Milloin ja kenelle aloitan dialyysihoidon?

Transkriptio

1 Leena Martola ja Maarit Wuorela NÄIN HOIDAN Milloin ja kenelle aloitan dialyysihoidon? Dialyysihoito on lisääntynyt merkittävästi viime vuosikymmeninä. Hoitojen tekniikat ovat kehittyneet, mutta toisaalta nykyisin hoitoihin hyväksytään entistä monisairaampia potilaita. Akuuttitilanteissa dialyysihoidon indikaatiot ovat konservatiiviselle hoidolle reagoimattomat hyperkalemia, asidoosi, nestelasti ja muut uremian oireet. Kroonisessa vajaatoiminnassa hoito aloitetaan yleensä, kun glomerulusten laskennallinen suodatusnopeus (egfr) on 5 10 ml/min/1,73m2 ja potilaalla on oireita munuaisten vajaatoiminnasta. Kaikille dialyysihoito ei ole paras vaihtoehto, koska hoidolla saavutettava oireiden lievittyminen jää vähäiseksi verrattuna hoitoon liittyvään elämänlaadun heikentymiseen ja erilaisten komplikaatioiden vaaraan. Dialyysihoidon aloittamiseen liittyvä toimintakyvyn merkittävä heikkeneminen ja kuoleman riskit ovat suurimmat niillä, joiden elimistön fysiologiset reservit ovat jo ennestään niukat. Munuaisten akuutista vajaatoiminnasta kärsivien määrä on lisääntynyt merkittävästi parin viimeisen vuosikymmenen aikana, ja samalla akuutin dialyysihoidon tarve on kasvanut. Syitä tähän ovat muun muassa selkeämmät vertailuperusteet vajaatoiminnan määrittelyssä (RIFLE, AKIN ja KDIGO -luokitukset), dialyysihoidon saatavuuden parantuminen, väestön ikääntyminen ja yhä sairaampien potilaiden päätyminen hoidon piiriin. Sairaalaan otetuista potilaista 2 10 %:lle kehittyy akuutti munuaisvaurio, tehohoitopotilaista jopa 40 %:lle (1). Dialyysihoidon aloittaminen munuaisten kroonisessa vajaatoiminnassa tarkoittaa monille sitoutumista elämänpituiseen hoitoon, joka voi aiheuttaa merkittävää haittaa ja epämukavuutta elämään. Vuoden 2013 lopussa Suomessa oli noin kroonikkodialyysipotilasta, joista noin kolme neljäsosaa hemodialyysissä, loput vatsakalvodialyysihoidossa (2). Dialyysin aloitus on potilaan ja hoitavan lääkärin yhteinen päätös, silloin kun oireiden lievittämisestä saatava hyöty on suurempi kuin elämänlaadun heikentyminen. Munuaisten akuutti vajaatoiminta Akuutissa munuaisvauriossa munuaisten toiminta heikkenee tuntien tai päivien kuluessa. Munuaisten vajaatoiminnan seurauksena elimistöön kertyy kuona-aineita ja neste-, suola- ja happoemästasapaino järkkyvät. Akuutille vauriolle altistavia tekijöitä ovat muun muassa edeltävä munuaisten krooninen vajaatoiminta, diabetes, verisuonisairaudet, proteinuria, korkea ikä, lihavuus, vaikeat infektiot ja suuret leikkaukset. Näissä tilanteissa hypovolemian ja hypotension välttäminen ja korjaaminen estävät munuaisvaurion syntymistä. Munuaistoksiset aineet. Myös erilaiset munuaistoksiset lääkeaineet, joista tärkeimpinä tulehduskipulääkkeet ja jodipitoiset röntgenvarjoaineet, voivat aiheuttaa akuutin munuaisvaurion. Varjoainenefropatian riski lisääntyy, jos egfr on alle 45 ml/min/1,73 m2 tai potilaalla on diabetes tai kuivuma. Riskipotilailla tutkimuksen indikaatioiden täytyy olla selkeitä ja varjoainetehosteinen TT tulisi pyrkiä korvaamaan muilla kuvantamismenetelmillä. Varjoainevaurion ehkäisyssä tulee huolehtia riittävästä nesteytyksestä ennen kuvausta ja sen jälkeen. Varjoaineen antamisen jälkeisestä dialyysihoidosta ei ole osoitettu olevan hyötyä munuaisvaurion estossa (3). Hoito ilman dialyysiä. Munuaisten vajaatoiminnan syy pyritään selvittämään, joskin vaurio on usein monitekijäinen. Kaiku Duodecim 2015;131:

2 NÄIN HOIDAN 1758 TAULUKKO 1. Syyt akuutin dialyysihoidon aloitukseen. Pitkittyvä anuria tai oliguria nesteytyksestä huolimatta Diureettihoidolle reagoimaton nestelasti tai keuhkopöhö Hyperkalemia, plasman kalium > 6,5 mmol/l hoitotoimenpiteistä huolimatta Vaikea metabolinen asidoosi ph < 7,1, HCO3 < 15 mmol/l Uremian komplikaatiot (enkefalopatia, perikardiitti, neuropatia, myopatia) Plasman kreatiniini > 500 µmol/l tai urea > 30 mmol/l hoitotoimenpiteistä huolimatta Intoksikaatiot (lääkkeet, alkoholi) kuvauksella suljetaan pois hydronefroosi ja arvioidaan munuaisten koko, kuorikerroksen paksuus ja verenkierto. Postrenaalinen kulkueste vaatii virtsakatetrin tai pyelostooman asettamisen. Potilasta tutkittaessa kiinnitetään huomiota etenkin verenpaineeseen, mahdolliseen kuivumaan tai turvotuksiin. Akuutissa vajaatoiminnassa virtsaneritys yleensä vähenee tai loppuu mutta voi säilyä myös normaalina. Hypovolemia pyritään hoitamaan nesteyttämällä fysiologisella keittosuola- tai Ringerin liuoksella. Oireinen anemia korjataan punasolukorvauksin. Munuaisten riittävän verenkierron turvaamiseksi tulisi systolisen verenpaineen olla yli 100 mmhg. Tarvittaessa voidaan käyttää verenpainetta tukevia lääkkeitä, ensisijaisesi noradrenaliinia, nostamaan verenpainetasoa. Mikäli diureesi ei käynnisty nesteytyksellä, tulee nesteenantoa rajoittaa. Pieniannoksista furosemidia voidaan käyttää, kunhan hypovolemia on korjattu. Mikäli vastetta ei saada, tulee diureetti lopettaa. Mu nuais ten toipuessa diureettia voidaan kokeilla uudelleen, kunhan virtsaneritys on yli 500 ml/vrk. Asidoosin korjaaminen bikarbonaatilla vähentää usein myös hyperkalemiaa, jota voidaan korjata myös kationinvaihtajalla tai glukoosiinsuliini-infuusiolla. Lääkitys tulee tarkistaa munuaistoimintaa vastaavaksi. Dialyysin aiheet. Munuaisten korvaushoito tulee aloittaa, kun vaarana on kehittyä henkeä uhkaavia vajaatoiminnan komplikaatioita neste-, elektrolyytti- ja happoemästasapainossa. Tätä aikaisemmin aloitetusta hoidosta ei ole tutkimuksissa osoitettu olevan hyötyä (4). Plasman kreatiniinipitoisuudelle ei ole olemassa tiettyä raja-arvoa, jolloin dialyysihoito olisi välttämätöntä aloittaa. Usein akuuttitilanteissa kreatiniinipitoisuus kuitenkin on yli 500 µmol/l. Jos munuaisten akuutille vajaatoiminnalle on selkeä hoidettava syy, voidaan vajaatoiminta usein hoitaa konservatiivisesti, vaikka kreatiniinipitoisuus olisi yli µmol/l. Ureapitoisuuden suhteen karkeana raja-arvona pidetään lukemaa mmol/l, mutta ureapitoisuus voi suurentua myös sydämen vaikeassa vajaatoiminnassa, mahasuolikanavan verenvuodossa ja kortikosteroidihoidon yhteydessä. Hoidon aloittamisessa painavat ennemminkin konservatiiviselle hoidolle reagoimattomat hyper kalemia, asidoosi, nestelasti ja muut mahdolliset uremian oireet, kuten pahoinvointi ja tajunnan häiriöt (TAULUKKO 1). Vaikeiden ureemisten komplikaatioiden, kuten perikardiitin tai enkefalopatian kehittyminen on nykyään harvinaista. Tarkassa seurannassa voidaan dialyysin aloitusta odottaa, mikäli potilaan vointi on hyvä ja jos edellytykset munuaisten toipumiselle ovat hyvät kuten postrenaalisen kulkuesteen poistumisen tai rabdomyolyysin tai pyelonefriitin hoitamisen jälkeen. Jos toisaalta tilanne vaikuttaa pitkittyvän anuriaan, ei hoidon aloitusta tule viivyttää (4, 5, 6). Dialyysin toteuttaminen. Akuutti hemodialyysihoito voidaan toteuttaa joko jaksoittaisella tai jatkuvalla dialyysillä. Hoitomuodon valintaan vaikuttavat etenkin potilaan vointi ja paikalliset resurssit hoitojen toteuttamiseen. Jaksoittaisia hoitoja tehdään sairaaloiden hemodialyysiyksiköissä, joissa potilaiden tulee olla hemodynaamisesti vakaita. Suurimmissa sairaaloissa hoitoa voidaan antaa ympäri vuorokauden. Hoitoa tehdään yleensä 2 4 tuntia kerrallaan, alkuvaiheessa usein perättäisinä päivinä. Ensimmäisten hoitojen on hyvä olla lyhyitä, pienillä verenvirtauksilla ja pienillä dialysaattoreilla tapahtuvia, jotta vältytään runsaan kuona-ainepoistuman aiheuttamilta neurologisilta oireilta (päänsärky, pahoinvointi, sekavuus). Tilanteen salliessa hoitoja harvennetaan tehtäväksi 2 3 vuorokauden välein. Kuona-aineita poistavan dialyysin lisäksi tai L. Martola ja M. Wuorela

3 TAULUKKO 2. Aiheet dialyysihoidon aloitukseen munuaisten kroonisessa vajaatoiminnassa. egfr <10 ml/min/1,73 m2 Nestelasti diureettihoidosta huolimatta Vaikeasti kontrolloitava verenpainetauti lääkityksestä huolimatta Metabolisten ongelmien paheneminen Renaalinen anemia Asidoosi Hyperkalemia Hyperfosfatemia Ureemiset oireet Väsymys Pahoinvointi Aliravitsemus, laihtuminen Vaikea kutina Suonenvedot, levottomat jalat sen sijasta voidaan tehdä myös pelkkää ultrafiltraatiohoitoa ylimääräisen nesteen poistamiseksi. Diureesin vilkastuessa ja laboratorioarvojen korjautuessa dialyysihoidot lopetetaan. Teho-osastoilla annetaan tavallisesti jatkuvaa hemodialyysiä tai hemodiafiltraatiota, jotka tarjoavat hyvät mahdollisuudet nestetasapainon kontrollointiin ja hemodynaamisesti epävakaan potilaan hoitoon. Hoidon pitkittyessä pystytään myös huolehtimaan potilaan hyvästä ravitsemuksesta. Jatkuvan luonteensa vuoksi hoito on kalliimpaa ja vaatii potilaan immobilisaation vuoteeseen. Potilaan kuntoutuessa teho-osastolla voidaan siirtyä jatkuvista hoidoista yöaikaan tehtäviin hitaisiin 6 10 tuntia kestäviin dialyysihoitoihin (SLEDD= sustained low efficiency dialysis). Meta-analyysien perusteella eloonjäämisen ja munuaisten toipumisen kannalta eri hemo dialyysihoito muodot ovat yhdenvertaisia (7). Peritoneaali- eli vatsakalvodialyysiä ei rutiinimaisesti käytetä akuutin munuaisvaurion hoitoon, etenkään jos potilaalla on vaikea hyperkalemia, uremia tai nestelasti. Mikäli potilaan vointi ja paikalliset resurssit sallivat peritoneaalidialyysikatetrin asettamisen muutaman vuorokauden kuluessa, voidaan vatsakalvodialyysikin aloittaa myös akuutisti. Näissä tapauksissa hoito on aloitettava riittävän pienillä nestemäärillä ( ml potilaan koosta riippuen), jotta vältetään vatsaontelon sisäisen paineen nousu ja katetrin irtoamisen tai dialyysinesteen vuotamisen riski. Esimerkiksi akuutista aivotapahtumasta kärsivät potilaat sietävät huonosti hemodialyysiä, mutta tasainen vatsakalvodialyysi ilman antikoagulaatiotarvetta on heille hyvä vaihtoehto. Intoksikaatiot. Kehonulkoisilla verenpuhdistushoidoilla voidaan hoitaa tehokkaasti joitakin intoksikaatioita. Vaikeissa myrkytyksissä hoito tulisi aloittaa jo ennen elinvaurioiden syntymistä. Tehohoito-oppaista löytyy listoja aineista, joiden eliminaatiota voidaan nopeuttaa koneellisesti. Hemodialyysillä voidaan hoitaa esimerkiksi litium-, salisylaatti-, metformiini- ja alkoholimyrkytyksiä. Hemoperfuusiohoidossa tapahtuvalla adsorptiolla voidaan poistaa tehokkaasti muun muassa karbamatsepiiniä ja teofylliiniä. Intoksikaatioissa selvitään usein yhdellä puhdistushoidolla. Vaikeimmissa tapauksissa hoito voidaan joutua uusimaan, jos myrkkyä vielä vapautuu kudoksista tai hitaasti imeytyvistä valmisteista. Munuaisten krooninen vajaatoiminta Dialyysimuodon valitseminen on ajankohtaista, kun egfr on alle 20 ml/min/1,73m2. Tässä vaiheessa voidaan myös käynnistää selvittelyt mahdollista munuaissiirtoa ajatellen, mikäli munuaissairaus vaikuttaa etenevän dialyysin tarpeeseen 1 2 vuoden kuluessa ja potilas on riittävän hyväkuntoinen leikkaukseen. Dialyysi reitti tulee suunnitella hyvissä ajoin ennen hoitojen aloitusta (egfr tasolla ml/min/1,73 m2), koska väliaikaisen dialyysi katetrin kautta aloitetuissa hoidoissa esiintyy selvästi enemmän infektiokomplikaatioita ja kuolleisuutta. Potilaalle voidaan rakentaa kirurgisesti fisteli hemodialyysiä varten useitakin kuukausia ennen hoidon alkamista. Peritoneaalidialyysikatetri on hyvä asettaa 2 4 viikkoa ennen suunniteltua hoitoon koulutusta. Dialyysihoitojen lisääntyessä on etenkin Yhdysvalloissa aloitettu dialyysihoitoja tavanomaista aikaisemmin, jopa egfr-arvoilla yli 1759 Milloin ja kenelle aloitan dialyysihoidon?

4 NÄIN HOIDAN TAULUKKO 3. Prognostinen kuuden kuukauden riskinarvio vähintään 75-vuotiaille dialyysihoitoa aloittaville (15, 16). Riskitekijä Pisteet Siirtymisessä täysin toisen avun varassa 3 Painoindeksi < 18,5 kg/m2 2 Vaikea ääreisverisuonisairaus 2 Vaikea sydämen vajaatoiminta (NYHA 3 4) 2 Vaikea käytöshäiriö 2 Dialyysihoidon aloituksen tarve akuutisti 2 Aktiivinen syöpä 1 Diabetes 1 Rytmihäiriöt 1 Pistemäärä 6 kuukauden kuolleisuus (%) ml/min/1,73 m2. Tutkimusten mukaan aikainen dialyysin aloitus ei kuitenkaan lisää eloonjäämistä eikä vähennä komplikaatioita (8). Käytännössä dialyysihoito yleensä aloitetaan egfr:n ollessa 5 10 ml/min/1,73 m2. Tätä pienemmillä lukemilla hoito tavallisesti aloitetaan, vaikkei oireita olisikaan (9). Hoidon aiheet. Päätös dialyysihoidon aloituksesta perustuu potilaan tarkkaan seurantaan. Laskennallisen GFR:n laskiessa alle 10 ml/min/1,73 m2 tulisi vointia arvioida vastaanotolla 1 2 kuukauden välein. Tiheän seurannan yhteydessä potilasta valmistellaan dialyysihoitojen aiheuttamaan elämänmuutokseen. Uremian oireiden, kuten hankalan väsymyksen, ruokahaluttomuuden, pahoinvoinnin ja kutinan ilmaantuessa on aika aloittaa hoito (TAULUKKO 2). Samoin nesteenpoistolääkityksiin reagoimaton nestelasti, vaikeasti kontrolloitavissa oleva verenpainetauti, ravitsemustilan heikentyminen sekä metabolisten ongelmien paheneminen (renaalinen anemia, asidoosi, hyperkalemia, hyperfosfatemia) ovat syitä dialyysin käynnistämiseen. Diabeetikoilla ja monisairailla potilailla oireet tulevat usein esiin aikaisemmin. Joillakin potilailla kuten pienen lihasmassan omaavilla egfr-arvo voi yliarvioida todellista GFR-lukemaa. Milloin dialyysihoidon voi jättää aloittamatta? Arvio dialyysihoidon hyödyistä suhteessa sen tuomiin haittoihin on tehtävä yksilöllisesti. Hoitoratkaisujen tekeminen on vaikeinta iäkkäillä potilailla, koska heillä munuaistaudin eteneminen on yleensä hitaampaa ja toisaalta dialyysihoidon aloittamiseen liittyy merkittävä toimintakyvyn heikkeneminen, sairaala- ja laitoshoidon tarpeen lisääntymisen ja kuolleisuuden riski. Riskit ovat sitä suuremmat, mitä sairaammasta ja heikkokuntoisemmasta potilaasta on kyse. Ratkaisujen vaikeutta lisää se, että uremian yleisoireita on usein vaikea erottaa etenevän gerastenian (hauraus-raihnausoireyhtymä) oireista. Iäkkäällä munuaisten kroonisen vajaatoiminnan oireita voidaan hallita pitkiäkin aikoja myös ilman dialyysihoitoa (10). Eliniän ennuste ja elämänlaatu. Dialyysihoidossa oleva iäkäskin elää keskimäärin jonkin verran pitempään kuin konservatiivisen hoidon valinnut. Dialyysihoidolla ei kuitenkaan voida pidentää kaikkein sairaimpien odotettavissa olevaa elinikää. Epäonnistunut hoitoratkaisu saattaa johtaa kärsimysten lisääntymiseen ja kuolemisen medikalisaatioon ja pitkittymiseen. Konservatiivisen hoidon valinnut iäkäs säilyttää todennäköisesti itsenäisen selviytymisen mahdollistavan toimintakyvyn elämänsä viimeisille kuukausille asti. Dialyysihoidossa olevan munuaisten vajaatoiminnasta kärsivän potilaan toimintakyky sen sijaan heikkenee etenevästi erityisesti viimeisen elinvuoden aikana. Tässä suhteessa dialyysihoitoisen munuaissairauden taudinkulku on samanlainen kuin sydämen kroonista vajaatoimintaa tai keuhkoahtaumaa sairastavalla (KUVA) (11, 12). Ehdottomia esteitä dialyysihoidon aloittamiselle ovat vaikea hypotonia ja vaikeat kognitiiviset tai psykiatriset käytöshäiriöt (yhteistyökyvyttömyys) ja muu loppuvaiheeseen edennyt sairaus. Dialyysihoidosta L. Martola ja M. Wuorela

5 Toimintakyky KUVA. Toimintakyky viimeisen elinvuoden aika na eri sairauksissa. Dialyysihoidossa olevan toimintakyky heikkenee asteittain eikä se palaudu akuuttien sai rauk sien jälkeen enää ennalleen. Konservatiivisen hoidon valinnut todennäköisesti säilyttää toimintakykynsä elämänsä viimeiselle kahdelle kuukaudelle asti (11, 12). HRO = hauraus-raihnausoireyhtymä eli gera stenia, COPD = keuhkoahtaumatauti. Paksusuolisyöpä HRO ja dementia Loppuvaiheen munuaistauti ilman dialyysihoitoa Dialyysihoitoinen munuaistauti, COPD, sydämen vajaatoiminta Kuolema Aika pidättäytymistä tulee myös vakavasti harkita, jos 75 vuotta täyttäneellä on vähintään kaksi seuraavista: useita perussairauksia, hoivakotitasoista asumismuotoa vaativa toimintakyvyn heikkenemä, vaikea krooninen aliravitsemus (seerumin albumiinipitoisuus alle 25 g/l), tai potilaan arvioidaan voivan kuolla seuraavan vuoden aikana (13, 14). Riskilaskurit. Ennusteen arvioinnissa voidaan käyttää apuna prognostisia riskilaskureita (TAULUKKO 3) (15, 16). Dialyysihoidon aloittamisesta on todennäköisesti enemmän haittaa kuin hyötyä, jos eliniän ennuste on kovin lyhyt. Lisäksi kartoitetaan potilaan toi mintakykyä kuten selviytymistä päivittäisistä perustoiminnoista (ylösnouseminen, syöminen, peseytyminen, pukeutuminen, WC:ssä käynti) ja välineellisistä toiminnoista (ruoanlaitto, siivous, vaatehuolto, puhelimen käyttö, kaupassa käyminen, lääkityksestä ja raha -asioista huolehtiminen) sekä tunnettuja huonon ennusteen merkkejä (gerastenia, muisti häiriöt, depressio, kaatuilu, ravitsemustilan häiriöt). Potilaan mielipide. Hoitopäätökset tehdään yhdessä potilaan ja tarvittaessa hänen omaistensa kanssa, ja ratkaisujensa tueksi potilas tarvitsee arvion siitä, miten eri hoitovaihtoehdot (dialyysihoito, maksimaalinen konservatiivinen hoito) todennäköisesti vaikuttavat hänen elämänsä pituuteen ja laatuun. Vastauksia kaivataan erityisesti kysymyksiin siitä, miten hoitopäätös vaikuttaa jokapäiväiseen elämään, mitä oireita dialyysi lievittää; ja toisaalta mitä oireita tai riskejä se tuo tullessaan ja mikä hoitovaihtoehto parhaiten auttaisi potilasta toteuttamaan omia henkilökohtaisia toiveitaan ja tulevaisuudensuunnitelmiaan. Myös itsenäisen elämän mahdollistavan toimintakyvyn säilyminen, sairaalahoidon tarpeen määrä, elämän viimeiset vaiheet ja hyvä kuolema ovat asioita, joita potilaat pohtivat omia ratkaisujaan tehdessään. Kumman tahansa hoitovaihtoehdon valinneelle tulee olla tarjolla yhtäläinen sairautensa ja toimintakykynsä edellyttämä moniammatillinen hoito. YDINASIAT 88 Dialyysihoito aloitetaan akuutisti yleensä vaikean hyperkalemian, asidoosin tai nestelastin vuoksi. 88 Dialyysihoidoilla voidaan hoitaa tehokkaasti eräitä myrkytyksiä (muun muassa litium, alkoholit). 88 Kroonisessa vajaatoiminnassa dialyysihoito aloitetaan yleensä, kun egfr on 5 10 ml/min/1,73 m Iäkkään ja monisairaan potilaan dialyysihoidon aloittamiseen liittyy merkittävä toimintakyvyn heikkenemisen, sairaala- ja laitoshoidon tarpeen lisääntymisen ja kuolleisuuden riski Milloin ja kenelle aloitan dialyysihoidon?

6 NÄIN HOIDAN Lopuksi Munuaisten vajaatoiminta on yleinen ongelma, ja tärkeintä on sen tunnistaminen ja ehkäisy. Akuutissa vajaatoiminnassa olennaista on nestetasapainon optimoiminen ja lääkityksen tarkistaminen munuaisten vajaatoiminnan suhteen sopivaksi. Kroonisen vajaatoiminnan hoidon kulmakiviä ovat perussairauden hoito, hyvä verenpainekontrolli ja terveet elämäntavat. Dialyysihoitoa pystytään Suomessa tarjoamaan kaikille sitä tarvitseville. Monisairailla ja iäkkäillä potilailla dialyysihoitoa harkittaessa on kuitenkin hyvä pysähtyä miettimään ovatko dialyysihoidolla saavutettavat hyödyt todellakin haittoja suuremmat etenkin jos arjesta selviytyminen on jo aikaisemmin ollut vaikeaa. LEENA MARTOLA, LT, sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri Nefrologia, Vatsakeskus, HYKS MAARIT WUORELA, LT, osastonylilääkäri, nefrologian, sisätautien, geriatrian ja kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri Turun kaupunki, Hyvinvointitoimiala, Sairaalapalvelut SIDONNAISUUDET Leena Martola: Apuraha (Shire), luentopalkkio (Amgen, Alexion, Sanofi, Shire, MSD, Roche), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Fresenius Medical Care, Sanofi, Otsuka), muu palkkio (Alexion) Maarit Wuorela: luentopalkkio (Boehringer-Ingelheim, Fresenius, GSK, Lilly, MSD, Novo, Novartis, Orion, Roche, Sanofi), koulutus/ kongressikuluja yrityksen tuella (Amgen, Novartis, Sanofi) KIRJALLISUUTTA 1. Siew ED, Davenport A. The growth of acute kidney injury: a rising tide or just closer attention to detail? Kidney Int 2015;87: Suomen munuaistautirekisteri vuosiraportti /Munuaistautirekisteri_vuosiraportti_2013.pdf. 3. Lee PT, Chou KJ, Liu CP, ym. Renal protection for coronary angiography in advanced renal failure patients by prophylactic hemodialysis. A randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol 2007;50: KDIGO acute kidney injury work group. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl 2012;2: Ad-hoc working group of ERBP, Fliser D, Laville M, ym. A European Renal Best Practice (ERBP) position statement on the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) clinical practice guidelines on acute kidney injury: part 1: definitions, conservative management and contrastinduced nephropathy. Nephrol Dial Transplant 2012;27: Jörres A, John S, Lewington A, ym. A European Renal Best Practice (ERBP) position statement on the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) clinical practice guidelines on acute kidney injury: part 2: renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant 2013;28: Jun M, Heerspink HJ, Ninomiya T, ym. Intensities of renal replacement therapy in acute kidney injury: a systemic review and meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5: Cooper BA, Branley P, Bulfone L, ym. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. N Engl J Med 2010;363: Tattersall J, Dekker F, Heimbürger O, ym. When to start dialysis: updated guidance following publication of the Initiating Dialysis Early and Late (IDEAL) study. Nephrol Dial Transplant 2011;26: Brown MA, Collett GK, Josland EA, Foote C, Li Q, Brennan FP. CKD in elderly patients managed without dialysis: survival, symptoms, and quality of life. Clin J Am Soc Nephrol 2015;10: Holley JL. Advance care planning in CKD/ESRD: an evolving process. Clin J Am Soc Nephrol 2012;7: Murtagh FE, Sheerin NS, Addington- Hall J, Higginson IJ. Trajectories of illness in stage 5 chronic kidney disease: a longitudinal study of patient symptoms and concerns in the last year of life. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6: Shared decision making in the appropriate initiation of and withdrawal from dialysis [verkkodokumentti]. 2. painos. Rockville: Renal Physicians Association Renal-Disease/. 14. Moss AH, Ganjoo J, Sharma S, ym. Utility of the surprise question to identify dialysis patients with high mortality. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3: Couchoud C, Labeeuw M, Moranne O, ym. A clinical score to predict 6-month prognosis in elderly patients starting dialysis for end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 2009;24: Berger JR, Hedayati SS. Renal replacement therapy in the elderly population. Clin J Am Soc Nephrol 2012;7: Summary When and for whom to start dialytic therapy? Patients with increasingly multiple diseases are admitted to dialytic therapies. In acute situations, the indications for dialytic therapy are refractory hyperkalemia, acidosis, fluid load and other symptoms of uremia. In chronic insufficiency the treatment is started when the estimated glomerular filtration rate (egfr) is 5 to 10 ml/min/1.73m2 and the patient presents with symptoms of renal insufficiency. Dialytic therapy is not the best choice for everybody, because the alleviation of symptoms achieved with the therapy remains minor in comparison with the impairment of the quality of life and the risk of various complications associated with the therapy L. Martola ja M. Wuorela