Aitiopaineoireyhtymä etiologia, patofysiologia ja diagnostiikka. Valtakunnalliset Traumapäivät Kuopio Ville Vänni

HTML
DOWNLOAD

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Aitiopaineoireyhtymä etiologia, patofysiologia ja diagnostiikka. Valtakunnalliset Traumapäivät Kuopio Ville Vänni"

Teija Mäki
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Aitiopaineoireyhtymä etiologia, patofysiologia ja diagnostiikka Valtakunnalliset Traumapäivät Kuopio Ville Vänni

2 Sidonnaisuudet Apulaisylilääkäri, P-KKS, kirurgian klinikka

3 Aitiopaineoireyhtymä Aitiopaineoireyhtymä = lihasaitiopaineoireyhtymä Compartment syndrome (CS) Kohonnut kudospaine suljetussa faskian ympäröimässä tilassa Vähentää kudosperfuusiota johtaa iskemiaan Iskemia johtaa kudostuhoon nekroosi, myoglobinemia

4 Aitiopaineoireyhtymä Raajan aitiopaineoireyhtymä Akuutti Krooninen Vatsan aitiopaineoireyhtymä IAH - ACS

5 Akuutti aitiopaineoireyhtymä kirurginen hätätilanne Lihaksen iskemia 3-4h palautuvat muutokset 6h vaihteleva vaurio, osa pysyvää 8h palautumaton kudostuho Hermon iskemia 2h palautuva konduktiohäiriö 4h neuropraksia 8h palautumaton hermovaurio Viivästynyt diagnoosi Pysyvä sensorinen ja motorinen häiriö Kontraktuurat Infektio Amputaatio Myoglobinuria, AKI

6 Aitiopaineoireyhtymä - historiaa 1881 Volkmann julkaisi artikkelin, jossa kuvataan käden fleksoreiden irreversiibeli kontraktuura, etiologiana iskeeminen prosessi jonka etiologiaa ei tarkkaan tunnistettu Vammautuneen raajan lastoitus kontratuuraa rajoittavalla siteellä Richard Von Volkmann

7 Historiaa Hilderbrand 1906 Käytti ensimmäisenä termiä Volkmannin iskeeminen kontraktuura. Esitti hypoteesin, jossa kohonnut kudospainen on yhteydessä kontraktuuran kehittymiseen Thomas 1909 Analysoi 112 aiemmin julkaistua Volmannin kontraktuuraa. Altistavina tekijöinä murtumat, epäili myös tiukan sidoksen, valtimoperäisen embolian tai valtimotaudin yhteyttä patologiaan. Murphy 1914 Ehdotti ensimmäisenä, että faskiotomialla voitaisi ehkäistä kontraktuuran syntyä.

8 Ellis 1958 Raportoi 2% insidenssin aitiopaineoireyhtymään säärimurtumien yhteydessä Seldon, Kelly, Whitesides 1967 Osoittivat neljän faskiaalisen aition olemassaolon sääressä. Historiaa

9 Insidenssi Insidenssi: Miehet 7.3/100,000 Naiset 0.7/100,000 69% etiologiana trauma ja murtuma 36% Tibiamurtuma 9.8% Distaalinen radius 23% Pehmytkudosvamma ilman murtumaa 10% antikoaguloituja

10 Insidenssi CS säärimurtuman yhteydessä indidenssi kirjallisuudessa 2-12% McQueen et al JBJS Br 2000: 164 potilasta, 149 miestä, 15 naista

11 Etiologia Vähentynyt aition tilavuus Sidonta lasta, kipsi Paikallinen ulkoinen paine (Saturday night s palsy) Faskiaalisen defektin sulkeminen

12 Etiologia Lisääntynyt aition sisältö Verenvuoto Murtuma, verisuonivamma, vuotohäiriö Kapillaarisuonten permeabiliteetin lisääntyminen Iskemia, trauma (kontuusio), palovamma, käärmeenpurema, lääke/huumeinjektio, IVF Koagulopatia on itsenäinen aitiopaneoireyhtymän riskitekijä!

13 Etiologia - murtumat Yleisin etiologinen tekijä Aitiopaineoireyhtymä 9.1%:lla säärimurtumapotilaita Insidenssi suoraan verrannollinen murtuman ja pehmytosavamman vakavuuteen Prevalenssi saattaa olla suhteessa korkeampi pienienergisen vamman jälkeen Ydinnaulaaminen on aitiopainesyndrooman riskitekijä Blick et al BJBS 1986

14 Etiologia tylppä pehmytosavamma 2. yleisin aitiopaineoireyhtymän aiheuttaja N. 23% aitiopaineoireyhtymistä 25% suoran iskun seurauksena Muut: puristus, verisuonivamma McQueen et al JBJS Br 2000

15 Etiologia - valtimovamma Akuutti kriittinen iskemia Trombi / embolia Valtimonsisäinen injektio Dissekaatio Aneurysma Arteriakanyylin komplikaationa Replantaatio Verityhjiömansetti Yleensä mekanismina iskemia-reperfuusiovaurio

16 Etiologia - painevamma Crush-oireyhtymä Kudostuho, permeabiliteetin lisääntyminen ja ekstravasaatio painevaikutuksen seurauksena Alkoholistit, narkomaanit, psyykepotilaat

17 Etiologia - palovamma Sirkulaarinen palovamma aition tilavuus pienenee Syvä palovamma paineen nousu permeabiliteetin lisääntymisen ja ekstravasaation seurauksena Cave - sähköpalovamma

18 Patofysiologia Normaali Kudospaine Levossa 0-4mmHg Rasituksessa 8-10mmHg Absoluuttinen paineteoria 30 mmhg Mubarak 45 mmhg Matsen Painegradienttiteoria Deltapaine, <30 mmhg ero diastoliseen paineeseen Whitesides, McQueen et al. Reperfuusiovaurio

19 Patofysiologia Lihaksen äkillinen verenvuoto ja turvotus Suljetun lihasaition kohonnut paine johtaa kapillaariperfuusion vähenemiseen niin paljon, että kudosperfuusio kärsii Lihasten ja hermojen kudosvaurio ja kuolio asidoosi, myoglobinuria ja akuutti munuaisten vajaatoiminta.

21 Kliininen kuva 6P Pain - traumaan nähden kohtuuton ja huonosti hoitoon reagoiva kipu Palpoiden pinkeät aitiot Pain passiivisessa venytyksessä Paresthesia/hypoesthesia Paralyysi Pulssittomuus / kalpeus Pain and the aggravation of pain by passive stretching of the muscle in the compartment in question are the most sensitive (and generally the only) clinical findings before the onset of ischemic dysfunction in the nerves and muscles Whitesides AAOS 1996

22 Kliininen kuva - kipu Ensimmäinen oire Luonteeltaan iskeemistä, suhteettoman voimakasta vamman laatuun nähden Passiivinen venytys lisää kipua Varhainen mutta vaihteleva oire saattaa olla vähäistä syvän posteriorisen aition CS:ssa Ei objektiivisesti mitattavissa kaikilta Spinaalianestesia, kipuepiduraali, iv-opiaatit Lääkitty / päihtynyt potilas Alentunut tajunnantaso Strecker JBJS 1986 Morrow J. Trauma 1994 Hyder JBJS Br 1995

23 Kliininen kuva Paine Varhainen oire, mutta voi olla vaikea tunnistaa Ainoa objektiivinen mitattava suure Parestesia / hypoestesia Melko varhainen oire, mutta vaikea mitata objektiivisesti Ääreishermot herkempiä iskemialle kuin lihakset Pysyvät muutokset saattavat kehittyä 75 minuutissa Etenee täyteen parestesiaan, jos painetta ei vapauteta

24 Kliininen kuva Paralyysi Myöhäinen oire Peruuttamaton hermo- ja lihasvaurio Osittainen pareesi edeltävästi Vaikea arvioida kivun vuoksi Jos motorinen vaje kehittynyt, on hyvä toipuminen epätodennäköistä Kalpeus & pulssittomuus Myöhäinen ja harvinainen oire Viittaa enemmän verisuonivamaan kuin aitiopaineoireyhtymään Verisuonivamma saattaa olla ennemmin syy kuin seuraus aitiopaineoireyhtymässä angiografia indisoitu!

25 Diagnoosi Vamma-anamneesi, historia Kliininen tutkimus 6P Aitiopaineen mittaus / jatkuva monitorointi Laboratoriokokeet CK, myoglobiini Pulssioksimetri Auttaa tunnistamaan raajan hypoperfuusion Ei ole yksin tarpeeksi herkkä aitiopaineoireyhtymän poissulkemiseen

26 Kliinisen tutkimuksen herkkyys? Ulmer et al: The clinical diagnosis of compartment syndrome of the lower leg: are clinical findings predictive of the disorder? J Orthop Trauma 2002

27 Aitiopaineen mittaus Kliinisen tutkimuksen apuväline Jatkuva mittaus vs. kertamittaus Indikaatiot Tukee kliinistä tutkimusta CS epäilyssä Potilas ventilaattorissa Alentunut tajunnantaso Regionaalinen anestesia Verisuonivamma Päihde/alkoholi/psyykeongelma Kontraindikaatiot Kliinisesti selkeä aitiopaineoireyhtymä

28 Aitiopaineen mittaus Mistä aitiosta mitattava? Anteriorinen ja syvä posteriorinen useimmin affisioituneita Mitattava 5cm säteellä murtumasta Heckman, Whitesides JBJS 1994

29 Kertamittaus Laser Doppler Flowmetry? Near-Infrared Spectroscopy (NIRS)? -kroonisen aitiopaineoireyhtymän diagnosointiin

30 Jatkuva mittaus Slit & Wick techniques Moder et al JBJS 1993 Arterialinja kytkettynä lihasaitioon P-KKS traumasali 2006

31 Kriittinen paine? Roarback: >30mmHg absoluuttinen paine Matsen: >45mmHg absoluuttinen paine Painegradientti Δp (deltapaine) = diastolinen RR aitiopaine Δp 30 mmhg faskiotomia McQueen & Court-Brown potilasta, 3 faskiotomiaa jos Δp <30mmHg Ei yhtään missattua aitiopaineoireyhtymää. Jos 30mmHg olisi ollut absoluuttisena raja-arvona avaus, olisi faskiotomia tehty 43%:lle potilaista

32 Diagnoosi & hoito

33 Konservatiivinen hoito? Maintain continuous state of suspicious alertness Varmista, että potilas on normotensiivinen Hypotensio laskee raajan perfuusiopainetta Raaja sydämen tasolla Kohoasento alentaa valtimo-laskimo gradienttia ja siten raajan perfuusiopainetta Poista kiristävät siteet, kipsit ja lastat Lisähappi

34 Raajaa ympäröivät lastat Aitiopaine laskee 30% kun kipsi halkaistaan yhdeltä puolelta Paine laskee 65% kun kipsi levitetään halkaisun jälkeen Pehmusteen halkaisu laskee painetta edelleen 10% Koko kipsin poisto laskee painetta 86-90% Garfin, Mubarak JBJS 1981

35 Ydinnaulaus ja aitiopaineoireyhtymä Naulaus itsenäinen aitiopaineoireyhtymän riskitekijä Nassif et al, J Orthop Trauma 2000 Korkeimmat paineet riimauksen aikana (reamed) ja naulauksen aikana (unreamed) Ei merkittävää eroa paineissa riimatulla ja riimaamattomalla tekniikalla Sprint trial Ei merkittävää eroa CS:n esiintyvyydessä riimatulla ja riimaamattomalla tekniikalla

36 Vedon käyttö kirurgiassa Aitiopainen nousee lineaarisesti käytetyn vedon myötä Posteriorinen aitio herkin vedon aiheuttamalle painevaikutukselle 1kg painon lisäys nostaa posteriorisen aition painetta 5%, anteriorisen aition painetta <2% Kalkaneusvedon käyttö lisää dorsifleksiota

37 Vie kotiin Muista epäillä mieti etiologiaa! Optimoi potilas Optimoi hoito Seuraa vammautunutta / leikattua raajaa, painemittaus tarvittaessa Faskiotomiat liberaalein indikaatioin Faskiotomiat tulee tehdä silloin, kun se tulee mieleen!

38 Hoito Faskiotomiat!

Samankaltaiset tiedostot

Timo Kaakinen LT, anest el OYS 4.10.2013 SASH-päivät Oulu

Timo Kaakinen LT, anest el OYS 4.10.2013 SASH-päivät Oulu ACS Voi ilmaantua missä tahansa suljetussa kehon tilassa Ortopediassa ja käsikirurgiassa yleisimmät sijainnit ovat: Sääri Reisi Kyynärvarsi Mannion