Käypä hoito -suositus

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä Päivitetty Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisissä versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä

2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sanoma Syvän laskimotukoksen (SLT) ja keuhkoembolian (KE) taudinkuva vaihtelee täydestä oireettomuudesta hengenvaaran aiheuttavaan verenkierron ja happeutumisen häiriöön tai äkkikuolemaan. SLT:n ja KE:n diagnoosit perustuvat esitietoihin, kliinisiin löydöksiin ja kuvantamistutkimuksiin SLT:n kaikukuvaukseen ja KE:n spiraalitietokonetomografiaan. Kun laskimotukoksen todennäköisyys on pieni tai enintään kohtalainen, tukoksen poissulkututkimuksena voidaan käyttää D-dimeerin määritystä. Viitealueella oleva D-dimeeripitoisuus sulkee pois laskimotukoksen luotettavasti, eikä tällöin tarvita muita tutkimuksia. SLT:n ja KE:n hoito aloitetaan pienimolekyylisellä hepariinilla, johon liitetään jatkohoidossa varfariini. Tukosalttiille potilaille (esimerkiksi syöpäpotilaille) voidaan antaa varfariinin sijasta pienimolekyylistä hepariinia pitkään (kuusi kuukautta) tai pysyvästi. Hoito voidaan erityistilanteissa aloittaa myös fraktioimattomalla hepariinilla tai fondaparinuksilla. Komplisoitumattoman SLT:n kotihoito on mahdollista, jos potilaan yleistila on hyvä eikä verenvuodolle altistavia tekijöitä esiinny. Trombolyysihoidon selvä aihe on kliinisesti massiivinen KE, mutta hepariinihoitoa suurempi vuotoriski on otettava huomioon. Tukoksen sairastaneen potilaan antikoagulaatiohoidon yksilöllisen keston määräävät tukosalttius aiempi tukosanamneesi tukokselle altistavat tekijät verenvuodolle altistavat tekijät. Tukoksen myöhäiskomplikaatiot voivat olla vaikeasti invalidisoivia: keuhkovaltimopaineen nousu tai posttromboottinen oireyhtymä. SLT:lle ja KE:lle on tyypillistä suuri uusiutumisen vaara antikoagulaatiohoidon loputtua. Laskimotukos voi uusiutua paitsi alaraajoissa myös muualla elimistössä. Uusiutumisen todennäköisyys on noin 5 % vuotta kohden. Uusimisvaara on ainakin kolminkertainen, jos ensimmäinen tukos on ollut idiopaattinen. Suuri osa syvistä laskimotukoksista on ehkäistävissä. Tunnettuja altistustilanteita ovat leikkaukset, traumat, vuodelepoon johtavat sairaudet, raskaus, keisarileikkauksen ja synnytyksen jälkitila sekä hormonaalinen raskaudenehkäisy, hormonikorvaushoito ja syövän hormonaalinen hoito. Tromboosiprofylaksi annetaan tukosvaaralle altistavien tilanteiden yhteydessä potilaan yksilöllisten pysyvien tai tilapäisten vaaratekijöiden mukaan. Profylaksin saa vain % niistä potilaista, joilla on siihen aihe, joten tukosprofylaksin käyttöä on syytä tehostaa. Sairaanhoidon toimintayksiköillä tulee olla kirjallinen suositus tromboosiprofylaksin toteuttamisesta. Potilasohjaus (aiheina mm. taudin luonnollisen kulun ymmärtäminen, varfariinin, tukosprofylaksin ja lääkinnällisen hoitosukan käytön opastus sekä trombofilioiden merkityksen selvittäminen) on avainasemassa hyvän hoitotuloksen saavuttamiseksi. 2 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen seuran asettama työryhmä

3 Tavoite ja kohderyhmät Tämä hoitosuositus ajanmukaistaa ja tarkentaa alaraajan SLT:n ja KE:n ehkäisy-, diagnosointi- ja hoitotapoja aikuispotilailla. Se on suunnattu näiden sairauksien kanssa tekemisiin joutuville terveydenhuollon ammattihenkilöille. Patofysiologia SLT:n ja KE:n aiheuttaa sama patofysiologinen dynaaminen tapahtumasarja; ks. sähköinen tausta-aineisto. Noin puolet SLT-tapauksista aiheuttaa KE:n, ja osa KEtapauksista on oireettomia [1]. Noin 70 % KE-potilaista löydetään SLT. Laskimotukokselle altistavia tekijöitä ovat suonen seinämän vaurio veren hidastunut virtaus ja mekaaninen virtauseste lisääntynyt tukosalttius, joka voi olla perinnöllinen tai hankinnainen. Epidemiologia ja kliininen kuva Tuhannesta henkilöstä 1 2 sairastuu vuosittain SLT:en tai KE:an. SLT/KE-tapauksista 10 % todetaan sivulöydöksenä [2 4]. Tukos liittyy useimmiten ohimeneviin vaaratekijöihin, mutta noin 15 % tukoksista on idiopaattisia. KE:n taudinkuva vaihtelee: massiivinen KE johtaa hypotensioon ja sokkiin submassiivisessa KE:ssa hemodynamiikka pysyy vakaana mutta sydämen oikean puolen kuormittuminen voidaan havaita kliinisesti sydämen kaikukuvauksella tai tietokonetomografialla pienet keuhkoemboliat ovat vähäoireisia tai oireettomia, ellei taustalla ole aikaisempaa keuhko- tai sydänsairautta. KE:n sairaalakuolleisuus on 6 15 % ja kolmen kuukauden kuolleisuus 18 % [5]. Ilman antikoagulaatiohoitoa tukokset uusivat 3 5 %:n vuositaajuudella. Idiopaattisen tukoksen uusiutumistodennäköisyys on 2 3-kertainen [5 8]. Uusiutumisen riski jatkuu vuosien ajan. SLT:n ja KE:n sairastaneista 30 % sairastuu uuteen tukokseen viiden vuoden kuluessa. Valtaosa uusiutumisista ilmaantuu kuitenkin ensi kuukausina antikoagulaatiohoidon lopettamisen jälkeen. Krooninen keuhkoembolisaatio kehittyy 3 %:lle kahdessa vuodessa sairastetun keuhkoembolian jälkeen. Sen oireita ovat pitkittynyt yskänärsytys ja hengenahdistus. Krooninen keuhkoembolisaatio nostaa salakavalasti keuhkovaltimopainetta. Syvän laskimotukoksen jälkeen noin 20 %:lle voi kehittyä posttromboottinen oireyhtymä, joka aiheuttaa jalan turvotusta, kipua ja säärihaavoja. Vaaratekijät Tukoksen uusiutumisriskin arviointia varten sairauskertomukseen kirjataan, oliko tukos altisteinen vai idiopaattinen. Pinnallisista laskimotukoksista noin 25 % etenee SLT:ksi; ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Pinnallinen laskimotulehdus. SLT:n ja KE:n kliiniset vaaratekijät ovat [5, 6, 9 15] aiemmin sairastettu laskimotukos missä tahansa laskimossa ikä, ylipaino, tupakointi immobilisaatio (esimerkiksi halvaus, selkäydinvamma, luunmurtuma ja leikkauksen jälkitila, laaja kudostrauma, muut vammat) akuutti vuodehoitoon johtava sairaus (erityisesti sydämen vajaatoiminta, keuhkosairaus, infektio ja dehydraatio) leikkaus, erityisesti ortopedinen lonkkatai polvileikkaus, alaraajojen, lantion tai selän murtumien leikkaushoito, neurokirurgia, (mahan ja lantion alueen) syöpäkirurgia, laparoskopia * suuren vaaran potilaista jopa yli 60 % saa ilman tukosprofylaksia venografialla diagnosoitavan oireettoman syvän laskimotukoksen [10]; ks. sähköinen tausta-aineisto * leikkauksen jälkeen SLT:n vaara jatkuu ainakin kuukauden ajan ja trom- 3

4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 bofiilisilla potilailla pitempäänkin, ainakin kolme kuukautta * tietyt murtumat (sääri-, reisi-, lantio- ja selkärankamurtumat), vaikeat pehmytkudosvammat ja erityisesti halvauksiin johtaneet vammat lisäävät tukosriskiä pitkä matka tai paikallaan istuminen muusta syystä, esimerkiksi mannertenvälinen lentomatka, jonka aiheuttamaa tukosvaaraa dehydraatio tai akuutti sairaus pahentaa. mekaaninen este laskimopaluulle: tuumori, virtsaumpi, raskaus, alaonttolaskimon ja muun laskimojärjestelmän anomaliat, raajaa ympäröivät kipsit, lastat tai tiukat sidokset hormonaalinen ehkäisy, hormonikorvaushoito, raskaus, lapsivuodeaika (kuusi viikkoa), tamoksifeeni- tai estrogeenilääkitys syövän liitännäishoitoina, hormonihoidot suorituskyvyn ja lihasmassan lisäämiseksi tulehdussairaus, erityisesti tulehduksellinen suolistosairaus, vaikea infektio, vaskuliitti, systeeminen lupus erythematosus (SLE), eräät reumataudit diabetes uremia, nefroottinen oireyhtymä syöpäsairaus (erityisesti adenokarsinooma), sädehoito, eräät solunsalpaajahoidot ja niihin liittyvä sytolyysi perinnölliset ja hankinnaiset trombofiliat, erityisesti fosfolipidivasta-ainepositiivisuus, siihen liittyvä oireyhtymä ja trombofilioiden yhdistelmät hematologiset sairaudet: polysytemia vera (ks. oppikirja Veritaudit), essentiaalinen trombosytoosi, kohtauksittainen yöllinen hemoglobinuria (PNH), multippeli myelooma, hypereosinofiilinen oireyhtymä keskuslaskimokatetri, laskimovammat ja laskimoihin kohdistuvat leikkaukset toistuvat pienet traumat, esimerkiksi kontaktiurheilulajien yhteydessä, erityisesti trombofiliapotilailla psykoosilääkkeistä klotsapiini; toisaalta psyykenlääkkeitä käyttävillä on usein muitakin vaaratekijöitä, esimerkkeinä immobilisaatio ja runsas tupakointi. Syöpätaudit Syöpätauteihin, erityisesti adenokarsinoomiin, liittyy yleistynyt tukosalttius, ja idiopaattisen laskimotukoksen ilmaantuminen voi paljastaa syövän. Noin 5 %:lta niistä potilaista, joiden ei SLT:n diagnosoinnin aikaan tiedetä sairastavan syöpää, löydetään syöpä vuoden kuluessa tukokseen sairastumisen jälkeen [6]. Osuus on 15 % niillä, joilla idiopaattinen tukos uusiutuu. Rutiinomaista laajaa syöpäseulontaa ei pidetä kustannustehokkaana, mutta tarkka kliininen tutkimus tehdään aina, ja sen löydösten perusteella käynnistetään tarpeellisia lisäselvityksiä. Syöpää sairastavien tukospotilaiden ennuste on huono: yhden vuoden elossaolo-osuus on vain 38 % [12, 16]. Antikoagulaatiohoidon toteuttaminen yleensä ja erityisesti syöpäpotilailla vaatii kliinisen vuotovaaran ennakointia [17] (esimerkiksi toimenpiteiden ja solunsalpaajahoitoihin liittyvän sytopenian yhteydessä) Syöpäleikkaus (erityisesti aivojen, mahalaukun ja suoliston ja lantion alueen syöpä) edellyttää vähintään kuukauden kestävää tukosprofylaksia [10, 18]. Trombofiliat Terveistä ihmisistä noin %:lla on piilevä hankinnainen tai perinnöllinen trombofilia eli tukosalttius, joka voi ilmetä altistustilanteessa [19]. Perinnöllisestä tukostaipumuksesta ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli. Tukosvaara on 2 3-kertainen muuhun väestöön verrattuna, jos lähisukulainen on sairastanut laskimotukoksen. Trombofiliaa selvittävien laboratoriotutkimuksien aiheita ovat tukos alle 50-vuotiaana suvun tukosalttius tukos vähäisen provokaation jälkeen tai idiopaattisena, epätyypillisessä paikassa Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen seuran asettama työryhmä

5 sekä laskimo- että valtimotukos toistuva tukos toistuva keskenmeno sikiökuolema. Laboratoriotutkimukset löytävät tukosalttiuden jopa 50 %:lta idiopaattisen tukoksen sairastaneista. On todennäköistä, että edelleen löydetään uusia veren, sen solujen ja suonen seinämän patologiaan liittyviä tukosalttiustiloja. Trombofilia vaikuttaa antikoagulaatiohoidon kestoon myöhempään tukosprofylaksiin perinnöllisissä tiloissa ensimmäisen asteen sukulaisten tutkimisen aiheellisuuteen. Tukosalttiustutkimukset voidaan tehdä SLT- tai KE-diagnoosin varmistuttua ennen antikoagulaatiohoidon alkua tai 1 3 kuukautta antikoagulaatiohoidon lopettamisen jälkeen, jos hoito on riskitietojen perusteella turvallista lopettaa. Tunnetut geenivirheet (FV Leidein (FVR506Q) ja protrombiinigeenin pistemutaatio (G20210A)) selittävät valtaosan laboratoriotutkimuksin osoitettavasta trombofiliasta. Geenitestien tulos ja fosfolipidivastaaineet eivät riipu hyytymästä tai sen hoidosta, toisin kuin hyytymistekijöiden pitoisuus ja aktiivisuus. Antikoagulaatiohoitoa jatketaan pysyvänä, jos potilaalla on homotsygoottinen geenivirhe tai geenivirheiden yhdistelmä tai fosfolipidivasta-aineoireyhtymä tai pieni antitrombiini-, proteiini C- ja proteiini S-pitoisuus ja suvussa vahva tukoshistoria. Päätöstä hoidon pysyvyydestä puoltavat lisäksi muut pysyvät riskitekijät, esimerkiksi vaikea lihavuus. Jos antikoagulaatiohoito katsotaan turvalliseksi lopettaa, näytteet tukosalttiuden selvittämiseksi otetaan 1 3 kuukauden kuluttua antikoagulaatiohoidon lopetuksesta. Tukoksen ja sen hoidon aiheuttamat vaikutukset ovat tällöin ohitse ja hyytymistekijöiden aktiivisuudet (FVIII, AT 3, PS ja PC, lupus antikoagulantti) ovat palautuneet perustasolleen. Antitrombiinin sekä proteiinien S ja C pitoisuudet voivat olla pieniä tukoksen aiheuttaman kulutuksen vuoksi, mutta nämä poikkeavuudet ovat tukosalttiuden pysyvinä syinä harvinaisia. Proteiinien S ja C aktiivisuudet vähenevät yleensä varfariinihoidon alkupäivinä. Nefroottisessa oireyhtymässä ja enteropatioissa vallitsee tukosalttius, joka voi aiheutua luonnollisten antikoagulanttien menetyksestä. Antitrombiinin vajaus korjataan antaen korvausvalmistetta tukosta hoidettaessa, raskauden aikana tai leikkaustoimenpiteiden yhteydessä. Proteiini C:n vaikeaan vajaukseen on käytettävissä korvaushoitovalmiste. Hyytymistekijä VIII:n aktiivisuus saattaa lisääntyä akuutin vaiheen reaktiona. Varfariinihoito ei vaikuta FVIII:n aktiivisuuteen. Suurentuneeksi jäävä FVIII-aktiivisuus viittaa tukoksen uusiutumisvaaraan. Fosfolipidivasta-aineoireyhtymää epäiltäessä määritykset uusitaan kolmen kuukauden kuluttua. Kardiolipiini- ja beeta 2 -glykoproteiinivasta-ainepitoisuudet ovat luotettavia antikoagulaatiohoidonkin aikana. Negatiivinen tulos lupusantikoagulantin määrityksessä on luotettava antikoagulaatiohoidon aikana, mutta antikoagulaatio voi aiheuttaa virheellisen positiivisen tuloksen. Primaarinen fosfolipidivasta-aineoireyhtymä, joka ei liity autoimmuunitauteihin, aiheuttaa usein vaikean trombofilian. Seurauksena voi olla sekä laskimoiden että valtimoiden tukoksia, mikrotrombooseja ja naisilla keskenmenoja. D-dimeeripitoisuus saattaa tässä tilassa olla viitealueella puutteellisen fibrinolyysin vuoksi. Ensimmäisen asteen sukulaiset tutkitaan tarpeen mukaan perinnöllisissä tukosalttiustiloissa, ja heille on annettava tietoa tukoksille altistavista tekijöistä profylaksia ajatellen. Terveiden lasten tutkiminen ei ole tar- 5

6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 peen. Tytöille selvitykset on syytä tehdä ennen estrogeenipohjaisen hormonaalisen raskaudenehkäisyn aloittamista. Lisää trombofilioista: Veripalvelu/kliiniset laboratoriotutkimukset fi/kotisivut/sivut.koti?p_sivusto=906, esite Taipumus saada veritulppa, HUSLAB/ Tutkimusohjekirja HUS/Hyytymishäiriöyksikkö hyytymishairioyksikko. Laskimotukoksen oireet ja diagnostinen strategia Kliiniset löydökset ja ennakkotodennäköisyys Suositus keskittyy SLT:n ja KE:n hoitoon ja ehkäisyyn, minkä vuoksi oireita ja diagnostiikkaa käsitellään vain lyhyesti. SLT:n oireina voi esiintyä koko alaraajan tai pohkeen turvotusta [20] (turvotuksen erotusdiagnostiikasta ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Jalkojen turvotus leposärkyä, kuumoitusta, punoitusta ja kuumetta arkuutta tai kävelykipua pohkeessa. SLT saattaa myös olla pitkään täysin oireeton. Yksittäisillä kliinisillä oireilla tai löydöksillä ei ole riittävää ennustearvoa, eikä niitä voida käyttää laskimotukoksen pois sulkemiseen tai toteamiseen [20] B. Esitietojen ja kliinisen tutkimuksen avulla arvioidaan laskimotukoksen todennäköisyys [21] A. Apuna voidaan käyttää riskipisteitä (taulukko 1) D-dimeeri D-dimeeripitoisuus heijastaa elimistössä tapahtuvaa fibriinin muodostusta ja hajoamista, joka on patogeneettistä SLT:ssä ja KE:ssä. Viitealueella oleva arvo sulkee SLT:n ja KE:n pois 95 %:n todennäköisyydellä vähäoireisilla potilailla, joilla laskimotukoksen todennäköisyys on pieni tai enintään kohtalainen [22 24] B. Taulukko 1. Syvän laskimotromboosin todennäköisyyden arvioiminen esitietojen ja potilaan tilan perusteella [21]. Kliininen tila Aktiivinen syöpä (hoito meneillään tai annettu viimeisten kuuden kuukauden aikana, palliatiivinen hoito) Paralyysi, pareesi tai jalan äskettäinen kipsaus Vuodepotilaana yli kolme vuorokautta tai suuri leikkaus viimeisen kuukauden aikana Paikallinen palpaatioarkuus pitkin syvää laskimojärjestelmää Pisteet Koko alaraajan turvotus 1 Säären ympärysmitta yli 3 cm suurempi oireettomaan jalkaan verrattuna (mitataan 10 cm sääriluun kyhmyn alapuolelta) Kuoppautuva (pitting) -turvotus (pahempi oireellisessa jalassa) Hyvin näkyvät pinnalliset laskimot 1 Vaihtoehtoinen diagnoosi todennäköisempi kuin syvä laskimotromboosi Eri D-dimeeritestien välillä on huomattavia viitealue-eroja, joten tulosten suoraa vertailua eri laboratorioiden välillä ei voi tehdä [25 27] C ; ks. sähköinen tausta-aineisto. SLT:n ja KE:n varmistajana D-dimeeripitoisuutta ei voi käyttää sen epäspesifisyyden vuoksi. Sen positiivinen ennustearvo on 50 % [27]. Epäspesifisyys johtuu muihin sairauksiin (esim. syöpä, tulehdus, aterotromboosi), leikkauksiin ja raskauteen liittyvästä lisääntyneestä fibriinin muodostuksesta [28, 29]. KE-potilaalla todettu suuri plasman D-dimeeripitoisuus (6 10-kertainen normaaliin verrattuna) hoitoontulovaiheessa viittaa suureen emboliavaaraan ja lisääntyneeseen kuolemanvaaraan pistettä tai enemmän = suuri todennäköisyys, riski noin 75 % 1 2 pistettä = kohtalainen todennäköisyys, riski noin 17 % 0 pistettä tai vähemmän = pieni todennäköisyys, riski noin 3 % Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen seuran asettama työryhmä

7 Kaavio 1. D-dimeeri, keuhkoembolian diagnostiikka ja hoitolinjat. Kliininen epäilys laskimotukoksesta tai ei-massiivisesta keuhkoveritulpasta Plasman D-dimeeri Arvo yli viitealueen Vahva keuhkoveritulpan epäilys Alaraajan laskimoiden ultraäänitutkimus EI KYLLÄ Siirto sisätautien päivystykseen Ei trombia Trombi Kivun/ turvotuksen muun syyn selvitys ja hoito Hepariini/ varfariinihoito Vahva turvotus, yleistila alentunut tai muu sairaalahoidon aihe KYLLÄ Rintaontelon spiraalitietokonetomografia EI Hoidon toteutus kotona Matti Halinen D-dimeeritesti sopii SLT:n ja KE:n pois sulkemiseen potilailla, joilla tukoksen todennäköisyys on pieni tai enintään kohtalainen [22 24] B. Kaaviossa 1 kuvataan testin käyttöä laskimotukoksen ja keuhkoveritulpan diagnostiikassa. Jos tukoksen todennäköisyys on suuri, kuvantamistutkimukset ovat aiheellisia, vaikka D-dimeeripitoisuus olisi viitealueella. Lääkitys pienimolekyylisellä hepariinilla aloitetaan jo ennen kuvantamistutkimuksia, kun SLT:n tai KE:n todennäköisyys on kohtalainen tai suuri. Diagnostiset kuvantamistutkimukset voidaan tehdä päiväaikaan, jos potilaan yleistila on hyvä. Hepariinihoito lopetetaan, jos laskimotukosta ei todeta. Kuvantaminen Kompressiokaikututkimus on alaraajojen SLT:n primaarinen kuvantamismenetelmä. Kaikututkimus on luotettava polvilaskimotason ja sitä proksimaalisempien oireisten trombien diagnostiikassa [30] A. Jos kaikututkimuslöydöksen ja kliinisen kuvan välillä on ristiriita ja D-dimeerilöydös on positiivinen, kaikututkimus uusitaan viikon kuluessa [31, 32] B. Pelkän pohkeen alueen tukokseen viittaavat löydökset ovat epäspesifisiä myös oireisilla potilailla [33] C. D-dimeeritestin käyttö parantaa diagnoosin osuvuutta, jos kuvantamistutkimuksen tulos on epävarma. Venografian käyttö on aiheellista epävarmojen kaikututkimuslöydösten jatkotutkimuksena [34] tai paikallista liuotushoitoa harkittaessa. Keuhkoembolian oireet ja diagnostinen strategia Kliiniset löydökset, ennakkotodennäköisyys ja laboratoriotutkimukset KE:n tyypillisiä oireita ovat hengenahdistus, yskänärsytys, veriyskä, rintakipu, kollapsi ja kuumeilu sekä suorituskyvyn heikkeneminen; ks. kaavio 2. 7

8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS KE:n tyyppilöydökset ovat seuraavat: Takypnea ja takykardia, jotka korreloivat KE:n vaikeusasteeseen. Hypokapnia ja hypoksemia. Valtimoveren normaali hiilidioksidi- ja happiosapaine eivät sulje pois KE:a. Sinustakykardia EKG:ssä. EKG:hen voi ilmaantua T-inversioita tai oikean puolen kuormituksen merkkejä (osittainen RBBB tai SIQIII), mutta usein EKG on normaali. Jos KE aiheuttaa sydämen oikean puolen kuormituksen, verenkiertoon ilmaantuu sydänlihasvaurion (P-TnT) tai sydämen kuormittumisen merkkiaineita (P-ProBNP). Jos KE:n todennäköisyys on suuri tai D-dimeeripitoisuus on suurentunut, potilas on syytä lähettää kuvantamistutkimuksiin; ks. kaavio 1. Jos KE:n todennäköisyys on vähintään kohtalainen, aloitetaan hepariinihoito ennen kuvantamistutkimuksia. KE luokitellaan kliinisen kuvan mukaan kolmeen vaikeusasteeseen [11]: lievä ei hemodynaamista sydämen oikean puolen kuormitusta, kuolemanvaara pieni, alle 1 % submassiivinen sydämen oikean puolen kuormitus; kuolemanvaara 3 15 % massiivinen vaikea hemodynamiikan häiriö; suuri, yli 15 %:n kuolemanvaara akuuttivaiheessa. Kuvantaminen Thoraxröntgenkuva otetaan erotusdiagnostisista syistä. KE-potilaan thoraxkuva on usein normaali, mutta kun KE aiheuttaa keuhkoinfarktin, ilmaantuu infiltraatioita ja pleuranestettä. KE:n ensisijainen kuvantamismenetelmä on spiraalitietokonetomografia (TT-angiografia), ja sen vaihtoehto on ventilaatioperfuusio-kartoitus. TT voi osoittaa myös muiden sairauksien aiheuttamia muutoksia, mikä on eduksi erotusdiagnostiikassa. Lisäksi TT mahdollistaa sydämen oikean puolen kuormituksen diagnosoinnin. Negatiivinen D-dimeerilöydös ja monileikelaitteella tehty TT-angiografia sulkevat keuhkoembolian pois suurella todennäköisyydellä [35], Kaavio 2. Keuhkoembolian todennäköisyys. Epäile keuhkoveritulppaa, jos Vähintään kaksi allaolevista hengitykseen liittyvästä oireista: - uusi tai vaikeutunut hengenahdistus - pleuralaalinen kipu tai pleuralaalinen rahina - SaO2 < 92 % huoneilmaa hengitettäessä - veriyskäisyys Ja sydämen syketiheys > 90/min, laskimotukoksen raajaoireita, kuumeilu tai thx-rtg -kuvassa keuhkoemboliaan sopiva löydös Muu dg kuin KE Todennäköisempi Vähemmän todennäköinen Ei riskitekijää: Pieni (3%) Riskitekijä: Kohtalainen (28%) Ei riskitekijää: Kohtalainen (28%) Riskitekijä: Suuri (80%) Riskitekijät: leikkaus < 12 viikkoa, vuodelepo > 3 päivää, aikaisempi tromboembolia, alaraajan luumurtuma, lähisukulaisilla syviä laskimotukoksia tai keuhkoembolioita, syöpä, synnytyksen jälkitila, alaraajan halvaus. Welis et al. Ann Intern Med 1998;129: Matti Halinen Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen seuran asettama työryhmä

9 ks. kaavio 1. TT-tutkimus on luotettava segmenttitasoisen KE:n diagnostiikassa, mutta sen osuvuus perifeerisempien embolioiden diagnostiikassa riippuu laitteiston teknisestä kehittyneisyydestä [36] B. Alaraajalaskimoiden kompressiokaikukuvauksen yhdistäminen KE:n TT-kuvaukseen parantaa KE:n pois sulkemisen luotettavuutta, jos käytössä on yksileike- TT-laite [37]. Ventilaatio-perfuusiotutkimuksen säteilyrasitus vastaa noin kuuden kuukauden luonnollista taustasäteilyä. TT:n säteilyrasitus on 2 3-kertainen. Jodivarjoaineen toksisuus on huomioitava. Munuaisten vajaatoimintaa poteville ja jodiyliherkkyystapauksissa tehdään alaraajalaskimoiden kompressiokaikututkimus SLT:n diagnosoimiseksi ja tarvittaessa ventilaatio-perfuusio-tutkimus, jos tromboosia ei muutoin voida diagnosoida. Kun KE on diagnosoitu, kuvantamistutkimuksia ei tavallisesti ole tarpeen tehdä mahdollisen SLT:n osoittamiseksi. Sydämen kaikututkimus Sydämen kaikukuvaus on nopeutensa ja diagnostisen antinsa takia ensisijainen tutkimus, jos epäillään massiivista KE:a. Massiivisessa KE:ssa oikean kammion paine ja tilavuus suurenevat ja kammio laajenee ja litistää vasenta kammiota estäen sen täyttymistä [38]. Verenkiertoa uhkaavassa tilanteessa hoitoratkaisu tehdään sydämen kaikukuvauslöydöksen perusteella, jos oireet ovat tyypillisiä ja KE:n todennäköisyys on suuri. Kaikututkimuksesta on usein erotusdiagnostista hyötyä verenkierron vakavien häiriöiden havaitsemiseksi. Submassiivisessa emboliassa esiintyy edellistä vähäisempiä oikean puolen akuutin kuormituksen löydöksiä: oikean ja vasemman kammion loppudiastolisen läpimitan suhde (RVEDD/ LVEDD) 0.9 tai enemmän (parasternaali-ikkuna, mitataan pitkittäisakselista hiippaläpän kordien puolivälin tasolta) väliseinän diastolinen liikehäiriö tai oikean kammion vapaan seinämän supistushäiriö trikuspidaalivuodon virtausnopeus yli 2,5 m/s merkkinä keuhkovaltimopaineen noususta [11]. Virtausnopeus, joka ylittää 3,5 m/s, viittaa pitkäkestoiseen embolisaatioon tai muuhun syyhyn, joka on johtanut pulmonaalihypertensioon (sydänsairaudet, keuhkosairaudet jne.) [38]. Laskimotukoksen ja keuhkoembolian akuuttivaiheen hoito Alaraajan sitominen, varhainen mobilisaatio ja kotiutus Kohoasento ja alaraajan sitominen ovat oireisen laskimotukoksen perushoitoa. Antikoagulaatiohoidon alettua potilas saa liikkua [39, 40] B. Nopea mobilisaatio ja pienimolekyylisten hepariinien kätevä anto mahdollistavat turvalliseksi ja taloudelliseksi osoittautuneen avohoidon [41 43] A. Avohoitoon tulee pyrkiä sekä SLT:ssä että lievässä KE:ssä, kun * potilaan yleistila on hyvä * antikoagulaatiohoito on aloitettu * hepariiniruiskehoito järjestyy kotona * eikä todeta komplikaatioita, verenvuodon riskiä tai vaikeita perussairauksia. Antikoagulaatiohoito: hepariini ja varfariini SLT:n ja KE:n hoidoksi suositellaan antikoagulaatiota, joka aloitetaan käyttäen pienimolekyylistä hepariinia (daltepariini, enoksapariini tai tintsapariini) varfariinin rinnalla, kunnes INR on ollut hoitotasolla kaksi vuorokautta [44, 45] A. Yleensä varfariinin ja hepariinin yhteiskäyttöä jatketaan noin viisi vuorokautta. Alkuun on turvallisinta käyttää vain hepariinia, jos tiedossa on välttämätön leikkaus vuotovaaralle altistavia toimenpiteitä 9

10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 varfariinihoidon toteuttamista vaikeuttavia lääkeaineinteraktioita pitkäaikainen laajakirjoinen antibioottihoito tai suolistosairaus (ripuli, malabsorptio). Fraktioimatonta hepariinia käytetään laskimonsisäisenä infuusiona (ks. IV hepariiniohje sähköisestä versiosta) suuren vuotovaaran tapauksissa, esimerkiksi hätäleikkausten yhteydessä nopean kumottavuutensa vuoksi munuaisten vaikeassa vajaatoiminnassa, koska se eliminoituu vain pieneltä osin munuaisten kautta. Munuaisten vaikeaan vajaatoimintaan ei sovellu fondaparinuksi, eivätkä muut pienimolekyyliset hepariinit paitsi tintsapariini. Pienimolekyylistä hepariinia käytettäessä hoidon laboratorioseuranta antifxa-menetelmillä on tarpeen vain erityistilanteissa (esimerkiksi raskaus, munuaisten vajaatoiminta, vaikea ylipaino) [46]. Jos INR lähtötaso on normaali, varfariinin suositeltavin aloitusannos on 5 mg kolmena päivänä peräkkäin, ja hoitoa jatketaan INRarvon mukaan [47]. Iäkkäillä, sydämen ja maksan vajaatoiminnassa ja hiljattaisen leikkaushoidon jälkeen suositeltava aloitusannos on 3 mg; ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Varfariinihoito. Pienimolekyyliset hepariinit ovat yhtä tehokkaita ja turvallisia kuin varfariini oireisen SLT:n ja KE:n pitkäaikaishoidossa ja estossa [7, 8, 48 50] B, mutta niiden kustannukset ovat suuremmat kuin varfariinihoidon. Syöpäpotilaiden ja fosfolipidivasta-aineoireyhtymää potevien on osoitettu hyötyvän hepariinihoidosta [7, 17, 46, 50 52]. Syöpäpotilailla, joilla on aktiivinen perustauti ja korkea SLT tai KE, pienimolekyylisen hepariinin pitkäaikaiseen (kuusi kuukautta) käyttöön liittyy 50 % vähemmän tukoksia kuin varfariinihoitoon [50, 53 55] B. Fondaparinuksi Fondaparinuksin vaikutus perustuu hyytymistekijä Xa:n spesifiseen antitrombiinivälitteiseen estoon. Ihonalainen fondaparinuksi on vähintään yhtä tehokas kuin hepariini KE:n ja SLT:n akuuttivaiheen hoidossa [46]. Yleensä fondaparinuksi soveltuu hepariiniallergisille potilaille ja hepariinin indusoimassa trombosytopeniassa. Fondaparinuksi ei sovellu munuaisten vajaatoiminnassa, kun glomerulusten suodatusnopeus on alle 30 ml/min. Fondaparinuksilääkitys lopetetaan, kun INR on hoitotavoitteessa, sillä fondaparinuksin puoliintumisaika on 17 tuntia. Pienimolekyylisten hepariinien puoliintumisaika on neljä tuntia. Hepariinin indusoima trombosytopenia (HIT) Fraktioimaton hepariini voi aiheuttaa immunologisella mekanismilla trombosyyttejä aktivoivan trombosytopenian hepariinin indusoiman trombosytopenian (HIT) [56]. HIT:n ilmaantumisen todennäköisyys kasvaa alle prosentista muutamaan prosenttiin, jos potilas on ollut suuressa ortopedisessa leikkauksessa, sydän-keuhkoperfuusiossa tai keinomunuaishoidossa tai saanut aiemmin hepariinia eikä trombosytopenialla ole muita syitä. Pienimolekyylistä hepariinia käytettäessä HIT:n vaara on kymmenesosa verrattuna fraktioimattoman hepariinin käyttöön. Tyypillisimmillään HIT ilmaantuu noin 5 10 vuorokauden kuluessa hepariinihoidon alusta. HIT:ssä trombosyyttimäärä pienenee vähintään 50 % lähtöarvosta, joten arvojen seuraaminen on tärkeää varhaiseen diagnoosiin pääsemiseksi. Potilaalle voi ilmaantua uusi laskimo- tai valtimotukos. Jos HIT ilmaantuu hoidettaessa tukosta, hoidon teho saattaa hävitä. HIT diagnosoidaan kliinisen kuvan ja laboratoriotestien (trombosytopenia ja hepariinivasta-aineiden osoitus) perusteella. Verenvuotoa ei yleensä ilmene. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen seuran asettama työryhmä

11 Taulukko 2. Laskimotukoksen trombolyysihoidon vasta-aiheet [11]. Ehdottomat Aktiivinen sisäinen verenvuoto Spontaani kallonsisäinen vuoto kahden kuukauden aikana Keskushermoston pahanlaatuinen kasvain tai etäpesäke Verenvuototauti ilman puuttuvan hyytymistekijän korvaushoitoa Suhteelliset Suuri leikkaus, synnytys, elinbiopsia tai ei-komprimoitavissa olevan suonen punktio 10 päivän aikana Maha-suolikanavan vuoto 10 päivän aikana Vakava vamma 15 päivän aikana Neurokirurginen tai -oftalmologinen toimenpide viime kuukauden aikana Iskeeminen aivohalvaus kahden kuukauden aikana Hallitsematon verenpaine (systolinen paine yli 180 mmhg ja diastolinen yli 110 mmhg) Äskettäinen elvytys Verihiutalemäärä alle /l; tromboplastiiniaika (P-TT) alle 50 %, INR yli 1.5 ja vaikea anemia Raskaus Bakteeriendokardiitti Aktiivinen diabeettinen hemorraginen retinopatia Syöpä Hematuria Trombosyyttisiirtoja ei suositella. HIT:tä hoidetaan hematologin antamien ohjeiden mukaisesti. Hoidon pääperiaatteita ovat: Hepariinia vältetään kaikissa muodoissaan. Korvaavana antikoagulaatiohoitona aletaan antaa danaparoidia, fondaparinuksia, argatrobaania tai lepirudiinia laboratorioseurantaan perustuen. Antikoagulantin annos (hoito- tai profylaksiannos) määräytyy kliinisen tarpeen mukaan, mutta profylaksin kesto on vähintään yksi kuukausi. Vasta trombosytopenian korjaantumisen jälkeen voidaan aloittaa varfariinilääkitys. Sen rinnalla annetaan antikoagulanttia, joka korvaa hepariinin, kunnes INR:n vakaa hoitotaso on saavutettu. HIT-potilaalle ei tule jatkohoidossa antaa hepariinia muulloin kuin lyhytkestoisessa sydänanestesiassa. Lisätietoa: HIT-kortti potilaalle, Veripalvelu/kliiniset laboratoriotutkimukset koti?p_sivusto=906, HUSLAB/Tutkimusohjekirja HUS:n hyytymishäiriöyksikkö ja Akuuttihoito-opas [57]. Laskimotukoksen trombolyysihoito Trombolyysihoitoa harkitaan nivussiteen yläpuolelle ulottuvassa SLT:ssä kun tukos on vaikeaoireinen ja raaja on vahvasti turvoksissa ja oireet ovat kestäneet enintään kaksi viikkoa eikä potilaalla ole suurentunutta vuotoriskiä. Laskimotukoksen trombolyysihoito annetaan paikallisesti. Systeemistä liuotushoitoa suositellaan vain poikkeustapauksissa, jos paikallishoitoa ei ole saatavilla. Laskimotukoksen paikallinen katetrilla annettava hoito Paikallinen katetritrombolyysi näyttää ko- 11

12 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 kemuksen mukaan liuottavan trombin nopeammin ja tehokkaammin kuin systeeminen trombolyysi, mutta asiasta ei ole tehty vertailututkimuksia. Selektiivistä katetriliuotusta voidaan käyttää akuutin, vaikeaoireisen, vähintään lantion laskimoiden tasolle ulottuvan SLT:n hoitoon [58]. Sitä harkitaan myös vastaavanlaisissa yläraajatukoksissa. SLT:n liuotushoito auttaa akuutteihin oireisiin, mutta tietoa vaikutuksesta postromboottiseen oireyhtymään ei ole [58, 59] B ei vähennä keuhkoembolisaatiota tai kuolleisuutta [60] B hoitoon liittyy komplikaatioita, jotka vähentävät sen hyötyä [61] B, [58, 59] B (ks. taulukko 2), ja siten se ei sovellu kaikille potilaille. Trombolyysihoidon vasta-aiheet on lueteltu taulukossa 2. Vuotovaaraa suurentavat myös * yli 75 vuoden ikä * alle 65 kg:n paino * naissukupuoli * munuaisten ja maksan vajaatoiminta sekä * pään vamma * trombosyyttien toimintaa huonontavat lääkkeet. Fibrinolyytti annetaan angiolaboratoriossa tukosalueelle vena poplitean tai vastakkaisen puolen nivuslaskimon punktiosta viedyn katetrin kautta. Tukosta hoidetaan mekaanisesti ja/tai katetriaspiraatiolla (farmakomekaaninen trombolyysi) [62]. Infuusiohoidon yhteydessä potilaan vointia ja mahdollisen verenvuotokomplikaation kehittymistä seurataan [63]. Tässä yhteydessä käytettyjä lääkeaineita ovat alteplaasi eli plasminogeenin kudosaktivaattori (tpa) tai urokinaasi. Infuusion kokonaiskesto on yleensä 1 2 vuorokautta. Potilaalle annetaan samanaikaisesti hepariinia. Paikallistrombolyysin aiheuttama vuotovaara on samansuuruinen tai vähäisempi kuin systeemitrombolyysin [59] C, [63]. Stentin asentamisen yhteydessä ja jälkeen käytetään tehokasta antikoagulaatiota. Asetyylisalisyylihapon tai klopidogreelin liittämistä hoitoon harkitaan yksilöllisesti. Varfariinihoito aloitetaan aikaisintaan trombolyysin päätyttyä. Alaraajan kuoliouhkan aiheuttavassa massiivisessa tukoksessa kirurginen trombektomia on ensisijainen hoito, koska katetriliuotuksen teho saavutetaan yleensä vasta vuorokauden kuluttua. Keuhkoembolian systeeminen trombolyysihoito Liuotus- eli trombolyysihoito parantaa potilaan ennustetta kliinisesti massiivisessa KE:ssa [64 67] C. Massiivisen KE:n trombolyysi sydämenpysähdyksen yhteydessä saattaa myös parantaa ennustetta [67]. Submassiivisessa emboliassa trombolyysihoitoa voidaan harkita, jos tila huononee [64, 68 75] B. Liuotushoito alteplaasilla nopeuttaa hemodynamiikan ja happeutumisen häiriön korjaantumista ja on turvallista, mutta se ei vaikuta submassiivisen keuhkoembolian aiheuttamaan kuolleisuuteen [70, 74, 75]. Trombolyysihoidolla ei saavuteta pitkäaikaista hyötyä hepariinihoitoon verrattuna, kun potilas on selviytynyt akuuttivaiheesta [11]. Yli kaksi viikkoa oireillutta emboliaa ei yleensä kannata hoitaa liuotuksella. KE on streptokinaasi- ja alteplaasiliuotushoidon virallinen aihe. Reteplaasia ja tenekteplaasia on käytetty sydäninfarktin hoitoannoksin, mutta KE ei ole niiden virallinen käyttöaihe. Liuotushoidon ei ole osoitettu vähentävän sekundaarisen pulmonaalihypertension riskiä hepariinihoitoon verrattuna. Keuhkoembolian invasiivinen hoito katetrihajotus, paikallinen trombolyysi ja kirurginen embolektomia Jos potilaalla on massiivinen, verenkiertoa uhkaava akuutti KE ja erityisesti jos trombolyysihoito on vasta-aiheinen, voidaan Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen seuran asettama työryhmä

13 Taulukko 3. Antikoagulaatiohoidon kesto [45, 84]. Aihe Ensimmäinen tukos potilaalla, jolla on tilapäinen altistava tekijä (esimerkiksi leikkaus, trauma, immobilisaatio, hormonaalinen ehkäisy tai hormonikorvaushoito, raskaus), ja tämä ei altista uusivalle tukokselle Ensimmäinen tukos ilman altistavaa tekijää Ensimmäinen tukos potilaalla, jolla on pysyvä vaaratekijä* syöpä fosfolipidivasta-aineita tai lupusantikoagulantti toistetuissa määrityksissä (kolmen kuukauden välein) hyytymistekijä V:n tai protrombiinin (tekijä II) homotsygoottinen geenivirhe antitrombiinin pysyvä vajaus proteiini C:n tai S:n pysyvä vajaus kahden tai useamman trombofilian yhdistelmä Toistunut tukos ilman altistavaa tekijää* Kesto 3 6 kk Vähintään 6 kk Elinikäinen Elinikäinen *antikoagulaatiohoidon turvallisuutta ja sopivuutta arvioidaan säännöllisin seurannoin embolusta hajottaa ja poistaa viemällä erikoiskatetri nivuslaskimosta selektiivisesti keuhkovaltimoon [76, 77] C. Samassa toimenpiteessä trombia voidaan myös poistaa katetri-imulla ja hoidon vaikutusta parantaa paikallisilla tpa-ruiskutuksilla, ellei trombolyysille ole vasta-aiheita. Hoito edellyttää hyvää perehtyneisyyttä angioradiologisiin toimenpiteisiin ja potilaan tehohoitotasoista seurantaa. Vaihtoehtoisesti voidaan harkita kirurgista embolektomiaa [78, 79]. Alaonttolaskimosuodatin Pysyvän suodattimenasennuksen aiheita ovat ileokavaalinen tukos potilaalla, jolla on vasta-aihe antikoagulaatio- tai trombolyysihoidolle sekä asianmukaisesta antikoagulaatiosta huolimatta toistuvat keuhkoembolisaatiot. Alaonttolaskimosuodatin estää keuhkoembolisaatiota, mutta aiheuttaa myöhäiskomplikaatioita. Näitä ovat: embolisoituminen tai siirtyminen verivirran mukana ja trombin kertyminen suodattimeen [80] B. Tilapäinen suodatin voidaan asentaa laskimotrombin selektiivisen katetritrombolyysin tai kirurgisen toimenpiteen ajaksi tilanteissa, joissa keuhkoembolisaation vaara on huomattavasti suurentunut ja antikoagulaatiohoito vasta-aiheinen. Mahdollisimman tehokasta antikoagulaatiohoitoa jatketaan suodattimen lisäämän tukosvaaran vuoksi, ellei antikoagulaatio ole vasta-aiheinen. Jatkohoito Mobilisaatio ja hoitosukka Turvotuksen laskettua potilaalle mitoitetaan lääkinnällinen hoitosukka ja sitä käytetään päivittäin kahden vuoden ajan ja vaikeammissa tapauksissa pysyvästi, jotta voitaisiin ehkäistä tai hoitaa posttromboottista oireyhtymää. Hoitosukka vedetään jalkaan vuodelevon jälkeen alaraajan ollessa kohoasennossa. Hoitosukka vähentää posttromboottista oireyhtymää jopa 70 % [43, 81] C. Antikoagulaatiohoito Antikoagulaatiohoidon kesto Päätös hoidon kestosta (taulukko 3) tehdään yksilöllisesti, ja siihen vaikuttavat onnistumismahdollisuus potilaan ikä, muut sairaudet ja lääkitykset tukoksen uusiutumisvaara verenvuodon vaaratekijät (taulukko 4). Oraalisen antikoagulaatiohoidon kesto SLT:n tai KE:n jälkeen on vähintään kolme kuukautta. Hoitoaika on kolme kuukautta, jos tukoksen aiheuttaja tiedetään, eikä se altista potilasta uudelle tukokselle. Ensimmäisen idiopaattisen tukoksen hoitoaika on vähintään kuusi kuukautta [45, 82 84] A. Potilailla, joilla on toistuva tukos ilman 13

14 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 4. Verenvuodon riskitekijöitä. Verenvuodon vaaratekijöitä vuotoriski-indeksin mukaan [86] Ikä yli 65 vuotta Aiempi aivoinfarkti Aiempi maha-suolikanavan verenvuoto tai aivoverenvuoto Hiljattainen (1 3 kk) sydäninfarkti Anemia, hematokriitti alle 30 % Munuaisten heikentynyt toiminta Diabetes Verenvuodon muita vaaratekijöitä Holtiton alkoholinkäyttö Syöpä, (aivo)metastaasit ja syövän hoidot Naissukupuoli (hormonihoitojen ja raskauden ulkopuolella) ja pieni paino Kudossairaudet, kollageenisynteesin häiriöt, verisuoniepämuodostumat, amyloidoosi ja hematologiset sairaudet, esimerkiksi essentiaalinen trombosytemia Hallitsematon hypertensio Sydämen vajaatoiminta ja sen äkillinen pahentuminen Trombosytopenia Trombosyyttien toimintaa heikentävät lääkkeet, kuten asetyylisalisyylihappo, muut antitrombootit ja tulehduskipulääkkeet, omega-3-rasvahapot ja SSRI-masennuslääkkeet. Pysyvä verenvuototaipumus: esimerkiksi hemofilia A ja B, von Willebrandin tauti ja muut hyytymistekijävajeet, trombosyyttien toimintahäiriöt Verenvuotoriski-indeksin mukaiset riskipisteet pitkäaikaisen varfariinihoidon aikana [86]. verenvuodon riskitekijöitä on 3 tai enemmän, verenvuotoja esiintyy 11 %:lla yhden vuoden seurannan aikana. Suuren vuotoriskin potilaiden INR-laboratorioseurantaan ja hemostaasiin vaikuttaviin tekijöihin onkin syytä kiinnittää erityistä huomiota. 14 vaaratekijää, antikoagulaatiohoitoa jatketaan pysyvästi [45, 84, 85] B. Antikoagulaatiohoitoa jatketaan toistaiseksi, jos tromboembolian vaaratekijää ei voida poistaa tai vähentää. Potilaan tromboembolian vaaratekijät ja vuotoalttius suhteutetaan toisiinsa, ja hoito ratkaistaan hyödyn ja turvallisuuden perusteella. Antikoagulaation tarvetta ja mahdollisia haittoja arvioidaan myöhemmin toistuvasti. Varfariinihoidon toteutuksesta INR-suhteen laboratorioseuranta ja varfariinin annoksen säätäminen sen perusteella ovat oraalisen antikoagulaatiohoidon edellytyksiä. INR-arvo määritetään yleensä kerran kuukaudessa, jos antikoagulaatiohoito toteutuu stabiilisti; ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Varfariinihoito. Varfariinihoitoa seurataan toistetuilla laboratoriokokeilla sekä aina akuutin sairastumisen ja traumojen erityisesti pään ja kaulan vammojen yhteydessä. INR-arvo tarkistetaan, mikäli lääkemuutosten epäillään aiheuttavan varfariinin kanssa interaktioita. INR-tavoite on 2,0 3,0 [87 95] A. Potilaalle annetaan varfariinihoidon ohjausta (Marevan-hoidon opas 2009, Sydänliiton internetsivut verkkojulkaisu. viivamedia.fi/sydanliitto/marevanhoito). Omaseuranta ja itse määritetty annos parantavat tähän soveltuvilla potilailla hoidon turvallisuutta ja tehoa [96], mutta menetelmien käyttöönotto edellyttää laboratorion yhteistyötä ja laadunohjausta [97]. Osa potilaista tarvitsee poikkeuksellisia varfariiniannoksia farmakogeneettisistä syistä. Tätä varten on kehitetty testi (VKORC-1 ja CYP2C polymorfiat, B- varfa-d). Ks. myös HUSLAB:in Tutkimusohjekirja WarfarinDosing org/. Testi löytää potilaat, jotka tarvitsevat vain pientä annosta (noin 1 mg/ vrk) ja joiden verenvuotoriski on suuri varfariinin tavanomaista annosta käytettäessä. Antikoagulaatiohoitoon liittyvä vuotovaara Oraalisen antikoagulaatiohoidon aikana Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen seuran asettama työryhmä

15 Taulukko 5. SLT:n tai KE:n vaara (%) ilman tukosprofylaksia kirurgisilla potilailla [10]. Vaaran aste Potilaan ominaisuudet SLT Distaalinen eli polvitaipeen alapuolelle rajoittuva SLT, Proksimaalinen eli polvitaivelaskimon tai sen yläpuolelle ulottuva tukos KE Fataali Yhteensä Profylaksi Pieni vaara Pieni leikkaus, potilas alle 40 vuotta, ei vaaratekijöitä Kohtalainen vaara Keskisuuri leikkaus, vaaratekijöitä Pieni leikkaus, ei vaaratekijöitä, potilas, yli 60-vuotias Suuri leikkaus, potilas alle 40 vuotta, ei vaaratekijöitä Suuri vaara Suuri leikkaus, potilas yli 40 vuotta ja aiempi SLT/KE, syöpä, sektiosynnytys Suuri leikkaus, potilas yli 60 vuotta, ei vaaratekijöitä Trombofilia, polvien tai lonkan artroplastia, lonkkamurtuma Suuri trauma, selkäydinvamma Ei; varhainen mobilisaatio, hoitosukat LMWH, hoitosukat LMWH, fondaparinuksi, varfariini, hoitosukat LMWH=pienimolekyylinen hepariini vakavien verenvuotojen ilmaantuvuus on noin 2 5 % vuodessa [63, ]. INR-arvoihin yli 4.5 liittyy kymmenen kertaa suurempi verenvuotovaara kuin INRtavoitteen mukaisella hoidolla [94]. Verenvuotoja ilmaantuu ensimmäisen hoitokuukauden aikana lähes kolme kertaa useammin kuin toisena hoitokuukautena [94, 98]. Yli 80-vuotiaat ovat erityisen alttiita vakaville verenvuodoille, jos INR-suhde on yli 4,0 [100]. Verenvuotokomplikaation ilmaantuessa INR-arvo on puolella potilaista hoitoalueella ja puolella sen yläpuolella. Normaalin INR-arvon aikana ilmaantuva verenvuoto liittyy usein traumoihin tai syöpään. Sairaalahoitoon johtavan vakavan verenvuodon yhteydessä kuolleisuus on 10 %, jos INR on ollut tavoitetasolla, mutta 24 %, jos se on ollut yli 4,5 [101]. Verenvuodon saaneista antikoaguloiduista potilaista jopa yli 40 %:lla on vähintään suhteellinen antikoagulaation vasta-aihe [102]. Muiden vuodolle altistavien tekijöiden merkitys on otettava huomioon. Erityisesti trombosyytteihin vaikuttavia lääkkeitä suositellaan käytettäviksi varfariinin kanssa vain erityistapauksissa tai tilapäisesti. Vuotoriski-indeksi osoittaa suuren verenvuotovaaran potilaat (taulukko 4 [86]). Jos verenvuotovaara on arvioitu suureksi, 11 % on saanut verenvuodon vuoden seuranta-aikana. Pienemmän vaaran potilailla verenvuodon ilmaantuvuus on ollut 1 2 % vuodessa. Verenvuodon vaaraa ja antikoagulaation hyötyä on pohdittava yksilöllisesti. Eteisvärinäpotilaiden hoidossa antikoagulaatiosta on osoitettu olevan hyötyä, kun hoitotasapaino on hyvä (ainakin seitsemän arvoa kymmenestä hoitoalueella), mutta vain haittaa, jos se on huono [103]. K-vitamiinin kohtuullinen ja tasainen saanti 15

16 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 6. Tiloja, joissa SLT ja KE:n ehkäisevä lääkehoito on tarpeellinen. Laskimotukokselle altistava tila Kirurgiassa Näytönaste Huomioitavaa Lonkka- ja polviproteesikirurgia Neurokirurgia Iso vatsaelinten- tai gynekologinen leikkaus Traumat: selkärankavamma, monivamma, lonkkamurtuma Keisarileikkaus Avoin eturauhasleikkaus Selkäydinvamma A [10] Vähintään 7 10 vrk leikkauksen jälkeen, mutta 4 viikkoa lonkkaleikkauksen jälkeen ja muissa tiloissa, jos on muita vaaratekijöitä 6 viikkoa B [10] Vähintään 7 10 vrk toimenpiteen jälkeen, paralyyseissä 3 kuukauden hoito Yleissairauksissa Akuutti sydäninfarkti A [10] Usein trombolyysi ja/tai pienimolekyylinen hepariini hoitona itse tautiin Iskeeminen aivoinfarkti [10, 114, Ks. Käypä hoito -suositus Aivoinfarkti 115] A 16 Pitkittynyt vuodelepo, esimerkiksi syövän, sydämen vajaatoiminnan, vaikean keuhkosairauden, infektion tms. vuoksi ravinnosta parantaa hoitotasapainoa. Lääkityksen muuttuessa (interaktiot ja esimerkiksi laajakirjoinen antibioottihoito) ja potilaan sairastuessa akuutisti (erityisesti ripulitauti, sydämen vaikeutuva vajaatoiminta) tihennetään INR-arvon määrityksiä; ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Varfariinihoito. Tukoksen ehkäisy Suuriin kirurgisiin toimenpiteisiin ja vuodelepoa vaativiinvaikeisiin sairauksiin liittyvän tukosvaaran vuoksi tukosprofylaksi on tarpeellinen. Jokaisen leikkaus- ja sairaalapotilaan tukosja verenvuotovaara arvioidaan yksilöllisesti ja profylaksi suunnitellaan sen mukaan [10], ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Laskimotukoksen ehkäisy. Varhainen mobilisaatio leikkauksen, trauman tai akuutin sairauden jälkeen vähentää tukosalttiutta mutta ei poista sitä. Tukoksen estohoitona käytetään lääkkeellistä profylaksia, mekaanista alaraajojen pumppuhoitoa (esimerkiksi verenvuotovaara), lääkinnällistä hoitosukkaa tai näiden yhdistelmää [ ] A. Profylaksissa käytetään ihon alle annettavaa [116, 117] B Vähintään 7 10 vrk tai pidemmän immobilisaation ajan pienimolekyylistä hepariinia (daltepariini, enoksapariini tai tintsapariini) tai fondaparinuksia. Uusia suun kautta otettavia profylaksilääkkeitä ovat dabigatraani ja rivaroksabaani, jotka on hyväksytty SLT:n estoon lonkan ja polven elektiivisen tekonivelleikkauksen jälkeen. Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen niitä käytetään 30 vuorokautta ja polven tekonivelleikkauksen jälkeen vähintään kymmenen vuorokautta, suuren tukosvaaran potilailla 30 vuorokautta. Ne eivät sovellu munuaisten vaikeassa vajaatoiminnassa [107], ja tutkimusten muutkin poissulkukriteerit on syytä huomioida lääkevalinnassa. Käytännössä tukosprofylaksi annetaan liian harvoin. Yleensä vain noin puolet potilaista, joilla on tromboosiprofylaksin indikaatio [108, 109], saa profylaksin [110]. Tukosprofylaksista saadut tulokset perustuvat yleensä vähintään 7 10 vuorokauden hoitoon. Sisätautipotilaat saavat trombiprofylaksin harvemmin kuin kirurgiset potilaat profylaksin aiheellisuudesta huolimatta. Tukoksen sairastaneet ja tukoksille alttiit henkilöt tarvitsevat pidennetyn (ainakin Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen seuran asettama työryhmä

17 yksi kuukausi) tukosprofylaksin vaikeiden sairauksien aikana sekä kirurgisen hoidon yhteydessä ja sen jälkeen [111]. Ortopedisen tai muun suuren leikkauksen jälkeen jopa %:lle potilaista ilmaantuu SLT kuukauden kuluessa toimenpiteestä, jos tukosprofylaksia ei anneta [4, 10]. Potilaan tukosvaara ilman profylaksia on esitelty taulukossa 5 [10]. Ilman tukosprofylaksia suuren vaaran potilaista jopa 5 % kuolee KE:an [45]. Pidennettyä profylaksia tarvitaan erityisesti * raskauden aikana * keisarileikkauksen jälkeen (kuusi viikkoa) * lapsivuodeaikana (kuusi viikkoa) sekä * lonkan proteesi- ja murtumaleikkausten jälkeen (neljä viikkoa) [10, 112] A * vaikeiden vammojen yhteydessä * syöpäkirurgian yhteydessä (neljä viikkoa) [18] * tukosalttiilla tai tukoksen sairastaneella potilaalla [19]; (perinnöllisestä tukostaipumuksesta ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli) * halvaustiloissa neurologisilla potilailla * lähes kaikilla tehohoitopotilailla, ellei sille ole vasta-aiheita [102] * suuren tukosvaaran potilailla [10, 112] A, [112], joilla pienempiinkin toimenpiteisiin, kuten polven tähystykseen, voi liittyä suurentunut tromboosiriski [108, 113]. Ks. HUS:n suositus sairaalapotilaan tromboosiprofylaksista Taulukossa 5 on esitetty SLT:n ja KE:n riski ja taulukossa 6 tilat, joissa tukoksen lääkkeellistä ehkäisyä tarvitaan. Tukosvaara kohdistuu sekä sisätauti- että leikkauspotilaisiin, jotka joutuvat vuodelepoon esimerkiksi vaikean infektion, sydämen vajaatoiminnan, sydäninfarktin tai neurologisen sairauden vuoksi. Erityistilanteita Kirurgiset toimenpiteet Tromboosin lääkkeellisen profylaksin teho on sitä parempi, mitä lähempänä ennen leikkausta se annetaan tai mitä pikemmin leikkauksen jälkeen se aloitetaan [118]. Kliinisesti merkittävien verenvuotojen riski on sitä suurempi, mitä suurempi antikoagulaatiovaikutus on ja mitä epävakaampi leikkausalueen hemostaasi on. Hepariiniprofylaksi voidaan aloittaa 12 tuntia ennen toimenpidettä, ja sitä jatketaan 12 tunnin kuluttua leikkauksesta, jos hemostaasi on vakaa. Fondaparinuksin, dabigatraanin ja rivaroksabaanin käyttö aloitetaan leikkauksen jälkeen kullekin lääkkeelle määritettynä ajankohtana. Jos potilas saa antikoagulaatiohoitoa ja joudutaan tekemään invasiivinen verenvuodolle altistava toimenpide, suunnitelma siltahoidosta pienimolekyylisellä hepariinilla on tarpeen. Tukos voi olla oireeton, joten tukosalttiin henkilön kuvantamistutkimus on tarpeen, jos potilas esimerkiksi kuumeilee tai CRParvo pysyy suurentuneena. Viidessä eri tutkimuksessa fondaparinuksi esti kaksi kertaa enemmän venografialla havaittavia oireettomia tukoksia kuin enoksapariini keskimäärin viikon kuluttua toimenpiteestä (4,1 12,5 % fondaparinuksiryhmissä ja 9,2 27,8 % enoksapariiniryhmissä) [ ] A. Oireisten tukosten ilmaantuvuudessa ja vakavissa verenvuodoissa ei kuitenkaan ollut eroa. Meta-analyysin mukaan kahdessa eri tutkimuksessa dabigatraanilla saadut tulokset vastasivat enoksapariinilla saatuja tukosten ilmaantuvuuden ja verenvuotohaittojen suhteen [124]. Neljässä rivaroksabaanilla tehdyssä tutkimuksessa tukosten ilmaantuvuus väheni noin 50 % enoksapariiniin verrattuna verenvuotokomplikaatioiden lisääntymättä [125]. Varfariinin sijasta annettava pienimolekyylinen hepariini on suotuisa valinta K-vitamii- 17

18 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 nin imeytymishäiriön aikana, esimerkiksi käytettäessä pitkäaikaista parenteraalista ravitsemusta, suolistosairaudessa, laajakirjoisen antibioottihoidon aikana ja silloin, kun tarvitaan toistuvia leikkaus- tai muita toimenpiteitä ja raskauden aikana. Varfariiniin siirtyminen ajoitetaan potilaan kotiutumisen mukaan. Sen turvallinen toteuttaminen vaatii erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon saumatonta yhteistyötä. Antikoagulaatiohoidosta aiheutuva verenvuotokomplikaatio kirjataan diagnoosiluokituksen mukaan ICD-10 D Lento- tai muu matka Pitkä paikoillaan istuminen esimerkiksi matkalla altistaa syvälle laskimotukokselle, mutta riski on yleensä pieni [126]. Riski liittyy tunnettuihin tromboosin vaaratekijöihin [10], jotka ovat: aiemmin sairastettu laskimotukos trauma, leikkaus tai vaikea infektio ennen matkaa (alle kuukausi) aktiivinen syöpäsairaus raskaus, estrogeenin käyttö korkea ikä liikkumista haittaava invaliditeetti merkittävä lihavuus ja trombofilia. Lääkinnällinen hoitosukka estää tukoksia [10] A. Tukokselle alttiille matkustajille suositellaan edellisten keinojen lisäksi hoitosukkaa yli kuuden tunnin lennoille [127]. Pitkillä lentomatkoilla suositellaan kaikkia matkustajia välttämään vaatteita, jotka kiristävät alaraajoja tai vyötäröä, juomaan riittävästi vettä ja taivuttelemaan nilkkoja tiheään, jotta pohjelihakset supistuvat ja verenvirtaus laskimoissa nopeutuu; ks. Matkailijan terveysopas Suuren tukosvaaran potilaat voivat käyttää pienimolekyylistä hepariinia kerta-annoksena [128, 129] C, ellei käytössä ole varfariinia tai jos sen INR-taso on alle tavoitteen. Asetyylisalisyylihaposta ei ole hyötyä lentomatkustajan laskimotukoksien ehkäisyssä. Raskaus ja sen hormonaalinen ehkäisy ja hormonikorvaushoito Normaaliraskauteen liittyvä tukosvaara on 18/10 000/v eli suurempi kuin hormonaaliseen ehkäisyyn liittyvä vaara [130]. Suuressa SLT:tä ja KE:tä koskevassa retrospektiivisessa tutkimuksessa ( raskautta) 72 %:lla SLT-potilaista oli jokin muukin vaaratekijä kuin raskaus (yleensä perinnöllinen tai hankinnainen trombofilia) [131]. Estrogeenikorvaushoito lisää laskimotukoksen vaaraa 2 3-kertaiseksi [ ] A. SLT:n ja KE:n vaara on estrogeenia käyttämättömillä naisilla 4/10 000/v ja estrogeenia sisältävien yhdistelmäehkäisytablettien uusilla käyttäjillä tai valmistetta vaihtavilla 8 10/10 000/v [137]. Kaikista laskimotukoksista viidesosa on ollut KE:ta ja 3 % sinuslaskimotrombooseja [131, 135, 138]. Kolmannen sukupolven ehkäisypillereihin liittyy 1,7-kertainen tukosvaara toisen sukupolven valmisteisiin verrattuna [139]. Hormonaalista ehkäisyä ja hormonikorvaushoitoa aloitettaessa pitää selvittää tukoksen kliiniset vaaratekijät sekä potilaan ja hänen lähisukunsa tukoshistoria. Hormonaalinen ehkäisy esimerkiksi APC-resistenssin yhteisvaikutuksena suurentaa tukosvaaran 35-kertaiseksi [135]. Suunnattu trombofiliaselvittely tehdään ennen hoidon aloittamista epäiltäessä perinnöllistä tai hankinnaista tukosalttiutta [130, 138]. Raskausajan SLT kehittyy tyypillisesti (yli 80 %:ssa) vasempaan alaraajaan [130, 140]. Tämä johtunee siitä, että oikea lonkkavaltimo painaa risteyskohdassaan vasenta lonkkalaskimoa [140], mikä johtaa useimmiten proksimaalisen iliofemoraalisen tukoksen syntyyn [141] (May- Thurnerin oireyhtymä). Embolisaatiovaara on ilmeinen [142]. Synnytystapa on SLT:n vaaratekijä. Alatiesynnytyksessä tukosvaara on 0,08 1,2 %. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen seuran asettama työryhmä

19 Sektiosynnytyksessä se on jopa 2,2 3,0 % [143]. Uusiutumisvaara raskausajan SLT:n jälkeen on 1 15 % [144, 145]. Yksi aikaisempi sairastettu tukos, joka liittyy ohimenevään vaaratekijään, edellyttää raskaudenaikaista seurantaa ja oireiden mukaisesti kuvantamistutkimuksia ja antikoagulaatiohoitoa raskauden jälkeen [137]. Pelkkä trombofilian esiintyminen ilman sairastettua SLT:tä siirtää hepariinihoidon aloittamisen raskauden loppupuolelle, tai hoito aloitetaan viimeistään heti synnytyksen jälkeen, jolloin vaara on suurimmillaan ja sitä jatketaan vähintään kuusi viikkoa synnytyksen jälkeen. Antitrombiinin puutosta poteville tulee antaa synnytyksen yhteydessä antitrombiininkorvaushoito ja LMWH-profylaksi sekä raskauden aikana että sen jälkeen (vähintään kuusi viikkoa) [137]. Yksi aikaisempi tukos trombofiliapotilaalla tai idiopaattinen tukos potilaalla, jolla ei ole pysyvää antikoagulaatiohoitoa, edellyttää koko raskauden aikaista ja synnytyksenjälkeistä (kuusi viikkoa) profylaksiaa [137]. Antikoagulaatio raskauden aikana Pienimolekyylinen hepariini on turvallinen lääke raskaudenaikaisessa tromboosin estossa ja hoidossa [49, 78, 137, 146]. Suuren vaaran potilaille profylaksia aloitetaan heti raskauden alussa. Hepariinihoito keskeytetään 24 tuntia ennen arvioitua synnytystä. Hoitoa jatketaan hemostaasin varmistuttua synnytyksen jälkeen vähintään kuusi viikkoa [49, 147] C, [137]. Varfariinihoito soveltuu käytettäväksi imetyksen aikana. Tekoläppäpotilailla käytetään LMWH:a hoitoannoksin koko raskauden ajan. Toinen vaihtoehto on käyttää 13. raskausviikon jälkeen varfariinia lähelle synnytysajankohtaa (noin raskausviikko 36), jolloin siirrytään takaisin LMWH:iin [137]. Kun trombolyysihoidolle on selkeä aihe, se on mahdollinen raskaudenaikana, sillä esimerkiksi plasminogeenin kudosaktivaattori (tpa) ei läpäise istukkaa [148]. Pitkäaikaista pienimolekyylistä hepariinihoitoa seurataan kohdennetusti raskauden aikana anti-fxa-aktiivisuusmittauksin; ks. sähköinen tausta-aineisto. Seuranta on välttämätön suuren riskin potilaille, kuten tekoläppäpotilaille [78]. Seuranta ja potilasohjaus Potilaan toipumisen varmistus ja antikoagulaatiohoidon säännöllinen seuranta kuuluvat avohoitoon. Jos kyseessä on komplisoitumaton SLT ja potilas on yhteistyökykyinen, hoito voidaan järjestää kotona ja potilasta seurataan alkuun tihein laboratoriokäynnein. Potilaalle selvitetään taudin ilmenemismuodot taudin vaaratekijät antikoagulaatiohoidon haittavaikutukset, toteutus ja periaatteet esimerkiksi toimenpiteiden yhteydessä lääkinnällisen hoitosukan käyttö tromboosiprofylaksi ks. ja esite Taipumus saada veritulppa sähköisestä versiosta. Tukoksen uusiutumisvaara arvioidaan sen mukaan, mitä tiedetään potilaan taudin perinnöllisyydestä aiemmasta esiintymisestä ja vaaratekijöistä ja muista sairauksista. Kaikille potilaille järjestetään seurantakäynti, viimeistään silloin, kun antikoagulaatiohoito aiotaan lopettaa. Tällöin selvitetään potilaan vointi ja taudin uusiutumiseen ja posttromboottiseen oireyhtymään liittyvät seikat. Kliinisen tietojen perusteella arvioidaan lisätutkimusten tarve mahdollisen syövän toteamiseksi, erityisesti idiopaattisen tukoksen sairastaneilta. Ongelmatapauksissa 19

20 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS * alaraajan ultraäänikonrolli voi olla hyödyksi hoitovastetta arvioitaessa * D-dimeeri voidaan määrittää kuukauden kuluttua hoidon lopettamisen jälkeen * residuaalitromboosi ja suurentuneeksi jäänyt D-dimeeripitoisuus osoittavat tukoksen uusiutumisriskiä ja puoltavat antikoagulaatiohoidon jatkamista. SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SUOMEN KARDIOLOGISEN SEURAN ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja: RIITTA LASSILA, dosentti, osastonylilääkäri HYKS:n medisiininen tulosyksikkö, hyytymishäiriöyksikkö, hematologia ja HUSLAB Jäsenet: MATTI HALINEN, dosentti, tulosalueen johtaja KYS:n konservatiivisten alojen tulosalue VELI-PEKKA HARJOLA, dosentti, ylilääkäri HYKS:n medisiininen tulosyksikkö, päivystys ja valvonta PEKKA JOUSILAHTI, tutkimusprofessori Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (Käypä hoito -toimittaja) RISTO KAAJA, professori Turun yliopisto ja Satakunnan keskussairaala HANNU MANNINEN, professori KYS:n radiologian yksikkö 20 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen seuran asettama työryhmä