Sädehoidosta tuli lääketieteen hoitomuoto

Transkriptio

1 Katsaus Hyvänlaatuisten tilojen sädehoito uusi vanha hoitomuoto Eeva Salminen, Tapani Hakala, Matti Mäntylä ja Risto Johansson Sata vuotta sitten sädehoitoon asetettiin lähes yhtä paljon odotuksia kuin genomin purkuun nykyään. Sen uskottiin parantavan mitä erilaisimpia tautitiloja. Haittavaikutusten pelon takia hoidon käyttö rajoitettiin 1960-luvun jälkeen lähes yksinomaan pahanlaatuisiin sairauksiin. Viime vuosina käyttö hyvänlaatuisten tautitilojen hoidossa on uudelleen yleistymässä. On löydetty uusia aiheita, ja oikein annettuna sädehoito on helppo ja edullinen hoitomuoto erityisesti degeneratiivisissa ja proliferatiivisissa taudeissa. Sädehoidosta tuli lääketieteen hoitomuoto runsaat sata vuotta sitten. Alkuaikojen innostusta voidaan verrata nykyiseen intoon selvittää genomin rakenne, jonka uskotaan ratkaisevan monien sairauksien ongelmat. Sädehoitoa käytettiin mitä erilaisimpiin oireisiin ja sairauksiin sitä annettiin noin sadassa tautitilassa (Order ja Donaldsson 1990). Viime vuosisadan alkuvuosikymmeninä 80 % sädehoidon indikaatioista oli hyvänlaatuisia tiloja (Seegenschmiedt 1999). Vielä 1900-luvun puolivälissä sädetystä käytettiin mm. päänahan sienitaudin, kaulan tulehtuneiden imusolmukkeiden ja monien nivelsairauksien hoitoon. Sädehoidon vaikutukset ovat osin välittömiä ja osin pitkäaikaisia, viiveen jälkeen kehittyviä vaikutuksia solun perimäainekseen. Vaikutusten systemaattinen rekisteröinti ja seuranta oli edellytys hoitomuodon kehittymiselle. Sädehoidon käyttö hyvänlaatuisissa taudeissa romahti Pohjoismaissa ja 1970-luvulla, jolloin saatiin tutkimustietoa säteilyn vakavista haittavaikutuksista. Joissakin tutkimuksissa varsinaista hyötyäkään ei voitu osoittaa. Sädehoidon alkuperäinen englanninkielinen nimi radiotherapy vaihtui termiksi radiation oncology, kun menetelmä siirtyi lähinnä pahanlaatuisten kasvainten hoidossa käytettäväksi. Hakalan selvityksessä vuodelta 1995 hyvänlaatuisten tilojen osuus sädehoitojen aiheina oli välillä % suomalaisissa sädehoitokeskuksissa ja yleisimmät indikaatiot olivat hyvänlaatuiset kasvaimet, silmäkuopan sairaudet, TULES-sairaudet ja keloidit. Nykyään sädehoito rajataan hyvänlaatuisiksi luokitelluissa taudeissa tarkasti tunnettuihin ja harkittuihin kohteisiin. Käyttö on kuluvan vuosikymmenen aikana kansainvälisesti selvästi lisääntynyt uusissakin indikaatioissa hoidon helppouden, tehokkuuden ja edullisuuden ansiosta. Näitä käyttöaiheita, kohteita ja tulosten arvioinnin perusteita on esitetty taulukossa 1. Tärkeä uusi käyttöaihe on verisuonisairauksissa tukosten uusiutuman esto. Hyvänlaatuisista tiloista sädehoidon yleisimmät aiheet 2000-luvun alussa ovat sidekudossairauksien oireet sekä keloidityyppisten muutosten ja verisuonitukosten esto. Hoitoon liittyvät haittavaikutukset Hyvänlaatuisten tilojen sädehoitoon liittyvä syöpävaara koskee lähinnä lapsia ja nuoria aikuisia. Aktiivisesti jakautuvia soluja on kasvavissa ja uudistuvissa elimissä, ja näiden sädetystä on vältettävä. Yli 30-vuotiailla syöpäriski on vä- Duodecim 2000; 116:

2 Taulukko 1. Sädehoidon tavoitteita hyvänlaatuisissa käyttöaiheissa. Tavoite Esimerkkikohde Hoitotuloksen arviointiperusteet Elimen toimintakyvyn Verisuonitukkeutuma Angiografiassa todettava verenvirtaus, stenoosin / säilyttäminen stentin / suntin toiminnallisuus Heterotooppinen uudisluunmuodostus Röntgenkuvaus / nivelen toimintamittaus Gravesin oftalmopatia Silmän toiminta ja näkökyky, oireettomuus Dupuytrenin tauti Käden toimintakyky Ledderhosen tauti Jalan toimintakyky Kosmeettinen tulos Keloidi Kosmeettinen ja toiminnallinen tulos, elämänlaatu Pterygium potilaan tyytyväisyys, valokuva Kivun lievitys Nivelrikko suurissa nivelissä Kivun lievittyminen, toimintakyvyn palautuminen (olka, lonkka, polvi) Peritendiniitti, epikondyliitti, kantapiikki Komplikaatioiden esto Valtimo-laskimoepämuodostuma Angiografinen löydös, vuotokomplikaatioiden esto Kasvun ja uusiutuman esto, Hyvänlaatuiset keskushermostokasvaimet Paikallinen hoitovaste, oireiston lievittyminen, neuropaikallinen vaste loginen oireettomuus, kuvantaminen häinen, koska syövän ilmaantumisen latenssiaika on yleensä vuosikymmeniä. Erityisen herkkiä kudoksia ovat luuydin sekä kilpi- ja maitorauhanen. On arvioitu, että sädehoitoon liittyvä toisen syövän riskikerroin on 1.3 kymmenen vuotta kuratiivisen hoidon jälkeen ja 30 vuotta myöhemmin 2.1 (Boivin 1990). Riskiä lisäävät laajojen kenttien käyttö ja säteilyn osuminen herkkiin elimiin, kuten luuytimeen. Uuden polven sädehoitolaitteet mahdollistavat aiempaa tarkemman suunnittelun ja hoitoalueen rajauksen, jolloin haittavaikutusriski myös pienenee oleellisesti. Hoidon huolellinen suunnittelu on tärkeää. Paikallinen sädetys verisuonten restenoosin hoidossa suositelluilla annoksilla aiheuttaa teoreettisesti säteilysyövän harvemmalle kuin yhdelle 2 000:sta seuraavien vuoden kuluessa. Vähäistäkin myöhäishaittojen vaaraa on verrattava hoidon hyötyyn, ja potilaille on kerrottava mahdollisista haittavaikutuksista. Yleensä suositetaan kirjallisen potilasinformaation ja suostumuksen käyttöä. Hoidon käyttö ja tavoite Sädehoito on hyvä hoito myös joissakin ei-pahanlaatuisissa sairauksissa silloin, kun muut hoidot eivät ole tehokkaita, niihin liittyy merkittäviä haittavaikutuksia tai ne ovat epäkäytännöllisiä. Hoito suunnitellaan yhteistyössä hoitavan lääkärin, fyysikon ja sädehoitolääkärin kanssa. Tavoitteina ovat paikallinen vaikutus ja tautimuutoksen uusiutumisen esto, elimen toiminnan säilyttäminen, kivun tai muiden oireiden helpotus, muun hoidon tarpeen vähentäminen tai elämänlaatuun vaikuttava esteettisesti hyväksyttävä tulos. Käytön perusteena on sädehoidon tulehdusreaktioita ja solujen uuskasvua vähentävä ominaisuus. Säteilybiologisesti vaikutus perustuu paikallisesti verenkierron paranemiseen, leukosyyttien hajoamiseen, sytokiinien vapautumiseen ja kudosasidoosin muuttumiseen alkaloosiksi (Seegenschmiedt 1999). Jo muutamalla hoitokerralla voidaan estää solujen proliferaatio leikkausarvessa (keloidin hoito) tai kirurgisen verisuonilaajennuksen jälkeen (restenoosin ehkäisy). Suurina annoksina sädehoito aiheuttaa fibroottisen prosessin, jonka seurauksena verisuonen seinämä paksunee ja suoni voi tukkeutua. Tätä käytetään hyväksi valtimo-laskimoepämuodostuman hoidossa. Hyvänlaatuisissa taudeissa käytettävä sädeannos vaihtelee muutamasta graystä muutamaan kymmeneen. Annos on yleensä pienempi kuin pahanlaatuisten kasvainten hoidossa. Onnistuneen tuloksen edellytys on oikea ajoittaminen muuhun hoitoon nähden. Hyvänlaatuisessa kasvaimessa (esim. aivolisäkeadenoomat, luun jättisolukasvain) annos on noin Gy kon E. Salminen ym.

3 ventionaalisella fraktioinnilla eli samankaltainen kuin pahanlaatuisten kasvainten hoidossa. Kerta-annoksiin ja hoidon jaksotukseen vaikuttaa kohdekudoksen ja ympäröivän kudoksen reaktiotapa. Jos molemmat ovat myöhään reagoivia, ei fraktioinnista ole oleellista hyötyä ja hoito voidaan antaa lyhyessä ajassa. Näin on esimerkiksi valtimo-laskimoepämuodostumissa. Gravesin orbitopatiassa sädehoitoalueella on silmän herkkiä kudoksia, joten jaksotuksen huolellinen suunnittelu on hyödyllistä näköä heikentävien haittavaikutusten vähentämiseksi. Sädehoidon tekninen toteutus räätälöidään potilaskohtaisesti normaalikudosten säderasituksen minimoimiseksi. Käytettävissä ovat ulkoinen sädehoito erilaisine energioineen, stereotaktinen sädehoito, lyhytetäisyyksinen sädehoito eli brakyterapia ja radiokirurgia. Seuraavassa on esimerkkejä hoidon aiheista ja toteuttamistavoista. Pään alueen kasvaimet Meningeooma, akustikusneurinooma ja muut hyvänlaatuiset aivokasvaimet voivat benignistä solukuvastaan huolimatta uusiutua paikallisesti, aiheuttaa oireita ja olla leikkauksella vaikeasti hoidettavia. Hyvänlaatuisista kallon sisäisistä kasvaimista erityisesti meningeoomat ovat lisääntymässä Suomessa (Cancer Society of Finland 1994). Ensisijainen hoito on kirurginen. Jos leikkaus jää epätäydelliseksi, on uusiutuminen tavallista. Jos kasvaimen poisto ei onnistu tai ole mahdollinen kasvaimen sijainnin johdosta, se voidaan hoitaa stereotaktisella fraktioidulla tai muuten tarkkaan rajatulla sädetyksellä. Yleensä alle 1 cm:n marginaali terveeseen kudokseen on riittävä, ja magneettikuvauksen käyttöä hoidon suunnittelussa suositetaan. Kokonaisannos on Gy Gy:n päiväannoksella, eli kokonaishoitoaika on noin kuusi viikkoa. Silmäkuopan hyvänlaatuiset sairaudet ovat melko hyvin tutkittu alue myös sädehoidon käytön kannalta. Niihin kuuluvat mm. Gravesin tauti ja pseudolymfooma. Hoitosuositukset vaihtelevat välillä 5 20 Gy kymmenessä fraktiossa. Pienellä annoksella on raportoitu aiheutetun vähemmän haittavaikutuksia, silmien kuivumista ja kaihia, mutta myös hoitovaste on tällöin ollut heikompi. Yksilöllinen tietokonetai magneettikuvaukseen perustuva suunnittelu on suositeltava. Nykyisellä laitteistolla pitkäaikaishaittoja ei juuri esiinny annostason jäädessä alle 30 Gy:n. Kortisoni parantaa hoidon tehoa (prednisonia 30 mg/vrk, annosta pienennetään hoidon aikana). Vasta-aiheena hoidolle on diabeettinen retinopatia (Seegenschmiedt 1999). Mouritsin ym. (2000) satunnaistetun tutkimuksen perusteella hoitoaiheena on Gravesin taudissa kohtalaisen vaikea, diplopiaa aiheuttava tila. Makuladegeneraation eli silmänpohjan ikärappeuman (age related macular degeneration, AMD) sädehoidon uusimmat tulokset ovat olleet ristiriitaisia, eikä asiaa koskevaa standardisuositusta ole. Konventionaalisen fraktioinnin tulos vaikuttaa huonommalta kuin hypofraktioinnin. Sädehoidon käyttö tulee rajata hoitotutkimuksiin. Pterygium eli siipikalvo on silmän sidekalvon kolmiomainen paksuuntuma, joka ulottuu sisänurkasta sarveiskalvoa kohti aiheuttaen kosmeettista ja toiminnallista haittaa. Sen kasvua voidaan hillitä pienehköllä sädeannoksella. Luu- ja pehmytkudokset Heterotooppisella ossifikaatiolla (HO) tarkoitetaan kypsän lamellaarisen luun muodostumista luukudoksen ulkopuolella. HO on yleinen lonkkaleikkauksen tai trauman jälkeinen komplikaatio. Harvinaisempana se voi liittyä myosiittiin tai vaikeisiin palovammoihin (Lo 1999). Onnettomuuden tai leikkauksen jälkeen HO kehittyy ensimmäisten kahden viikon aikana ja laajentuu 6 9 kuukauteen saakka. Oireina ovat paikallinen kipu ja liikerajoitus. Röntgenologiset muutokset voidaan todeta 4 6 viikon kuluessa. Pelkän leikkaushoidon jälkeen uusiutumistaipumus on suuri. Uusiutumista ja ossifikaatiota voidaan estää tulehduskipulääkkeillä, joita käytetään toimenpiteen jälkeen kahden viikon ajan ja usein kauemminkin. Kipulääkehoitoon liittyy maha suolikanavan vuodon vaara (Seegenschmiedt 1999). Sädehoidolla HO voidaan Hyvänlaatuisten tilojen sädehoito uusi vanha hoitomuoto 2335

4 estää tehokkaasti ja turvallisesti ja päästä eroon kipulääkkeiden käytöstä. Hoito tulee antaa tarkasti rajatulle alueelle joko ennen leikkausta tai 72 tunnin kuluessa sen jälkeen. Proteesin suojaaminen ei ole välttämätöntä. Nykyinen suositus on 8 10 Gy heti leikkauksen jälkeen 1 4 fraktiona tai lievemmissä tapauksissa (Brookerin luokat 1 ja 2) 4 6 tuntia ennen leikkausta. Brookerin asteikko HO:n vaikeusasteen arvioimiseksi on esitetty taulukossa 2. Preoperatiivinen hoito on helpompi ja yhtä tehokas lievissä HO-tapauksissa. Vaikeammissa 3. ja 4. luokan tapauksissa suositetaan postoperatiivista hoitoa. Keloidi on esteettisesti haittaava leikkausarven paksuntuma, johon saattaa liittyä myös toiminnallinen haitta. Usein keloidi pahenee poistoleikkauksen jälkeen ja voi olla erittäin haittaava esimerkiksi nuorella kilpirauhasleikkauksen, korvien lävistyksen tai palovamman jälkeen. Korjausleikkauksen jälkeen se uusiutuu 80 %:ssa tapauksista mutta vain 20 %:ssa, jos keloidialue sädetetään leikkauksen jälkeen. Kenttä kattaa arven puolen sentin marginaalilla. Kosmeettinen tulos on hyvä noin 80 %:lla potilaista. Hoitoannos on 15 Gy viitenä fraktiona (9 20 Gy/3 5 Gy:n fraktioissa) MV:n elektroneilla ja 0.5 cm:n boluksella, joka nostaa annoksen tarvittavan pinnalliseksi. Hoito tulee aloittaa 24 tunnin kuluessa leikkauksesta. Dupuytrenin kontraktuurassa ja Ledderhosen taudissa eli kämmenten tai jalkaterien kalvojänteiden sormia tai varpaita koukkuun jäykistävissä kutistumissa sädehoidon tulos on paras, kun kyseessä on alkava tauti. Hoitoalue voidaan merkitä kämmeneen tai jalkapohjaan. Näin hoitokentästä voidaan tallentaa tavallisella kopiokoneella dokumentti. Annossuositus on 9 20 Gy 3 5 Gy:n fraktioissa MV:n elektroneilla kolme fraktiota viikossa. Gynekomastia voi aiheuttaa esteettistä tai toiminnallista haittaa. Eturauhassyövän hormonihoidon aiheuttama gynekomastia ja siihen liittyvä kipu voidaan estää 15 Gy:n sädeannoksella. Hoito annetaan 1 3 fraktiossa 4 6 MV:n elektroneilla kummankin mamillan alueelle 3 5 cm:n laajuisilla kentillä ennen hormonihoidon aloittamista. Tämä on helppo ja potilaan elämänlaatua parantava hoitotoimenpide. Taulukko 2. Brookesin luokitus (1973) heterotooppisessa ossifikaatiossa (HO). HO-luokka Kriteerit 1 Yksittäisiä luusaarekkeita lonkan ympäristön pehmytkudoksissa 2 Luu-ulokkeita lantiosta tai lonkkaluun päästä, väli vastakkaiseen luunpintaan vähintään 1 cm 3 Luu-ulokkeita kuten luokassa 2 mutta niiden väli alle 1 cm 4 heterotooppisia yhdysluukasvusaarekkeita, jotka yhdistävät lantion ja lonkkaluun Peyronien tauti on peniksen sidekudoksen fibrotisoiva muutos, joka paranee itsestäänkin puolella potilaista kahden vuoden kuluessa. Tila voi olla fyysisesti ja psykologisesti vaikea, ja hoito voi olla tarpeen potilaan elämänlaadun kannalta. Sädehoito annetaan pinnallisilla elektroneilla esimerkiksi 4 Gy:n annoksella neljässä fraktiossa, kaksi fraktiota viikossa, vaihtoehtoisesti 12 Gy:n annoksella kuudessa fraktiossa elektronihoitona. Kantapiikin (calcaneal spur) kivuliasta oireilua voidaan lievittää antamalla sädehoitoa 6 Gy kuutena fraktiona, kaksi viikossa 4 6 MV:n fotonienergialla. Käyttöä on harkittava erityisesti silloin, kun kipulääkkeiden tarve on suuri iäkkäillä potilailla. Osteoartriittia, periartroosia, epikondyliittiä ja kivuliasta artroosia voidaan lievittää sädetyksellä kroonistuneissa tilanteissa iäkkäämmillä potilailla. Oireilu lievittyy jo pienellä sädeannoksella (esim. 5 6 Gy 1 6 fraktiossa). Luun jättisolukasvaimien suositettu hoito on konventionaalinen annos Gy fraktiossa. Selkärangan hemangiooma tai aneurysmaalinen luukysta hoidetaan konventionaalisesti 40 Gy:n annoksella 20 fraktiossa. Sädehoito verisuonikirurgian yhteydessä Sädehoidon käyttö verisuonileikkausten yhteydessä on lisääntymässä erityisesti Yhdysvalloissa (Rubin ym. 1999), ja siihen tarvittava laitteisto on valmiina myös joissakin suomalaisissa 2336 E. Salminen ym.

5 hoitoyksiköissä. Verisuonitukoksia voidaan hoitaa kirurgisesti, pallolaajennuksella tai stenteillä. Verisuonilaajennuksen haitta on stenoosin uusiutuminen 3 12 kuukauden kuluttua hoidon jälkeen. Sädetyksellä voidaan ehkäistä tukkeumaan johtava hallitsematon kudosproliferaatio eli estää verisuonen seinämän endoteelisolujen ja fibroblastien kasvu ja kollageenisynteesi. Satunnaistetussa tutkimuksessa havaittiin jopa 80 %:n vähenemä verrokkiryhmään nähden, ja tulos on osoittautunut pysyväksi kahden vuoden seurannassa ilman haittoja (Teirstein ym. 1997). Satunnaistetussa seurantatutkimuksessa verrattiin gammasädetyksen vaikutusta lumeeseen potilailla, joita hoidettiin restenoosin johdosta (Teirstein ym. 2000). Sädehoitoryhmässä ahtautuminen väheni merkitsevästi lumeryhmään nähden, eikä kolmen vuoden seurantaaikana todettu merkittäviä haittavaikutuksia. Perifeeristen suonten halkaisija on suurempi kuin sepelsuonten, ja usein tukkeumat ovat multifokaalisia ja kattavat pitkähkön (10 20 cm) alueen verisuonen seinämässä. Tyypillisiä ovat tibiaali-, femoropopliteaali-, iliakaali- ja karotissuonten sekä dialyysisiirteen ahtaumat. Näiden suonten hoidossa 192 iridiumlähde antaa hyvän annosjakauman. Hoito voidaan toteuttaa yhdellä fraktiolla (20 35 Gy), jolloin suositeltu annosnopeus on 10 Gy alle kymmenessä minuutissa. Hoito suunnitellaan ja toteutetaan yhdessä verisuonikirurgin tai laajennuksen tekevän radiologin kanssa. Hoitoalueen tulee kattaa koko muutosalue ja syvyyssuunnassa verisuonen seinämän media- ja adventitiakerrokset. Hoidossa voidaan käyttää myös ulkoista sädetystä, joka soveltuu lähinnä pinnallisten suonten, esimerkiksi dialyysisiirteiden tukosten hoitoon. Valtimo-laskimoepämuodostumat ovat synnynnäisiä poikkeamia, joissa verisuonet kollateroituvat ja laajentuvat ja näin muodostuu aneurysmia ja suntteja niihin kerääntyvän veren aiheuttaman seinämäpaineen johdosta. Tähän liittyy puhkeamis- ja vuotovaara. Stereotaktisesti toteutetulla paikallisella sädetyksellä (15 25 Gy:n kerta-annos) voidaan aiheuttaa umpeuttava vaskuliitti, joka sulkee epämuodostuman. Pohdinta Fraktioiden eli hoitokertojen määrää koskevia suosituksia voidaan soveltaa ottaen huomioon potilaan ikä, yleiskunto ja kenttäkoko. Nuoremmalle ja hyväkuntoiselle potilaalle, jolle hoidossa käyminen ei tuota ongelmia, voidaan antaa useamman fraktion hoitosarjoja. Hyvänlaatuisten kasvainten ja tautitilojen regressio voi olla hidasta, ja kasvainten koon pienentyminen saattaa jäädä alle 15 %:n, mutta hoidon tavoite onkin usein kasvaimen kasvun pysäyttäminen ja oireiden eteneminen esto (Tsao ym. 1999). Potilaiden seuranta ja hoidon vaikutuksen huolellinen kirjaaminen on tärkeää erityisesti silloin, kun kyseessä on uusi käyttöaihe. Pitkäaikaisseuranta on tärkeä, mutta etenkin verisuonisädetyksen jälkeen se on vaikea, koska pitkäaikaiset haittavaikutukset voivat olla samankaltaisia kuin itse tautikin. Hyvänlaatuisissa tiloissa käytettävillä pienillä annoksilla sädehoidon terapeuttinen leveys on suurempi kuin syövän hoidossa. Sädehoidolla voidaan usein pysäyttää tautitilan eteneminen, estää sen uusiutuminen ja auttaa potilasta selviytymään ilman pysyvää lääkitystä. Degeneratiivisten sairauksien lisääntyminen väestön vanhenemisen myötä aiheuttaa hoitotarpeita, joiden tyydyttämiseen sädehoitoa voidaan harkita yhä useammin. Tarvitaan lisää satunnaistettuja tutkimuksia, erikoiskoulutusta ja työnjaon kehittämistä erikoisalojen välillä, jotta tätä hoitomuotoa voidaan soveltaa nykyistä laajemmin myös muiden kuin pahanlaatuisten tautitilojen hoitoon. Kirjallisuutta Boivin JF. Second cancers and other late effects of cancer treatment. A review. Cancer 1990;65: Brooker A, Bowerman J, Robinson R, ym. Ectopic ossification following total hip replacement:incidence and a method of classification. J Bone Joint Surg 1973;55A: Cancer Society of Finland, Publication No 54. Cancer incidence in Finland Helsinki: Cancer Society of Finland Lo T. Radiation therapy for heterotopic ossification. Semin Radiol Oncol 1999;9: Massullo V. Treatment of benign disease. Semin Radiat Oncol, W.B. Hyvänlaatuisten tilojen sädehoito uusi vanha hoitomuoto 2337

6 Saunders Company 1999, vol. 9(2). Mourits P, Kempen-Harteveld M, Garcia M, ym. Radiotherapy for Graves orbitopathy: randomized placebo controlled study. Lancet 2000;355: Order S, Donaldsson E, toim. Radiation therapy of benign diseases. A clinical guide. Heidelberg: Springer Verlag, Rubin P, Williams J, Schell M, Okunieff P. Radiation inhibition of arterial restenosis. Acta Oncol 1999;38: Seegenschmiedt H. Radiotherapy of benign diseases. Contemporary concepts and clinical results. ASTRO 1999, refresher course 401. Teirstein P, Massullo V, Jani S, ym. Catheter based radiotherapy to initial restenosis after coronary stenting. N Engl J Med 1997; 336: Teirstein P, Massullo V, Jani S, ym. Three year clinical and angiographic follow-up after intracoronary radiation. Circulation 2000;101; Tsao M, Wara W, Larsson D. Radiation therapy for benign CNS-disease. Semin Radiol Oncol 1999;9: EEVA SALMINEN, dosentti, erikoislääkäri eevsal@utu.fi TYKS:n onkologian klinikka Turku TAPANI HAKALA, hallinnollinen apulaisylilääkäri TAYS:n syöpätautien klinikka Tampere MATTI MÄNTYLÄ, dosentti, hallinnollinen apulaisylilääkäri HUS:n syöpätautien klinikka PL 180, HUS RISTO JOHANSSON, professori KYS:n syöpätautien klinikka PL 1777, Kuopio 2338