa

Lataa Gastroenterologia ja hepatologia. Lataa Lataa Gastroenterologia ja hepatologia Lataa ISBN: 9789516563902 Sivumäärä: 972 Formaatti: PDF Tiedoston koko: 35.02 Mb Lääketieteellinen kehitys maha-suolikanavan sairauksien tutkimuksessa ja hoidossa

Lisätiedot

Primovist (dinatriumgadoksetaatti) RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

Primovist (dinatriumgadoksetaatti) RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Primovist (dinatriumgadoksetaatti) 05/2013, Versio 2.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO 2. Julkisen yhteenvedon osiot 2.1 Tietoa sairauden esiintyvyydestä Magneettikuvaus (MK) on yksi useasta

Lisätiedot

Kivun lääkehoidon seuranta. Lääkehoidon päivä 19.3.2015 APS-kipuhoitaja Päivi Kuusisto

Kivun lääkehoidon seuranta. Lääkehoidon päivä 19.3.2015 APS-kipuhoitaja Päivi Kuusisto Kivun lääkehoidon seuranta Lääkehoidon päivä 19.3.2015 APS-kipuhoitaja Päivi Kuusisto fifthvital singn viides elintärkeä toiminto Pulssi Hengitys Kehonlämpö, Diureesi RR K i p u Kivunhoidon portaat. mukaillen

Lisätiedot

Keuhkoahtaumatauti pahenemisvaiheen hoito

Keuhkoahtaumatauti pahenemisvaiheen hoito Keuhkoahtaumatauti pahenemisvaiheen hoito Keuhkoahtautmatauti Mahdollisimman varhainen taudin diagnostiikka Diagnoosi on oikea Optimaalinen lääkitys ja hoito: -tupakoinnin lopetus -lääkitys -kuntoutus

Lisätiedot

Vanhusten virtsatieinfektio. TPA Tampere: Vanhuksen virtsatieinfektio

Vanhusten virtsatieinfektio. TPA Tampere: Vanhuksen virtsatieinfektio Vanhusten virtsatieinfektio 1 Perustieto Termit Oireeton bakteriuria Vti pitkäaikaishoidossa Oireet ja määritelmä Diagnoosi Haasteet Syventävä tieto Hoito TPA: virtsatieinfektio 2 Bakteriuria eli bakteerikasvu

Lisätiedot

Jardiance-valmisteen (empagliflotsiini) riskienhallintasuunnitelman (RMP) yhteenveto

Jardiance-valmisteen (empagliflotsiini) riskienhallintasuunnitelman (RMP) yhteenveto EMA/188850/2014 Jardiance-valmisteen (empagliflotsiini) riskienhallintasuunnitelman (RMP) yhteenveto Tämä on Jardiance-valmisteen riskienhallintasuunnitelman yhteenveto, jossa esitetään toimenpiteet, joilla

Lisätiedot

Myyräkuume ja tularemia. 16.10.2015 Elina Saarela

Myyräkuume ja tularemia. 16.10.2015 Elina Saarela Myyräkuume ja tularemia 16.10.2015 Elina Saarela Myyräkuume Puumala-viruksen aiheuttama zoonoosi Kantajina metsämyyrät Myyräkanta vaikuttaa esiintyvyyteen Hengitystietartunta eritteistä Ei tartu ihmisestä

Lisätiedot

Miten pidetään sydäninfarktin sairastanut hengissä?

Miten pidetään sydäninfarktin sairastanut hengissä? Miten pidetään sydäninfarktin sairastanut hengissä? Yleislääkäreiden kevätkokous, 13.05.2016 Veikko Salomaa, tutkimusprofessori Sidonnaisuudet: ei ole 14.5.2016 Esityksen nimi / Tekijä 1 Korkea riski Sydäninfarktin

Lisätiedot

Hoito: Yksilöllinen annos, joka säädetään seerumin kaliumarvojen mukaan.

Hoito: Yksilöllinen annos, joka säädetään seerumin kaliumarvojen mukaan. 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Kaliumklorid Orifarm 750 mg depottabletti 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Yksi depottabletti sisältää 750 mg kaliumkloridia. Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta 6.1. 3.

Lisätiedot

Harvinainen Lapsuusiän Primaarinen Systeeminen Vaskuliitti,

Harvinainen Lapsuusiän Primaarinen Systeeminen Vaskuliitti, www.printo.it/pediatric-rheumatology/fi/intro Harvinainen Lapsuusiän Primaarinen Systeeminen Vaskuliitti, Versio 2016 2. DIAGNOOSI JA HOITO 2.1 Mitä vaskuliittityyppejä tunnetaan? Miten vaskuliitit luokitellaan?

Lisätiedot

Appendisiitin diagnostiikka

Appendisiitin diagnostiikka Appendisiitti score Panu Mentula LT, gastrokirurgi HYKS Appendisiitin diagnostiikka Anamneesi Kliiniset löydökset Laboratoriokokeet Ł Epätarkka diagnoosi, paljon turhia leikkauksia 1 Insidenssi ja diagnostinen

Lisätiedot

Autoimmuunitaudit: osa 1

Autoimmuunitaudit: osa 1 Autoimmuunitaudit: osa 1 Autoimmuunitaute tunnetaan yli 80. Ne ovat kroonisia sairauksia, joiden syntymekanismia eli patogeneesiä ei useimmissa tapauksissa ymmärretä. Tautien esiintyvyys vaihtelee maanosien,

Lisätiedot

Miksi kardiovaskulaaristen riskitekijöiden ennustusarvo muuttuu vanhetessa?

Miksi kardiovaskulaaristen riskitekijöiden ennustusarvo muuttuu vanhetessa? Miksi kardiovaskulaaristen riskitekijöiden ennustusarvo muuttuu vanhetessa? Timo Strandberg 6.11.2007 Vanhoissa kohorteissa poikkileikkaustilanteessa suurempaan kuolleisuuteen korreloi: Matala verenpaine

Lisätiedot

Suomalainen maksa - ja miten se on marinoitu

Suomalainen maksa - ja miten se on marinoitu Suomalainen maksa - ja miten se on marinoitu Helena Isoniemi ylilääkäri, professori Elinsiirto- ja maksakirurgian klinikka Martti Färkkilä ylilääkäri, professori Gastroenterologia HYKS 13.3.2014 Alkoholi

Lisätiedot

Liekkivammatilanne Suomessa sekä vammojen sairaalahoitokustannukset

Liekkivammatilanne Suomessa sekä vammojen sairaalahoitokustannukset Liekkivammatilanne Suomessa sekä vammojen sairaalahoitokustannukset Haikonen Kari, Lillsunde Pirjo 27.8.2013, Hanasaaren kulttuurikeskus, Espoo 27.8.2013 Kari Haikonen 1 Tutkimuksen lähtökohdat Tutkimus

Lisätiedot

Maksasiirteiden patologiaa Suomen IAP:n kevätkokous, Tampere

Maksasiirteiden patologiaa Suomen IAP:n kevätkokous, Tampere Maksasiirteiden patologiaa Suomen IAP:n kevätkokous, Tampere Anne Räisänen-Sokolowski dosentti, oyl HUSLAB, Transplantaatiopatologian laboratorio Esityksen sisält ltö Maksan siirrot Suomessa ja maailmalla

Lisätiedot

PLENADREN RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VERSIO 3.0

PLENADREN RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VERSIO 3.0 PLENADREN RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VERSIO 3.0 VI.2 VI.2.1 JULKISEN YHTEENVEDON OSIOT Tietoa sairauden esiintyvyydestä PLENADREN-valmistetta käytetään lisämunuaisten vajaatoiminnan

Lisätiedot

Munuaispotilaan kohonneen verenpaineen hoito. Suomen verenpaineyhdistyksen syyskokous 5.9.2015 Karri Helin

Munuaispotilaan kohonneen verenpaineen hoito. Suomen verenpaineyhdistyksen syyskokous 5.9.2015 Karri Helin Munuaispotilaan kohonneen verenpaineen hoito Suomen verenpaineyhdistyksen syyskokous 5.9.2015 Karri Helin LT, tutkimustyö hypertensiosta ja nefrologiasta sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri European

Lisätiedot

Trulicity-valmisteen (dulaglutidi) riskienhallintasuunnitelman (RMP) yhteenveto

Trulicity-valmisteen (dulaglutidi) riskienhallintasuunnitelman (RMP) yhteenveto EMA/601943/2014 Trulicity-valmisteen (dulaglutidi) riskienhallintasuunnitelman (RMP) yhteenveto Tämä on Trulicity-valmisteen riskienhallintasuunnitelman (RMP) yhteenveto, jossa esitetään toimenpiteet,

Lisätiedot

LIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN

LIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN LIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN 25 BROMOKRIPTIINIA SISÄLTÄVIEN LÄÄKEVALMISTEIDEN VALMISTEYHTEENVEDON MERKITYKSELLISIIN KOHTIIN TEHTÄVÄT MUUTOKSET 4.2 Annostus ja antotapa

Lisätiedot

ALKOHOLINKÄYTTÖ JA MAKSASAIRAUDET. Kalle Jokelainen Gastroenterologi, Peijaksen sairaala Alkoholi- ja huumetutkijain seuran seminaari 11.2.

ALKOHOLINKÄYTTÖ JA MAKSASAIRAUDET. Kalle Jokelainen Gastroenterologi, Peijaksen sairaala Alkoholi- ja huumetutkijain seuran seminaari 11.2. ALKOHOLINKÄYTTÖ JA MAKSASAIRAUDET Kalle Jokelainen Gastroenterologi, Peijaksen sairaala Alkoholi- ja huumetutkijain seuran seminaari 11.2.2010 ALKOHOLINKULUTUS SUOMESSA Lähde: THL ALKOHOLINKULUTUS SUOMESSA

Lisätiedot

Kliinikon odotukset virtsatieinfektioiden laboratoriotutkimuksilta

Kliinikon odotukset virtsatieinfektioiden laboratoriotutkimuksilta SKKY ry:n ja Sairaalakemistit ry:n syyskoulutuspäivät Kliinikon odotukset virtsatieinfektioiden laboratoriotutkimuksilta Maarit Wuorela, LT, oyl Turun kaupungin hyvinvointitoimiala erikoissairaanhoito

Lisätiedot

AKUUTIN MUNUAISVAURION UUDET MERKKIAINEET

AKUUTIN MUNUAISVAURION UUDET MERKKIAINEET AKUUTIN MUNUAISVAURION UUDET MERKKIAINEET - SKKY ja Sairaalakemistit ry 16.11.2012 Mikko Haapio Sisät ja nefr erikoislääkäri HYKS Nefrologian klinikka mikko.haapio@hus.fi Esityksen aiheina Akuutti munuaisvaurio

Lisätiedot

TÄRKEÄÄ MUNUAISTURVALLISUUSTIETOA VIREADIN KÄYTÖSTÄ

TÄRKEÄÄ MUNUAISTURVALLISUUSTIETOA VIREADIN KÄYTÖSTÄ TÄRKEÄÄ MUNUAISTURVALLISUUSTIETOA VIREADIN KÄYTÖSTÄ 30. huhtikuuta 2008 Arvoisa lääkäri, Viread (tenofoviiridisoproksiilifumaraatti, tenofoviiri DF) Koska Vireadin käyttö on hyväksytty HIV:in hoidon lisäksi

Lisätiedot

Proscar. 7.8.2015, versio 3.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

Proscar. 7.8.2015, versio 3.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Proscar 7.8.2015, versio 3.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 JULKISEN YHTEENVEDON OSIOT VI.2.1 Tietoa sairauden esiintyvyydestä Eturauhanen on ainoastaan miehillä oleva rauhanen. Eturauhanen

Lisätiedot

VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI. Mannitol Braun 150 mg/ml infuusioneste, liuos 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT

VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI. Mannitol Braun 150 mg/ml infuusioneste, liuos 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Mannitol Braun 150 mg/ml infuusioneste, liuos 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT 1000 ml infuusionestettä sisältää 150 g mannitolia. Ominaisuudet: Teoreettinen

Lisätiedot

VALMISTEYHTEENVETO. Addex-Magnesiumsulfaatti 246 mg/ml infuusiokonsentraatti, liuosta varten

VALMISTEYHTEENVETO. Addex-Magnesiumsulfaatti 246 mg/ml infuusiokonsentraatti, liuosta varten VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Addex-Magnesiumsulfaatti 246 mg/ml infuusiokonsentraatti, liuosta varten 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT 1 ml Addex-Magnesiumsulfaatti infuusiokonsentraattia

Lisätiedot

Eläimiä koskevat erityiset varotoimet Jos haittavaikutuksia ilmenee, tulee hoito keskeyttää ja ottaa yhteys eläinlääkäriin.

Eläimiä koskevat erityiset varotoimet Jos haittavaikutuksia ilmenee, tulee hoito keskeyttää ja ottaa yhteys eläinlääkäriin. 1. ELÄINLÄÄKKEEN NIMI Meloxoral 0,5 mg/ml oraalisuspensio kissoille 2. LAADULLINEN JA MÄÄRÄLLINEN KOOSTUMUS Yksi ml sisältää: Vaikuttava aine: Meloksikaami 0,5 mg Apuaine: Natriumbentsoaatti 1,75 mg Täydellinen

Lisätiedot

Liite III. Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteiden asianmukaisiin kohtiin

Liite III. Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteiden asianmukaisiin kohtiin Liite III Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteiden asianmukaisiin kohtiin Huomautus: Seuraavat muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen tiettyihin kohtiin tehdään sovittelumenettelyn

Lisätiedot

CORTIMENT (budesonidi) 26.11.2013, versio 1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

CORTIMENT (budesonidi) 26.11.2013, versio 1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO CORTIMENT (budesonidi) 26.11.2013, versio 1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot VI.2.1 Tietoa sairauden esiintyvyydestä Haavainen paksusuolentulehdus (UC)

Lisätiedot

8.4.2016 Sanna Kallankari Osastonhoitaja

8.4.2016 Sanna Kallankari Osastonhoitaja 8.4.2016 Sanna Kallankari Osastonhoitaja Päivystyksen triage Hoidon tarpeen ja kiireellisyyden arviointi Hoidon porrastus Oikea potilas oikeassa paikassa TK, ESH Tunnistetaan päivystyshoitoa vaativat potilaat

Lisätiedot

Miksi vanhuspsykiatria on tärkeää? Prof. Hannu Koponen HY ja HYKS Psykiatriakeskus Helsinki 24.4.2015

Miksi vanhuspsykiatria on tärkeää? Prof. Hannu Koponen HY ja HYKS Psykiatriakeskus Helsinki 24.4.2015 Miksi vanhuspsykiatria on tärkeää? Prof. Hannu Koponen HY ja HYKS Psykiatriakeskus Helsinki 24.4.2015 Iäkkäiden mielenterveysoireiden ilmenemiseen vaikuttavia tekijöitä Keskushermoston rappeutuminen Muut

Lisätiedot

TERVEYS ALKAA TIEDOSTA NAINEN PIDÄ HUOLTA ITSESTÄSI

TERVEYS ALKAA TIEDOSTA NAINEN PIDÄ HUOLTA ITSESTÄSI TERVEYS ALKAA TIEDOSTA NAINEN PIDÄ HUOLTA ITSESTÄSI 1 RINTAOIREET JA RINTOJEN SEURANTA Jokaisen naisen on syytä pitää huolta rintojensa terveydestä. Rintakuvauksiin tullaan yleensä joko oireettomille tehdyn

Lisätiedot

Lasten virtsatieinfektioiden diagnostiikan ja hoidon kulmakivet

Lasten virtsatieinfektioiden diagnostiikan ja hoidon kulmakivet 25.10.2007 Lasten virtsatieinfektioiden diagnostiikan ja hoidon kulmakivet Ville Peltola TYKS, lastenklinikka Insidenssi Suurin < 1-v: pojat = tytöt, n. 7/1000 1-v: tytöt > pojat 8% tytöistä sairastaa

Lisätiedot

Riskienhallintasuunnitelman julkinen yhteenveto Kyprolis (karfiltsomibi)

Riskienhallintasuunnitelman julkinen yhteenveto Kyprolis (karfiltsomibi) EMA/639793/2015 Riskienhallintasuunnitelman julkinen yhteenveto Kyprolis (karfiltsomibi) Tämä on Kyprolis-valmistetta koskevan riskienhallintasuunnitelman yhteenveto, jossa esitetään toimenpiteet, joiden

Lisätiedot

Akuutti vatsa raskauden aikana. Panu Mentula LT, erikoislääkäri HYKS Vatsaelinkirurgian klinikka

Akuutti vatsa raskauden aikana. Panu Mentula LT, erikoislääkäri HYKS Vatsaelinkirurgian klinikka Akuutti vatsa raskauden aikana Panu Mentula LT, erikoislääkäri HYKS Vatsaelinkirurgian klinikka Akuutti vatsa Äkillisesti alkanut tai voimistuva tunteja tai päiviä kestävä vatsakipu Tila saattaa vaatia

Lisätiedot

Entyvio 300 mg kuiva aine välikonsentraatiksi infuusionestettä varten, liuos (vedolitsumabi)

Entyvio 300 mg kuiva aine välikonsentraatiksi infuusionestettä varten, liuos (vedolitsumabi) Entyvio 300 mg kuiva aine välikonsentraatiksi infuusionestettä varten, liuos (vedolitsumabi) RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO 27.6.2014, versio 1.0 VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot VI.2.1

Lisätiedot

Reumapotilaan hematologiaa

Reumapotilaan hematologiaa Reumapotilaan hematologiaa Tom Pettersson, dosentti, kliininen opettaja Sisätautien ja reumatologian klinikka, Helsingin yliopistollinen keskussairaala ja Helsingin yliopisto Labquality-päivät 7.2.2008

Lisätiedot

SISÄTAUTEIHIN ERIKOISTUVAN LÄÄKÄRIN LOKIKIRJA

SISÄTAUTEIHIN ERIKOISTUVAN LÄÄKÄRIN LOKIKIRJA 1 Lääketieteen yksikkö, Tampereen yliopisto SISÄTAUTEIHIN ERIKOISTUVAN LÄÄKÄRIN LOKIKIRJA Erikoistujan nimi: Itsearvioinnin pvm ja koulutusvaihe: Sisätautien 6 vuoden koulutusohjelman tavoitteena on tuottaa

Lisätiedot

VERITURVARAPORTTI 1 (5) VERENSIIRTOJEN HAITTAVAIKUTUKSET VUONNA 2009

VERITURVARAPORTTI 1 (5) VERENSIIRTOJEN HAITTAVAIKUTUKSET VUONNA 2009 VERITURVARAPORTTI 1 (5) VERENSIIRTOJEN HAITTAVAIKUTUKSET VUONNA Verensiirtojen haittavaikutusten raportoinnilla ja tutkimisella on Suomessa pitkät perinteet, ja veriturvatoiminta on lakisääteistä. Toiminnan

Lisätiedot

Hyvä dialyysihoidon asiantuntija!

Hyvä dialyysihoidon asiantuntija! Verinäytteiden otto 1 (5) Hyvä dialyysihoidon asiantuntija! Suomessa dialyysikeskusten välillä on aika vähän kanssakäymistä. Aherramme omissa nurkissamme uskoen oman käytännön olevan ainoa oikea. Keskustelun

Lisätiedot

Asiakastiedote 26/2014

Asiakastiedote 26/2014 Arvoisa asiakas, Asiakastiedote Sivu 1/5 Muutoksia reniini- ja aldosteronimäärityksiin sekä uusi tutkimus Aldosteroni-reniini, suhde fp-reniini, konsentraatio fp-reninm ATK 22100 P -Reniini, konsentraatio

Lisätiedot

Tekonivelinfektiot. 5.10.2012 Teija Puhto Infektiolääkäri Infektioiden torjuntayksikkö, OYS

Tekonivelinfektiot. 5.10.2012 Teija Puhto Infektiolääkäri Infektioiden torjuntayksikkö, OYS Tekonivelinfektiot 5.10.2012 Teija Puhto Infektiolääkäri Infektioiden torjuntayksikkö, OYS Lääkelaitos: Endoproteesirekisteri Lääkelaitos: Endoproteesirekisteri Tekonivelinfektio Lonkan ja polven primaaritekonivelistä

Lisätiedot

Keuhkoahtaumataudin monet kasvot

Keuhkoahtaumataudin monet kasvot Keuhkoahtaumataudin monet kasvot Alueellinen koulutus 21.4.2016 eval Henrik Söderström / TYKS Lähde: Google Lähde: Google Lähde: Google Lähde: Google Keuhkoahtaumatauti, mikä se on? Määritelmä (Käypä

Lisätiedot

Hepatiitti B hiljaa etenevä sairaus

Hepatiitti B hiljaa etenevä sairaus Hepatiitti B hiljaa etenevä sairaus Hepatiitti B on HB-viruksen (HBV) aiheuttama tulehdus maksassa. Virus tarttuu ihmisestä toiseen syljen, muiden kehon eritteiden tai infektoituneen veren kautta. Hepatiitti

Lisätiedot

Lääkkeet muistisairauksissa

Lääkkeet muistisairauksissa Lääkkeet muistisairauksissa Muistihoitajat 27.4.2016 Vanheneminen muuttaa lääkkeiden farmakokinetiikkaa Lääkeaineen vaiheet elimistössä: Imeytyminen: syljen eritys vähenee, mahalaukun ph nousee, maha-suolikanavan

Lisätiedot

INFLECTRA SEULONTAKORTTI

INFLECTRA SEULONTAKORTTI Demyelinoiva sairaus Jos potilaalla on aiempi tai äskettäin puhjennut demyelinioiva sairaus, anti-tnf-hoidon hyödyt ja haitat on arvioitava huolellisesti ennen INFLECTRA -hoidon aloitusta. INFLECTRA -hoidon

Lisätiedot

Lääkeaineet ja toksiinit DILD. Johanna Arola Haartman-instituutti HY ja HUSLAB

Lääkeaineet ja toksiinit DILD. Johanna Arola Haartman-instituutti HY ja HUSLAB Lääkeaineet ja toksiinit DILD Johanna Arola Haartman-instituutti HY ja HUSLAB DILD - Sisältö Taustaa Mekanismia Morfologiaa Paljon esimerkkejä Miten selvitellä? Take home DILD Drug induced liver disease

Lisätiedot

HAIMA- JA MUNUAISENSIIRTO

HAIMA- JA MUNUAISENSIIRTO HAIMA- JA MUNUAISENSIIRTO Marko Lempinen osastonylilääkäri, dosentti HYKS Vatsakeskus Elinsiirto- ja Maksakirurgia Diabetespäivä 17.11.2015 Haimansiirto Ensimmäinen siirto 1966 Minnesota USA Eurooppa 1972

Lisätiedot

VALMISTEYHTEENVETO. Addex-Kaliumklorid 150 mg/ml infuusiokonsentraatti. Osmolaliteetti: noin 4 000 mosm/kg vettä ph: noin 4

VALMISTEYHTEENVETO. Addex-Kaliumklorid 150 mg/ml infuusiokonsentraatti. Osmolaliteetti: noin 4 000 mosm/kg vettä ph: noin 4 VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Addex-Kaliumklorid 150 mg/ml infuusiokonsentraatti 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT 1 ml Addex-Kaliumkloridia sisältää: Kaliumkloridi 150 mg/ml, joka vastaa

Lisätiedot

Miten tehostan sepelvaltimotaudin lääkehoitoa?

Miten tehostan sepelvaltimotaudin lääkehoitoa? Miten tehostan sepelvaltimotaudin lääkehoitoa? Dosentti, kardiologi Erkki Ilveskoski Yleislääkäripäivät 27.11.2015 1 Sidonnaisuudet Luennoitsija ja/tai muut asiantuntijatehtävät St. Jude Medical, Novartis,

Lisätiedot

VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI. Phybag 9 mg/ml injektioneste, liuos 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT

VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI. Phybag 9 mg/ml injektioneste, liuos 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Phybag 9 mg/ml injektioneste, liuos 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT 1 ml sisältää 9 mg natriumkloridia. 100 ml sisältää 15,4 mmol (vastaten 354 mg) natriumia.

Lisätiedot

Akuutti vatsa ensihoidossa ja päivystyspoliklinikalla

Akuutti vatsa ensihoidossa ja päivystyspoliklinikalla Akuutti vatsa ensihoidossa ja päivystyspoliklinikalla Juhani Tavasti Anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri, ensihoidon erityispätevyys Akuuttilääketieteen erikoistuva lääkäri Ensihoidon osastonylilääkäri,

Lisätiedot

, versio V1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

, versio V1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Entecavir STADA 0,5 mg ja 1 mg kalvopäällysteiset tabletit 14.6.2016, versio V1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot Entecavir Stada 0,5 mg kalvopäällysteiset

Lisätiedot

Tervetuloa. Keski-Pohjanmaan keskussairaalan Dialyysiosastolle/Munuaispoliklinikalle

Tervetuloa. Keski-Pohjanmaan keskussairaalan Dialyysiosastolle/Munuaispoliklinikalle Tervetuloa Keski-Pohjanmaan keskussairaalan Dialyysiosastolle/Munuaispoliklinikalle KPKS Dialyysiosasto puh. 06-8264590 Munuaispolikliniikka puh. 06-8264592 Tervetuloa Keski-Pohjanmaan keskussairaalan

Lisätiedot

K&V kasvattajaseminaari 16.10.2005 Marjukka Sarkanen

K&V kasvattajaseminaari 16.10.2005 Marjukka Sarkanen An update on the diagnosis of proteinuria in dogs Oct 1, 2003 By: Johanna Frank, DVM, Dipl. ACVIM PLN: Vioittuneet munuaiskeräset (glomerulus) laskevat veren proteiinin (albumiini) virtsaan. Syitä: glomerulonefriitti

Lisätiedot

Mitä teen, kun kreatiniiniarvo on suurentunut? Munuaisten sairauden tai toimintahäiriön seulonnassa riittävät anamneesin ja kliinisen

Mitä teen, kun kreatiniiniarvo on suurentunut? Munuaisten sairauden tai toimintahäiriön seulonnassa riittävät anamneesin ja kliinisen Näin tutkin HEIKKI SAHA Mitä teen, kun kreatiniiniarvo on suurentunut? Munuaisten sairauden tai toimintahäiriön seulonnassa riittävät anamneesin ja kliinisen tutkimuksen lisäksi hyvin yksinkertaiset ja

Lisätiedot

(pembrolitsumabi) Tietoa potilaille

(pembrolitsumabi) Tietoa potilaille Tietoa KEYTRUDA - valmisteesta (pembrolitsumabi) Tietoa potilaille Tähän lääkkeeseen kohdistuu lisäseuranta. Tällä tavalla voidaan havaita nopeasti uutta turvallisuutta koskevaa tietoa. Voit auttaa ilmoittamalla

Lisätiedot

Varhaisvaiheen puhdistusleikkauksen tulokset lonkan ja polven tekonivelinfektion hoidossa - retrospektiivinen seurantatutkimus

Varhaisvaiheen puhdistusleikkauksen tulokset lonkan ja polven tekonivelinfektion hoidossa - retrospektiivinen seurantatutkimus Varhaisvaiheen puhdistusleikkauksen tulokset lonkan ja polven tekonivelinfektion hoidossa - retrospektiivinen seurantatutkimus Markku Vuorinen, Kaisa Huotari, Ville Remes Lääketieteellinen tiedekunta,

Lisätiedot

Sydänpurjehdus 8.10.2013. Sepelvaltimotauti todettu - Milloin varjoainekuvaus, pallolaajennus tai ohitusleikkaus? Juhani Airaksinen TYKS, Sydänkeskus

Sydänpurjehdus 8.10.2013. Sepelvaltimotauti todettu - Milloin varjoainekuvaus, pallolaajennus tai ohitusleikkaus? Juhani Airaksinen TYKS, Sydänkeskus Sydänpurjehdus 8.10.2013 Sepelvaltimotauti todettu - Milloin varjoainekuvaus, pallolaajennus tai ohitusleikkaus? Juhani Airaksinen TYKS, Sydänkeskus Oireet RasitusEKG - CT Sepelvaltimoiden varjoainekuvaukset

Lisätiedot

Kausi-influenssa lähestyy, miten suojaat potilaasi ja itsesi? Hannu Syrjälä

Kausi-influenssa lähestyy, miten suojaat potilaasi ja itsesi? Hannu Syrjälä Kausi-influenssa lähestyy, miten suojaat potilaasi ja itsesi? Hannu Syrjälä 30.9.2016 Kausi-influenssalöydökset PPSHP:ssä 2014-16 (Nordlab) 140 120 116 100 86 94 80 75 2014 60 40 20 16 18 27 42 36 39 29

Lisätiedot

HELSINGIN KAUPUNKI PÖYTÄKIRJA 6/2010 1 TERVEYSLAUTAKUNTA 4.5.2010

HELSINGIN KAUPUNKI PÖYTÄKIRJA 6/2010 1 TERVEYSLAUTAKUNTA 4.5.2010 HELSINGIN KAUPUNKI PÖYTÄKIRJA 6/2010 1 117 LAUSUNTO KORVATULEHDUSTEN HOITOA KOSKEVASTA VALTUUSTOALOITTEESTA Terke 2010-575 Esityslistan asia TJA/8 TJA Terveyslautakunta päätti antaa aloitteesta seuraavan,

Lisätiedot