Käypä hoito -suositus. Munuaisvaurio (akuutti)

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen, Tehohoitolääketieteen alajaoksen ja Suomen Nefrologiyhdistyksen asettama työryhmä Päivitetty Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sisältö Aikuisten akuutti munuaisvaurio (Acute Kidney Injury, AKI) on yleistyvä ongelma. Akuutin munuaisvaurion riskiä suurentavat korkea ikä, diabetes, yleinen ateroskleroosi, useat lääkehoidot sekä röntgenvarjoaineet, sepsis, rabdomyolyysi, kuivuminen tai verenvuoto, sydämen vajaatoiminta, miessukupuoli ja munuaisten lieväkin krooninen vajaatoiminta. Hoidossa keskeisintä ovat riskipotilaiden löytäminen, AKI:n tunnistaminen varhain, lääkityksiin, varjoaineisiin ja kuivumiseen liittyvän munuaisvaurion ehkäiseminen, riittävä nestehoito elektrolyyttiliuoksella sekä verenpaineen normaalistaminen. Lisäksi on huomioitava rabdomyolyysin ja myrkytysten (erityisesti sienet ja alkoholit) mahdollisuus ja suljettava pois virtsan kulkuesteet. Riskipotilaalta tulee ennen munuaistoksisten lääkkeiden aloitusta määrittää laskennallinen glomerulusten suodatusnopeus (Glomerular Filtration Rate, GFR), ja se tulee myös tarkistaa lääkkeiden käytön aloituksen ja annosten suurentamisen jälkeen. AKI:ssä on tauotettava sitä aiheuttavat tai pahentavat lääkkeet ja arvioitava munuaisten vajaatoiminnassa kertyvien lääkkeiden annokset. Potentiaalisti munuaistoksisia aineita ovat tulehduskipulääkkeet, ACE:n estäjät, ATR:n salpaajat, vankomysiini, aminoglykosidit, spironolaktoni ja hydroksietyylitärkkelysliuokset. Metformiinia tulee välttää munuaisten vajaatoiminnassa, sillä se kumuloituu, mikä suurentaa maitohappoasidoosin riskiä. Varjoainevaurion ehkäisyyn nesteytyksellä tulee kiinnittää erityistä huomiota. Lääkkeistä (esim. dopamiinista, mannitolista tai furosemidista) ei ole hyötyä AKI:n ehkäisyssä eikä hoidossa. Toisaalta nestekuorma lisää kuolleisuutta, joten furosemidia voidaan harkinnanvaraisesti käyttää purkamaan ylimääräistä nestekuormaa, kun AKI on lievä tai paranemisvaiheessa. Ensisijaisesti furosemidin käyttö on rajattu potilaisiin, joilla ei ole AKI:tä. Laajat kontrolloidut tutkimukset vahvistavat, että korvaushoidon annoksen suurentaminen yli 22 ml/kg/h:aan ei paranna potilaan ennustetta. Erittäin suuriannoksinen hoito voi sepsiksessä olla jopa haitallinen. Korvaushoidon varhaisemman aloituksen ja filtraation lisäämisen hyödyt ovat molemmat epävarmat. Akuutti munuaisvaurio huonontaa lievänäkin itsenäisesti potilaan ennustetta. Sen pitkäaikaisennuste on myös varsin huono ja hoidon kustannukset suuret. 2 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

3 Aiheen rajaus Suosituksessa ei käsitellä lasten tai raskaana olevien naisten AKI:tä eikä munuaisten kroonista vajaatoimintaa. Suosituksen ulkopuolelle jäävät myös akuutit nefriitit ja yleissairaudet, kuten vaskuliitit ja myyräkuume. Tavoitteet ja kohderyhmät Suosituksen tavoitteena on lisätä koko terveydenhuoltohenkilöstön tietoa AKI:stä, sen riskitekijöistä ja ennusteesta sekä kuvata AKI:n ehkäisykeinot ja keskeinen hoito. Kaikkien päivystyksessä työskentelevien lääkärien ja sairaalalääkärien on tärkeää hallita vaikean sairaalahoitoa vaativan AKI:n tunnistaminen ja alkuhoito. Määritelmä ja luokittelu Akuutti munuaisvaurio on oireyhtymä, jota luonnehtii munuaisten äkillinen toiminnan heikentyminen tuntien tai päivien kuluessa. Oireyhtymä johtaa kuona-aineiden kertymiseen sekä neste-, suola- ja happo-emästasapainon järkkymiseen. AKI on korvannut aiemman käsitteen munuaisten akuutti vajaatoiminta. Kansainvälisenä määritelmänä käytetään nykyisin virtsaneritykseen ja seerumin kreatiniinipitoisuuteen perustuvaa KDIGOluokitusta (taulukko 1) [1]. Ilmaantuvuus ja etiologia Muualla kuin sairaalassa todetun lievän AKI:n esiintyvyys on noin 1,6 % ja dialyysihoitoa vaativan noin 0,1 % avohoitopotilaista [2]. Avohoidossa tulehduskipulääkkeiden käyttöön liittyvä AKI on kuitenkin todennäköisesti alidiagnosoitu ja edellä mainittua huomattavasti yleisempi. Suomessa teho-hoitoa tarvitsevista potilaista noin %:lla on AKI ja 6 10 % tarvitsee akuuttia munuaisten korvaushoitoa [3, 4]. Sairaalassa ilmaantuvan AKI:n syynä on tavallisimmin septinen infektio, munuaistoksinen tekijä tai munuaisten verenkiertoa vähentävä tekijä, kuten suuri leikkaus. Kiertävä nestemäärä, verenpaine ja verenkierron riittävyys tulee aina arvioida, ja munuaisten alapuolisten virtsankulkuesteiden mahdollisuus tulee sulkea pois. AKI:n syntyyn vaikuttaa yleensä useita tekijöitä, minkä vuoksi aiempaa luokittelua prerenaaliseen, renaaliseen ja postrenaaliseen muotoon ei pidetä enää osuvana. Sairastumisriskiä suurentavat korkea ikä, diabetes, yleinen ateroskleroosi, useat lääkehoidot sekä röntgenvarjoaineet, sepsis, rabdomyolyysi, kuivuminen tai verenvuoto, sydämen vajaatoiminta, miessukupuoli ja munuaisten lieväkin krooninen vajaatoiminta. Munuaisten kroonista vajaatoimintaa sairastavan AKI ja munuaistoksisiin lääkityksiin liittyvä AKI ovat yleistyneet. Kliininen kulku ja ennuste Ennuste on etenkin tehohoitopotilailla heidän muiden vakavien sairauksiensa vuoksi huono, eikä se ole vuosien mittaan parantunut [5]. Korvaushoitoa tarvinneiden suomalaisten AKI-potilaiden sairaalakuolleisuus on kahden suuren suomalaisen monikeskustutkimuksen perusteella edelleen noin 35 %, 90 vuorokauden kuolleisuus noin 40 % ja 6 kuukauden kuolleisuus noin 50 % [3, 4]. AKI:ssä munuaistubuluksen solut pystyvät regeneroitumaan muutaman viikon tai kuukauden kuluessa, jolloin paraneminen edeltävään lähtötilanteeseen on yleensä varsin todennäköistä. Eloon jäävillä AKI-potilailla munuaisten korvaushoidon tarve jää pysyväksi alle 10 %:ssa tapauksista [6]. Munuaisten kroonista vajaatoimintaa sairastavilla on tavallista suurempi vaara sairastua AKI:hin [7 9] B. Heidän kuolleisuutensa on myös suurempi kuin muilla AKI-potilailla [10 13] B, ja heillä on AKI:n jälkeen suurentunut riski päätyä krooni- 3

4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 1. Akuutin munuaisvaurion KDIGO-luokittelukriteerit (joko kreatiniini- tai virtsamääräkriteeri) [1]. Luokka Kreatiniinikriteeri Virtsamääräkriteeri 1 S-Krean suureneminen > 26,5 µmol/l 48 h:n aikana tai 1,5 1,9-kertainen suureneminen perustasosta edellisten 7 vrk:n aikana < 0,5 ml/kg/h 6 12 tunnin ajan 2 S-Krean 2,0 2,9 kertainen suureneminen < 0,5 ml/kg/h 12 tunnin ajan 3 S-Krean > 3,0 kertainen suureneminen perustasosta S-Krea > 354 µmol/l tai munuaisten korvaushoito < 0,3 ml/kg/h 24 tunnin ajan tai anuria 12 tunnin ajan 4 siin munuaisten korvaushoitoihin [10, 12, 13] B. Ennustetekijät KDIGO-luokitusta ei ole vielä tutkittu riittävästi, mutta on todettu, että sitä vastaavan aiemman RIFLE-luokituksen määrittämä taudin vaikeusaste ennustaa parhaiten potilaiden kuolleisuutta AKI:hin [1]. Muita ennustetekijöitä luetellaan taulukossa 2. Toteaminen AKI todetaan seerumin kreatiniinipitoisuuden mittaamisen tai virtsanerityksen seuraamisen tai molempien avulla taulukossa 1 esitettävän KDIGO-luokittelun mukaisesti. Kreatiniini on kuitenkin epätäydellinen AKI:n merkkiaine. Aliravitsemus, lihaskato, korkea ikä, katabolia ja nestehoidon aiheuttama seerumin kreatiniinipitoisuuden laimeneminen vaikeuttavat arvojen tulkintaa. Akuuttitilanteessa kreatiniinin pitoisuus seerumissa suurenee vaurion asteeseen verrattuna hitaasti. AKI:n diagnosoimisen ja toipumisennusteen määrittämisen helpottamiseksi tutkitaan parhaillaan useita merkkiaineita, jotka ovat kreatiniinipitoisuutta herkempiä. Näistä virtsan tai plasman NGAL (Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin) ja seerumin kystatiini C ovat herättäneet lupauksia. Laajoissa valikoimattomissa suomalaisissa aineistoissa kummankaan lisäarvo ei ole osoittautunut riittäväksi kliiniseen käyttöön [14, 15]. Säilyvä virtsaneritys ei yksinään riitä sulkemaan AKI:tä pois, sillä jopa kolmanneksessa AKI-tapauksista virtsaneritys on täysin normaali. GFR:n arvioimiseen voidaan käyttää MDRD-kaavaa, joka vakaassa tai hitaasti pahenevassa tilanteessa (esim. munuaistoksisia lääkityksiä aloittaessa) antaa paremman kuvan munuaisten vajaatoiminnan asteesta kuin pelkkä seerumin kreatiniinipitoisuus (Terveysportin GFR-laskuri www. terveysportti.fi). Altistavat tekijät ja ehkäisy Varjoaineet Nesteytys on varjoainevaurion ehkäisyn kulmakivi. Perusohjeena on antaa balansoitua elektrolyyttiliuosta 1 ml/kg/h (6 )12 tunnin ajan [16, 17] B ennen toimenpidettä ja 12 tunnin ajan sen jälkeen. Äkillisissä tilanteissa annetaan ml balansoitua elektrolyyttiliuosta nopeana infuusiona ja toimenpiteen jälkeen 1 ml/kg/h 12 tunnin ajan. Suun kautta annettavan nesteytyksen hyödystä laskimonsisäisesti annettavaan nesteytykseen nähden varjoainenefropatian ehkäisyssä ei ole luotettavaa näyttöä [18, 19] C. Nesteytys keittosuolaliuoksella suojaa varjoainevauriolta paremmin kuin siihen yhdistetty mannitoli tai furosemidi [20] B. Nesteytys isotonisella (0,9-prosenttisella) keittosuolaliuoksella suojannee radiologisen varjoaineen aiheuttamalta munu- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

5 Taulukko 2. Kuolemanvaaran ennustetekijät akuutissa munuaisvauriossa. Cox-malli Riskisuhde 95 %:n luottamusvälit Ikä (kymmentä vuotta kohden) 1,13 1,01 1,26 Sepsis 1,87 1,33 2,63 Aivo-oire 4,58 3,30 6,35 Maksan vajaatoiminta 1,90 1,34 2,71 Hematologinen oire 1,46 1,01 2,10 Dialyysi 1,79 1,21 2,66 aisvauriolta yhtä hyvin tai mahdollisesti paremmin kuin nesteytys hypotonisella (0,45-prosenttisella) keittosuolaliuoksella [16, 17] B. Keittosuolapohjaisten nesteiden asemasta varjoainenefropatian estossa käytetään tutkimusten puuttumisesta huolimatta balansoituja Ringerin liuoksen tyyppisiä nesteitä, sillä tehohoitopotilailla vähäkloridiseen nesteytykseen liittyy pienempi AKI:n riski [17, 21]. Natriumbikarbonaatin infuusio suojannee munuaisia varjoainevauriolta ainakin yhtä hyvin kuin keittosuolainfuusio [22 36] B. Näiden yhteiskäyttöä ei tosin ole tutkittu. N-asetyylikysteiini (NAK) pienentää mahdollisesti varjoainevaurion riskiä suonensisäisten varjoainetutkimusten yhteydessä [37 42] C. NAK-hoidon yhteydessä kreatiniinipitoisuuksien mittauksia ei tosin pidetä kovin luotettavana munuaisten toiminnan mittarina. Iso-osmolaaristen ja pieniosmolaaristen varjoaineiden riski aiheuttaa akuutti munuaisvaurio on todennäköisesti yhtä suuri [43 50] B. Hemodialyysihoidosta ei ole hyötyä AKI:n estossa suonensisäisten varjoainetutkimusten yhteydessä [51 56] A. Varjoainenefropatian riski magneettivarjoainetutkimuksen jälkeen on yleensä pieni. Se kuitenkin suurenee tiettyjen gadoliniumvarjoaineiden käytön yhteydessä ja tilanteissa, joissa potilaalla on jo vaikea munuaisten vajaatoiminta tai käytetään isoja varjoaineannoksia [57, 58] B. Gadoliniumpohjaiset magneettitutkimusten varjoaineet voivat harvinaisena mutta erittäin vakavana haittavaikutuksena aiheuttaa nefrogeenista systeemistä fibroosia. Riski liittyy etenkin tiettyihin vanhoihin lineaarisiin Gd-yhdisteisiin, niiden suuriin annoksiin ja potilaisiin, joiden glomerusluspuhdistuma on alle 30 ml/min/1,73m 2 [57 62] A. ACE:n estäjät, ATR:n salpaajat ja mineralokortikoidireseptoriantagonistit Ennen nefrotoksisten lääkkeiden käytön aloitusta tulee määrittää potilaan laskennallinen GFR. GFR:n pieneneminen tulee esille ensimmäisten hoitoviikkojen aikana. Varsinkin iäkkäiden riski saada munuaisvaurio on erityisen suuri [63] ja ACE:n estäjän, diureetin ja tulehduskipulääkkeiden yhdistelmä on vaarallinen [64]. ACE:n estäjä- ja todennäköisesti myös ATR:n salpaaja saattaa altistaa AKI:n synnylle, jos potilaalle kehittyy hypovolemia esimerkiksi gastroenteriitin tai diureettihoidon seurauksena [65 68] D. Lääkityksen keskeyttämistä tulee suurentuneen AKI-riskin vuoksi harkita hypovolemiassa, esimerkiksi gastroenteriitin yhteydessä. Munuaisvaurio on useimmiten korjaantuva, eikä munuaisten korvaushoitoa yleensä tarvita [65, 69]. AKI voi syntyä myös diureettihoidon seurauksena potilaille, joiden sydämen vajaatoiminnan hoidossa käytetään ACE:n estäjää. Hypotension on todettu olevan AKI:n ris- 5

6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 kitekijä sydämen vaikeaa vajaatoimintaa hoidettaessa. ACE:n estäjän käyttö tuleekin aloittaa pienillä annoksilla hypotension välttämiseksi. ACE:n estäjien ja ATR:n salpaajien yhdistelmä saattaa suurentaa munuaisvaurion riskiä [70 73] B. Mineralokortikoidireseptoriantagonistit ilmeisesti vähentävät GFR:ää potilailla, jotka käyttävät ACE:n estäjää tai ATR:n salpaajaa [74 79] B. Tulehduskipulääkkeet Tulehduskipulääkkeiden aiheuttaman AKI:n riskiä suurentavat potilaan korkea ikä, sydän- ja verisuonitaudit, munuaistaudit, diabetes ja muiden munuaisten toimintaan vaikuttavien lääkkeiden samanaikainen käyttö [80 82]. Tulehduskipulääkkeiden käyttö suurentaa sairaalahoitoa vaativan AKI:n riskiä yli 65-vuotiailla [82 86] B. Tulehduskipulääkkeiden aiheuttaman AKI:n lievemmät muodot ovat todennäköisesti myös varsin yleisiä ja alidiagnosoituja. Sairastumisen riski on suurimmillaan ensimmäisen kuukauden aikana hoidon aloittamisesta [82, 86]. Ks. lisätietoja tulehduskipulääkkeiden turvallisesta käytöstä Käypä hoito -suosituksesta Tulehduskipulääkkeet. Metformiini Metformiini kumuloituu munuaisten vajaatoiminnassa. Maitohappoasidoosiriskin takia metformiinin käyttö on vasta-aiheinen, jos GFR on alle 60 ml/min. Nestehukan ja varjoainetutkimuksen yhteydessä metformiini tulee tauottaa. Ks. lisätietoja Käypä hoito -suositus Diabetes, kohta Hyperglykemian hoito. Antibiootit Vankomysiinin aiheuttaman AKI:n riski suurenee vankomysiinin jäännöspitoisuuden suurentumisen ja hoitoajan pidentymisen myötä [87]. Suureen jäännöspitoisuuteen ( 15 mg/l) liittyy suurempi munuaisvaurion riski kuin pieneen ( 15 mg/l). Munuaisvaurion todennäköisyys lisääntyy hoitoajan pidentyessä. Suurin osa munuaisvaurioista todetaan 7 vuorokauden kuluessa hoidon jälkeen. Vankomysiinin jäännöspitoisuuden määrittämistä suositellaan erityisesti hemodynamiikaltaan tai munuaistoiminnaltaan epä stabiileille potilaille ja niille, joilla on samanaikaisesti käytössä muita munuaistoimintaan vaikuttavia lääkkeitä. Pitoisuutta tulisi seurata myös potilailla, joilla vankomysiinihoito kestää vähintään 3 5 vuorokautta, ja niillä, joilla pyritään tavanomaista suurempaan vankomysiinipitoisuuteen (15 20 mg/l) [88]. Aminoglykosidit voivat aiheuttaa AKI:n. Aminoglykosidien käyttöä suositellaan vain, jos vähemmän munuaiselle haitallista antibioottivaihtoehtoa ei ole [1]. Kerran päivässä annostelu aiheuttaa todennäköisesti vähemmän AKI:tä kuin tiheämpi annostelu [89 98] B. Aminoglykosideja käytettäessä jäännöspitoisuuden seuraaminen on suositeltavaa [1]. Rabdomyolyysi Rabdomyolyysi on vakava tila, joka hoitamattomana voi johtaa neste- ja elektrolyyttitasapainon vakavaan häiriöön ja jopa kuolemaan. Hoidetun taudin ennuste on hyvä ja mahdollinen munuaisvaurio yleensä ohimenevä. Potilaan ensiapuun kuuluvat hypovolemian mahdollisimman nopea korjaaminen elektrolyyttiliuoksella ja virtsan alkalisointi natriumbikarbonaatilla. Sepsis Sepsis on tärkein AKI:lle altistavista sairauksista. Ks. lisätietoja Käypä hoito -suosituksesta Sepsis (aikuiset). Kuivuminen ja verenvuoto Kuivuminen, voimakas verenvuoto ja hypotensio altistavat AKI:lle. Tilaa hoidetaan pe- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

7 russyynsä mukaan nesteytyksellä, vuodon korvaamisella ja riittävän sydämen minuuttitilavuuden ylläpitämisellä. Nestehoitoon käytetään lähinnä elektrolyyttiliuoksia (ks. tarkemmin kohdasta Nestehoito). Liiallisella nesteytyksellä ei voida ehkäistä AKI:n kehittymistä [99 102] B. Tuumorilyysioireyhtymä Tuumorilyysioireyhtymä (TLS) on joko spontaani tai kasvaimen hoitoon liittyvä AKI:n aiheuttaja. TLS:n syynä on massiivinen solutuho, jolloin solunsisäisiä aineita vapautuu plasmaan. Oireyhtymän kliinisiä ilmentymiä ovat hyperfosfatemia, hyperkalemia, hyperurikemia, hypokalsemia ja oliguurinen AKI. Hoitoina ovat nesteytys ja allopurinoli, joihin voidaan yhdistää virtsan alkalisointi natriumbikarbonaatilla [63]. Suuren riskin potilailla rasburikaasi (rekombinantti uraattioksidaasi) voi olla allopurinolia tehokkaampi TLS:ään liittyvän hyperurikemian estossa ja hoidossa (ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta). Kohonnut vatsaontelonsisäinen paine Kohonnut intra-abdominaalinen paine (IAP) (yli 12 mmhg) on AKI:n itsenäinen riskitekijä, kun munuaisten perfuusiopaine (keskiverenpaineen ja intraabdominaalipaineen erotus) laskee [ ] B. Vatsaontelon painetta nostavat esimerkiksi liiallinen nesteytys, vatsaontelon verenvuoto, askites, ileus, haimatulehdus ja leikkauksen jälkitila. Jos vatsaontelon paine on kohonnut, AKI:n välttämiseksi on suositeltavaa välttää ylimääräistä nestekuormaa, dekomprimoida suoli nenä-mahaletkulla tai rektaaliputkella ja poistaa vatsaontelossa vapaana oleva neste (esim. askites) dreneeraamalla [107]. Potilailla, joille kehittyy vatsaontelon aitiopaineoireyhtymä (yli 25 mmhg ja kohdeelinhäiriö), dekomprimoiva laparotomia saattaa parantaa munuaisten toimintaa [ ] C. Akuutin munuaisvaurion hoito Lääkehoito Akuuttia munuaisvauriota ei ole mahdollista hoitaa lääkkein. Pieniannoksinen dopamiinihoito ei vähennä kuolleisuutta aikuisten AKI:n hoidossa [ ] C, eikä se myöskään vähennä munuaisten korvaushoitojen tarvetta [111], [ ] C. Loop-diureetit eivät estä AKI:n kehittymistä riskipotilailla [120, 121] B, eivätkä ne paranna vaikean AKI:n ennustetta [120, 122] B. Nestehoito Nykykäsityksen mukaan AKI:n riskiryhmiiin kuuluvien ja AKI-potilaiden nestehoidossa paras vaihtoehto ovat iso-osmolaariset Ringerin liuoksen tyyppiset nesteet. Sepsiksessä kolloidinesteytyksen ei ole osoitettu parantavan ennustetta elektrolyyttiliuoksiin nähden, sillä sen käyttöön liittyy suurentunut AKI:n riski [ ] A ja se voi myös lisätä kuolleisuutta [128, 131, 132] B. Muissa potilasryhmissä luotettava näyttö puuttuu. Gelatiini ei paranna sepsispotilaiden ennustetta elektrolyyttiliuoksiin verrattuna [126, ] C, ja se voi myös suurentaa AKI:n riskiä [137, 138] D. Albumiinin käyttö ei paranna tehohoitoisten potilaiden ennustetta [17, 132, 134, ] C. Myöskään hepatorenaalisessa oireyhtymässä albumiinin käytön ei ole havaittu pienentävän kuolleisuutta [142, 143] D. Erilaisten keittosuolaliuosten käytöstä AKI:n estossa on ristiriitaista tietoa. Toisaalta varjoainevaurion estossa on todettu, että nesteytys isotonisella keittosuolalla suojaa yhtä hyvin tai mahdollisesti paremmin radiologisen varjoaineen aiheuttamalta munuaisvauriolta kuin nesteytys hypotonisella keittosuolalla [16, 17] B. Toisaalta tehohoitopotilailla kloridiniukkaan nesteytykseen saattaa liittyä pienempi AKI:n riski [17, 21]. Ylimääräistä nestekuormaa tulisi välttää, 7

8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 sillä nesteylimäärä ilmeisesti lisää kuolleisuutta AKI:ssä [122, ] B ja se saattaa pidentää munuaisten korvaushoitojen tarvetta [144, 146, 147] C. Munuaisten korvaushoidot Jaksoittainen vai jatkuva hoito? Munuaisten korvaushoidon muodolla (jaksoittainen vs. jatkuva) ei ole vaikutusta kuolleisuuteen AKI:ssä [ ] B, mutta jatkuvaan hemodialyysiin saattaa liittyä parempi munuaisvaurion korjaantuminen kuin jaksoittaiseen hoitoon [ ] C. Peritoneaalidialyysi sen sijaan lisää hemofiltraatioon verrattuna kuolleisuutta AKI:ssä potilailla, joilla on vaikea tulehdus [152] C. Hemodialyysimuodolla (jaksoittainen vs. jatkuva) ei liene vaikutusta verenvuotokomplikaatioiden ilmaantuvuuteen AKI:ssä [148] B. Hemodialyysimuodolla (jaksoittainen vs. jatkuva) ei liene vaikutusta verenkierron vakauteen hemodialyysin aikana niillä potilailla, joiden epävakausriski on pieni ja verenkierto vakaa [148, 151] C. Hoidon intensiteetti ja aloitusajankohta Munuaisten korvaushoidon yli 22 ml/kg/ h:n intensiteetti ei vähennä kuolleisuutta AKI:ssä [146, 153, 154] A. Nykykäsityksen mukaan kannattaa kuitenkin tähdätä hieman suurempaan (> 25 ml/kg/h) annokseen, sillä suunnitellusta annoksesta toteutuu käytännössä keskimäärin vain 80 %. Varhaisen korvaushoidon vaikutuksesta kuolleisuuteen tai munuaisten toiminnan palautumiseen ei ole luotettavaa tietoa [150, 155, 156] D. Filtraation lisääminen dialyysihoitoon ja korvausnesteen annostelu Hemofiltraation lisääminen dialyysihoitoon ei ilmeisesti vähennä kuolleisuutta AKI:ssä [157] C. Filtraatiohoitojen yhteydessä annosteltava korvausneste voidaan annostella joko ennen suodatinta (filtteriä) (= prediluutio) tai sen jälkeen (= postdiluutio). Suomessa on yleisesti käytössä prediluutio, jonka hyötynä ovat suodattimen pienemmät tukkeutumisongelmat ja käyttöiän piteneminen. Haittapuolena on, että osa annetusta korvausnesteestä suodattuu, mikä heikentää hoidon tehoa. Luotettava näyttö pre- tai postdiluution paremmuudesta puuttuu. Antikoagulaatio Paikallinen sitraattiantikoagulaatio pidentää dialysaattorin käyttöikää (vähemmän suodattimen hyytymistä), ja toisaalta sen käytön aikana on vähemmän verenvuotokomplikaatioita kuin hepariinien käytön aikana (regionaalinen vs. systeeminen antikoagulaatio) [ ]. Munuaisten kroonisen vajaatoiminnan akuutti vaikeutuminen Ei ole tutkimusnäyttöä siitä, pitäisikö munuaisten kroonisen vajaatoiminnan akuutti vaikeutuminen hoitaa eri tavalla kuin AKI muuten. Ravitsemus Nykykäsityksen mukaan munuaisten korvaushoidoissa olevien AKI-potilaiden energian- ja proteiinien tarve on suurentunut. Energiantarve on noin kcal/kg/vrk, ja se korvataan potilaalle hiilihydraattipainotteisesti. Proteiinien tarve on munuaisten korvaushoitoja tarvitsemattomilla AKIpotilailla noin 1 g/kg/vrk, jaksoittaisissa munuaisten korvaushoidoissa olevilla noin 1,5 g/kg/vrk ja jatkuvissa munuaisten korvaushoidoissa olevilla jopa 1,7 g/kg/vrk [1, 162, 163]. Munuaisten korvaushoidot aiheuttavat suuria muutoksia potilaan aineenvaihdunnassa ja elektrolyytti- sekä hivenainetasapainossa. Hypomagnesemia ja hypofosfatemia ovat tavallisia. Potilaat tarvitsevat usein vitamiini- ja hivenainekorvauksia. A- ja C-vitamiinien annostelussa sen sijaan pitää noudattaa varovaisuutta [1, 162, 163]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

9 Kustannukset ja kustannusvaikuttavuus AKI nostaa sairaalajakson kokonaiskustannukset noin kaksinkertaisiksi [164]. Suomalaisessa aineistossa munuaisten korvaushoitoon päätyneen AKI:n kustannuk- siksi on arvioitu yli euroa laatupainotettua elinvuotta kohden [165, 166]. Ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta. SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN, SUOMEN ANESTESIOLOGIYHDISTYKSEN, TEHOHOITOLÄÄKETIETEEN ALAJAOKSEN JA SUOMEN NEFROLOGIYHDISTYKSEN ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja: VILLE PETTILÄ, dosentti, tehohoidon ylilääkäri HYKS Jäsenet: ANNIKA LAUKKANEN, LT, erikoislääkäri HYKS, tehohoito, ATEK (kokoava kirjoittaja) MIKKO HAAPIO, LL, osastonlääkäri HYKS, medisiininen tulosyksikkö, nefrologian klinikka LEENA HALME, LKT, dosentti, osastonylilääkäri HYKS, vatsaelinkirurgian klinikka MERJA HANSKI, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri Nokian terveyskeskuksen sairaala MARJA PUURUNEN, LKT, kardiologian erikoislääkäri SPR Veripalvelu, Käypä hoito -toimittaja ARI UUSARO, LKT, dosentti KYS, tehohoidon klinikka MAARIT WUORELA, LT, osastonylilääkäri Turun kaupungin hyvinvointitoimiala, erikoissairaanhoito 9

10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 Kirjallisuutta 1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. Kidney Inter, 2012 Suppl Hsu CY ym. Kidney Int 2007;72: Vaara ST ym. Crit Care 2012;16:R13 4. Nisula S ym. Intensive Care Med 2013;39: Ympa YP ym. Am J Med 2005;118: Uchino S ym. Int J Artif Organs 2007;30: Hsu CY ym. Kidney Int 2008;74: Grams ME ym. J Am Soc Nephrol 2010;21: Hsu CY ym. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4: Prescott GJ ym. Nephrol Dial Transplant 2007;22: Robertson S ym. QJM 2002;95: Wu VC ym. Kidney Int 2011;80: Khosla N ym. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4: Ahlström A ym. Clin Nephrol 2004;62: Linko R ym. Acta Anaesthesiol Scand 2013;57: Mueller C ym. Arch Intern Med 2002;162: Yunos NM ym. JAMA 2012;308: Hiremath S ym. PLoS One 2013;8:e Weisbord SD ym. Arch Intern Med 2008;168: Solomon R ym. N Engl J Med 1994;331: Myburgh JA ym. N Engl J Med 2013;369: Hoste EA ym. Nephrol Dial Transplant 2010;25: Meier P ym. BMC Med 2009;7: Brar SS ym. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4: Jang JS ym. Circ J 2012;76: Tamura A ym. Am J Cardiol 2009;104: Hafiz AM ym. Catheter Cardiovasc Interv 2012;79: Briguori C ym. Circulation 2011;124: Merten GJ ym. JAMA 2004;291: Briguori C ym. Circulation 2007;115: Brar SS ym. JAMA 2008;300: Hogan SE ym. Am Heart J 2008;156: Navaneethan SD ym. Am J Kidney Dis 2009;53: Adolph E ym. Coron Artery Dis 2008;19: Maioli M ym. J Am Coll Cardiol 2008;52: From AM ym. Sodium bicarbonate is associated with an increased incidence of contrast nephropathy: a retrospective cohort study of 7977 patients at Mayo Clinic. Clin J Am Soc Nephrol 2008, 3: O Sullivan S ym. Angiology 2013;64: Heguilén RM ym. Clin Exp Nephrol 2013;17: Berwanger O ym. Circ Cardiovasc Interv 2013;6: Thiele H ym. J Am Coll Cardiol 2010;55: ACT Investigators. Circulation 2011;124: Kelly AM ym. Ann Intern Med 2008;148: Alexopoulos E ym. Am J Med Sci 2010;339: Mehran R ym. JACC Cardiovasc Interv 2009;2: Bolognese L ym. Am J Cardiol 2012;109: Chuang FR ym. Ren Fail 2009;31: Nie B ym. Catheter Cardiovasc Interv 2008;72: Hardiek KJ ym. J Diabetes Complications 2008;22: Aspelin P ym. N Engl J Med 2003;348: Mc- Cullough PA ym. J Am Coll Cardiol 2006;48: Song K ym. Am J Nephrol 2010;32: Cruz DN ym. Am J Nephrol 2011;34:173; author reply Cruz DN ym.e3 54. Hölscher B ym. Can J Cardiol 2008;24: Cruz DN ym. Am J Kidney Dis 2006;48: Reinecke H ym. Clin Res Cardiol 2007;96: Deray G ym. Eur Radiol 2013;23: Sambol EB ym. Ann Vasc Surg 2011;25: Agarwal R ym. Nephrol Dial Transplant 2009;24: Bhave G ym. J Urol 2008;180:830-5; discussion Wang Y ym. Radiology 2011;260: Altun E ym. Radiology 2009;253: Wang LY ym. Acta Haematol 2006;115: Thomas MC. Med J Aust 2000;172: Stirling C ym. J Hum Hypertens 2003;17: Bridoux F ym. Nephrol Dial Transplant 1992;7: McMurray J ym. Postgrad Med J 1987;63: McGuigan J ym. Emerg Med J 2005;22: Wynckel A ym. Am J Hypertens 1998;11: Phillips CO ym. Arch Intern Med 2007;167: Pfeffer MA ym. N Engl J Med 2003;349: ONTARGET Investigators ym. N Engl J Med 2008;358: Mann JF ym. Lancet 2008;372: van den Meiracker AH ym. J Hypertens 2006;24: Bianchi S ym. Kidney Int 2006;70: Edwards NC ym. Br J Clin Pharmacol 2012;73: Boesby L ym. PLoS One 2011;6:e Rossignol P ym. Circulation 2012;125: Zannad F ym. N Engl J Med 2011;364: Huerta C ym. Am J Kidney Dis 2005;45: Bentley ML ym. Crit Care Med 2010;38:S Evans JM ym. QJM 1995;88: Griffin MR ym. Am J Epidemiol 2000;151: Schneider V ym. Am J Epidemiol 2006;164: Pérez Gutthann S ym. Arch Intern Med 1996;156: Winkelmayer WC ym. Am J Med 2008;121: van Hal SJ ym. Antimicrob Agents Chemother 2013;57: Rybak MJ ym. Clin Infect Dis 2009;49: Barza M ym. BMJ 1996;312: Munckhof WJ ym. J Antimicrob Chemother 1996;37: Bailey TC ym. Clin Infect Dis 1997;24: Hatala R ym. Ann Intern Med 1996;124: Ali MZ ym. Clin Infect Dis 1997;24: Galløe AM ym. Eur J Clin Pharmacol 1995;48: Ferriols-Lisart R ym. Am J Health Syst Pharm 1996;53: Freeman CD ym. Pharmacotherapy 1996;16: Hatala R ym. Clin Infect Dis 1997;24: Smyth AR ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;2:CD National Heart ym. N Engl J Med 2006;354: Liu KD ym. Crit Care Med 2011;39: Nisanevich V ym. Anesthesiology 2005;103: Brandstrup B ym. Ann Surg 2003;238: Sugrue M ym. Arch Surg 1999;134: Dalfino L ym. Intensive Care Med 2008;34: Biancofiore G ym. Arch Surg 2003;138: De Waele JJ ym. Crit Care 2005;9:R Kirkpatrick AW ym. Intensive Care Med 2013;39: Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. Pancreatology 2013;13:e Ertel W ym. Crit Care Med 2000;28: Mentula P ym. Arch Surg 2010;145: Bellomo R ym. Lancet 2000;356: Kellum JA ym. Crit Care Med 2001;29: Friedrich JO ym. Ann Intern Med 2005;142: Marik PE. Intensive Care Med 2002;28: Havel C ym. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD Vasu TS ym. J Intensive Care Med 2012;27: Sandifer JP ym. Ann Emerg Med 2012;60: Cotter G ym. Clin Pharmacol Ther 1997;62: Lumlertgul D ym. Nephron 1989;52: Ho KM ym. Anaesthesia 2010;65: Marenzi G ym. JACC Cardiovasc Interv 2012;5: Grams ME ym. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6: Schortgen F ym. Lancet 2001;357: Brunkhorst FM ym. N Engl J Med 2008;358: Dart AB ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD Bayer O ym. Crit Care Med 2012;40: Myburgh JA ym. N Engl J Med 2012;367: Perner A ym. N Engl J Med 2012;367: Gattas DJ ym. Intensive Care Med 2013;39: Haase N ym. BMJ 2013;346:f Zarychanski R ym. JAMA 2013;309: Perel P ym. Cochrane Database Syst Rev 2013;2:CD Choi PT ym. Crit Care Med 1999;27: Bunn F ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;7:CD Reinhart K ym. Intensive Care Med 2012;38: Thomas-Rueddel DO ym. Intensive Care Med 2012;38: Annane D ym. JAMA 2002;288: Sprung CL ym. N Engl J Med 2008;358: Finfer S ym. N Engl J Med 2004;350: Roberts I ym. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD SAFE Study Investigators ym. Intensive Care Med 2011;37: Lee I ym. Albumin use in hepatorenal syndrome and large volume paracentesis. Health Technol Assess 2009: Sort P ym. N Engl J Med 1999;341: RENAL Replacement Therapy Study Investigators ym. Crit Care Med 2012;40: Vaara ST ym. Crit Care 2012;16:R RENAL Replacement Therapy Study Investigators ym. N Engl J Med 2009;361: Bouchard J ym. Kidney Int 2009;76: Rabindranath K ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD Bagshaw SM ym. Crit Care Med 2008;36: Pannu N ym. JAMA 2008;299: Schneider AG ym. Intensive Care Med 2013;39: Phu NH ym. N Engl J Med 2002;347: VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network ym. N Engl J Med 2008;359: RENAL Replacement Therapy Study Investigators ym. N Engl J Med 2009;361: Seabra VF ym. Am J Kidney Dis 2008;52: Karvellas CJ ym. Crit Care 2011;15:R Friedrich JO ym. Crit Care 2012;16:R Oudemans-van Straaten HM ym. Crit Care Med 2009;37: Hetzel GR ym. Nephrol Dial Transplant 2011;26: Monchi M ym. Intensive Care Med 2004;30: Kutsogiannis DJ ym. Kidney Int 2005;67: Kreymann KG ym. Clin Nutr 2006;25: Singer P ym. Clin Nutr 2009;28: Bouman CS ym. Crit Care Med 2002;30: Ahlström A ym. Intensive Care Med 2005;31: Laukkanen A ym. Intensive Care Med 2013;39: Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä