Nestehoito. Hannu Jalanko Lastenklinikka

Transkriptio

1 Nestehoito Hannu Jalanko Lastenklinikka

2 Kehon nestetilat Kehon kokonaisvesi (TBW) Aikuisella 60 % painosta Pienellä lapsella 80 % painosta TBW jakautuu kahteen osaan Solunsisäinen vesitila (ICV) = 40 % painosta Solunulkoinen nestetila (ECV) = 20 % painosta ECV jakautuu kahteen osaan Solujen välitila = 15 % painosta Verisuoniston neste (plasma) = 5 % painosta

3 Kehon nestetilat

4 Nestetilojen koostumus erilainen Solunsisäinen tila Elektrolyytit Kalium 130 mmol/l Natrium 10 mmol/l Solunulkoinen tila Elektrolyytit: Natrium 140 mmol/l Kalium 4 mmol/l Fosfaatti 95 mmol/l HCO 3 8 mmol/l Kloridi 2 mmol/l Kloridi HCO mmol/l 24 mmol/l Plasma - Elektrolyytit kuten ECV - Korkea proteiinipitoisuus - Albumiinia 40 g/l

5 Natrium ECV (ja plasman) runsain kationi normaalipitoisuus mmol/l määrää pitkälti ECV:n kokonaistilavuuden ja osmolaliteetin Tarve 2-3 mmol/kg vrk:ssa länsimaisessa ruoassa ylimäärin Munuaisissa veden ja monien suolojen eritys kytketty natriumin kuljetukseen Hormonaalinen säätely aldosteroni estää natriumin (ja veden) eritystä munuaisissa natriureettinen peptidi lisää natriumin (ja veden) eritystä munuaisissa Na-pitoisuuden muutokset hyponatremia (< 135 mml/l) ja hypernatremia (> 145 mmol/l) yleisimmät potilaiden elektrolyyytihäiriöt

6 Kalium Tärkein solunsisäinen kationi ECV:ssa (ja plasmassa) 4-5 mmol/l Tarve 2-3 mmol/kg/vrk Munuaiset erittävät kaliumia munuaisvika aiheuttaa K-pitoisuuden nousun aldosteroni aikaansaa eritystä virtsaan Kaliumpitoisuuden muutokset hypokalemia (< 3 mmol/l) ja hyperkalemia (>5 mmol/l) aiheuttavat sydämen rytmihäiriöitä

7 H + ja HCO - 3 Aineenvaihdunta tuottaa protoneja (H+) = elimistö pyrkii happamoitumaan H + -pitoisuutta kuvaa ph-arvo normaali ph = Normaali ph on tärkeä solutoiminnoille asidoosi= ph < 7.35 alkaloosi = ph > 7.45

8 H + ja HCO 3 ph:n säätely: H + + HCO H 2 CO 3 ---H 2 O + CO 2 Protoni sidotaan bikarbonaattiin ja eritetään virtsaan (myös muita puskureita) Protoni eritetään suoraan virtsaan samalla syntyy bikarbonaattia CO 2 hengitetään ulos (siirtää tasapainoa) asidoottinen potilas läähättää (Kusmaulin hengitys)

9 Nestetilojen osmolaliteetti Osmolaliteetti = partikkeleiden määrä liuoksessa Suolat, glukoosi, proteiinit Normaalisti plasman osmol = 285 mosm/kg Suora määritys Arvio= 2 x P-Na + P-gluk= 2x140+5= 285 mosm/kg Aivoissa osmolaliteettireseptori Antidiureettinen hormoni (ADH) tärkeä säätelijä

10 -ECV:ssä ja ICV:ssa sama osmolaliteetti - Vesi kulkee solukalvon läpi vapaasti ja tasoittaa osmolaliteetin - Suolat tarvitsevat pumppuja ja kulkevat hitaasti -Jos ECV:n osmolaliteetti nousee vesi siirtyy soluista ECV:hen -Jos ECV:n osmolalitetti laskee- vesi siirtyy soluihin Na + H 2 O K + H 2 O Suuret osmolaliteetti -muutokset vaarallisia erityisesti aivoille ECV Ulkotila ICV Solutila

11 Verenkierron neste tärkeää kudosperfuusion kannalta Jos nestemäärä laskee, verenpaine putoaa ja kudosten hapensaanti huononee. Syntyy sokkitila Riittävä hydrostaattinen paine Riittävä onkoottinen paine Jos plasman albumiini laskee, vesi karkaa kudosvälitilaan

12 Natriumin ja veden tasapainotus tapahtuu nefronissa Nefronissa Eritetään osmoolit Eritetään vapaa vesi Na-transportterit tärkeitä Vesi kulkee osmoosin mukaan Virtsan väkevyys vaihtelee huomattavasti U-Osm: mosm/kg U-Na: mmol/l

13 Veden ja elektrolyyttien säätely tapahtuu nefronissa Aldosteroni - erittyy lisämunuaisesta - pidättää natriumia ja vettä Reniini-angiotensiini (ACE) - reniini erittyy munuaisessa - pidättää natriumia ja vettä - supistaa verisuonia, ym. Antidiureettien hormoni (ADH) - erittyy aivolisäkkeestä - pidättää vain vettä Natridiureettiset peptidit - erittyvät sydämen eteisestä, ym. - aikaansaavat natriumin ja veden erityksen

14 Antidiureettinen hormoni (ADH) erittyy aivoista - Eritetään aivolisäkkeestä - Reagoi herkästi osmolaliteetin nousuun - hypothalamuksen osmoreseptorit - 1 % lisäys aiheuttaa erityksen - Osmolaliteetti säilyy hyvin tasaisena - Reagoi myös kuivumaan % lasku aiheuttaa erityksen - Hypovolemia voittaa osmolaliteetin - Monet muutkin asiat aiheuttavat erityksen CNS-taudit Keuhkotaudit, Kuume, stressi, kipu Pahoinvointi, oksentelu Anestesia-aineet, muut lääkkeet

15 Nestehoito Ylläpitonesteytys Perusnesteet Menetysten korvaus Nestetasapainon häiriöt Kuivuma Hypervolemia Nesteet väärässä paikassa Elektrolyyttihäiriöt

16 Nestehoidon nesteet Enteraaliset nesteet mehu, maito, maidon korvikkeet, ravintovalmisteet juominen, nenämahaletku, gastrostooma nesteet enteraalisesti aina kun voidaan Glukoosiliuokset (G5, G10, jne) (hypotonisia) Käytetään ylläpitonesteytykseen Liuokseen lisätään suolat (yleensä NaCl, KCl) Valmiita liuoksia esim. G5Na0.3 jne. Korvausliuokset (isotonisia) Ringer-Asetaatti-liuos Na 130 mmol/l, K 4 mmol/l, Cl 110 mmol/l, Asetaatti 30 mmol/l 0.9 % NaCl-liuos: Natriumkloridia 154 mmol/l 4 % Albumiiniliuos jos proteiinivajetta Runsaasti erikoisliuoksia Plasmaekspanderit, ravintoliuokset, jne.

17 Lapsen normaali vesitarve (Holliday-Segarin kaava) Riippuu koosta 1-10 kg = 100 ml/kg (10 kg = 1000 ml) kg = 50 ml/kg ( 20 kg = 1500 ml) yli 20 kg= 20 ml/kg ( 70 kg = 2500 ml) Kokonaistarpeesta 40 % kuluu aineenvaihduntaan, hikoiluun, hengitykseen 60 % kuluu virtsan korvaamiseen jos nesteen saanti vähenee, virtsaaminen vähenee

18 Glukoosiliuos Suonensisäinen ylläpitoneste < 6 kk ikäisille G10 >6 kk ikäisille G5 Määrä: Holliday-Segarin mukaan Elektrolyytit NaCl 30 mmol/litra KCl 20 mmol/litra

19 Suonensisäinen ylläpitoneste Volyymiä lisää Kuume 12 % /1 o C Fyysinen aktiviteetti Kudostuho, hyperventilaatio Volyymia vähentää Anuria: 40 % nesteet 1 post op päivä 70 % nesteet SIADH: % nesteet

20 Ylläpitonesteen NaCl Virallinen pitoisuus 30 mmol/l ei saa käyttää kuivuman korjaukseen!! plasman Na-pitoisuutta seurattava valmiita liuoksia, joissa pitoisuus mmol/l valtaosin turvallisia Hyponatremiassa (P-Na <135 mmol/l) lisätään NaCl:a tai vähennetään veden antoa lisäys: 0.6 x potilaan paino x (140 mmol/l- P-Na) Na-pitoisuus ei saa nousta vrk:ssa yli 10 mmol/l!!!

21 Ylläpitonesteen KCL Normaalisti 20 mmol/l Jos munuaistoiminta huono: 0-10 mmol/l Hypokalemiassa (P-K < 3.5 mmol/l) jos matala P-K tai epäily K-vajeesta (ripulointi, diabetes) Ylläpitonesteeseen mmol/l jos P-K < 3.0 mmol/l pikakorjaus: 0.3 x potilaan paino x (5.0 mmol/l - P-K) KCl laitetaan ml G5 ja infusoidaan 1-2 tunnissa Turvasäännöt: Pitoisuus korkeintaan 50 mmol/l Vrk-annos potilaalle korkeintaan 5 mmol/kg

22 Mikä on kuivuma? Solunulkoisen (ECV) ja -sisäisen (ICV) nesteen menetys %-osuus alkuperäispainosta (WHO, AAP) lievä = 3-5 % keskivaikea= 6-9 % vaikea = >10 %

23 Millainen kuivuma? Iso-osmolaalinen kuivuma valtaosalla kuivuneista lapsista Hyperosmolaalinen kuivuma (diabetes) vesi siirtyy solunulkoiseen tilaan: kuivuman merkit nesteen menetystä vähäisemmät Hypo-osmolaalinen kuivuma (veden juonti ripulissa) vesi siirtyy soluihin: kuivuman merkit nesteen menetystä suuremmat

24 Kuivuman merkit: Kansainvälinen kaavio Lievä ( 3-5 %) Keskivaik. (6-10 %) Vaikea (> 9-15%) Pulssi Norm. Nopea Nopea, heikko Verenpaine Norm. Norm. Matala Limakalvot Kosteat Kuivat Kuiva Turgor Liev. al. Alentunut Selvästi Silmät Norm. Kuopalla Vaik.kuop. Kapillaaritäyttö Norm. > 3 s > 5 s Virtsaaminen Alent. Minim. Anuria

25 Kuivuman merkit: Suomalainen kaavio Kuivuma Löydökset % painon menetys <1 v 1-12v >12v ei oireita < 5 < 4 < 3 Lievä turgor alentunut, kuivat huulet silmät kuopalla, Vaikea samat kuin edellä, lisäksi alkava sokki, kylmät rajat harmaa iho Kriittinen selvä sokki

26 Ihon turgor

27 Kuivuma ja laboratorioarvot HCO 3 paras mittari < 17: herkkyys kuivumassa 77% Muita mittareita: ph, Uraatti, Urea P-Natrium ei kerro mitään volemiasta

28 Ripulin oraalinen korvaus Oral rehydration solution (ORS) Suomessa Osmosal Floridral (sis. maitohappobakteereja) Sisältää Natrium 60 mmol/l Kalium 20 mmol/l Kloridi 50 mmol/l Sitraatti 10 mmol/l Glukoosi 84 mmol/l Kuivuman korvaus 1,5-2 x vaje 6-10 tunnissa

29 Osmosal ripulin korvauksena RIPULIPOTILAAN NESTETARVE VRK:SSA Paino (kg) Kokonaistarve (dl) OSMOSAL (dl) Vesi (dl) Muut nesteet (dl) 5 8,3 3, 2,1 2,7 6 10,0 4,2 2,5 3,3 7 10,5 4,4 2,6 3,5 8 11,0 4,6 2, ,0 5,0 3,0 4, ,0 5,4 3,2 4, ,0 5,8 3,5 4, ,0 6,2 3,7 5, ,0 6,6 4,0 5, ,0 7,0 4,2 5, ,0 7,5 4,5 6, ,0 8,0 4,8 6, ,0 9,0 5,4 6,6

30 Akuutin kuivuman hoito Kliininen arviointi: kuivuman määrä ja laatu Vajeen korvaus: 1:1 Ringer-acetate 6 tunnissa Tarvittaessa heti 20 ml/kg Samalla aloitetaan ylläpitonesteytys i.v. nesteet G K+Na Kliininen ja laboratorioseuranta

31 5 pv ripulointi, Paino 12.0 kg, kuivumaarvio 8 %, Na= 137 and K=4.7 Potilaan nestevaje = alkuperäinen paino: a x 0.92 = 12 kg, a = 13 kg vaje = 1 kg = 1000 ml Nesteytys 24 vrk = 1. vajeen korjaus: Ringer-asetaatti 1000 ml/6 tuntia 2. ylläpitonesteytys: G ml + 35 mmol NaCl+ 35 mmol KCl Jatkuvan ripuloinnin korvaus = Osmosal per os (5-10 ml/kg annoksia) Ringer-asetaatti iv (5-10 ml/kg boluksia) Seurattava potilaan painoa, P-Na, K

32 Jatkuvien menetysten korvaaminen Ventrikkelineste Sisältö (mmol/l): Na 70, K 5-15, Cl 120, HCO 3 0 G5 + NaCl 70 mmol/l KCl 10 mmol/l Ileostoma Sisältö (mmol/l): Na 130, K 15-20, Cl 120, HCO Ringersteril Ripuli Sisältö (mmol/l): Na 50, K 35, Cl 40, HCO 3 50 Osmosal/Ringersteril Leikkausalueen dreenit Sisältö: vaihtelee Ringersteril /4 % albumiini tai Sairasen liuos : Ringer/4 % albumiini 1:1 Polyuria Sisältö vaihtelee huomattavasti % NaCl hyvä aloitusliuos (+ KCl mmol/l) 4 tunnin erissä normaalin yli menevä osa