Voidaanko ennenaikaisuutta ehkäistä?

Transkriptio

1 Voidaanko ennenaikaisuutta ehkäistä? Ryhmä F: Kokkonen T, Luukkonen J, Mikkonen H, Mäentausta M, Mäkelä M, Nauha M, Niinimäki P, Peltokangas T, Poteri H.

2 Määritelmiä WHO:n mukaan yli kolme viikkoa ennen laskettua aikaa syntyvä lapsi on ennenaikainen. Erotuksena keskenmenosta, ennenaikaisesta synnytyksestä puhutaan kun raskaus on kestänyt vähintää 22 viikkoa tai lapsi painaa vähintään 500g. Keskonen = syntymäpaino <2500g Lievästi ennenaikainen = rv:lla syntynyt Kohtalaisen ennenaikainen = rv:lla syntynyt Erittäin ennenaikainen = ennen 28 rv:a syntynyt

3 Esiintyvyys WHO:n määritelmän mukaan kehittyneissä maissa syntyy 5-10% lapsista ennenaikaisina, Suomessa vuonna ,3% % maailmassa syntyvistä lapsista arvellaan olevan pienipainoisia eli alle 2500g painavia. Kansojen väliset erot ovat suuret; vaihtelu on 4-50%. Luvut kuvastavat rotujen, kulttuurien ja sosioekonomisten olosuhteiden välisiä eroja. Pienipainoisten osuus mittaa myös kunkin valtion terveydenhuollon ja erityisesti ätiyshuollon tasoa.

4 Etiologia Anamnestisia tekijöitä: Aikaisempi ennenaikainen tai pienipainoinen lapsi Aikaisempi sikiön kuolema Kaksi tai useampia raskauden keskivaiheen keskenmenoja tai raskaudenkeskeytyksiä Äidin krooninen sairaus

5 Etiologia Kyseiseen raskauteen liittyviä tekijöitä: Monisikiöinen raskaus Raskaudenaikainen verenvuoto Supistukset Istukan ennenaikainen irtoaminen, etinen istukka Verenpaineen nousu, pre-eklampsia Sikiön kasvuhäiriö tai epämuodostuma Raskaushepatoosi Emättimen tai kohdunkaulan infektio Ennenaikainen vedenmeno

6 Etiologia Sosioekonomisia tekijöitä: Huonot sosiaaliset olosuhteet, huono koulutustaso Epäsosiaalisuus, alkoholismi, huumeiden käyttö, tupakointi Erityisen vaikeat työolosuhteet Naimattomuus Nuori (<18v) tai vanha (>35v) synnyttäjä Ensi- tai monisynnyttäjyys (>4 synnytystä)

7 Etiologia Ennenaikaisuuteen johtaa: 20-30%:ssa raskauskomplikaatio tai äidin perustauti n. 30%:ssa ennenaikaiset supistukset n. 30%:ssa ennenaikainen vedenmeno 10-15%:ssa obstetrinen hätätilanne

8 Ennustaminen Käytännössä ennenaikaisuuden ennustaminen on erittäin vaikeaa. Tärkeimmät riskitekijät: Monisikiöinen raskaus (vaarakerroin 8,4) Pre-eklampsia (7,3) Sikiön epämuodostuma ja kasvunhidastuma (5,2 ja 3,9) Aikaisempi ennenaikainen synnytys (3,6) Ennenaikaiset supistukset (3,5) Tupakointi (2,4) sic! Verenvuoto raskauden aikana (2,1)

9 Ennenaikaisuuden mekanismeja Kohdunkaulan heikkous Useita etiologisia tekijöitä, hoitona käytetään cervixlankaa, jonka tehosta on kuitenkin hyvin vähän näyttöä. Infektio Jopa 40%:ssa ennenaikaisista synnytyksistä. Mitä varhaisemmassa raskaudessa todetaan, sitä suurempi riski. Ennenaikainen vedenmeno 25-30%:ssa, johtuu useimmiten kalvojen venymisestä tai infektiosta. Supistelu

10 Infektio Aiheuttajina vaginan tavanomaiset patogeenit. Nousevan infektion seurauksena korionamnioniitti. Mekanismina paikallinen prostaglandiinien vapautuminen. Prostaglandiinit pehmentävät cervixiä ja aktivoivat kohdun supistelua. Infektion aiheuttama ennenaikainen supistelu on resistentti tokolyyteille. Antibioottiprofylaksiaa tutkittu, kokeiltu useita eri antibiootteja, mutta profylaktisesta antibioottihoidosta ei ole todettu olevan hyötyä.

11 Ennenaikainen vedenmeno PROM (premature rupture of membranes) Lapsi syntyy 60-90%:n todennäköisyydellä viikon kuluessa kalvojen puhkeamisesta. Huonoon ravitsemustilaan liittyy kalvojen rakenteellinen heikkous. Kohdun ja kalvojen ylivenyminen monisikiöisissä raskauksissa. Infektioon liittyy 3-7 kertainen kalvojen puhkeamisen vaara. Infektio sitä todennäköisempi, mitä varhaisemmassa raskaudessa kalvot puhkeavat. Antibioottihoidon aloittaminen 12 tunnin kuluessa, hoidon kestoksi suositellaan viikkoa.

12 Ennenaikainen vedenmeno Mikäli todetaan ilmeiset korionamnioniitin merkit, kuten äidin pulssin ja lämmön nousu, CRP:n lisääntyminen, pahanhajuinen vuoto ja sikiön takykardia, käynnistetään synnytys välittömästi. Mikäli ei selviä merkkejä infektiosta, synnytystä voidaan siirtää. Synnytyksen siirto jo vuorokaudella vähentää RDS:n vaaraa ainakin 28. raskausviikon jälkeen. Kalvojen rikkoutumisen jälkeen synnytystä voidaan siirtää tokolyyteillä vain 1-3 vrk.

13 Uhkaavan ennenaikaisen synnytyksen diagnostiikka Kivuliaat, säännölliset supistukset, niukka veren- tai limansekainen vuoto ja mahdollisesti kalvojen puhkeaminen. Spekulatutkimus ja infektionäytteet Fibronektiinin ja IGFBP:n määritys servikaalisvaginaalisesta eritteestä. Kohdunkaulan kypsyys Puuttuvat sikiön hengitysliikkeet -> synnytyksen riski jopa 90%

14 Supistelun esto Ennenaikaisia supisteluja voidaan yrittää estää levolla, nesteytyksellä ja kohdun supistelua ehkäisevillä lääkkeillä eli tokolyyteillä. Atosibaani Oksitosiinireseptori-antagonisti Etuna vähäiset sivuvaikutukset Kalsiumsalpaajat Relaksoivat kohtulihasta estämällä solunsisäisen kalsiumin siirtoa. Nifedipiini käytetyin

15 Supistelun esto β-agonistit Relaksoivat kohtua β2-reseptoreiden kautta. Sivuvaikutuksena takykardiaa, lisälyöntiherkkyyttä, vapinaa ja joskus elektrolyyttihäiriöitä Pitkäaikainen käyttö saattaa aiheuttaa haittaa sikiölle. Magnesiumsulfaatti Estää eklampsiaa ja kohdun supistelua. Suuret annokset aiheuttavat helposti hengityslamaa ja jopa sydänpysähdyksen.

16 Supistelun esto Nitro Typpioksi (NO) relaksoi kohdun sileää lihasta. Sivuvaikutuksena päänsärkyä, punoitusta ja hypotoniaa. Progesteroni Relaksoi kohdun sileää lihasta ja estää oksitoniinin vaikutusta myometriumiin. Mahdollisesti immunosupressiivista vaikutusta

17 Ennenaikaisen lapsen ennuste Ennenaikaisen lapsen todennäköisyys jäädä henkiin paranee selvästi 32. raskausviikon jälkeen. Keskeisimpiä ongelmia ovat keuhkojen epäkypsyys, infektioalttius sekä lämmönsäätelyn, verenkierron ja monien aineenvaihdunnalisten toimintojen epäkypsyys. Perinataalikuolleisuudesta 70% liittyy ennenaikaisuuteen. Vuonna 2002 alle 24 rv:lla syntyneistä kuoli 93,9%, kun päästiin viikolle 28, kuolleita oli enää 13,7%. Normaalin kognitiivisen kehityksen todennäköisyys kasvaa nopeasti 24. rv:n jälkeen syntyneillä.

18 Pohdinta Ennenaikaisuuden ennustaminen ja ehkäisy on vaikeaa. Tärkeimpiä keinoja ehkäistä ennenaikaisuutta ovat raskauskomplikaatioiden seulonta, seuranta ja asianmukainen hoito. Ennenaikaisten synnytysten hoito yliopistollisessa sairaalassa, missä vastasyntyneen hoitoon on parhaat mahdollisuudet, parantaa lapsen ennustetta