Kipu ja kognitio. Tuula Pirttilä ja Taina Nybo

Transkriptio

1 Kipu Tuula Pirttilä ja Taina Nybo Kipu on subjektiivinen, tietoinen, epämiellyttävä elämys, johon kuuluu voimakas emotionaalinen komponentti ja joka liittyy kudosvaurioon tai sen uhkaan. Kivun informaatioarvo on suuri, koska kipu usein ennakoi elämää potentiaalisesti vaarantavia tekijöitä. Kivun käsittely aivoissa on monimutkainen prosessi, jonka ymmärtäminen on huomattavasti lisääntynyt uusien toiminnallisten kuvantamistutkimusten ansiosta. Kivun analysointiin osallistuvat alueet kytkeytyvät laajalti muihin älyllistä toimintaa ohjaaviin hermoverkkoihin. Tämän moniulotteisuuden selvittäminen auttaa myös ymmärtämään krooniseen kipuun liittyviä lisäoireita, muun muassa potilaiden usein kokemia muistin ja älyllisen toiminnan muutoksia. Kipupotilaan kognitiivisen suorituskyvyn tutkiminen on tärkeä osa kokonaisvaltaista toiminta- ja työkyvyn arviointia. Kipua käsittelevään hermojärjestelmään kuuluvat seuraavat toiminnot: 1) järjestelmä analysoi nosiseptiivistä informaatiota, 2) siirtää huomion kivun prosessointiin, 3) pitää kipuun liittyvää informaatiota työmuistissa niin kauan kuin tarpeellista, 4) on yhteydessä motorisiin järjestelmiin toiminnallisen vasteen aikaansaamiseksi ja 5) synnyttää muistikuvan kipua tuottavasta tilanteesta tulevaisuutta varten. Kipuärsyke kulkee keskushermostoon kahden järjestelmän mediaalisen ja lateraalisen kautta (kuva 1A). Viimeisten kymmenen vuoden aikana on yhä enemmän tutkittu kivun korkeamman tason prosessointia käyttäen erityisesti toiminnallisia kuvantamistutkimuksia, kuten positroniemissiotomografiaa (PET) ja toiminnallista magneettikuvausta. PET-menetelmää on käytetty kivun tutkimuksessa 1990-luvun alusta lähtien, ja useimmiten on vertailtu kivuliaan ja kivuttoman sensorisen ärsytyksen aikaansaamia eroja aivoston aktivaatiossa (Casey 1999, Peyron ym ja 2000). Akuutin kivun yhteydessä on todettavissa toiminnallisia muutoksia somatosensorisessa aivokuoressa (alueet SI ja erityisesti SII), insulaarisessa kuorikerroksessa, singulaarisen aivokuoren etu-keskiosissa (Brodmannin alueet (BA) 24 ja 32), talamuksessa, prefrontaalisessa kuorikerroksessa (BA 10, 45 47), posterioorisessa parietaalisessa kuorikerroksessa (BA 40) sekä vaihtelevasti tyvitumakkeissa, pikkuaivoissa ja aivokuoren motorisilla alueilla (kuva 1B). Suurin osa kivun kuvantamistutkimuksista on tehty kokeellisen kivun malleilla. Eri syistä johtuvan spontaanisti ilmaantuvan kivun ja kroonisen kivun yhteydessä yhdenmukaisin löydös on ollut anteriorisen singulaarisen aivokuoren (ACC) toiminnallinen aktivaatio (Peyron ym. 2000). Kivun prosessointi aivoissa Kipuelämyksen syntyyn liittyy ensinnäkin sensorinen, kipua erittelevä komponentti. Somatosensorinen kuorikerros (alueet SI ja SII) käsittelee talamuksen kautta nousevaa sensorista informaatiota. Somatosensorinen kuori arvioi Duodecim 2004;120:

2 A Lateraalinen järjestelmä - sensorinen komponentti Mediaalinen järjestelmä - affektiivinen komponentti Aivokuori SI SII Insula ACC Talamus VPL, VPM VPI VMpo MDvc, Pf CL Selkäydin Lamina I Lamina V Syvä B Prefrontaalinen kuori, BA 10 ja BA Somatosensorinen kuori S1 ja S2, insulaarinen kuori Anteriorinen singulaarinen kuori, BA 24 ja 32 Talamus Kuva 1. A) Kipuärsyke kulkee keskushermostoon kahden järjestelmän mediaalisen ja lateraalisen kautta. Selkäytimen takasarvesta alkunsa saavat spinotalaamiset radat nousevat talamukseen, joka välittää tiedon aivokuoren eri alueille. Lateraalinen järjestelmä projisoituu ensisijaisesti somatosensoriseen aivokuoreen, joka analysoi ärsykkeen voimakkuutta ja sijaintia. Mediaalinen järjestelmä projisoituu erityisesti anterioriseen singulaariseen aivokuoreen, joka osallistuu erityisesti kipuun liittyvien affektiivisten komponenttien syntymiseen. SI ja SII = somatosensorinen aivokuori, ACC = anteriorinen singulaarinen aivokuori, VPL = ventraalinen posteriorinen lateraalinen tumake, VPM = ventraalinen posteriorinen mediaalinen tumake, VPI = ventraalinen posteriorinen inferiorinen tumake, VMpo = ventromediaalisen tumakkeen posteriorinen osa, MDvc = mediaalisen dorsaalisen tumakkeen ventrokaudaalinen osa, Pf = parafaskikulaarinen tumake, CL = sentrolateraalinen tumake. B) Kivun prosessointi aivoissa. BA = Brodmannin alue. myös kipuärsykkeen ominaisuuksia, kuten kestoa, intensiteettiä ja erityisesti paikantumista. Kipuärsyke saa aikaan lähes aina molemminpuolisen SII-alueen ja siihen liittyvän insulaarisen aivokuoren aktivoitumisen ärsykkeen paikasta riippumatta. Oletetaan, että SII-alue on tärkeä ärsykkeen voimakkuuden analysoinnissa ja ärsykkeen tunnistamisessa vahingolliseksi. Näiden alueiden vaurioituminen ei kuitenkaan poista kivun kokemista mutta vaikuttaa aistimiskynnykseen. Yhdysvaltalaiset tutkijat ovat kuvanneet potilaan, jolla oli SI- ja SII-alueiden vaurio (Ploner ym. 1999). Tämä potilas ei kyennyt paikantamaan kipuärsykettä eikä myöskään nimennyt tuntemusta kivuksi, vaikka hän koki sen epämiellyttäväksi ja veti raajansa pois kivun lähteestä. SII-alueeseen tiiviisti kytkeytyvä insulaarinen kuorikerros yhdistää sensoriset alueet limbiseen järjestelmään (amygdala, hippokampus), ja sinne tulee myös nousevia yhteyksiä 200 T. Pirttilä ja T. Nybo

3 niistä talamuksen tumakkeista, joihin synapsoi selkäytimestä nousevia nosiseptiivisiä ratoja (Craig ym.1994). ACC aktivoituu tilanteissa, joihin liittyy stressin kokemus, ja se on ilmeisesti keskeinen kipuun liittyvän affektiivisen komponentin synnyssä. Tälle alueelle ei juuri tule yhteyksiä muualta neokorteksista vaan talamuksesta ja limbisestä järjestelmästä, esimerkiksi amygdalasta. Mikroelektrodien avulla tehdyt ihmistutkimukset ovat vahvistaneet, että ACC:llä on erityyppisiin kipuärsykkeisiin reagoivia hermosoluja, joiden toiminta ei muutu muuntyyppisen sensorisen stimulaation yhteydessä (Hutchison ym. 1999). Kivun yhteydessä alueen aktivaatio korreloi kivun epämiellyttävyyden kokemukseen, ei kivun voimakkuuteen. Tämä tuli selvästi esille kokeessa, jossa tutkittiin hypnoosin vaikutusta kuumakivun kokemiseen (Rainville ym. 1997). Tutkittavat kokivat kuumakipuärsykkeen voimakkuuden samanlaiseksi eri koetilanteissa, mutta kipuun liittyvä epämiellyttävyyden tunne vaihteli sen mukaan, minkätyyppinen suggestio oli annettu. ACC:n aktiivisuus oli yhteydessä tähän kokemukseen. Primaarisen somatosensorisen kuorikerroksen aktivaatiossa ei tapahtunut muutoksia. Aktiivisuus lisääntyi, kun tutkittaville annettiin suggestio, että kipuärsyke tuntuu hyvin epämiellyttävältä, ja väheni, kun samasta ärsykkeestä annettiin suggestio, että se ei tunnu epämiellyttävältä. Kipuun liittyy myös kognitiivinen komponentti, jonka säätely tunnetaan toistaiseksi huonosti. Kipuun liittyvän tarkkaavaisuuden säätelyyn osallistuvat ACC ja aivokuoren korkeammat assosiatiiviset alueet (Peyron ym. 1999). ACC aktivoituu tarkkaavaisuutta edellyttävien tehtävien yhteydessä ja liittyy tarkkaavaisuuden suuntaamiseen ja ylläpitämiseen tietyssä kohteessa (Peterson ym. 1999, Davis ym. 2000). Useissa tutkimuksissa on todettu myös aivokuoren korkeampien assosiatiivisten alueiden dorsolateraalisen etuotsalohkon ja posteriorisen päälakilohkon aivokuoren aktivaatio kipuärsykkeen seurauksena (Peyron ym ja 2000). Näillä alueilla havaitaan kivun yhteydessä molemminpuolinen aktivoituminen, joka on kuitenkin voimakkaampaa oikeassa aivopuoliskossa ärsykkeen paikasta riippumatta (Peyron ym. 1999). Hyvin monet tekijät, kuten tarkkaavaisuus, emotionaalinen tila, suggestio, asenteet ja odotukset ja vireystaso, vaikuttavat kivun kokemiseen (Haythornthwaite ja Benrud-Larson 2000, Schanberg ym. 2000). Eniten on tutkittu tarkkaavaisuuden vaikutusta. Nämä tutkimukset ovat osoittaneet, että kipu aistitaan heikommaksi, kun huomio kohdentuu muualle (Miron ym. 1989, Rode ym. 2001). Olosuhteet, jotka luovat positiivisen mielialan, vähentävät kivun kokemusta, kun taas negatiivisia emootioita aiheuttavilla tekijöillä on kivun kokemista voimistava vaikutus (De Wied ja Verbaten 2001). Tosin näissä tutkimuksissa ei ole selvitetty sitä, kuinka paljon muutokset liittyvät myös tarkkaavaisuuden muutoksiin koeolosuhteissa. On todennäköistä, että edellä mainittujen tekijöiden vaikutus kivun kokemukseen liittyy muutoksiin, joita aivokuoren kipua prosessoivilla sensorisilla ja erityisesti limbisillä alueilla tapahtuu. Esimerkiksi tarkkaavaisuutta edellyttävien tehtävien yhteydessä kipuun liittyvä somatosensorisen ja keskiaivojen harmaan aineen aktivaatio vähenee (Petrovic ym. 2000), ja muutoksia havaitaan myös ACC:llä, insulassa ja talamuksessa (Longe ym. 2001). Aivokuoren etuosien kivun prosessointiin osallistuvilta alueilta lähtee opiaateille herkkä projektiosysteemi muille kipua välittäville alueille amygdalaan, keskiaivoihin, aivorunkoon ja selkäytimeen. Näiden yhteyksien kautta aivokuori voi muunnella kipuratojen toimintaa eri tasoilla. Apinoilla on osoitettu aivorungon ja talamuksen nosiseptiivisten hermosolujen toiminnan vaimenevan, kun apinat tekevät tarkkaavaisuutta edellyttävää tehtävää (Bushnell ja Duncan 1989). Miten kipu vaikuttaa tiedonkäsittelyprosesseihin? Neuropsykologisissa tutkimuksissa on todettu, että kroonisesta kivusta kärsivät suoriutuvat normaalia heikommin vaativista tarkkaavaisuutta edellyttävistä tehtävistä ja muistitehtävistä, ja heillä on vaikeuksia keskittymisen ylläpidossa (Landro ym. 1997, Grace ym. 1999). Park ym. 201

4 A B Prosessi 1 Prosessi 2 Prosessi 3 KIPU Tarkkaavaisuus Lääkitys Unihäiriöt Koettu stressi ja ahdistus Depressio KIPU Kognitiivinen suoriutuminen Kuva 2. Kipu voi vaikuttaa älylliseen suorituskykyyn monilla mekanismeilla. Se saattaa sitoa tarkkaavaisuutta pois muista samanaikaisista tiedonkäsittelyprosesseista (A). Sen vaikutus voi myös välittyä kipuun liittyvien muiden tekijöiden kautta (B). (2001) osoittivat fibromyalgiapotilaiden työmuistin, pitkäkestoisen muistin ja kielellisen sujuvuuden heikentyneen samanikäisiin verrokkeihin nähden. Potilaiden suorituskyky oli 20 vuotta vanhempien verrokkien tasolla. Se ei kuitenkaan ollut kauttaaltaan heikentynyt, sillä esimerkiksi informaation käsittelyn nopeus vastasi samanikäisillä verrokeilla todettua. Tässä tutkimuksessa tuli myös esille se jo aiemminkin raportoitu tulos (Grace ym. 1999), että subjektiivisesti koetut häiriöt ovat merkitsevästi yhteydessä suoriutumiseen neuropsykologisissa testeissä. Neuropsykologisissa tutkimuksissa havaitut muutokset ovat tulleet esille lähinnä tarkkaavaisuutta ja työmuistia edellyttävissä tehtävissä sekä toiminnan ohjauksessa (eksekutiiviset toiminnot) ja viittaavat siten erityisesti aivojen etuotsalohkon alueiden toiminnan muutoksiin. Kipu on vahvasti tarkkaavaisuutta sitova prosessi, ja yksi vaikutuksia selittävä hypoteesi onkin ns. kognitiivinen bias rinnakkaisen informaation prosessoinnin yhteydessä (kuva 2A). Kun koehenkilöä pyydetään kohdistamaan huomiota yhtä aikaa kipuun ja muuhun sensoriseen ärsykkeeseen, kipuun kohdistettu huomio dominoi (Miron ym. 1989). Kivun onkin osoitettu häiritsevän tarkkaavaisuutta edellyttäviä suorituksia, mutta vain erittäin vaativien tehtävien yhteydessä (Grisart ja Plaghki 1999). Tarkkaavaisuuden jakaminen muihin tiedonkäsittelyprosesseihin vaikeutuu huomion suuntautuessa kivun sensoristen ja emotionaalisten komponenttien käsittelyyn. Toisaalta ACC on valikoivan tarkkaavaisuuden kannalta keskeinen rakenne monentyyppisten kognitiivisten tehtävien yhteydessä, ja kuten aiemmin mainittiin, kivun prosessointi vaikuttaa ACC:n toimintaan. Kivun vaikutus tiedonkäsittelyprosesseihin voi selittyä myös muilla tavoin. Se voi olla seurausta kipuun liittyvästä lääkityksestä, unihäiriöistä, depressiosta tai ahdistuksesta (kuva 2B). Depressio liittyy usein sekä koettuihin että todettuihin keskittymis- ja muistivaikeuksiin (Landro ym. 1997, Iezzi ym. 1999, Brown ym. 2002). Depressiossa tapahtuvien kognitiivisten muutosten on ajateltu liittyvän osittain muutoksiin otsalohkoon nousevassa mesolimbisen dopaminergisen järjestelmän toiminnassa, sillä tämä järjestelmä vaikuttaa työmuistin kannalta keskeisiin otsalohkon alueisiin ja dorsolateraalisen etuotsalohkon alueeseen, joka säätelee eksekutiivisia toimintoja. Kipua prosessoivilta aivoalueilta on yhteyksiä tähän dopaminergiseen järjestelmään. Toisaalta aikaisemmin kuvatussa fibromyalgiapotilailla tehdyssä tutkimuksessa (Park ym. 2001) kivun kroonisuus tai depressio eivät olleet yhteydessä testisuoritukseen. Sen sijaan kivusta koettu haitta päivittäisessä suoriutumisessa oli yhteydessä älyllisiin suorituksiin. Kivun voimakkuus on joissakin tutkimuksissa korreloinut kognitiiviseen suoriutumiseen (Grace ym. 1999, Grisart ja Plaghki 1999, Blokhorst ym. 2002), mutta ei kaikissa (Iezzi ym. 1999, Haythornthwaite ym. 2000). Heyer ym. (2000) tekivät neuropsykologisen tutkimuksen selkäpotilailla ennen leikkausta ja sen jälkeen. Postoperatiivisen kivun voimakkuus vaikutti merkitsevästi suoriutumiseen toiminnan ohjausta arvioivissa tehtävissä. Toisaalta reumapotilailla tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että kivun voimakkuus ja depressio olivat yhteydessä suoriutumiseen neuropsykologisissa testeissä, mutta kun depression vaikutus kontrolloitiin, 202 T. Pirttilä ja T. Nybo

5 kivun voimakkuudella ei ollut merkitsevää itsenäistä vaikutusta (Brown ym. 2002). Kipulääkkeet ja psyykkinen suorituskyky Muun kroonisen kivun kuin syöpäkivun hoidossa opioidien vaikutuksia tiedonkäsittelyprosesseihin on tutkittu vähän. Useimmissa näissä onnistunut kivun lievitys opioideilla on parantanut suoritusta (Lorenz ym. 1997, Haythornthwaite ym. 1998, Sjögren ym. 2000). Moulinin ym. (1996) pienessä prospektiivisessa kontrolloidussa tutkimuksissa ei opioideilla ollut vaikutusta psyykkiseen suorituskykyyn. Syöpäpotilailla saadut tulokset ovat olleet ristiriitaisia; opioidit saattavat tässä ryhmässä jossain määrin heikentää kognitiivista suoriutumista (Lawlor 2002). Toisaalta heikentyminen ei ole merkittävää esimerkiksi ajokyvyn kannalta (Vainio ym. 1995). Kroonisen kivun hoidossa käytetään keskushermostoon vaikuttavia lääkkeitä, joilla saattaa olla vaikutuksia psyykkiseen suorituskykyyn. Kroonisesta kivusta kärsivillä potilailla tehdyissä tutkimuksissa on selvitetty vähän lääkkeiden mahdollisia vaikutuksia. Monissa tutkimuksissa kipulääkityksen käyttö ei ole korreloinut kognitiiviseen suoriutumiseen (Schnurr ja MacDonald 1995, Iezzi ym. 1999), mutta tutkimusasetelma ei ole ollut niissä optimaalinen mahdollisen lääkevaikutuksen selvittämisen kannalta. Trisyklisillä depressiolääkkeillä ja kivun hoidossa käytetyillä epilepsialääkkeillä on muissa potilasryhmissä todettu olevan kognitiivisia vaikutuksia, mutta kipupotilailla näiden lääkkeiden vaikutuksia ei ole tutkittu. Eniten on selvitetty opioidien vaikutuksia kognitiiviseen suoriutumiseen. Terveillä koehenkilöillä opioidit hidastavat reaktioaikaa mutta eivät vaikuta suoritustarkkuuteen (Hanks ym. 1995, O Neill ym. 2000). Vaikutus on riippuvainen annoksesta ja selkeämpi suonensisäisen käytön yhteydessä verrattuna oraaliseen (Lawlor 2002). Toisaalta opioidien kognitiiviset vaikutukset ovat vähäisemmät kuin loratsepaamin (Hanks ym. 1995, O Neill ym. 2000). YDINASIAT Kipupotilaan neuropsykologinen tutkimus osana toiminta- ja työkyvyn arviointia Monet kroonisesta kivusta kärsivät kokevat subjektiivisesti älyllisen suorituskykynsä heikentyneen (Schnurr ja McDonald 1995, Iverson ja McCracken, 1997). McCrackenin ja Iversonin (2001) tuoreessa tutkimuksessa 54 % kroonisesta TULES-kivusta kärsivistä henkilöistä ilmoitti havainneensa muutoksia älyllisessä toiminnassa. Yleisimpiä oireita olivat hajamielisyys ja unohtelu (23,4 %), pienet vahingot (23,1 %), vaikeudet suorittaa tehtäviä loppuun (20,5 %) sekä vaikeudet tarkkaavaisuudessa (18,7 %) ja keskittymiskyvyssä (17,2 %). Kognitiivisten toimintojen arvioinnilla on keskeinen merkitys työ- ja toimintakyvyn tutkimuksessa. Työelämässä tärkeitä ovat mm. havaintotoiminnot, muistin eri alueet sekä tiedot ja taidot ja niiden käytön tehokkuus. Tietoyhteiskunnassa myös joustavuuden ja luovuuden merkitys korostuu. Laajaan neuropsykologiseen tutkimukseen, joka on tarpeen yleistä toimintakykyä arvioitaessa, sisältyy kognitiivisten raken- Kipu on tietoinen, epämiellyttävä elämys, johon kuuluu voimakas emotionaalinen komponentti. Kivun käsittely aivoissa on moniulotteinen tiedonkäsittelyprosessi, ja kivun analysointiin osallistuvat alueet kytkeytyvät laaja-alaisesti muihin älyllistä toimintaa ohjaaviin hermoverkkoihin. Uudet toiminnalliset menetelmät mahdollistavat kivun sentraalisen prosessoinnin kuvantamisen. Krooniseen kipuun liittyy muistin, tarkkaavaisuuden ja keskittymiskyvyn muutoksia. Kipupotilaan kognitiivisen suorituskyvyn tutkiminen on tärkeä osa toiminta- ja työkyvyn kokonaisvaltaista arviointia. 203

6 teiden ja prosessien arviointi (Nybo ym. 2002). Kipupotilaan tutkimus painottuu erityisesti toiminnan ohjauksen ja tarkkaavaisuusmekanismien sekä muistijärjestelmien ja -prosessien arviointiin. Toiminnan ohjaus sisältää myös kyvyn arvioida realistisesti ja säädellä omaa toimintaa. Myös kipupotilaan suoriutumiseen vaikuttavien tunne- ja motivaatiotekijöiden arviointi ja kuvaus on erityisesti työkyvyn arvioinnissa tarpeellista. Kivun vaikutuksesta neuropsykologisen tutkimuksen tuloksiin on esitetty erilaisia käsityksiä, jotka perustuvat kivun ja tarkkaavaisuusmekanismien yhteyteen. Kivun on todettu häiritsevän erittäin vaativien tehtävien yhteydessä tarkkaavaisuutta edellyttäviä suorituksia (Grisart ja Plaghki 1999). Yhdessä tutkimuksessa (Lake ym. 1999) selvitettiin päänsäryn intensiteetin ja kognitiivisen suoriutumisen suhdetta ja sitä mahdollisuutta, että tutkimus saa aikaan päänsäryn tai voimistaa sitä. Tutkimuksen alussa 73 potilaalla oli korkeintaan lievä päänsärky ja 52:lla kohtalainen tai voimakas. Neljän tunnin muistiin keskittyvän testauksen jälkeen ryhmien välillä ei ollut eroa testisuorituksissa, vaikka kipu voimistui yli puolella potilaista. Vain 5 %:lla kipu alkoi tutkimuksen aikana. Päätelmänä oli, että neuropsykologisen tutkimuksen tulokset ovat luotettavia kivun voimakkuudesta riippumatta. Kipupotilaan neuropsykologisella tutkimuksella voidaan selvittää subjektiivisesti koettujen muisti- ja tarkkaavaisuusoireiden suhdetta objektiivisiin testilöydöksiin. Vaikka kipupotilailla tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että koettujen ja havaittujen oireiden välillä on jossain määrin yhteyttä, saattaa mm. depressio voimistaa koettuja oireita. Myös esimerkiksi aivosairauden pelko lisää ahdistusta ja salpaa suoriutumista. Lisäksi psyykkisen suorituskyvyn vahvojen alueiden osoittaminen kipupotilaille on tärkeää kompensaatiokeinojen löytämiseksi suorituspuutoksille. Kognitiivisten toimintojen arvioinnista on hyötyä myös kuntoutusselvittelyssä ja ammatillisen kuntoutuksen suunnittelussa silloin, kun suorituskyvyn puutteiden arvioidaan haittaavan selkeästi potilaan selviytymistä työssä tai vaikuttavan uusien asioiden oppimiseen. Tuoreessa väestöpohjaisessa kroonisen kivun ja työkyvyn yhteyttä selvitelleessä tutkimuksessa (Blyth ym. 2003) todettiin, että kroonisella kivulla oli negatiivista vaikutusta työkykyyn, kun mittarina käytettiin heikentynyttä työsuoritusta. Kuitenkin merkittävä osa kipupotilaista kykeni tehokkaaseen työskentelyyn. Selkäkipupotilailla tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että tilanteen subjektiivinen tulkinta ja arviointi ennustaa työkykyä paremmin kuin yksinomaan lääketieteelliset tutkimustulokset (Hunt ym. 2002). Yleisvaikutelma tutkimuksista on, että muut tekijät (esim. psykososiaaliset, persoonallisuuden rakenne-erot) kuin kipu yksinään ovat merkittävämpiä työkyvyn ennusteen kannalta. Lopuksi Kivun käsittely itsessään on tiedonkäsittelyprosessi, johon liittyy aivojen laaja-alainen toiminnallinen aktivaatio. Kivun prosessointiin osallistuvat aivoalueet säätelevät myös kognition kannalta keskeisiä prosesseja (tarkkaavaisuus ja työmuisti). Kognitiivisena prosessina kipu kilpailee kullakin hetkellä muiden tiedonkäsittelyprosessien kanssa ja vaikuttaa älylliseen suoriutumiseen. Kivun kroonistumiseen liittyy plastisia muutoksia nosiseptiivisillä alueilla, esimerkiksi lisääntynyt spontaani aktiivisuus, herkistyminen ja vasteiden pitkittyminen. Jos näitä muutoksia tapahtuu kivulle ja muille tiedonkäsittelyprosesseille yhteisillä alueilla, voidaan olettaa, että krooniseen kipusyndroomaan liittyy myös psyykkisen suorituskyvyn muutoksia. Monet kroonisesta kivusta kärsivät ovat havainneet henkisen toimintakyvyn jonkinasteista heikentymistä, ja alustavat tutkimukset viittaavat siihen, että tällaiset havainnot pitävät paikkansa. Muutoksia tapahtuu ensisijaisesti tarkkaavaisuutta ja toiminnanohjausta vaativissa toiminnoissa, ja niiden merkitystä kipupotilaan toiminta- ja työkyvyn kannalta voidaan arvioida neuropsykologisella tutkimuksella. 204 T. Pirttilä ja T. Nybo

7 Kirjallisuutta Blokhorst M, Swinkels M, Lof O, Lousberg R, Zilvold G. The influence of state related factors on focused attention following whiplash associated disorder. J Clin Exp Neuropsychol 2002;24: Blyth FM, March LM, Nicholas MK, Cousins MJ. Chronic pain, work performance and litigation. Pain 2003;103:41 7. Brown SC, Glass JM, Park DC. The relationship of pain and depression to cognitive function in rheumatoid arthritis patients. Pain 2002; 96: Bushnell MC, Duncan GH. Sensory and affective aspects of pain perception: is medial thalamus restricted to emotional issues. Exp Brain Res 1989;78: Casey KL. Forebrain mechanisms of nociception and pain: analysis through imaging. Proc Natl Acad Sci 1999;96: Craig AD, Bushnell MC, Zhang ET, Blomqvist A. A thalamic nucleus specific for pain and temperature sensation. Nature 1994 ;372: Davis KD, Hutchison WD, Lozano AM, Tasker RR, Dostrovsky JO. Human anterior cingulate cortex neurons modulated by attention-demending tasks. J Neurophysiol 2000;83: De Wied M, Verbaten MN. Affective pictures processing, attention, and pain tolerance. Pain 2001;90: Grace GM, Nielson WR, Hopkins M, Berg MA. Concentration and memory deficits in patients with fibromyalgia syndrome. J Clin Exp Neuropsychol 1999;21: Grisart JM, Plaghki LH. Impaired selective attention in chronic pain patients. Eur J Pain 1999;3: Hanks GW, O Neill WM, Simpson P, Fallon MT, Jenkins E, Wesnes K. The cognitive and psychomotor effects of opioid analgesics. II. A randomized controlled trial of single doses of morphine, lorazepam and placebo in healthy subjects. Eur J Clin Pharmacol 1995; 48: Haythornthwaite JA, Benrud-Larson LM. Psychological aspects of neuropathic pain. Clin J Pain 2000;16:S101 S105. Haythornthwaite JA, Menefee LA, Quatrano-Piacentini AL, Pappagallo M. Outcome of chronic opioid therapy for non-cancer pain. J Pain Symptom Manage 1998;15: Heyer EJ, Sharma R, Winfree CJ, ym. Severe pain confounds neuropsychological test performance. J Clin Exp Neuropsychol 2000;22: Hunt DG, Zuberbier OA, Kozlowski AJ, ym. Are components of a comprehensive medical assessment predictive of work disability after an episode of occupational low back trouble? Spine 2002; 27: Hutchison WD, Davis KD, Lozano AM, Tasker RR, Dostrovsky JO. Painrelated neurons in the human cingulate cortex. Nat Neurosci 1999;2: Iezz, T, Archibald Y, Barnett P, Klinck A, Duckworth M. Neurocognitive performance and emotional status in chronic pain patients. J Behav Med 1999;22: Iverson GL, McCracken LM. Postconcussive symptoms in persons with chronic pain. Brain Inj 1997;11: Lake AE, Branca B, Lutz TE, Saper JR. Headache level during neuropsychological testing and test performance in patients with chronic posttraumatic headache. J Head Trauma Rehabil 1999;14: Landro NI, Stiles TC, Sletvold H. Memory functioning in patients with primary fibromyalgia and major depression and healthy controls. J Psychosom Res 1997;42: Lawlor PG. The panorama of opioid-related cognitive dysfunction in patients with cancer. Cancer 2002;94: Longe SE, Wise R, Bantick S, ym. Counter-stimulatory effects on pain perception and processing are significantly altered by attention: an fmri study. Neuroreport 2001;12: Lorenz J, Beck H, Bromm B. Cognitive performance, mood and experimental pain before and during morphine-induced analgesia in patients with chronic non-malignant pain. Pain 1997;73: McCracken LM, Iverson GL. Predicting complaints of impaired cognitive functioning in patients with chronic pain. J Pain Symptom Manage 2001;21: Miron D, Duncan GH, Bushnell MC. Effects of attention on the intensity and unpleasantness of thermal pain. Pain 1989;39: Moulin DE, Iezzi A, Amireh R, Sharpe WK, Boyd D, Merskey H. Randomised trial of oral morphine for chronic noncancer pain. Lancet 1996;347: Nybo T, Telakivi T, Wikström J. Yksilön toimintakyvyn neuropsykologinen arviointi - milloin ja miten. Suom Lääkäril 2002;57: O Neill WM, Hanks GW, Simpson P, Fallon MT, Jenkins E, Wesnes K. The cognitive and psychomotor effects of moprhine in healthy subjects: a randomized controlled trial of repeated (four) oral doses of dextropropoxyphene, morphine, lorazepam and placebo. Pain 2000;85: Park DC, Glass JM, Minear M, Crofford LJ. Cognitive function in fibromyalgia patients. Arthritis Rheum 2001;44: Peterson BS, Skudlarski P, Gatenby JC, Zhang HP, Anderson AW, Gore JC. An fmri study of Stroop word-color interference: evidence for cingulate subregions subserving multiple distributed attentional systems. Biol Psychiatry 1999;45: Petrovic P, Petersson KM, Ghatan PH, Stone-Elander S, Ingvar M. Painrelated cerebral activation is altered by a distracting cognitive task. Pain 2000;85: Peyron R, Garcia-Larrea L, Gregoire MC, ym. Haemodynamic brain responses to acute pain in humans. Sensory and attentional networks. Brain 1999;122: Peyron R, Laurent B, Garcia-Larrea L. Functional imaging of brain responses to pain. A review and meta-analysis (2000). Neurophysiol Clin 2000;30: Ploner M, Freund HJ, Schnitzler A. Pain affect without pain sensation in a patient with a postcentral lesion. Pain 1999;81: Rainville P, Duncan GH, Price DD, Carrier M, Bushnell MC. Pain affect encoded in human anterior cingulate but not somatosensory cortex. Science 1997;277: Rode S, Salkovskis PM, Jack T. An experimental study of attention, labelling and memory in people suffering from chronic pain. Pain 2001;94: Schanberg LE, Sandstrom MJ, Starr K, ym. The relationship of daily mood and stressful events to symptoms in juvenile rheumatic disease. Arthritis Care Res 2000;13: Schnurr RF, MacDonald MR. Memory complaints in chronic pain. Clin J Pain 1995;11: Sjogren P, Thomsen AB, Olsen AK. Impaired neuropsychological performance in chronic nonmalignant pain patients receiving long-term oral opioid therapy. J Pain Symptom Manage 2000;19: Vainio A, Ollila J, Matikainen E, Rosenberg P, Kalso E. Driving ability in cancer patients receiving long-term morphine analgesia. Lancet 1995;346: TUULA PIRTTILÄ, dosentti tuula.pirttila@kuh.fi Kuopion yliopisto ja KYS:n neurologian klinikka PL Kuopio TAINA NYBO, PsL, erikoispsykologi taina.nybo@ttl.fi Työterveyslaitos, kliinisten neurotieteiden jaos Topeliuksenkatu 41 a A Helsinki 205