KATSAUS. Rintaruokinta ja kasvu. Leena Salmenperä

Transkriptio

1 KATSAUS Rintaruokinta ja kasvu Leena Salmenperä Rintaruokintaa tulee tukea ja edistää, koska se on kiistatta hyväksi lapsen terveydelle. Neuvolassa rintaruokinnan riittävyyttä seurataan kasvukäyrien avulla. Imetyksessään onnistuville äideille tuottaa tyydytystä aluksi hienosti nouseva painokäyrä, mutta kuukauden iässä hidastuva kasvu herättää epävarmuutta ja pelkoa lapsen saaman maidon riittävyydestä. Osalle lapsista saattaakin kehittyä tiettyjen ravintoaineiden puutoksia imetyksen pitkittyessä, mutta yleisemmin pituuskasvun hidastuminen liittyy normaalina ilmiönä rintaruokintaan. Tämä tuli selvästi esille WHO:n analysoidessa länsimaiset tutkimukset vähintään neljä kuukautta täysimetyksessä olleiden ja vuoden ikään imetettyjen kasvusta. Jos rintalapsen kasvua verrattaisiin WHO:n analyysistä saatuihin rintalasten omiin kasvukäyriin, vältyttäisiin turhalta lisäruokinnalta ja toisaalta pystyttäisiin havaitsemaan uhkaava aliravitsemus ja sairaudet ajoissa. Kasvu heijastaa lapsen kaikinpuolista hyvin vointia ja on herkkä ravitsemuksen muutoksille. Kasvun seurantaa tarvitaan arvioitaessa yksilöllisesti sekä lisäruokinnan tarpeellisuutta ja riittävyyttä. Kasvukäyrät on tarkoitettu avuksi sen arvioimiseen, onko pituuden, painon ja päänympäryksen kehitys normaalia vai poikkeavaa. Käyrillä pituus arvioidaan suhteellisena pituutena (kasvukanavana) keskihajonta-asteikoilla. Sen yksikkönä käytetään keskihajonnan (SD) suuruista poikkeamaa samanikäisten lasten keskipituudesta. Painoa tarkastellaan samoin vertaamalla sitä sekä samanikäisten keskipainoon (ikäkohtainen paino) että samanpituisten lasten keskipainoon (pituuskohtainen paino). Lapsen kasvaessa tasaisesti nämä suhteelliset mitat pysyvät samoina eli lapsi kasvaa omaa kanavaansa käyrien suuntaisesti. Normaali kasvu kuitenkin vaihtelee yksilöllisesti huomattavan paljon. Imeväisiässä kasvuun vaikuttavat sikiöaikaisen kasvun häiriöt, äidin pituus, sukupuoli, perimä ja ravinto. Kasvun arvioinnin helpottamiseksi on laadittu (Perheentupa 9, 99) kasvunseulontasäännöt. Tarkennettuja seulontasääntöjä tarvitaan, jos suhteellinen pituus on muuttunut >0. SD tai suhteellinen pituuskohtainen paino on muuttunut >0 % tai se on % tai >+0 %. Imeväisiässä tarkennetut seulontasäännöt ovat hyvin väljät. Tämä johtuu kyseisessä iässä kasvuun vaikuttavista moninaisista tekijöistä. Pituusseulasääntö sallii esimerkiksi. SD:n muutoksen tarkasteltaessa vuoden ikäisen lapsen kasvua syntymästä tähän ikään, jos edeltävien kuuden kuukauden aikainen muutos on ollut korkeintaan. SD ja edeltävien kolmen kuukauden aikainen muutos korkeintaan 0.9 SD (Perheentupa 99). Seulan väljyys saattaa yksittäistapauksissa viivästyttää aliravitsemuksen tai sairauden aiheuttaman kasvuhäiriön huomaamista. Pitkäkestoinen yksinomainen rintaruokinta Asiantuntijat alkoivat 90-luvulla korostaa imetystä ihanteellisena ravintona ja erilaisten sai- Duodecim :, 99

2 rauksien ehkäisykeinona. Tällöin toivottiin mahdollisimman pitkän yksinomaisen rintaruokinnan (täysimetyksen) voivan ehkäistä mm. allergisoitumista ja korvatulehduksia. Pitkäkestoisen rintaruokinnan yleistyessä teimme Helsingin lastenklinikassa tutkimuksen, jonka tarkoitus oli kartoittaa rintamaidon ravitsemuksellista etua ja mahdollisia riskejä verrattuna nykyaikaiseen korvikkeeseen. Tutkimuksessa seurattiin lasten kasvua, sairastavuutta ja lukuisia ravitsemusta kuvaavia laboratorioarvoja. Vaikka täysimetyksessä olleet lapset vaikuttivat hyvin terveiltä, heidän pituuskasvunsa hidastui noin neljän kuukauden iästä lähtien verrattuna korvikkeella ruokittuihin (Salmenperä ym. 9). Vaikka varsinaisia puutostauteja ei pystytty toteamaan, katsoimme lisäruokinnan aloittamisen turvalliseksi kuukauden iästä neuvolasuosituksen mukaisesti (Siimes ym. 9). Myös muissa teollistuneissa maissa tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet ilmeisen eron täysimetyksessä olleiden ja korvikkeella ja lisäruoilla ruokittujen lasten kasvutavassa. Rintalapset ovat kasvaneet aluksi nopeasti, mutta kuukauden iässä kasvunopeus on hidastunut jyrkemmin kuin verrokeilla. Tutkimusten tuloksia on kuitenkin ollut vaikea tulkita. Tämän takia WHO:n Working Group on Infant Growth päätyi analysoimaan olemassa olevien tutkimusten tiedostot yhteneväisesti (WHO 99). WHO:n analyysi rintamaidolla ruokittujen lasten kasvusta WHO:n ohje imeväisten ruokinnasta suosittaa kuukauden täysimetystä ja sen jälkeen riittävän lisäruokinnan ohella imetystä vuoden ikään. Myös Stakes on hyväksynyt tämän ohjeen. Kyseinen ruokintatapa oli perustana, kun WHO:n toimesta kerättiin kasvutietoja yhtenäistä analyysia varten. Lähtökohtana oli tutkimusta, joista seitsemän täytti WHO:n asettamat kriteerit. Tutkimuksen tuli sisältää ainakin 0 vähintään neljän kuukauden ajan täysimetyksessä ollutta lasta, joista oli riittävät mittaustiedot vuoden ikään sekä tiedot korvike- ja lisäruokinnasta sekä rintaruokinnan kestosta ja jotka asuivat hyvissä sosiaalisissa oloissa (Dewey ym. 99). Mukaan otetut tutkimukset oli tehty vuosina 99 9 Englannissa ( lasta), Kanadassa (), Ruotsissa (), Suomessa (), Tanskassa () ja Yhdysvalloissa (0+9). Analysoitavaksi saatiin tiedot :n vähintään neljä kuukautta täysimetyksessä olleen lapsen kasvusta ja ruokinnasta. Näistä ainakin kuukautta imetettyjä oli. WHO:n analyysi rintalapsista perustuu tämän ryhmän kasvuun. Kiinteiden lisäruokien anto oli aloitettu %:lle lapsista kuukauden iässä, %:lle kuukauden iässä, %:lle 9 kuukauden iässä ja %:lle myöhemmin. Korviketta oli saanut vain satunnaisesti lasta. Tarkasteltaessa rintalasten kasvua oli mielenkiintoista, että nämä eri länsimaista kotoisin olevat lapset kasvoivat keskenään hyvin samankaltaisesti (Dewey ym. 99) mutta eri tavalla kuin mm. intialaiset ja perulaiset lapset (WHO 99). Pituuden, painon ja päänympäryksen kasvussa rintalasten hajonta oli pienempi kuin vertailukäyrästöjen. Vertailuun käytettiin WHO/CDC-kasvukäyriä. Niiden perustana on vuosina 99 kerätyt kasvutiedot lapsista, joista useimpia oli imetetty alle kolme kuukautta (WHO 9). WHO:n rintalapsiaineiston kasvutapa poikkesi merkittävästi näistä kasvukäyristä (Dewey ym. 99). Rintalapset kasvoivat ensimmäisten kahden kuukauden aikana nopeammin ja kuukauden iässä hitaammin vertailukäyriin verrattuna. Vuoden iässä keskiarvojen ero oli pituudessa 0.9 SD, ikäkohtaisessa painossa 0. SD ja pituuskohtaisessa painossa 0. SD. Sen sijaan päänympärys oli koko ensimmäisen ikävuoden ajan noin. SD suurempi. Vertailu suomalaisiin kasvukäyriin Suomalaiset imeväisten kasvukäyrät pohjaavat vuosina 99 syntyneiden lasten kasvutietoihin (Sorva ym. 9). Tänä ajankohtana imetys oli myös Suomessa vähäistä: alle neljäsosa äideistä imetti kuuden kuukauden ajan. Täten ei ole yllättävää, että WHO:n rintalapsiaineiston kasvu poikkeaa huomattavasti myös suomalaisista kasvukäyristä (kuvat ja ). Pituuskasvun hidastuminen alkaa jo noin kolmen kuukauden iässä, ja kuukauden iässä poikkeama on jopa noin L. Salmenperä

3 v cm cm Alle -vuotiaat pojat kg Pituus Paino + SD - SD +0 % ±0 % -0 % v 0 kg K u v a. Vähintään neljä kuukautta täysimetystä saaneiden ja kuukautta imetettyjen 09 pojan ikäkohtaiset pituus- (+0 %, 0 %, 0 %) ja painokäyrät WHO:n aineistossa (punainen viiva) verrattuna suomalaisiin (musta katkoviiva) kasvukäyriin (WHO 99). 0 9 SD. Pitkillä lapsilla (+ SD:n kanavaa kasvavilla) kasvun hidastuminen alkaa varhemmin ja on suurempi kuin muilla (kuva ). Paino nousee aluksi nopeammin ja hidastuminen ilmaantuu myöhemmin kuin pituuskasvussa (kuva ). Tarkasteltaessa pituuskohtaista painoa yhdessä pituuden kanssa ikäkohtaisesti kuvasta on selkeästi havaittavissa, että kyseessä ei ole huonon painonnousun (aliravitsemuksen) aiheuttama pituuskasvun hidastuminen. Päänympärys on ensimmäisten kuukausien ajan noin. 0. SD suurempi, mutta päänympäryksen kasvu hidastuu kuten pituuskasvukin siten, että noin yhdeksän kuukauden iässä WHO:n rintalapsiaineiston ja käyrien keskiarvot yhtyvät. Rintaruokinnan keston sekä korvikkeen käytön ja lisäruokien aloitusiän vaikutus kasvutapaan WHO:n rintalapsiaineiston ( kuukautta imetettyjen) kasvua verrattiin samoihin tutkimuksiin osallistuneiden kuukautta ( lasta) ja 9 kuukautta (9 lasta) imetettyjen kasvuun (Dewey ym. 99). Rintaruokinnan kesto vaikutti painonnousuun. WHO:n aineiston rintalapset olivat kuukauden iässä keskimäärin laihempia ja heidän pituuskohtainen painonsa oli pienempi kuin kuukautta imetetyillä, mutta suhteellisessa pituudessa ei ollut eroa. Kiinteiden lisäruokien annon aloitusikä korreloi painokäyrään siten, että ne lapset, joille lisäruokinta oli aloitettu kuukauden iässä, olivat sitä ennen keskimäärin laihempia kuin ne, joille lisäruokien anto aloitettiin kuuden kuukauden iän jälkeen. Vuoden iässä ikä- ja pituuskohtaiset keskipainot olivat yhtä suuret riippumatta siitä, oliko lisäruokinta aloitettu kuukauden iässä vai kuuden kuukauden iän jälkeen. Pituuskasvuun lisäruokinnan aloitusiällä ei ollut vaikutusta (Dewey ym. 99). Vaikuttaisi siltä, että aloitusikä ei vaikuta kasvutapaan, vaan lisäruokinta aloitetaan aikaisemmin niille lapsille, joiden paino nousee hitaammin. Osassa WHO:n keräämistä tutkimuksista oli käytettävissä kasvutiedot myös toiselta elinvuodelta ( lasta). Tällöin ikäkohtainen ja pituuskohtainen paino keskimäärin suurenivat mutta suhteellinen pituus suureni (eli ilmeni myös saavutuskasvua) vain puolessa näistä tutkimuksista. Onko erilainen kasvu fysiologista vai seuraus ravitsemushäiriöstä? Epäily aliravitsemuksesta. WHO:n analyysissä suhteellisen pituuden ja painon lasku jatkui sitä vanhemmaksi, mitä kauemmin rintaruokinta jatkui. Imetyksen lopettamisen jälkeen, varsinkin toisella ikävuodella, painonousu kiihtyi (Dewey ym. 99). Omassa seurannassamme lisäruokinnan aloittamisen jälkeen muutamalla lapsella Rintaruokinta ja kasvu

4 esiintyi selvää kiinniottokasvua (Salmenperä ym. 9). Tämä voisi viitata liian vähäiseen energian saantiin imetyksen aikana. Energiavajeessa kuitenkin häiriintyy ensin painonnousu, mutta rintalapsilla hidastuminen tapahtui ensin pituuskasvussa ja vasta myöhemmin painonnousussa pituuskohtaisen painon pysyessä samana. Lisäksi kasvu hidastui eniten iässä, jossa lapset jo saivat lisäruokia. On osoitettu, että myös imeväisikäiset pystyvät lisäämään maidon ja lisäruokien syöntiään tarpeensa mukaisesti (Heining ym. 99). Omassa aineistossamme rintalasten ihon rasvakerros oli selvästi paksumpi kuin korvikemaitoa saaneilla, mikä puhuu riittävän energiansaannin puolesta (Salmenperä ym. 9). Pituuskasvun hidastuessa rintaruokinnassa olleiden lasten proteiininsaanti on selvästi vähäisempää kuin korvikkeella ruokittujen. Ei voida täysin sulkea pois sitä, että kasvun hidastuminen voisi olla ensimmäinen merkki proteiinin puutteesta. Proteiiniravitsemuksen ja kasvun välillä ei kuitenkaan ole osoitettavissa yhteyttä (Salmenperä ym. 9), eikä proteiinin (tai energian) saanti rintaruokinnan aikana korreloidu lapsen kehitykseen, aktiivisuuteen tai sairastavuuteen (Dewey ym. 99). Yksittäisistä ravintoaineista aliravitsemuksen riski imetysaikana on liitetty raudan, sinkin ja B - vitamiinin saantiin. Sinkin ja raudan pitoisuudet rintamaidossa pienenevät imetyksen pitkittyessä. Kummankin puutostiloja esiintyy muuten terveillä lapsilla rintaruokinnan aikana. Imetysaikana rintamaidon rautapitoisuus pienenee niin paljon, että noin puolen vuoden iästä lähtien rintalasta uhkaa raudanpuute, ellei hän saa rautapitoisia lisäruokia (Siimes ym. 9). Sinkkilisän on osoitettu parantavan terveiden rintaruokinnassa olleiden lasten pituuskasvua (Walravens ym. 99). Tähän tulokseen on kuitenkin syytä suhtautua varauksin tutkimukseen liittyvien monien puutteiden takia. Muissa tutkimuksissa ei ole voitu osoittaa yleistä yhteyttä sinkin ja kasvun välillä rintaruokinnan aikana (Dewey ym. 99, Krebs ym. 99, Salmenperä ym. 99). Yksittäisellä rintaruokintaa saaneella lapsella saattaa kuitenkin olla sinkin puutteen riski, sillä osalla äideistä maidon sinkkipitoisuus on poikkeuksellisen pieni koko imetyksen ajan, mikä johtaa hankinnaisen akrodermatiitin puhkeamiseen lapselle (Kuramoto ym. 99). Yksittäisellä rintalapsella saattavat huonohkot B -vitamiiniarvot kuukauden iässä johtaa hitaaseen pituuskasvuun seuraavien kuukausien aikana, mutta ryhmänä rintalasten kasvu ei liity B -vitamiinin saantiin (Heiskanen ym. 99). Voiko rintalasten kasvu olla fysiologista? Rintalapsilla ei siis ole osoitettu esiintyvän ravintoaineiden puutoksia tai niihin liittyviä oireita, jotka selittäisivät kasvun hidastumisen jo sen alkaessa alle neljän kuukauden iässä. Toisaalta korvikeruokinnan aikainen runsas proteiinin saanti saattaa kiihdyttää kasvua mm. runsaan insuliininerityksen kautta. WHO:n analyysissä todettu pituus- SD SD SD PITUUS - SD PITUUS 0 SD PITUUS + SD , 0, 0, 0,,0 0, 0, 0, 0,,0 0, 0, 0, 0,,0 Ikä, v Pituuskohtainen paino K u v a. Vähintään neljä kuukautta täysimetystä saaneiden ja kuukautta imetettyjen tytön ikäkohtaiset pituuskäyrät (+ SD, 0 SD ja SD) (jatkuva viiva) WHO:n aineistossa verrattuna suomalaisiin kasvukäyriin (WHO 99). Pituuskohtainen paino on siirretty vastaavan pituuden pariksi (esim. paino 0 %= SD) (yksittäiset pisteet). L. Salmenperä

5 kasvun kiihtyminen 0 kuukauden iässä (kuva ) saattaa myös olla täysin fysiologinen ilmiö eikä siis merkitse saavutuskasvua. Karlberg (99) on osoittanut kasvun ensin hidastuvan ja sitten kuukauden iässä kiihtyvän kasvun hormonisäätelyn muuttuessa sikiökautisesta lapsuustyyppiseksi. Pituus, cm 0 POJAT + SD Paino, kg POJAT + SD 0 - SD SD Pituus, cm 0 TYTÖT + SD Paino, kg TYTÖT 0 + SD 0 - SD 9 - SD Ikä, kk Ikä, kk K u v a. Vähintään neljä kuukautta täysimetystä saaneiden ja kuukautta imetettyjen tytön ja 09 pojan ikäkohtaiset pituus- ja painokäyrät WHO:n aineistossa (+ SD, + SD, 0 SD, SD, SD). WHO:n luvalla. Rintaruokinta ja kasvu 9

6 Tarvitaanko rintalapsille omat kasvukäyrät? WHO:n analyysin perusteella Stakesin ohjeiden mukaan rintaruokintaa saaneiden imeväisten kasvutapa poikkeaa nykyisin käytössä olevista kasvukäyristä. Nykykäyrien käyttö voi johtaa kasvun hidastumisen väärään tulkintaan ja näin turhaan tai turhan varhaiseen korvikkeen ja lisäruokien käyttöön. Toisaalta väljien seulontasääntöjen takia hoidettavissa olevien sairauksien tai todellisen aliravitsemuksen toteaminen saattaa viivästyä. On muistettava, että rintamaidossa eri ravintoaineiden pitoisuudet vaihtelevat huomattavasti äidistä toiseen ja monen ravintoaineen pitoisuus on kanavoitunut, mikä johtaa osalla lapsista poikkeuksellisen vähäiseen saantiin koko imetyksen ajan ja aliravitsemuksen riskiin. Täten jokaisen lapsen ravitsemustila on arvioitava yksilöllisesti. Kuvassa on WHO:n rintalapsiaineiston ikäkohtaiset kasvukäyrät, jotka auttanevat poistamaan turhaa huolta. Rintaruokinnassa olevan imeväisen pituuskasvun hidastuminen kuukauden iässä on mitä todennäköisimmin fysiologista, jos lapsi vaikuttaa terveeltä, on aktiivinen ja hänen ihonalainen rasvakerroksensa ja pituuskohtainen painonsa ovat normaalit. Kirjallisuutta Dewey K G, Heinig M J, Nommsen L A, Lönnerdal B: Adequacy of energy intake among breat-fed infants in the DARLING study: Relationships to growth velocity, morbidity, and activity levels. J Pediatr 9:, 99 Dewey K G, Heinig M J, Nommsen L A, Lönnerdal B: Zinc status in breastfed infants. Lancet 0:, 99 Dewey K G, Peerson J M, Brown K H, ym.: Growth of breast-fed infants deviates from current referance data: A pooled analysis of US, Canadian, and European data sets. Pediatrics 9: 9 0, 99 Heining M J, Nommsen L A, Peerson J M, ym.: Intake and growth of breast-fed and formula-fed infants in relation to the timing of introduction of complementary foods: the DARLING study. Acta Paediatr : , 99 Heiskanen K, Siimes M A, Salmenperä L, Perheentupa J: Low vitamin B status associated with slow growth in healthy breast-fed infants. Pediatr Res : 0, 99 Karlberg J: On the construction of the infancy-childhood-puberty growth standard. Acta Paediatr Scand [Suppl] :, 99 Krebs N F, Reidinger C L, Robertson A D, Hambidge K M: Growth and intakes of energy and zinc in infants fed human milk. J Pediatr : 9, 99 Kuramoto Y, Igarashi Y, Tagami H: Acquired zinc deficiency in breast-fed infants. Semin Dermatol 0: 09, 99 Perheentupa J: Lapsuuden ja nuoruusiän endokrinologiaa. Kirjassa: Kliininen endokrinologia,. uudistettu painos, s. 9. Toim. B-A Lamberg, E Nikkilä, R Pelkonen. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki 9 Perheentupa J: Suomalaiset kasvukäyrät. Alle -vuotiaat pojat. Lomake nro -U.9. Alle -vuotiaat tytöt. Lomake nro U.9. Lastentautien tutkimussäätiö. Printel Oy, Vantaa 99 Salmenperä L, Perheentupa J, Siimes M A: Exclusively breast-fed healthy infants grow slower than reference infants. Pediatr Res 9: 0, 9 Salmenperä L, Perheentupa J, Näntö V, Siimes M A: Low zinc intake during exclusive breast-feeding does not impair growth. J Pediatr Gastroenterol Nutr : 0, 99 Siimes M A, Salmenperä L, Perheentupa J: Exclusive breast-feeding for 9 months: risk of iron deficiency. J Pediatr 0: 9 99, 9 Siimes M A, Salmenperä L, Perheentupa J: Pitkäkestoinen yksinomainen rintaruokinta. Duodecim 0:, 9 Sorva R, Tolppanen E M, Lankinen S, Perheentupa J: Lasten kasvu ja sen arviointi. Duodecim 0:, 9 Walravens P A, Chakar A, Mokni R, ym.: Zinc supplements in breastfed infants. Lancet 0:, 99 World Health Organization: The Growth Chart: A tool for use in infant and child health care. WHO, Geneve 9 WHO Working Group on Infant Growth, Nutrition Unit: An evaluation of infant growth: a summary of analyses performed in preparation for the WHO Expert Committee on»physical Status: the use and interpretation of anthropometry». Document WHO/NUT/9.. WHO, Geneve, 99 WHO Expert Committee on Physical Status: Infants and children. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Who technical report series;, s.. WHO, Geneve, 99 LEENA SALMENPERÄ, dosentti, osastonlääkäri Jorvin sairaala, lastenyksikkö 00 Espoo