Monet immuunijärjestelmän osat, kuten B-

Transkriptio

1 Katsaus Päivi Luukkainen, Minna Kaila ja Anna-Liisa Järvenpää Rintamaidon ajatellaan olevan imeväisikäisen malliravintoa. Ravitsemuksellisesti hyviä rintamaidon korvikkeita on saatavana, mutta rintaruokintaan liitetään perinteisesti muita hyödyllisiä vaikutuksia kasvavan lapsen kannalta. Rintamaidon allergioita vähentävästä vaikutuksesta on ristiriitaista tutkimusnäyttöä. Infektioiden ehkäisyn kannalta rintaruokinnan merkitys korostuu kehitysmaaolosuhteissa. Autoimmuunisairauksia vähentävistä vaikutuksista ei ole kiistatonta näyttöä. Rintamaidossa on monenlaisia immunologisesti aktiivisia aineosia. Näyttää todennäköiseltä, että rintamaidon komponentit vaikuttavat suolessa paikallisesti Peyerin levyjen ja intraepiteliaalisten lymfosyyttien toimintaan ja kypsymiseen ja että tämä vaikutus siirtyy välillisesti elimistön muihin immunologisiin soluihin. Tutkimustiedon valossa nykyisiä rintaruokintasuosituksia ei ole syytä muuttaa. Monet immuunijärjestelmän osat, kuten B- ja T-lymfosyytit, ovat syntymän aikaan vielä kehitykseltään keskeneräisiä (Adderson ym. 1992, Cairo ym. 1992, Machado ym. 1994), ja niinpä vastasyntyneet ovatkin alttiimpia monille tulehdustaudeille kuin isommat lapset ja aikuiset. Rintamaito sisältää monia immunologisesti aktiivisia aineosia (taulukko 1). Rintamaidolla ruokittujen lasten virtsaan erittyy merkitsevästi enemmän immunoglobuliineja, oligosakkarideja ja laktoferriiniä kuin korvikemaitoa saavien lasten virtsaan, mikä sopii siihen, että näiden aineiden saanti on rintamaitoa saaneilla lapsilla runsaampaa kuin korvikemaitoa saaneilla (Goldblum ym. 1989). Rintamaito korvaa siten osittain imeväisen oman vastuskyvyn vajaavuuksia. Tutkimustulokset rintaruokinnan infektioilta suojaavasta vaikutuksesta ovat osittain ristiriitaisia. Useimmissa tutkimuksissa rintaruokinnan on todettu vähentävän esimerkiksi ripulitaudin ja korvatulehdusten esiintyvyyttä sekä kehittyneissä että kehitysmaissa (Saarinen 1982, Howie ym. 1990, Duncan ym. 1993, Dewey ym. 1995, Wright ym. 1998). Erityisesti korkean Taulukko 1. Rintamaidon immunologisesti vaikuttavia tekijöitä. Laktoferriini Lysotsyymi Fibronektiini Immunoglobuliini A Musiinit ja oligosakkaridit Lipidit Solut Lymfosyytit Makrofagit Neutrofiiliset valkosolut Epiteelisolut Sytokiinit Interleukiinit 1β, 6, 8 ja 10 Transformoivat kasvutekijät α ja β Gammainterferoni Tuumorinekroositekijä Nukleotidit elintason maissa on kuitenkin saatu myös tuloksia, joiden mukaan rintaruokinnalla ei ole yhteyttä infektiotautien esiintyvyyteen imeväisiässä (Rubin ym. 1990). Epidemiologisissa tutkimuksissa rintaruokinnan lyhyyden on osoitettu liittyvän lisääntyneeseen riskiin sairastua Duodecim 1999; 115:

2 lapsuusiällä atooppisiin sairauksiin, lymfoomaan, Crohnin tautiin ja tyypin I diabetekseen (Davis ym. 1988, Mayer ym. 1988, Koletzko ym. 1989, Virtanen ja Aro 1994, Saarinen ja Kajosaari 1995). Rintaruokinnan lyhyyteen liitetyt vaikutukset voivat kuitenkin liittyä myös lisäruokien ja -maidon käytön varhaiseen aloitukseen. Rintamaidon useimpien immunologisesti aktiivisten aineosien pitoisuus on suurimmillaan ternimaitovaiheessa, ja pitoisuudet pienenevät nopeasti lopullisiksi ensi imetyspäivien jälkeen (Ogra ja Ogra 1978a ja b, Hennart ym. 1991, Jain ym. 1991). Ennenaikaisen synnytyksen jälkeen solujen ja muiden immunologisesti aktiivisten tekijöiden pitoisuudet ternimaidossa ovat suurempia kuin täysiaikaisen synnytyksen jälkeen (Dawarkadas ym. 1991). Ero johtuu osittain siitä, että ennenaikaisen synnytyksen jälkeen maidon tuotanto on jonkin aikaa vähäisempää kuin täysiaikaisen synnytyksen jälkeen, sekä myös siitä, että erittyvän maidon tilavuuteen suhteutettuna ennenaikainen rintamaito sisältää enemmän immunologisesti aktiivisia aineosia kuin täysiaikainen maito (Dawarkadas ym. 1991). Niinpä ennenaikaisesti syntynyt lapsi saa varsin hyvän immunologisen suojan, mikäli hän saa oman äitinsä rintamaitoa, vaikka keskosen saama maitomäärä ensi elinpäivinä on usein varsin pieni. Rintamaidon epäspesifinen puolustus Rintamaidossa on runsaasti sellaisia aineosia, kuten proteiineja, oligosakkarideja ja lipidejä, jotka estävät taudinaiheuttajien lisääntymistä suolistossa tai niiden tarttumista suoliston limakalvoihin (Aniansson ym. 1990, Grover ym. 1997). Laktoferriini on rautaa sitova proteiini, jonka pitoisuus maidossa on suuri läpi koko imetysajan (Goldman 1993). Se estää bakteerien kasvua kilpailemalla raudasta ja se pystyy myös suoranaisesti tappamaan joitakin bakteereita. Soluviljelyolosuhteissa laktoferriinin on osoitettu estävän sytomegalo- ja rotaviruksen lisääntymistä ja siten mahdollisesti suojaavan imeväistä myös niiden aiheuttamilta infektioilta (Harmsen ym. 1995, Grover ym. 1997). Laktoferriinin infektioita ehkäisevä vaikutus perustuu osittain myös sen kykyyn estää bakteereiden tarttumista epiteelisolujen pintaan (Schroten ym. 1993). Bikarbonaatti, joka on maidon pääasiallinen puskuri, tehostaa laktoferriinin vaikutusta. Musiinit ovat suurikokoisia glykoproteiineja, jotka hajoavat osittain suolistossa ruoansulatusentsyymien vaikutuksesta. Rintamaidon sisältämien musiinien, oligosakkaridien ja niiden hajoamistuotteiden on todettu estävän rotaviruksen lisääntymistä ja kokeellista ripulitautia koeeläimillä, ja niiden katsotaan osaltaan selittävän rintaruokinnan ripulitaudeilta suojaavaa vaikutusta (Patton 1994). Musiinit ja oligosakkaridit toimivat myös reseptorianalogeina sitoen bakteereita ja estävät siten niiden tarttumista ruoansulatuskanavan limakalvoihin (Newburg 1997). Maidossa on varsin paljon lysotsyymiä, jonka määrä säilyy ennallaan tai jopa lisääntyy imetyksen kuluessa (Hennart ym. 1991). Lysotsyymi hajottaa useiden bakteereiden solukalvon tai soluseinämän ja tuhoaa näin bakteereja. Ruoansulatuskanavassa lysotsyymi tuhoutuu proteaasientsyymien vaikutuksesta lähes täysin. Maidon sisältämä lysotsyymi estääkin bakteeri-infektioita lähinnä ruoansulatuskanavan alkuosassa. Fibronektiini on glykoproteiini, jota on sekä plasmassa että solukalvoissa. Plasman fibronektiini toimii opsoniinina edistäen bakteerien fagosytoosia (Saba ja Jaffe 1980). Vastasyntyneiden lasten plasman fibronektiinipitoisuus on pieni verrattuna isompien lasten tai aikuisten arvoihin, ja sepsistä sairastavilla vastasyntyneillä pitoisuudet ovat vieläkin pienempiä (Gerdes ym. 1983). Rintamaito sisältää fibronektiinia, ja rintamaidolla ruokittujen lasten plasman fibronektiinipitoisuus on suurempi kuin korvikemaitoa saaneiden (Friss ym. 1988). Rintamaidon solut Rintamaidosta löydettiin eläviä soluja jo yli 130 vuotta sitten, mutta kesti lähes 100 vuotta, ennen kuin tutkijat alkoivat pohtia niiden merkitystä lapsen kannalta. Maitorauhasen epiteelisolujen ohella maito sisältää valkosoluja (Järvinen ja Raitio, tässä numerossa), joiden määrä 1964 P. Luukkainen ym.

3 on suurimmillaan ternimaitovaiheessa (1 2 miljoonaa valkosolua / ml) (Speer ym. 1986). Maidon valkosolujen määrä pienenee nopeasti ensimmäisten imetyspäivien jälkeen, ja muutaman kuukauden imetyksen jälkeen niiden määrä on alle solua millilitrassa (Jain ym. 1991). Maidon valkosoluista noin 80 % on neutrofiileja ja 15 % makrofageja ja loput ovat lymfosyyttejä (Goldman ja Goldblum 1997). Yli 80 % lymfosyyteistä on T-soluja, ja CD4- ja CD8-solujen suhde on noin 0.9 eli selvästi pienempi kuin veressä (Wirt ym. 1992). Suurin osa rintamaidon sisältämistä T-soluista on toiminnallisesti kypsiä muistisoluja, jotka pystyvät toimimaan nopeasti kohdatessaan sopivan antigeenin (Richie ym. 1982, Bertotto ym. 1990b). Limakalvojen immuunijärjestelmä koostuu imukudoksesta suolistossa, keuhkoissa, maitorauhasissa ja sukupuolielimissä. Se muodostaa yhtenäisen toiminnallisen immuuniverkoston, jossa tietyt valkosolut kiertävät kohteesta toiseen (McDermott ja Bienenstock 1979). Sopivan antigeenin kohdatessaan valkosolut kypsyvät toiminnallisesti muistisoluiksi. Sittemmin limakalvoilla kypsyneet valkosolut hakeutuvat uudestaan samalle (tai muiden elinten) limakalvolle, jossa ne antigeenin seuraavan kerran kohdatessaan ovat valmiina nopeaan puolustukseen. T-solujen solukalvolla on erityinen T-solureseptori, joka tunnistaa MHC-molekyyliin liittyneet vieraat antigeenit. Valtaosassa verenkierron T-soluja tämä reseptori koostuu α- ja β-ketjuista, ja γ- ja δ-ketjuista koostuvan reseptorin osuus on vain muutama prosentti (Bertotto ym. 1990a). Limakalvojen T-soluissa on γδ-reseptoreita huomattavasti enemmän kuin muualla elimistössä. Rintamaidossa on γδ-reseptoreita selvästi enemmän kuin imettävältä äidiltä samanaikaisesti otetuissa verinäytteissä, mikä sopii siihen, että maitorauhaset ovat osa limakalvojen yhteistä immuunijärjestelmää (Bertotto ym. 1990a). Rintamaidon T-solut tunnistavatkin erityisesti sellaisia antigeeneja, jotka äiti on aiemmin kohdannut limakalvoillaan, ja ne suojaavat siten lasta äidin elinympäristön tavallisimpia taudinaiheuttajia vastaan. Myös B-solujen hakeutuminen maitorauhasiin imetysaikana tapahtuu valikoiden, ja imettävien äitien veren B-solujen määrä on pienempi kuin korvikemaitoa saavien lasten äideillä, mikä sopii siihen, että imetysaikana verenkierrosta siirtyy suuri joukko B-soluja maitorauhasiin (Zimmer ym. 1996). Suurin osa maitorauhasten B-soluista on IgApositiivisia (Brandtzaeg 1983). Rintamaidon valkosolujen on eläinkokeissa todettu kiinnittyvän suoliston limakalvoihin ainakin 60 tunnin ajaksi ja jopa siirtyvän ruoansulatuskanavasta maksaan ja pernaan (Jain ym. 1989). Maidon sisältämät T-solut tuottavat soluviljelmässä sytokiineja (Skansén-Saphir ym. 1993) ja B-solut immunoglobuliineja (Slade ja Schwartz 1989). Vastasyntyneiden rintaruokinnan on todettu parantavan BCG-rokotusvastetta korvikeruokaa saaneisiin lapsiin verrattuna (Pabst ym. 1989). Rintamaidon valkosolut kykenevät siten siirtämään sekä solu- että vastaainevälitteistä immuniteettia äidiltä lapselle. Rintamaidon vasta-aineet ja sytokiinit Raskauden viimeisen kolmanneksen aikana sikiöön siirtyy vasta-aineita istukan kautta, ja ne suojaavat lasta tavallisimmilta infektioilta ensi elinkuukausien aikana. Myös rintamaito sisältää runsaasti vasta-aineita, ja monilla eläinlajeilla maidon vasta-aineet siirtyvät ruoansulatuskanavasta muualle elimistöön vielä syntymän jälkeenkin. Ihmisellä näin ei ilmeisestikään käy vaan maidon vasta-aineet toimivat paikallisesti suolistossa. IgA on rintamaidossa runsaimmin esiintyvä immunoglobuliini (Telemo ja Hanson 1996). Sitä on ternimaidossa yli 12 g/l; imetyksen jatkuessa sen pitoisuus vakiintuu määrään 1 2 g/l. Vaikka IgA:n pitoisuus pieneneekin rintaruokinnan pitkittyessä, säilyy lapsen saama kokonais-iga:n määrä suurena läpi koko imetysajan. Elimistön limakalvojen pinta-alaan suhteutettuna lapsen rintamaidosta saama IgA-määrä on noin viisi kertaa suurempi kuin aikuisen päivittäin itse tuottama määrä (Telemo ja Hanson 1996). Koska lapsen oma vasta-ainetuotanto on vajavaista usean kuukauden ajan syntymän jälkeen, rintamaidon sisältämä IgA parantaa merkittävästi imeväisen limakalvojen vastustuskykyä. Jos lapset saavat korvikemaitoa, johon on lisätty rotavirusta tai E. colia vastaan 1965

4 tuotettua IgA:ta, heidän sairastuvuutensa näiden patogeenien aiheuttamiin ripulitauteihin ei kuitenkaan vähene tavallista korvikemaitoa saaviin lapsiin verrattuna (Brunser ym. 1992). Rintamaidossa on lukuisia eri sytokiineja, kasvutekijöitä, nukleotideja ja hormoneja, joiden on esitetty säätelevän ruoansulatuskanavan immunologisia vasteita. Näitä ovat ainakin IL- 1β, IL-6, IL-8, IL-10, granulosyytti- ja makrofagikasvutekijät, transformoivat kasvutekijät α ja β2, tuumorinekroositekijä sekä gammainterferoni (Garofalo ym. 1995, Hara ym. 1995, Ellis ym. 1997, Wallace ym. 1997). Lisäksi rintamaidossa on esimerkiksi prolaktiinia, joka osallistuu immunologisen järjestelmän toiminnan säätelyyn (Ellis ym. 1997). Sytokiinien, hormonien ja kasvutekijöiden pitoisuudet maidossa ovat tyypillisesti varsin pieniä, eikä niiden merkitystä imeväisikäisen lapsen kannalta ole vielä täysin selvitetty. Systeemisten vaikutusten lisäksi ne saattavat vaikuttavaa paikallisesti ruoansulatuskanavan immunologisten kudosten toimintaan ja kypsymiseen. Nukleotidien osuus rintamaidon kokonaistypestä on muutama prosentti (Janas ja Picciano 1982). Eläinkokeissa on osoitettu nukleotidien parantavan soluvälitteistä immuniteettia (Kulkarni ym. 1987). Korvikemaitoon lisättyjen nukleotidien on osoitettu parantavan imeväisikäisillä luonnollisten tappajasolujen toimintaa (Carver ym. 1991) sekä voimistavan immuunivastetta hemofilus- ja kurkkumätärokotteisiin (Pickering ym. 1998). Lopuksi Rintaruokintaa ja rintamaidon kliinisiä ominaisuuksia ja vaikutuksia ei voida tutkia tiukkojen tieteellisten kriteerien mukaan satunnaistetuin sokkotutkimuksin. Rintamaito on paras ja luonnollinen vaihtoehto terveen lapsen ravinnoksi ensi elinkuukausien aikana. Ravitsemuksellisten ominaisuuksien lisäksi sillä voi olla etuja myös lapsen immuunijärjestelmän kehittymisen kannalta. Voimakas immunologinen vaikutus voi kuitenkin kääntyä lapsen kannalta haitalliseksi, mikäli rintamaidossa on esimerkiksi tavallista runsaammin eosinofiilisia soluja tai allergista oireilua edistävä sytokiiniprofiili. Tuoreet tutkimustulokset viittavat siihen, että rintamaidon rasvakoostumus voi vaikuttaa lapsen atooppisen oireilun alkamiseen (Businco ym. 1993, Järvinen ja Raitio, tässä numerossa). Rintaruokinnan merkitys lapsen infektioiden vähentämisessä näkyy kehitysmaaolosuhteissa. Allergioiden vähentymisestä on saatu ristiriitaisia tutkimustuloksia. Nykytiedon valossa suomalainen suositus eli 4 ( 6) kuukauden yksinomainen imetys ja lisäruokien käytön aloittaminen tästä iästä alkaen on perusteltu. Pitkitetystä rintaruokinnasta ei ole osoitettu olevan erityistä hyötyä lapselle. Kirjallisuutta Adderson E E, Johnston J M, Shackelford P G, Carroll W L. Development of the human antibody repertoire. Pediatr Res 1992; 32: Aniansson G, Andersson B, Lindstedt R, Svanborg C. Anti-adhesive activity of human casein against streptococcus pneumoniae and haemophilus influenzae. Microb Pathog 1990; 8: Bertotto A, Castellucci G, Fabietti G, Scalise F, Vaccaro R. Lymphocytes bearing the T cell receptor γδ in human breast milk. Arch Dis Child 1990(a); 65: Bertotto A, Gerli R, Fabietti G, ym. Human breast milk T lymphocytes display the phenotype and functional characteristics of memory T cells. Eur J Immunol 1990(b); 20: Brandtzaeg P. The secretory immune system of lactating human mammary glands compared with other exocrine organs. Ann NY Acad Sci 1983; 409: Brunser O, Espinoza J, Figueroa G, ym. Field trial of an infant formula containing anti-rotavirus and anti-escherichia Coli milk antibodies from hyperimmunized cows. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992; 15: Businco L, Ioppi M, Morse M L, Nisini R, Wright S. Breast milk from mothers of children with newly developed atopic eczema has low levels of long chain polyunsaturated fatty acids. J Allergy Clin Immunol 1993; 91: Cairo M S, Suen Y, Knoppel E, ym. Decreased G-CSF and IL-3 production and gene expression from mononuclear cells of newborn infants. Pediatr Res 1992; 31: Carver J D, Pimentel B, Cox W I, Barness L A. Dietary nucleotide effects upon immune function in infants. Pediatrics 1991; 88: Davis M K, Savitz D A, Graubard B. Infant-feeding and childhood cancer. Lancet 1988; 2: Dawarkadas A M, Saha K, Mathur N B. A comparative study of cells and anti-microbial proteins in colostrum of mothers delivering preand full-term babies. J Trop Pediat 1991; 37: Dewey K G, Heinig M J, Nommsen-Rivers L A. Differences in morbidity between breast-fed and formula-fed infants. J Pediatr 1995; 126: Duncan B, Ey J, Holberg C J, Wright A L, Martinez F D, Taussig L M. Exclusive breast-feeding for at least 4 months protects against otitis media. Pediatrics 1993; 91: Ellis L A, Mastro A M, Picciano M F. Do milk-borne cytokines and hormones influence neonatal immune cell function? J Nutr 1997; 127: 985S 8S. Friss H E, Rubin L G, Carsons S, Baranowski J, Lipsitz P J. Plasma fibronectin concentration in breast fed and formula fed neonates. Arch Dis Child 1988; 63: Garofalo R, Chheda S, Mei F, ym. Interleukin-10 in human milk. Pediatr Res 1995; 37: P. Luukkainen ym.

5 Gerdes J S, Yoder M C, Douglas S D, Polin R A. Decreased plasma fibronectin in neonatal sepsis. Pediatrics 1983; 72: Goldblum R M, Schanler R J, Garza C, Goldman A S. Human milk feeding enhances the urinary excretion of immunologic factors in low birth weight infants. Pediatr Res 1989; 25: Goldman A S. The immune system of human milk: antimicrobial, antiinflammatory and immunomodulating properties. Pediatr Infect Dis J 1993; 12: Goldman A S, Goldblum R M. Transfer of maternal leukocytes to the infant by human milk. Curr Top Microbiol Immunol 1997; 222: Grover M, Giuzeppos O, Schnagl R D, May J T. Effect of human milk prostaglandins and lactoferrin on respiratory syncytial virus and rotavirus. Acta Paediatr 1997; 86: Hara T, Irie K, Saito S, ym. Identification of macrophage colony-stimulating factor in human milk and mammary gland epithelial cells. Pediatr Res 1995; 37: Harmsen M C, Swart P J, de Béthune M P, ym. Antiviral effects of plasma and milk proteins: lactoferrin shows potent activity against both human immunodeficiency virus and human cytomegalovirus replication in vitro. J Infect Dis 1995; 172: Hennart P F, Brasseur D J, Delogne-Desnoeck J B, Dramaix M M, Robyn C E. Lysozyme, lactoferrin, and secretory immunoglobulin A content in breast milk: influence of duration of lactation, nutrition status, prolactin status and parity of mother. Am J Clin Nutr 1991; 53: Howie P W, Forsyth J S, Ogston S A, Clark A, Florey C V. Protective effect of breast feeding against infection. BMJ 1990; 300: Jain L, Vidyasagar D, Xanthou M, Ghai V, Shimada S, Blend M. In vivo distribution of human milk leucocytes after ingestion by newborn baboons. Arch Dis Child 1989; 64: Jain N, Mathur N B, Sharma V K, Dwarkadas A M. Cellular composition including lymphocyte subsets in preterm and term human colostrum and milk. Acta Paediatr Scand 1991; 80: Janas L M, Picciano M F. The nucleotide profile of human milk. Pediatr Res 1982; 16: Koletzko S, Sherman P, Corey M, Griffiths A, Smith C. Role of infant feeding practices in development of Crohn's disease in childhood. BMJ 1989; 298: Kulkarni A D, Fanslow W C, Rudolph F B, Van Buren C T. Modulation of delayed hypersensitivity in mice by dietary nucleotide restriction. Transplantation 1987; 44: Machado C S M, Rodrigues M A M, Maffei H V L. Gut intraepithelial lymphocyte counts in neonates, infants and children. Acta Paediatr 1994; 83: Mayer E J, Hamman R F, Gay E C, Lezotte D C, Savitz D A, Klingensmith G J. Reduced risk of IDDM among breast-fed children. Diabetes 1988; 37: McDermott M R, Bienenstock J. Evidence for a common mucosal immunologic system. I. Migration of B immunoblasts into intestinal, respiratory, and genital tissues. J Immunol 1979; 122: Newburg D S. Do the binding properties of oligosaccharides in milk protect human infants from gastrointestinal bacteria? J Nutr 1997; 127: 980S 4S. Ogra S S, Ogra P L. Immunologic aspects of human colostrum and milk. J Pediatr 1978; 92: Pabst H F, Godel J, Grace M, Cho H, Spady D W. Effect of breast-feeding on immune response to BCG vaccination. Lancet 1989; 1: Patton S. Detection of large fragments of the human milk mucin MUC-1 in feces of breast-fed infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994; 18: Pickering L K, Granoff D M, Erickson J R, ym. Modulation of the immune system by human milk and infant formula containing nucleotides. Pediatrics 1998; 101: Richie E R, Bass R, Meistrich M L, Dennison D K. Distribution of T lymphocyte subsets in human colostrum. J Immunol 1982; 129: Rubin D H, Leventhal J M, Krasilnikoff P A, ym. Relationship between infant feeding and infectious illness: a prospective study of infants during the first year of life. Pediatrics 1990; 85: Saarinen U M. Prolonged breast feeding as prophylaxis for recurrent otitis media. Acta Paediatr Scand 1982; 71: Saarinen U M, Kajosaari M. Breastfeeding as prophylaxis against atopic disease: prospective follow-up study until 17 years old. Lancet 1995; 346: Saba T M, Jaffe E. Plasma fibronectin (opsonic glycoprotein): its synthesis by vascular endothelial cells and role in cardiopulmonary integrity after trauma as related to reticuloendothelial function. Am J Med 1980; 68: Schroten H, Plogmann R, Hanisch P G, Hacker J, Nobis-Bosch R, Wahn V. Inhibition of adhesion of δ-fimbriated E. coli to buccal epithelial cells by human skim milk is predominantly mediated by mucins and depends on the period of lactation. Acta Paediatr 1993; 82: Skansén-Saphir U, Lindfors A, Andersson U. Cytokine production in mononuclear cells of human milk studied at the single-cell level. Pediatr Res 1993; 34: Slade H B, Schwartz S A. Antigen-driven immunoglobulin production by human colostral lymphocytes. Pediatr Res 1989; 25: Speer C H P, Gahr M, Pabst M J. Phagocytosis-associated oxidative metabolism in human milk macrophages. Acta Paediatr Scand 1986; 75: Telemo E, Hanson L A. Antibodies in milk. Journal of Mammary Gland Biology and Neoplasia 1996; 1: Wallace J M W, Ferguson S J, Loane P, Kell M, Millar S, Gillmore W S. Cytokines in human milk. Br J Biomed Sci 1997; 54: Wirt D P, Adkins L T, Palkowetz K H, Schmalstieg F C, Goldman A S. Activated and memory T lymphocytes in human milk. Cytometry 1992; 13: Virtanen S M, Aro A. Dietary factors in the etiology of diabetes. Ann Med 1994; 26: Wright A L, Bauer M, Naylor A, Sutcliffe E, Clark L. Increasing breastfeeding rates to reduce infant illness at the community level. Pediatrics 1998; 101: Zimmer J P, Garza C, Heller M E, Butte N, Goldman A S. Relationship between serum prolactin, lactation and changes in maternal blood B-cell (CD19+) percents during the first 8 months postpartum. J Reprod Immunol 1996; 30: PÄIVI LUUKKAINEN, LT, vt. erikoislääkäri HYKS Lasten ja nuorten sairaala PL HYKS Jätetty toimitukselle Hyväksytty julkaistavaksi MINNA KAILA, LT, erikoislääkäri minna.kaila@uta.fimnet.fi TAYS:n lastenklinikka PL Tampere ANNA-LIISA JÄRVENPÄÄ, dosentti, ylilääkäri Kätilöopiston sairaala Helsinki 1967