Esitelmän painotuksia. Syvä laskimotukos muistatko scoren? Ennakkotodennäköisyyden arvioinnin merkitys

Transkriptio

1 Esitelmän painotuksia Syvä laskimotukos muistatko scoren? Veli-Pekka Harjola ylilääkäri, dos HYKS Akuutti ennakkotodennäköisyyden arvioiminen 2. d-dimeerin harkittu käyttö 3. laskimotukoksen kuvantaminen: päivystäjän ultraääni, radiologin ultraääni 4. keuhkoembolian diagnostiikasta Käypä hoito 2016 ja diagnostiikka: Keskeinen sanoma Syvän laskimotukoksen (SLT) ja keuhkoembolian (KE) taudinkuva vaihtelee oireettomuudesta hengenvaaralliseen verenkierron ja happeutumisen häiriöön tai äkkikuolemaan. Diagnoosit perustuvat esitietoihin, kliinisiin ja laboratoriolöydöksiin sekä kuvantamistutkimuksiin. Kun kliininen todennäköisyys on pieni tai kohtalainen, viitealueella oleva D-dimeeritulos riittää tukoksen poissulkuun. Jos SLT:n tai KE:n todennäköisyys on suuri, kuvantamistutkimukset tehdään D-dimeeristä riippumatta. SLT:n diagnoosi perustuu kompressiokaikukuvaukseen ja KE:n TTangiografiaan Ennakkotodennäköisyyden arvioinnin merkitys ESC guidelines Eur Heart J 2014 Syvän laskimotukoksen (SLT) pysyvät vaaratekijät Tukoksen uusiutumisriskin arvioimiseksi sairauskertomukseen kirjataan, edelsikö tukosta ohimenevä tai pysyvä altiste tai vaaratekijä vai oliko tukos idiopaattinen. Pysyviä SLT:n vaaratekijöitä ovat: aiemmin sairastettu SLT missä tahansa laskimossa ikä (40 ikävuoden jälkeen tukosriski 2 3 kertaistuu 10 ikävuotta kohden) tupakointi ylipaino diabetes rasvamaksa, maksakirroosi uremia, nefroottinen oireyhtymä, tulehdussairaus pysyvä mekaaninen este laskimopaluulle parantumaton syöpäsairaus perinnölliset ja hankinnaiset trombofiliat, suvun poikkeava tukosalttius hematologiset sairaudet Syvän laskimotukoksen (SLT) ohimenevät vaaratekijät akuutti vuodelepoon johtava sairaus pitkä matka tai muu pitkään paikallaan istuminen muu immobilisaatio (esim. halvaus, selkäydinvamma, luunmurtumat (alaraajat) ja leikkauksen jälkitila, laaja kudostrauma, muu vamma) leikkaus ohimenevä mekaaninen este laskimopaluulle (tuumori, virtsaumpi, raskaus, raajaa ympäröivät kipsit, lastat tai tiukat sidokset) kuratiivinen syöpäsairaus, sädehoito, eräät solunsalpaajahoidot ja sytolyysi hormonaalinen ehkäisy, hormonikorvaushoito, raskaus, lapsivuodeaika (6 viikkoa), tamoksifeeni- tai estrogeenilääkitys syövän liitännäishoitoina, androgeenit tai lisäaineet suorituskyvyn ja lihasmassan kasvattamiseksi keskuslaskimokatetri, laskimovammat ja laskimoihin kohdistuvat leikkaukset toistuvat traumat, esim. kontaktiurheilulajeissa, erityisesti trombofiliapotilailla psykoosilääkkeistä erityisesti klotsapiini ja olantsapiini 1

2 Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian diagnostinen strategia SLT:n kliininen arvio ja riskipisteet SLT voi olla oireeton. Alaraajan SLT:n oireina voi esiintyä koko alaraajan tai pohkeen turvotusta, leposärkyä, kuumotusta, punoitusta ja kuumetta, arkuutta tai kävelykipua pohkeessa. SLT:n todennäköisyys arvioidaan esitietojen ja kliinisen tutkimuksen avulla Kliinisen arvion ja riskipisteiden laskemisen avulla potilaat voidaan jakaa kolmeen ryhmään: suuri, kohtalainen tai pieni SLT:n todennäköisyys. SLT todennäköisyys Wellsin score Syöpä Halvaus tai tuore alaraajan immobilisaatio Vuodelepo > 3 päivää Suurehko leikkaus < 1kk Palpaatioarkuus pohkeessa tai reidessä Koko alaraajan turvotus Yli 3 cm:n ympärysmitan ero pohkeissa Korostuneet pinnalliset kollateraalilaskimot Kustakin 1 piste Jos muu dg hyvin todennäköinen, vähennä 2 p. Kliinisen kokemuksen merkitys hyvä kliininen kokemus on riskilaskurien veroinen pienin ja suuren todennäköisyyden erottelussa Suuri todennäköisyys (riski n 75 %) 3 pistettä Kohtalainen todennäköisyys (riski n 17 %) 1-2 pistettä Pieni todennäköisyys (riski n 3 %) = 0 pistettä Wells et al Lancet 1997 D-dimeerin käyttö Mikä näistä on väärin A. yli 75-vuotiaista yli 90%:lla D-dimeeri on yli 0.5 mg/l B. iänmukaisena poissulkurajana voi käyttää ikää jaettuna 100:lla C. jos kliininen ennakkotodennäköisyys on suuri, kannattaa D-dimeeri arvioida aina ensin D. jos kliininen ennakkotodennäköisyys on suuri, kannattaa kuvantamistutkimus tehdä saman tien D-dimeerin käyttö Mikä näistä on väärin A. jos kliininen ennakkotodennäköisyys on suuri, kannattaa D-dimeeri arvioida aina ensin 2

3 Plasman D-dimeeri Fibrinogeenin degradaatiotuote (FiDD) Hyvin herkkä: <0.5 mg/l poissulkeva, kun vähäisen kohtalaisen riskin potilas Hyvin epäspesifinen: alle 10 %:lla sairaalapotilaista ja n 5% vanhuksista normaali Suuren riskin potilas: suora kuvantaminen Linkins et al Ann Intern Med 2013;158:93: poissulkeva, jos matala riski ja < 1.0 mg/l Plasman D-dimeeri 2/2 Iänmukaiset poissulkurajat (ADJUST-PE) Yli 50-vuotiaiden raja = ikä /100 esim 75-v=0.75 mg/l Poissuljettujen osuus (iänmukainen vs 0.5mg/l) kaikkien (n=2898) 40% vs 28% iäkkäiden (75+, n=673) 30% vs 6.4% 3-kk VTE-riski 0.3% (75+ ei yhtään) Vähentäisi KE-kuvantamistutkimuksia 17-25% Righini M. JAMA 2014;311: Päivystäjän UÄ : Alaraajalaskimoiden 2-pisteen kompressio-uä kahden pisteen kompressio- UÄ toistetusti viikon välein on vakiintunut SLT:n diagnostinen kuvantamisprotokolla. v. femoralis ja poplitea Jos pieni ennakkotodennäköisuus, yksi tutkimus riittää Alaraajalaskimoiden 2-pisteen ultraäänen luotettavuus 3 kk kuluessa negatiivisesta tutkimuksesta VTE insidenssi 0.6 % (95 %:n luottamusväli %) AK-hoidon vakavien vuotojen vaara % ja fataalien vuotojen % Käypä hoito 2016 Righini M. Curr Opin Pulm Med 2008; 14: Proksimaalinen ja distaalinen alaraajan SLT Koko alaraajan täydellinen radiologin UÄ-tutkimus myös distaaliset eli pohkeen syvät laskimot tutkitaan: sisältää lihaslaskimot n. 50 % tukoksista distaalisia 3 kk VTE-riski 0.3 % ( %) Righini M. Curr Opin Pulm Med 2008; 14:

4 Mikä vastauksista on väärin? A.70%:lla KE-potilaista on SLT. B.50%:lla potilaista, joilla on proksimaalinen SLT on myös KE C.30%:lla potilaista, joilla on distaalinen SLT on myös KE D.distaalinen SLT ei juurikaan emboloi Mikä vastauksista on väärin? Väärin: 30%:lla potilaista, joilla on distaalinen SLT on myös KE Insidenssi 1-2 / 1000 asukasta / vuosi 70%:lla KE-potilaista on SLT. 50%:lla potilaista, joilla on proksimaalinen SLT on myös oireeton tai oireinen KE Potilastapaus 56-v nainen, mammaca, luustometastaasit 5vk aiemmin vas reiden murtuma, puoliproteesi 5 pv dyspneaa, nyt synkope, vasen pohje oikeaa paksumpi PPKL: RR 90/60, syke 115/min, spo2 85% Mikä on ensimmäinen tutkimus hoitopäätöksen tekemiseksi? A. Keuhkoembolia-TT B. D-dimeeri C. Sydämen ultraäänitutkimus D. Alaraajalaskimoiden kompressio UÄ E. Muu? Keuhkoembolian todennäköisyys Wellsin score Keuhkoembolian todennäköisyys Geneva score ESC guidelines Eur Heart J 2014, Wells Ann Intern Med 1998 ESC guidelines Eur Heart J 2014, Le Gal Ann Intern Med

5 Oikean kammion kuormituksen echo-löydöksiä Kiihtynyt trikuspidaalivuotogradientti Kammioseptumin deviaatio vasemmalle Oikean kammion laajeneminen Sydämen ultraääni TI Vmax > 2.8 m/s RVEDD/LVEDD>1 RV vapaan seinän hypokinesia Septumin paradoksaalinen liike Deltoidi septum HUOM! MASSIIVIN KE:N EPÄILYSSÄ VÄLITTÖMÄSTI (PÄIVYSTÄJÄN ULTRAÄÄNI) Harjola VP Eur J Heart Fail 2016 (p)rbbb T-inversio V1 V4 SI QIII EKG (pro)bnp sydänlihasmerkkiaineet TnI, TnT, CKMBm KE: Laboratoriokokeet ja UÄ D-dimeeri kuten SLT:ssä Verikaasuanalyysi, jos hengenahdistus/takypnea hypoksemia, hypokapnia normaali löydös ei poissulje KE:a Alaraajojen UÄ jos myös SLT-epäily jos syy välttää säderasitusta/varjoainetta EI rutiinisti kaikille KE-potilaille! Take home message Kiitos! Arvioi aina ennakkotodennäköisyys Käytä scoreja kliininisen arvion tukena Käytä scoreja ainakin kunnes oma kliininen kokemus on vahva Käytä D-dimeeriä viisaasti Kohdenna näiden mukaisesti kuvantamistutkimukset Opettele päivystäjän UÄ-tutkimukset 11/24/2016 veli-pekka.harjola@hus.fi 30 5