Ajankohtaista fertiliteetti- ja graviditeetti-kysymyksistä. Inka Aho Infektiolääkäri

Transkriptio

1 Ajankohtaista fertiliteetti- ja graviditeetti-kysymyksistä Inka Aho Infektiolääkäri

2 n Mitä uutta raskauden hoidon rintamalla n Mitä uutta raskauden alkuun saattamiseksi

3 Raskauden aikana diagnosoitu n Edelleen noin 99% naisista HIV-testataan neuvolassa alkuraskaudessa n Vuosittain uusia n Tulisiko isät testata myös? n Pikainen naisen terveydentilan kartoitus

4 Nainen lääkkeettömässä seurannassa n Lääkkeiden suositeltu aloitusaika varhaistuu n Tulisiko aloittaa jo raskautta suunniteltaessa? n Voi parantaa fertiliteettiä

5 Ei lääkkeitä ennen raskautta n Ei edelleenkään täyttä varmuutta lääkkeiden haitattomuudesta n Jos äiti tarvitsee lääkkeet oman terveytensä takia, aloitetaan heti n Jos äidin CD4>0,350 aloitetaan pian ensimmäisen trimesterin jälkeen

6 Ei lääkkeitä ennen raskautta n Mahdollisimman aikainen lääkkeiden aloitus pienentää entisestään tartuntariskiä n Ranskassa riski 0,5%, jos HIVNh<500/ml n Tartunnoissa merkittävästi harvemmin lääkitys hedelmöityshetkellä tai viikoilla 14, 28 ja 32, monimuuttujassa viikolla 30 n Voima ei riittänyt osoittamaan 1. trimesterillä aloittamisen merkitsevyyttä Tubiana CID 2010;50

7 Ei lääkkeitä ennen raskautta n Ensisijaisesti Combivir yhdistettynä lopinaviiriin, atatsanaviiriin tai sakinaviiriin n Ellei siedä Combiviria, niin mielellään Kivexa n B-hepatiitin kantajalle Truvada

8 Äidillä lääkitys ennen raskautta n Jos raskaus todetaan 1. trimesterissä: - Täyttä varmuutta ARV-hoidon vaarattomuudesta sikiölle ei ole - Ei suositella lääkityksen tauottamista 1.trimesterin ajaksi - Lääkityksen tauotus 1. trimesterissä lisäsi tartuntoja 1,3%-4,9% Galli et al CID 2009;48

9 Äidillä lääkitys ennen raskautta n Pääsääntöisesti äiti jatkaa käytössä olevaa lääkitystä n Tsidovudiinin lisäämisen merkitys epäselvä

10 Efavirentsi n Kädellisillä epäilty EFV:n aiheuttavan keskushermostoputken sulkeutumishäiriöitä n Todettu myös retrospektiivisissä aineistoissa n FDA luokka D (vältä)

11 Meta-analyysi 19 prosp. tutkimuksesta n 1437 naista, joilla EFV 1. trimesterissä n Ei lisännyt yleistä epämuodostumariskiä RR 0.85 (95% CI 0,6-1,2) n 1 keskushermostoputken sulkeutumishäiriö, insidenssi 0,07 (USA ,2 non-hiv) n Koska tapahtuma niin harvinainen, voidaan poissulkea 10x riski, muttei 2-3x riskiä Ford AIDS 2011;25

12 Efavirentsi n PACTG 219 ja 219C tutkimuksissa oli suurempi yleinen epämuodostumariski RR 4.31 (95% CI ) n vain trimesterissä EFV:lle altistunutta

13 Efavirentsi n DHHS: ei suositella EFV:tä fertiili-ikäiselle naiselle, jos ei tehokasta ehkäisyä n koska keskushermostoputki sulkeutuu raskausviikoilla 5-6 -> ei hyötyä EFV:n poisvaihtamisesta sen jälkeen n Italia-> poisvaihto lisäsi virologisia failureita (Floridia HIV Clin Trials 2010;11) n Ruotsi: EFV:tä voi käyttää

14 Tenofoviiri n APRegistry: ei lisääntynyttä epämuodostumariskiä n eläinkokeissa hidastunut sikiön kasvu ja heikentynyt luun tiheys n Jkv raportoituja luuongelmia lapsilla n 33 raskautta: TDFvs 33 ei-tdf ->ei eroa kasvussa, sääriluun tiheydessä tai luumetabolian markkereissa 2 vuotiaana (Vigano Antiv Ther 2011;16)

15 Proteaasinestäjät n Huonosti istukan läpi n Pitoisuudet laskee toisessa ja kolmannessa trimesterissä sekä postpartum n Kaletra 3x2 n Reyataz 200mg 2x1+Norvir 100 mg x1 n Invirase 500 mg 2x2+ Norvir 100 mg 1x2 n (Prezista 600 mg 1x2+Norvir 100 mg 1x2)

16 Raltegraviiri n Nopea, jopa 2 login lasku 2 viikossa n Hyvin istukan läpi (McKeown AIDS 2010;24) n Jos loppuraskaudessa korkea virusmäärä (Pinnetti J Antimicrob Chemother 2010;65) n Ei tiedossa olevia riskejä n Kokemukset niukkoja, ei rutiinikäyttöön

17 Ennenaikaisen synnytyksen riski n HIV-infektio lisää ennenaikaisen synnytyksen riskiä n PI:t vaikuttavat lisäävän ennenaikaisen synnytyksen riskiä n Mekanismi?? n Lapsen riski isompi ilman lääkkeitä...

18 AZT-infuusio synnytyksen yhteydessä n Monissa maissa luovuttu/luopumassa n DHHS: jos VL<400, ei tarvita iv AZT n Warszawski AIDS 2008;22: n >500 raskautta: jos VL<400-> AZT-infuusiosta ei lisäapua n Jos VL>10000-> iv AZT:llä riski 5,3% vs 22,7% n Ei tarvetta luopua meillä

19 Kalvojen puhkaisu n 210 raskautta Torontossa n VL<1000 n Kalvojen puhkeaminen tai puhkaiseminen >4 tuntia ennen syntymää ei lisännyt tartuntariskiä n Mediaani 2.56 tuntia ( ) Mark S Inf dis Obst and Gyn 2012

20 Haikarakansion ohjeet uudistettu n Vältetään toimenpiteitä, jos obstetrisesti mahdollista n Lapsivesipunktio ei näytä lisäävän riskiä n Suunniteltu sektio viikolle 38

21 Eduskunnan oikeusasiamiehen päätös kanteluun n Eriarvoisuuteen keinosiemennyshoidon tarjoamisessa ei ole mitään hyväksyttävää perustetta n Käsitykseni mukaan se, että HIV-positiivisten henkilöiden sukusolujen käsittely edellyttää laboratoriolta erityisolosuhteita, ei ole hyväksyttävä syy asettaa heidät eri asemaan hedelmöityshoitojen saamiseksi.

22 Eduskunnan oikeusasiamiehen päätös kanteluun n Pyydän Valviraa saattamaan päätökseni kaikkien sairaanhoitopiirien tietoon ja ilmoittamaan minulle mennessä, mihin toimenpiteisiin päätökseni on antanut aihetta n Pyydän sosiaali- ja terveysministeriötä ryhtymään toimenpiteisiin hedelmöityshoitoa koskevien yhtenäisten hoidon perusteiden täsmentämiseksi siten, että ne ovat sopusoinnussa päätöksessä käsitellyn lainsäädännön kanssa

23 HYÖDYLLISIÄ OSOITTEITA n n n n

24

25