Kuvantamisohjauksinen sädehoito

Transkriptio

1 Heidi Nurmi, Kauko Saarilahti ja Mikko Tenhunen KATSAUS Syövän hoidossa sädehoidolla on merkittävä asema. Viime vuosikymmenien aikana sädehoitotekniikan kehitys on ollut nopeaa. Erilaisten kuvantamistekniikoiden käyttö sädehoidon suunnittelussa ja sädehoidon aikana mahdollistaa kohdealueen ja tervekudosalueen tarkan määrityksen. Uudet kolmiulotteiset sädehoitotekniikat ja kehittyneet sädehoitolaitteet vuorostaan sallivat halutun sädeannoksen tarkan kohdistamisen hoitoalueelle. Kehon sisäinen liike eli kohdealueen neliulotteisuus on myös pyritty huomioimaan entistä paremmin. Erilaisia kuvantamistekniikoita käyttämällä kasvainalue saa suuremman hoitoannoksen ja samalla terve kudos säästyy säteilyltä. Satunnaisten ja systemaattisten virheiden todennäköisyyttä hoitosuunnitelman ja toteutuksen välillä voidaan myös vähentää. Kuvantamisohjauksisen sädehoidon tavoitteena on siis parantaa hoitotuloksia ja vähentää samalla hoidon aiheuttamia haittavaikutuksia. Suomessa todetaan vuosittain noin uutta syöpätapausta (Suomen Syöpärekisteri 2012). Syövän hoidossa sädehoidolla on vankka asema leikkaus- ja lääkehoidon rinnalla. Valtaosa syövistä on toteamisvaiheessa paikallisia tai alueellisiin imusolmukkeisiin levinneitä. Paikallisesti rajoittuneessa syövässä sädehoidon tavoite on tuhota syöpäkasvain ja vähentää taudin paikallista uusiutumista, jolloin sädehoitoa käytetään usein leikkaushoidon jälkeen mikroskooppisen taudin tuhoamiseksi. Edenneessä ja levinneessä sairaudessa sädehoidon tavoitteena on syövän kasvun hidastaminen ja oireiden lievittäminen. Sädehoitokeskuksia on Suomessa 12 paikkakunnalla, yliopistokaupunkien lisäksi osassa keskussairaaloista. Eri keskuksissa on yhdestä kahdeksaan ulkoisen sädehoidon lineaarikiihdytintä. Sädehoitoa annetaan tavallisimmin kerran vuorokaudessa viitenä päivänä viikossa. Hoidon kesto vaihtelee yhdestä hoitopäivästä lähes kahdeksaan hoitoviikkoon. Sädehoidon tarkoitus on tuhota syöpäsolukko ionisoivan säteilyn avulla. Useissa syövissä, kuten eturauhassyövässä, hoitotulokset ovat parantuneet, kun kokonaissädeannosta on suurennettu tai kun sädeannoksen osamäärää hoitokertaa kohden on muutettu (Peeters ym. 2006). Sädehoidon tarkkuutta on heikentänyt kohdealueen sijaintiin liittyvä epävarmuus. Tätä virhemahdollisuutta on aiemmin pyritty kompensoimaan sädettämällä kohde laajoin marginaalein. Samalla on kuitenkin aiheutettu runsaampaa altistusta terveelle kudokselle, jolloin seurauksena on ollut haittavaikutuksia. Lineaari kiihdyttimien tuottama suurienergiainen säteily on sinänsä samankaltaista eri laitteissa, mutta uusimmissa laitteissa on kehittyneempiä teknisiä ominaisuuksia etenkin niihin integroitujen kuvantamisominaisuuksien ja hoitokenttien muotoilumahdollisuuksien osalta. Nykyaikaisten sädehoitojen suunnittelu ja toteutus on monivivahteista. Tarvitaan useita erilaisia työvaiheita ja moniammatillista yhteistyötä, mikä edellyttää henkilöstöltä laajaa asiantuntemusta ja ajallista panostusta. Kuvantamisohjauksisen sädehoidon tavoitteet ovat suuren sädeannoksen osuvuuden varmistaminen ja terveiden kudosten saaman sädeannoksen vähentäminen. Tämä on mahdollista, koska epävarmuusmarginaaleja kyetään pienentämään. Lisäksi uusimpana mahdollisuutena sädehoitosuunnitelmaa voidaan muokata hoitojakson aikana kasvaimessa tapahtuvan muutoksen mukaisesti. Kohdealueen ja tervekudosalueen määrittäminen sädehoidon suunnittelussa Suunnittelukuvantaminen. Muutamia poikkeuksia lukuun ottamatta sädehoitosuunni- 721 Duodecim 2013;129:721 9

2 KATSAUS telmat laaditaan tietokonetomografian (TT) pohjalta. Potilaalle tehdään ennen suunnittelukuvausta kullekin hoitokohteelle sopiva hoitoasennon varmistava väline, jolla taataan potilaan asennon säilyminen samana kuvauksen aikana ja jokaisen hoitokerran yhteydessä. Simulointi eli sädehoitokenttien paikannus on nykyisin yleisesti yhdistetty TT:hen, joka tehdään ohuin leikkein (1 3 mm) ja tarvittaessa varjoainetehosteisena. Sädehoidon kohdealue ja suojattavat tervekudosrakenteet (esim. selkäydin tai sydän) määritetään kolmiulotteisesti kuvasarjaan. Kuvaus antaa käsityksen senhetkisestä tilanteesta, ja kohdealueen geometria voi hoitojakson aikana muuttua. Siksi annossuunnittelukuvia voidaan joissakin tilanteissa ottaa uudestaan hoidon edetessä. Annossuunnittelujärjestelmillä on mahdollista yhdistää annossunnittelu-tt-kuviin muita kuvausmodaliteetteja, kuten magneettikuvasarjoja ja PET-TT-kuvasarjoja (KUVA 1). Lisäksi potilaan aikaisempia diagnostisia kuvasarjoja voidaan liittää mukaan järjestelmään ja yhdistää annossuunnittelukuviin. MK:n etuna TT:hen nähden on parempi pehmytkudoksien erottelukyky. Lisäksi se on ylivertainen 722 Kuva 1. Sädehoidon kohdealueen määrittäminen. Oikean keuhkon kohdealue on määritelty useaan kohdennettuun kuvasarjaan. A) TT-kuvasarja. B) 4D-TT-kuvasarjasta voidaan käynnistää tallenne, joka näyttää kasvaimen liikkeen hengityssyklin mukaan. C) PET-TT-kuvasarja. GTV (turkoosi viiva) kuvastaa makroskooppisen kasvaimen aluetta ja PTV (punainen viiva) sädehoidon kohdealuetta eli kliinistä sädehoitoaluetta ja epävarmuusmarginaalia. H. Nurmi ym.

3 keskushermoston kuvantamisessa. PET:llä on mahdollista todentaa biologisesti aktiivinen kasvainkudosalue, ja näin sädehoitosuunnitelma tarkentuu entisestään. 18 Fluorideoksiglukoosi ( 18 FDG) on yleisimmin käytetty merkkiaine (Seppänen ym. 2011). Se kuvaa kehon glukoosiaineenvaihduntaa. PET:tä hyödynnetään paljon muun muassa keuhkosyöpien sekä pään ja kaulan alueen syöpien sädehoidon suunnittelussa (Deniaud-Alexandre 2005, Lonneux 2010). MK-simulaattori on otettu käyttöön HYKS:ssa vuonna 2011, ja se yleistynee myös muualla maassa lähivuosina. Annossuunnittelu-MK:ta käytetään varsinkin aivojen, pään ja kaulan sekä lantion alueen sädehoidon suunnittelussa. Tavoitteena on tulevaisuudessa tehdä annossuunnitelmia esimerkiksi lantion alueen hoidoissa ainoastaan MK:n perusteella (Kapanen ym. 2012). Toistaiseksi annoslaskenta tehdään TT-kuvasarjaan ja annoslaskentaa MK-kuvasarjaan tutkitaan. Kohdealueen määrittäminen. Sädehoitoon perehtynyt erikoislääkäri tekee päätöksen potilasvalinnasta, sädehoidon kohdealueesta, hoitoannoksista, hoidon toteutustavasta ja tervekudosannosrajoista. Kullekin potilaalle annossuunnittelukuvasarjaan määritettävä kliininen kohdealue käsittää makroskooppisen kasvainalueen (GTV, gross tumor volume) sekä alueen, jolla saattaa olla mikroskooppista tautia (CTV, clinical target volume). Mikroskooppisen kasvaimen määrittäminen ei ole kuvantamistutkimuksien avulla luotettavasti arvioitavissa, vaan kliininen kohdealue perustuu olettamukseen syövän kliinisestä ja biologisesta käyttäytymisestä sekä tietoon syövän paikallisesta levinneisyydestä. Sädehoidon tulee kattaa kohdealue, joka käsittää kliinisen sädehoitoalueen lisäksi myös epävarmuusmarginaalin (PTV, planning target volume) (KUVA 1). Tämä vaihtelee potilas- ja hoitoaluekohtaisesti, mutta yleensä se on 3 15 mm:n luokkaa. Epävarmuusmarginaalissa huomioidaan kasvain- ja tervekudosalueiden liike sekä hoitoasentoon ja tekniikkaan liittyvä päivittäinen vaihtelu. Marginaalin suuruus vaikuttaa merkittävästi kohdealueen tilavuuteen. Jo parin senttimetrin poikkimitan lisäys saattaa moninkertaistaa kohdealueen tilavuuden. Epävarmuusmarginaali pyritäänkin pitämään mahdollisimman pienenä. Näin suojataan ympäröiviä tervekudosrakenteita tinkimättä kuitenkaan kasvainalueen riittävästä säde hoitoannoksesta. Hoitoalueen määritys on jossain määrin subjektiivista. Sädehoidon suunnitteluohjelmistoissa löytyy kohdealueen määrityksen avuksi työkaluja (esim. anatomiakuvastoon tukeutuva piirto-ohjelma anatomisten rakenteiden määrittämiseen), joilla objektiivisuutta pyritään lisäämään. Varsinkin terve kudos alueiden määrittelyssä näiden työkalujen käytöstä on osoitettu olevan hyötyä (Mukesh ym. 2012). Kohdealueen merkitseminen. Annossuunnittelu-TT-leikkeiden perusteella anatomisista luisista rakenteista rekonstruoidaan röntgenkuvat sädehoitokenttien vertailu kuviksi. Pehmytkudoksessa sijaitseva kohdealue kuitenkin muuttuu eri ajankohtina suhteessa ihoon merkittyihin kohdentamispisteisiin ja luisiin rakenteisiin. Tämä vaihtelu on aikaisemmin huomioitu lisäämällä kohdealueeseen riittävän suuri epävarmuusmarginaali, joka kuitenkin on samalla johtanut suuremman tervekudos tila vuuden sädetykseen. Hoitoalueen merkintä röntgenpositiivisella markkerilla mahdollistaa pienemmän epävarmuusmarginaalin käytön, kun päivittäinen vaihtelu voidaan hoitotilanteessa huomioida. Eturauhasen sädehoidossa markkerina käytetään yleisesti kultajyviä (KUVA 2) ja rakkokasvaimissa joditettua öljyä (Schallenkamp ym. 2005, Pos ym. 2009). Kohdealueen merkintä tehdään ennen sädehoidon annossuunnittelukuvausta. Markkerit erottuvat hyvin sekä annossuunnittelukuvissa että sädehoidon aikana hoitolaitteelta otetuissa kuvissa. Kultajyvät jäävät kehoon pysyvästi, kun taas joditettu öljy häviää rakosta muutamien kuukausien kuluessa. Kehon sisäisen liikkeen vaikutus. Kehon hengitysliike vaikuttaa suuresti varsinkin rintakehän ja ylävatsan alueiden muotoon ja sijaintiin. Nykyisin keuhkokasvaimien sädehoidon suunnittelussa tämä hengitysliikkeen aiheuttama vaihtelu pyritään huomioimaan. Kasvaimen ja terveen kudoksen liike hengityksen 723

4 KATSAUS mukana voi olla huomattavaa, jopa muutaman senttimetrin luokkaa (Langen ja Jones 2001). Annossuunnittelu-TT:n yhteydessä hengitysliikettä voidaan seurata esimerkiksi kehon pinnalle asetettujen heijastimien avulla. Suunnitteluvaiheessa TT-kuvasarjasta rekonstruoidaan 4D-kuvasarja, jossa kasvaimen liikettä tarkastellaan hengityssyklin mukaan ja jonka perusteella päätetään, miten tämä liike huomioidaan sädehoidon suunnittelussa. Sädehoito on mahdollista suunnitella ja toteuttaa myös hengityksenpidätystekniikalla. Siinä potilas pidättää hengitystään noin sekunnin ajan keuhkot täynnä ilmaa erityisen apulaitteiston avulla. Menetelmä vaatii potilaalta hyvää yhteistyötä, ja tekniikkaa on syytä harjoitella. Kyseistä menetelmää hyödynnetään esimerkiksi vasemman rinnan sädehoidossa (KUVA 3). Hoito toteutetaan tavallisesti kahdesta viistokentästä, jolloin sydämen sijainti lähellä rintakehän seinämää voi johtaa joko suureen sydän- ja sepelvaltimoannokseen tai puutteelliseen kohdealueen hoitoannokseen. Maksimaalisessa sisäänhengityksessä keuhkojen laajentuessa sydän siirtyy taemmas ja alemmas rintakehän seinämästä ja rintakudoksesta. Tämä vähentää sydänlihaksen ja myös keuhkon sädeannosta verrattuna vapaan hengityksen tilanteeseen (Wang 2012). Lantion alueella virtsarakon täyttöaste ja suoliston liikkuvuus vaihtelevat jatkuvasti. Virtsarakon kasvainten sädehoito toteutetaan usein mahdollisimman pieneen tilavuuteen eli tyhjään rakkoon. Kun virtsarakkokasvaimen 724 Kuva 2. Eturauhasen kuvantamisohjauksisessa sädehoidossa kohdistusmarkkereina toimivat kolme eturauhaseen implantoitua kultajyvää. Sädehoidon suunnitteluun käytetään sekä MK-kuvasarjoja (A B) että TT kuvasarjaa (C). Kuvassa D kultajyvät erottuvat hyvin sekä annossuunnittelu-tt-leikkeistä rekonstruoiduissa röntgenkuvissa (ylärivi) että sädehoitolaitteen röntgenkuvissa (alarivi), jotka ennen hoitoa liitetään toisiinsa hoitoalueen varmistamiseksi. H. Nurmi ym.

5 merkinnässä käytetään jodia sisältävää öljyä, sädehoito on mahdollista suunnitella kohdistumaan vain määrättyyn osaan virtsarakkoa. Annossuunnittelutietokonetomografioita tehdään tunnin aikana useilla eri rakon täyttöasteilla, ja jokaiselle rakon täyttövaiheelle tehdään erillinen annossuunnitelma. Sädehoito toteutetaan sitten adaptiivisesti huomioiden päivittäinen vaihtelu. Kolmiulotteisen sädehoidon suunnittelu Nykyisin sädehoito toteutetaan kolmiulotteisesti paremman annosjakauman saavuttamiseksi. Yksittäistä hoitokenttää käytetään ainoas taan muutamissa tilanteissa, kuten eräissä oireenmukaisissa kipusädehoidoissa tai ihon pinnan elektronisädehoidoissa. Sädehoidon suunnittelussa onkin siirrytty tavanomaisista yksinkertaisista kohtisuorista hoitokentistä tai laatikonmuotoisista hoitoalueista konformaalisiin kolmiulotteisiin (3D 4D) sädehoitosuunnitelmiin, joissa useat eri suunnista annetut ja moniliuskakeilarajaimien avulla muotoillut hoitokentät mukailevat sädetettävää kohdetta. Stereotaktisessa sädehoidossa hoito kohdennetaan potilaan ulkopuolisen koordinaatiston avulla monesta eri suunnasta pieneen hoitotilavuuteen. Intensiteettimuokattua sädehoitoa (IMRT) on käytetty Suomessa jo yli kymmenen vuotta, ja se on nykyisin käytössä kaikissa sädehoitokeskuksissa. IMRT mahdollistaa sädehoidon toteutuksen monimuotoiseen tilavuuteen, jossa kasvain voi jopa ympäröidä suojattavaa normaalikudosta. Hoidon suunnittelussa asetetaan etukäteen määritellyt annosrajat sekä kasvainkudokselle että terveille kudoksille. IMRT mahdollistaa tiukat annosgradientit kasvain- ja tervekudosalueiden välillä. Tekniikkaa käytetään yleensä alueilla, joissa kasvaimen lähellä sijaitsevaa tervettä kudosta pyritään säästämään. Pään ja kaulan alueen kasvaimien hoidossa IMRT-tekniikalla on onnistuttu säilyttämään sylkirauhastoiminta. Tämä vähentää kyseisen alueen sädehoitoon yleisesti liittyneen myöhäishaittavaikutuksen eli suun kuivuuden esiintymistä (Saarilahti ym. 2005). IMRT-tekniikalla saavutettavat jyrkät annosgradientit korostavat kuvantamisohjauksen tarvetta sen varmistamiseksi, että hoito toteutuu tarkasti oikealle alueelle, jottei kasvainalueelle kohdistuisi liian pientä ja tervekudosalueelle liian suurta annosta. Nykyaikaisilla lineaarikiihdyttimillä voidaan antaa myös intensiteettimuokattuja kaarihoitoja (IMAT), joissa kentän muotoa ja annosintensiteettiä muokataan sädekeilan liikkeen aikana. Tämä mahdollistaa joissakin tapauksissa vielä jyrkemmän eron sädeannoksessa kasvaimen ja terveen kudoksen välillä (KUVA 4). Yhtä kaarikenttää käytettäessä hoitoaika on lyhyempi kuin usealla kiinteällä hoitokentällä. Kuva 3. Vasemman rinnan sädehoitosuunnitelma kahdesta viistokentästä. A) Hengityksenpidätystekniikalla tehty sädehoitosuunnitelma, jossa sydän on siirtynyt etäämmälle rintakehän seinämästä ja sädehoitokentästä. B) Vapaan hengityksen sädehoitosuunnitelmassa sydän sijoittuu lähelle rintakehän seinämää ja sädehoitokenttää. 725

6 KATSAUS Sädehoidon annoslaskenta on 1980-luvulta alkaen ollut mahdollista tehdä TT-kuvan tarkkaa geometriaa ja kudostiheystietoa käyttämällä. Annoslaskentamenetelmät ovat senkin jälkeen kehittyneet tarkemmiksi pääasiassa erilaisten fysikaalisten säteilynabsorptioprosessien täsmällisemmän mallintamisen an sios ta. Tietokoneiden laskentatehon parantuminen on mahdollistanut tarkimmat kliinisessä käytössä olevat annoslaskentamenetelmät; aikaisemmin useita päiviä vaatineet laskelmat voidaan nyt tehdä muutamien kymmenien minuuttien aikana. Kohdealueen ja terveiden kudosten arvioiminen sädehoidon aikana On tärkeää varmistua siitä, että monimutkaiset sädehoidot toteutuvat suunnitelman mukaisesti. Paikannus tehdään alustavasti potilaaseen asetettujen ihomerkkien avulla, mutta kohdistus varmistetaan vielä ennen hoidon toteutusta erillisellä paikannuskuvauksella, joka voidaan tehdä läpivalaisukuvauksen tai kartiokeilatomografian avulla. Varsinaista kuvantamisohjausta on juuri hoitohuoneessa tapahtuva onlinekuvantaminen, jonka tulokset voidaan ottaa huomioon välittömästi sädehoidon toteutuksessa. Annossuunnittelu-TT-leikkeiden perusteella luisista rakenteista rekonstruoidaan röntgenkuvat sädehoitokenttien vertailukuviksi. Sädehoitotilanteessa hoitolaiteen röntgenkuva sädehoitokentästä fuusioidaan vertailukuvaan anatomisten rakenteiden mukaan ja asetteluvirhe korjataan ennen hoidon antamista (Herman 2005). Uusimpiin hoitolaitteisiin on integroitu kartiokeilatomografialaite lineaarikiihdyttimen rinnalle. Diagnostisesta TT:stä poiketen kartiokeila-tt:ssä yhden potilaan ympäri tehdyn kierroksen aikana saadaan yhden tai muutaman TT-leikkeen sijaan laajempi TT-kuvasarja. Kuvan laatu on diagnostista kuvaa heikompi mutta riittävä hoidon kohdistamiseen ( Jaffray ym. 2002). Säderasitus kartiokeila-tt:ssä on parhaissa laitteissa jonkin verran pienempi kuin diagnostisessa TT:ssä. Kartiokeila-TT:llä paikannus voidaan tehdä joko luisten tai pehmytkudosrakenteiden mukaan. Vastaisuudessa kartiokeilatomografialla voidaan tehdä myös neliulotteisia kuvasarjoja esimerkiksi keuhkokasvaimien liikkeestä. Asetteluvirhe korjataan ennen sädehoitoa. Pään ja kaulan alueen syöpien hoidossa päivittäisen kartiokeila-tt:n käytön on osoitettu pienentävän epävarmuusmarginaalin puoleen (Den ym. 2010). Adaptiivisessa sädehoidossa kohdealuetta tarkastellaan päivittäin kartiokeila-tt:llä ja hoito toteutetaan heti mahdollisesti tarvittavien korjausten mukaan. Hoitojakson aikana muutoksia voi esiintyä kasvainalueella (kasvaimen kutistuminen tai kasvu) tai potilaan anatomiassa (virtsarakon täyttöaste, keuhkon atelektaasin laukeaminen). Muutokset voivat johtua myös 726 Kuva 4. Rintarangan nikaman sädehoitosuunnitelma ja värein kuvattu annosjakauma. A) Sädehoito kohdistetaan nikamaan kolmesta takakentästä (yksi kohtisuora kenttä ja kaksi viisto kenttää), takakentistä toteutettu sädehoito antaa selkäytimen kohdalle täyden sädeannoksen. B) Sädehoito on toteutettu yhdestä kaarikentästä, jolloin selkäydinkanava on suojassa. Tällöin sädehoitoannos selkäytimen alueella on noin puolet nikaman annoksesta. H. Nurmi ym.

7 potilaan laihtumisesta. Löydöksien perusteella hoitoa muutetaan tilanteen vaatimalla tavalla. Virtsarakkohoidon adaptiivisessa annossuunnittelussa potilaalle on laadittu useita sädehoitosuunnitelmia rakon täyttöasteen mukaan (Muren ym. 2007). Hoitopäivänä valitaan sopivin suunnitelma kartiokeilakuvauslöydöksen perusteella ja hoitoa muokataan tilanteen mukaan (KUVA 5). Suoliston saama sädehoitoannos pienenee, ja suolistohaittavaikutuksia voidaan vähentää (Tuomikoski ym. 2011). Uusien sädehoitoteknisten innovaatioiden (esim. robotilla ohjattava sädehoitolaite ja tomoterapialaite, jossa helikaalitomografia on yhdistetty helikaalilineaarikiihdyttimeen) ansiosta sädehoito voidaan suunnata kuvantamisohjauksen avulla liikkuvaan kohteeseen (Levivier 2011). Suomen ensimmäinen robotilla ohjattava sädehoitolaite on ollut käytössä Kuopiossa keväästä 2012 lähtien. Kliininen sädehoidon käyttö Kasvaimen hallinta sädehoidolla on riippuvainen kasvaimeen kohdistuvasta sädeannoksesta. Kasvain- ja tervekudosalueille suuntautuvan sädeannoksen tulisi määräytyä kliinisten etenevien tutkimusten perusteella. Annoseskalaatiolla hoitotuloksien on todettu parantuvan, mutta esteenä on yleensä terveen kudoksen altistaminen liian isolle sädeannokselle. Laadukkaaseen sädehoitoon ja meneillään olevien tutkimusten kriteereihin kuuluukin nykyisin riittävä kuvantaminen sekä sädehoidon suunnittelussa että toteutuksessa kasvaimen ja terveen kudoksen saaman sädeannoksen tasapainottamiseksi. Haittavaikutuksien vähentämiseksi kuvantamisohjauksisessa hoidossa sädehoitosuunnitelmaa pyritään tarpeen mukaan myös muuttamaan, mikäli esimerkiksi kasvaimen todetaan kutistuneen. Jokaiselle potilaalle tulee tehdä yksilöllinen sädehoitosuunnitelma, joka kuratiivisissa hoidoissa on yleensä monimutkaisempi kuin palliatiivisissa hoidoissa. Kuitenkin myös oireenmukaisissa sädehoidoissa tulee pyrkiä hyvään konformaalisen sädehoidon suunnitteluun ja kuvantamisohjauksisen sädehoidon toteutukseen haittojen minimoimiseksi. Toki huonokuntoisten ja kivuliaiden potilaiden kertasäde- Kuva 5. Virtsarakon adaptiivisen sädehoidon suunnittelussa rakosta tehdään useampi TT-kuvasarja eri täyttöasteilla. Kuvien A B eriväriset viivat kuvastavat virtsarakon kohdealueen muutosta täyttöasteiden mukaan yhden tunnin aikana. Kuvassa C virtsarakon kasvain on merkitty joditetulla öljyllä sädehoidon kohdentamisen parantamiseksi. 727

8 KATSAUS hoidossa kannattaa harkita mahdollisimman yksinkertaisesti toteutettavaa hoitoa. Monimutkaiset sädehoitosuunnitelmat vaativat hyvää laaduntarkkailua. Sädehoitolaitteet kehittyvät nopeasti, eikä kaikista uusista menetelmistä ole käytettävissä tuloksia satunnaistetuista tutkimuksista ennen niiden käyttöönottoa. Vaikka kuvantamisohjauksista sädehoitoa on tästä syystä arvosteltukin, menetelmän arvioidaan kuitenkin hyödyttävän potilasta (Bujold ym. 2012). Sädehoitotekniikkaa pyritään kehittämään systemaattisesti, niin että kasvainalueelle voidaan kohdistaa suuri sädeannos ja samalla säästää tervekudosrakenteita, mikä vähentää sekä akuutteja että myöhäishaittavaikutuksia. Sädehoidon haitat ilmenevät hoitoalueen tervekudosärsytyksen mukaan (esim. suolialueella ripulioire tai nielun alueella nielemiskipu). Akuutit haitat häviävät yleensä kuukauden kuluessa. Myöhäishaitat voivat sen sijaan aiheuttaa kuukausien tai vuosienkin kuluttua pitkittynyttä sairastavuutta ja mahdollisesti sekundaarisyöpiä. YDINASIAT 88Kuvantamisohjauksisessa sädehoidossa pyritään mahdollisimman tarkkaan hoidon toteutukseen ennen sädehoitoa ja sädehoidon aikana tehtävien kuvantamistutkimusten avulla. 88Sädehoito suunnitellaan kolmiulotteisesti tieto konetomografiakuvasarjaan taudin kliinisten tietojen perusteella; tarvittaessa hyödynnetään myös magneetti- ja PETkuvauksia. 88Intensiteettimuokattu sädehoito useasta kiinteäs tä hoitokentästä tai yhdestä liikkuvasta kaarikentästä mahdollistaa suurten paikallisannosten käytön. 8 8 Uusimmilla sädehoitolaitteilla kartiokeilatomografia voidaan tehdä päivittäin sädehoidon osuvuuden varmistamiseksi. 728 Hoitotulokset Sädehoidon hoitotuloksia on edelleen voitu parantaa tehostamalla syöpäsolun sädeherkkyyttä käyttämällä lääkehoitoja sädehoidon rinnalla. Kemosädehoitoa käytetäänkin esimerkiksi pään ja kaulan alueen syöpien, keuhko- ja peräsuolisyöpien sekä glioblastooman hoidossa. Yleisesti käytettyjä lääkeaineita ovat sisplatiini, 5-fluorourasiili/kapesitabiini, etoposidi, paklitakseli, mitomysiini ja temotsolomidi. Myös biologisia lääkeaineita on tutkittu sädeherkistäjinä, ja sädehoidon rinnalla annetun setuksimabin onkin osoitettu vähentävän pään ja kaulan alueen syövän uusiutumista ja kuolemanvaaraa pelkkään sädehoitoon verrattuna. Eroa kemosädehoitoon nähden ei kuitenkaan ole todettu (Bonner ym. 2010). Kemosädehoito parantaa sädehoidolla saavutettavaa kasvaimien paikallishallintaa, mutta toisaalta se lisää myös hoidon toksisia haittavaikutuksia. Tästä syystä kuvantamisohjauksisen sädehoidon käyttö on erityisen tärkeää kemosädehoidon aikana, jotta hoidosta aiheutuvat haitat voitaisiin minimoida. Lopuksi Kuvantamisohjauksisen sädehoidon käyttö on lisääntynyt ja monipuolistunut viime vuosien aikana, ja tämä onkin parantanut sädehoidon tarkkuutta. Sädehoidon seuraavat edistysaskeleet tulevat todennäköisesti koskemaan syövän biologisten piirteiden huomioimista. Kuvantamistuloksia pyritään tulkitsemaan paremmin kliinisellä, histopatologisella ja molekulaarisella tasolla. PET-TT:n saatavuus on parantunut, ja uusia kasvainkohtaisia merkkiaineita on kehitetty aktiivisen syöpäkasvaimen todentamiseksi. Sädehoitoa on vastaisuudessa kenties mahdollista optimoida PET:n avulla eskaloimalla sädeannosta syövän aggressiivisille tai hypoksisille alueille (Lee ym. 2008). Biologisten lääkkeiden käyttöä sädehoidon rinnalla tutkitaan, ja todennäköisesti myös niitä tullaan käyttämään yhä enemmän (Niyazi ym. 2011). Niin ikään uusia hoitolaitteita kehitetään. Yksi mahdollinen kehityssuunta on lineaarikiihdytin, johon on yhdistetty magneettikuvauslaite (Raaymakers ym. 2009). H. Nurmi ym.

9 KIRJALLISUUTTA Bonner JA, Harari PM, Giralt J, ym. Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally advanced head and neck cancer: 5-year survival data from a phase 3 randomised trial, and relation between cetuximab-induced rash and survival. Lancet Oncol 2010;11:21 8. Bujold A, Craig T, Jaffray D, Dawson LA. Image guided radiotherapy: has it influenced patient outcomes? Semin Radiat Oncol 2012;22: Den RB, Doemer A, Kubicek G, ym. Daily image guidance with cone-beam computed tomography for head-andneck cancer intensity-modulated radiotherapy: A prospective study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;76: Deniaud-Alexandre E, Touboul E, Lerouge D, ym. Impact of computed tomography and 18F-deoxyglucose coincidence detection emission tomography in nonsmall-cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63: Herman MG. Clinical use of electronic portal imaging. Semin Radiat Oncol 2005;15: Jaffray DA, Siewerdsen JH, Wong JW, Martinez AA. Flat-panel cone beam computed tomography for image giuded radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53: Kapanen M, Collan J, Beule A, Seppälä T, Saarilahti K, Tenhunen M. Commissioning of MRI-only based treatment planning procedurre for esternal beam radiotherapy of prostate. Magn Reson Med 2013 (painossa). Langen KM, Jones DT. Organ motion and its management. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50: Lee NY, Mechalakos JG, Nehmeh S, ym. Fluorine-18-labeled fluoromisonidazole positron emission and computed tomography-guided intensity-modulated radiation therapy for head and neck cancer: a feasibility study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;70:2 13. Levivier M, Gevaert T, Negretti L. Gamma Knife, CyberKnife, TomoTherpay: gadgets or useful tools? Curr Opin Neurol 2011;24: Lonneux M, Hamoir M, Reychler H, ym. Positron emission tomography with (18f)fluorodeoxyglucose improves staging and patient management in patients with head and neck squamous cell carcinoma: a multicenter prospective study. J Clin Oncol 2010;28: Mukesh M, Benson R, Jena R. Interobserver variation in clinical target volume and organs at risk segmentation in post-parotidectomy radiotherapy: can segmentation protocols help? Br J Radiol 2012;85:e Muren LP, Redpath AT, Lord H, McLaren D. Image-guided radiotherapy of bladder cancer: bladder volume variation and its relation to margins. Radiother Oncol 2007;84: Niyazi M, Maihoefer C, Kraus M, Rödel C, Budach W, Belka C. Radiotherapy and new drugs new side effects? Radiat Oncol 2011;6:177. Peeters ST, Heemsbergen WD, Koper PC, ym. Dose-response in radiotherapy for localized prostate cancer: results of the Dutch multicenter randomized phase III trial comparing 68Gy of radiotherapy with 78 Gy. J Clin Oncol 2006;24: Pos F, Bex A, Dees-Ribbers HM, Betgen A, van Herk M, Remeijer P. Lipiodol injection for target volume delineation and image guidance during radiotherapy for bladder cancer. Radiother Oncol 2009;93: Raaymakers BW, Lagendijk JJ, Overweg J, ym. Integrating a 1.5 T MRI scanner with a 6 MV acceleratos: proof of concept. Phys Med Biol 2009;54:N Saarilahti K, Kouri M, Collan J, ym. Intensity modulated radiotherapy for head and neck cancer: evidence for preserved salivary gland function. Radiother Oncol 2005;74: Schallenkamp JM, Herman MG, Kruse JJ, Pisansky TM. Prostate position relative to pelvic bony anatomy based on intraprostatic gold markers and electronic portal imaging. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63: Seppänen M, Kajander S, Kemppainen J, Minn H. Positroniemissiotomografian ja tietokonetomografian yhdistelmä syövän diagnostiikassa. Duodecim 2011;127: Suomen Syöpärekisteri www. cancerregistry.fi Tuomikoski L, Collan J, Keyriläinen J, Visapää H, Saarilahti K, Tenhunen M. Adaptive radiotheapy in muscle invasive urinary bladder cancer an effective method to reduce the irradiated bowel volume. Radiother Oncol 2011;99:61 6. Wang W, Purdie TG, Rahman M, Marshall A, Liu FF, Fyles A. Rapid automated treatment planning process to select breast cancer patients for active breathing control to achieve cardiac dose reduction. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82: HEIDI NURMI, LT, erikoislääkäri KAUKO SAARILAHTI, dosentti, osastonylilääkäri MIKKO TENHUNEN, dosentti, ylifyysikko HUS, syöpätautien klinikka Sidonnaisuudet Heidi Nurmi: Asiantuntijapalkkio (Roche), luentopalkkio (Roche), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Bayer, Elekta, GSK, Novartis, Nucletron, Sanofi) Kauko Saarilahti: Asiantuntijapalkkio (Boneca Oy), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Merck, Amgen, Astra-Zeneca) Mikko Tenhunen: Apuraha (Syöpäjärjestöt) Summary Application of image guided radiation therapy The application of different imaging techniques in the planning of and during radiation therapy enables a precise definition of the target region and healthy tissue. New three-dimensional radiotherapy techniques and advanced radiation equipment enable precise implementation of the desired dose of radiation to the treatment region. By using different imaging techniques, a higher treatment dose to the tumor region is enabled with simultaneous protection of healthy tissue structures. The likelihood of mistakes between the treatment plan and its implementation can also be reduced. Accordingly, the aim of image guided radiation therapy is to improve treatment results and at the same time reduce treatment-related side effects. 729