Diabeetikon elämänlaadun arviointi

Transkriptio

1 Diabeetikon elämänlaadun arviointi Diabeetikkojen hoitotasapaino Suomessa vuosina ADDQoL-mittari ja sen käyttö Suomessa Timo Valle ja työryhmä Helena Nuutinen DEHKO-raportti 2010:5 2009:4

2 DEHKO-raportti 2010:5 Diabeetikkojen hoitotasapaino Suomessa vuosina Timo Valle ja työryhmä Tutkija Timo Valle Diabeteksen ehkäisyn osasto, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) ja Mehiläinen Diabetesklinikka, Helsinki Työryhmä: Professori Johan Eriksson, Kliininen laitos, Helsingin yliopisto ja THL Kansantautien epidemiologian ja ehkäisyn yksikön päällikkö Markku Peltonen, THL Pääsihteeri Maria Aarne, Diabetesliitto, Dehko Laatuasiantuntija Sari Koski, Diabetesliitto, Dehko

3 SISÄLLYSLUETTELO 1. JOHDANTO 3 2. TUTKIMUKSEN TAVOITE 4 3. TUTKIMUSMENETELMÄT 3.1 Aineisto Käytännön toteutus Tietosisältö 5 4. TULOKSET Glykemiataso Veren rasva-arvojen taso Verenpainetaso Muut kysytyt tiedot 9 5. POHDINTA KIRJALLISUUSVIITTEET 14 Taulukot 2

4 1. JOHDANTO Diabetes eli veren toistuvasti todettu kohonnut glukoosipitoisuus on merkittävä kansansairaus. Diabetes ja siihen liittyvät muut sydän- ja verisuonitautien riskitekijät nostavat yksilön riskiä moniin sairauksiin, ei vähiten sydäninfarktiin, aivohalvaukseen, munuaistautiin ja diabeettiseen retinopatiaan. Nämä verisuonikomplikaatiot ovat sekä yksilön että yhteiskunnan kannalta merkittävä haitta, niin elämänlaadullisesti kuin taloudellisesti. Diabeteksesta koituvat sairaanhoidon lisäkustannukset Suomessa ovat vuosittain yli 800 miljoonaa euroa ja yhteiskunnalliset tuottavuuskustannukset miljardiluokkaa (1). Erityisesti diabeteskomplikaatioiden hoidosta tulee yhteiskunnalle vuosittain kallis lasku. Diabeteskomplikaatioiden ehkäisystä on kertynyt runsaasti tietoa 20 viime vuoden aikana. Hyvä kokonaisvaltainen riskitekijöiden hoito on tehokas tapa ehkäistä verisuonikomplikaatioita (2). Erityisen tärkeänä on viime aikoina pidetty taudin varhaista toteamista ja riskitekijöiden varhaista hoitoa, jolloin myös glukoosin hyvällä hoidolla voi olla tehoa makrovaskulaaritautien ehkäisyssä (3). Mikrovaskulaarikomplikaatioiden ehkäisyn kannalta hyvän glukoositasapainon merkitys on ollut tiedossa jo aiemmin, sekä tyypin 1 diabeteksessa (4) että tyypin 2 diabeteksessa (5-6). Hyvän hyperglykemian ja kokonaisvaltaisen hoidon merkitystä ovat painottaneet myös monet kansalliset ja kansainväliset hoitosuositukset (7-8). Diabeteksen valtakunnallista hoitotasapainoa ja hoidon laatua on selvitetty Suomessa kahdesti aiemmin. Ensimmäinen tutkimus oli Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksen (STAKES) diabetesasiantuntijaryhmän tutkimus vuodelta 1993 (9-10). Tutkimuksessa selvitettiin aikuisikäisten diabeetikoiden hoitotasapainoa käyttäen mittarina vuonna 1993 sairauskertomukseen kirjattua glykosyloituneen hemoglobiinin (HbA 1c ) pitoisuutta. Tutkittavilta kahdelta kolmannekselta oli vuoden aikana mitattu glykosyloitunut hemoglobiinipitoisuus. Keskimääräinen HbA 1c -pitoisuus (mediaani) tyypin 1 diabeetikoilla oli 8,6 % ja tyypin 2 diabeetikoilla 8,4 %. Taudin kestolla ja liikapainolla oli suuri merkitys potilaan HbA 1c -pitoisuuteen. Tutkimus osoitti, että suomalaisten diabeetikoiden sokeritasapaino oli vuonna 1993 keskimäärin vielä kaukana sen hetkisestä tavoitetasosta (9 10). Tutkimuksessa ei kartoitettu sokeritasapainon lisäksi muita sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä, joten kokonaisvaltaisen hoidon tasosta ei saatu tietoja. Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelman (DEHKO) konsensuskokous vuonna 2000 antoi diabeteksen hoidolle selkeät tavoitteet (11). Vuosien hoitotasapainotutkimuksessa selvitettiin glukoositasapainon lisäksi myös muiden riskitekijöiden hoidon tasoa (12). Keskimääräinen HbA 1c -pitoisuus tyypin 1 diabeetikoilla oli lähes muuttumaton vuoden 1993 tilanteeseen verrattuna (mediaani 8,5 %). Sen sijaan tyypin 2 diabeetikoilla tilanne oli parantunut vajaan vuosikymmenen aikana huomattavasti (HbA 1c -mediaani 7,6 %). Verenpaine oli erittäin hyvässä hoitotasapainossa tyypin 1 diabeetikoilla (130/80 mmhg), mutta tyypin 2 diabeteksessa verenpaineen hoitotulokset eivät olleet hyviä. Keskimääräinen verenpainetaso tyypin 2 diabeetikoilla oli 150/84 mmhg. LDL-kolesterolipitoisuus oli tyypin 1 diabeetikoilla keskimäärin 2,7 mmol/l ja tyypin 2 diabeetikoilla 3,1 mmol/l. Tämä tutkimuksen tarkoitus on selvittää, onko diabeteksen hoitotasapaino parantunut Dehkoohjelman aikana. Tutkimus on toteutettu poikkileikkaustutkimuksena samalla tavalla ja samoissa hoitoyksiköissä kuin vuoden tutkimus ja antaa kuvan suomalaisten diabetespotilaiden hoidon tasosta vuosina

5 2. TUTKIMUKSEN TAVOITE Nykyisen tutkimuksen tavoite oli tutkia, onko diabeteksen hoidon laatu kehittynyt vuosien 2001 ja 2010 välisenä Dehko-ohjelman ajanjaksona. Vuonna 2009 julkaistu Käypä hoito -suositus antoi selkeät hoitotavoitteet koskien valtimotautien riskitekijöitä (glykemiataso, verenpaine, lipidit) (7), mutta nämä numerolliset tavoitteet olivat hyvin samankaltaiset kuin vuosituhannen vaihteessa. Näin ollen tutkimusten hoitotuloksia voidaan vertailla toisiinsa ja arvioida onko hoidon laatu parantunut viimeisen vuosikymmenen aikana. Tutkimuksemme voi toimia pohjana tulevalle diabeteksen hoidon laaduntarkkailulle valtakunnallisesti sekä paikallisesti hoitoyksiköissä. 3. TUTKIMUSMENETELMÄT 3.1 Aineisto Tutkimusaineiston otanta suunniteltiin tehtäväksi samalla tavalla kuin vuoden tutkimuksessa, jonka pohja luotiin jo vuoden 1993 selvityksessä. Vuonna 1993 tehdyt voimalaskelmat osoittivat, että aineiston tavoitesuuruudeksi määritettiin noin diabeetikkoa, minkä katsottiin luovan riittävän suuren aineiston kuvaamaan diabeetikoiden glykemiatasoa valtakunnallisesti. Tutkittujen otos muodostettiin ositettuna siten, että kustakin läänistä Ahvenanmaata lukuun ottamatta ja lisäksi erikseen suurimmista kaupungeista määritettiin diabeteksen vallitsevuuteen ja asukasmäärään suhteutetut otokset, joista yhteenlaskettuna kertyi koko maan tavoitekoko. Ositteittain määritettiin hoitoyksiköiden määrä, niin että tavoitteena oli tutkia hoitoyksiköittäin noin 50 diabeetikkoa. Hoitoyksiköksi määritettiin joko yksittäinen terveyskeskus tai suuremman terveyskeskuksen terveysasema. Vuoden 1993 aineisto tuli tämän perusteella koostumaan 51 terveyskeskuksesta, joiden valinta tapahtui lääneittäin satunnaistetusti niin, että mukaan tuli lääneittäin sekä suuria että pieniä hoitoyksiköitä (9) luvun lopulla toteutetussa Finndiab-tutkimuksessa todettiin, että 70 % suomalaisista lääkehoidetuista diabeetikoista käy kontrolleissa ensisijaisesti terveyskeskuksissa ja 20 % sairaaloiden poliklinikoilla (13). Näin myös valtakunnallisessa vuoden 1993 tutkimuksessa kyselylomakkeet lähetettiin myös kunkin otokseen valitun terveyskeskuksen ensisijaiselle erikoislääkärijohtoiselle poliklinikalle erikoislääkärijohtoisten hoitoyksiköiden tulosten mukaan saamiseksi, kuitenkin siten ettei sairaaloiden osuus koko potilasaineistosta ollut yliedustettu. Vastaavaa otantatapaa sovellettiin myös vuoden tutkimukseen, kuitenkin niin, että otannan ensimmäisen vaiheen terveyskeskukset valittiin sairaanhoitopiirijaon mukaan. Vuoden 2000 tilannetta selvittävään tutkimukseen valittiin mukaan kaikki vuoden 1993 tutkimuksessa olleet hoitopaikat sekä lisäksi vuonna 1993 poisjääneet sairaanhoitopiirit. Otanta suoritettiin niin, että aineisto kuvastaa edelleen Suomen väestöjakaumaa ja diabetespotilaiden primääriä hoitopaikkavalintaa Tero Kankaan tutkimuksen mukaan (13). Näin otantakoko nousi potilaaseen (1 300 sairaaloista ja terveyskeskuksista). Tutkimukseen pyydettiin mukaan 26 sairaalaa ja 82 terveyskeskusta tai terveysasemaa (12). Tähän vuosien selvitykseen pyydettiin mukaan samat hoitoyksiköt kuin vuosina

6 3.2 Käytännön toteutus Tutkimus toteutettiin postittamalla kuhunkin hoitoyksikköön kyselylomakkeet, jotka pyydettiin täyttämään 50 perättäisestä normaalille kontrollikäynnille saapuneesta 15 vuotta täyttäneestä diabeetikosta. Tutkimuksen ajankohdasta ei kerrottu etukäteen, jotta hoitopaikoilla ei olisi mahdollisuutta valikoida vastaanotolle kutsuttavia potilaita. Mitään verinäyteanalyysejä tai mittaustuloksia ei ollut tätä tutkimusta varten tarkoitettu otettavaksi mukaan valikoituneista potilaista. Hoitoyksikön valinnan mukaan kyselylomakkeen täytti joko lääkäri tai diabeteksesta vastaava hoitaja. Jos diabeetikoiden hoito hoitoyksiköittäin oli hajautettu usealle eri lääkärille, lomakkeiden jakamisessa pyydettiin noudattamaan tasaisuutta, jotta saataisiin valikoimaton kuva hoitoyksiköissä seuratuista potilaista. Käytäntö oli sama kuin vuosien 1993 ja selvityksissä. Tutkimuksen kenttävaihe aloitettiin helmikuun lopulla 2010, samaan vuodenaikaan kuin vuonna Tutkimustietojen kerääminen lopetettiin kesäkuun lopulla vuonna Tietosisältö Vuonna 2010 lähetetty hoitotasapainoa mittaava kyselylomake koostui samoista kysymyksistä kuin vuoden 2001 tutkimuksessa. Siinä tiedusteltiin: 1) potilaan ikää, 2) sukupuolta, 3) asuinkuntaa, 4) diabeteksen toteamisvuotta, 5) diabeteksen hoitotapaa (lääkitystä), 6) oliko potilaalta mitattu vuoden aikana veren glykosyloitunutta hemoglobiiniarvoa, 7) mikä oli viimeisin mitattu HbA 1c -arvo, 8) viimeisintä painon ja pituuden mittaustulosta sairauskertomuksesta, 9) oliko potilaalla hypoglykemoita edeltävän vuoden aikana, 10) oliko diabeteksen hoito vastanneen lääkärin tai hoitajan mielestä onnistunut, 11) jos hoito ei pidetty onnistuneena, mikä oli hoidon onnistumisen esteenä (8 vaihtoehtoista syytä, joista pyydetään valitsemaan enintään kolme tärkeintä), 12) oliko potilaalla jatkuvaa/vakituista lääkäriä, 13) oliko potilaalla vakituista diabeteshoitajaa tai omahoitajaa, 14) oliko potilaan hoitopaikka oikea, 15) mikä olisi ollut oikean hoitopaikan valinta ja 16) kuka vastasi kyselyyn (lääkäri, diabeteshoitaja vai muu hoitaja). Vuoden 2010 hoitotasapainoa kartoittavassa tutkimuksessa kysyimme lisäksi potilaan tupakointihistoriaa. Potilaalta pyydettiin suostumus tutkimukseen (informed consent). Samalla pyydettiin lupa tutustua kolmen viimeisen vuoden sairauskertomusmerkintöihin, joista etsittiin sydän- ja verisuonitautien riskitekijämuuttujia. Tietokantaan on pääsy vain Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksella työskentelevillä tutkimusryhmän jäsenillä. Jotta tuloksia voitaisiin vertailla aiempien hoitotasapainoselvitysten tuloksiin, jako tyypin 1 ja tyypin 2 diabeetikoiden välillä tehtiin samalla tavalla kuin aiemmissa tutkimuksissa. Tutkimustulosten analysoinnissa alle 30-vuotiaana sairastuneita insuliinihoitoisia potilaita pidettiin tyypin 1 diabeetikkoina, samoin kuin insuliinipumppuhoidossa olevia. Suomalaisista alle 30-vuotiaana sairastuneista diabeetikoista 92 % on osoitettu olevan insuliininpuutosdiabetesta sairastavia (14). Tyypin 2 diabeetikkoina tutkimuksessamme pidettiin 40-vuotiaana tai vanhempana sairastuneita sekä niitä vuotiaana sairastuneita, joiden hoitomuotona oli pelkkä ruokavaliohoito tai tablettihoito tai kombinaatiohoito ilman ateriainsuliinia. Eriksson työryhmineen on aiemmin osoittanut länsisuomalaisessa väestössä, että kaikista tyypin 2 diabeetikoista sairastuu vain 3 % alle 40-vuotiaana. Vastaavasti kaikista tyypin 1 diabeetikoista vain 8 % sairastuu tautiinsa yli 40-vuotiaana (15). 5

7 4. TULOKSET Vuonna 2010 kerättyjä hoitotasapainolomakkeita palautettiin kappaletta. Sairauskertomuksia palautettiin potilaasta. Yhteensä tutkimukseen osallistuneiden henkilöiden määrä oli eli vastausprosentti jäi 58 %:iin. Osallistumisprosentti jäi aiempien vuosien tutkimuksista (vuonna %, vuosina %) (Taulukko 1). Hoitotasapainolomakkeita palautui sairaaloista 1126 potilaasta (87 % otannasta) ja terveyskeskuksista 1991 potilaasta (49 %). Vähintään puolet lomakkeista palautui 24 sairaalasta ja 49 terveyskeskuksesta. Täysin vastaamatta jätti 2 sairaalaa ja 22 terveyskeskusta. Hoitotasapainolomakkeen tiedoista 46 % oli täyttänyt lääkäri, 51 % diabeteshoitaja ja 3% muu sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja (Taulukko 1). Potilaista 53 % oli miehiä ja 47 % naisia. Potilaiden mediaani-ikä oli 62 vuotta (59 vuotta vuonna ). Nuorin tutkimukseen osallistunut henkilö oli 15- ja vanhin 92-vuotias. Diabetesdiagnoosi oli tehty keskimäärin 48 vuoden iässä (47 vuotta vuonna ). Yhdellä potilaalla diabetes oli todettu alle vuoden ikäisenä. Korkein diagnoosi-ikä oli 86 vuotta. Diagnoosi-ikä voitiin määrittää 97 %:lla potilaista joko hoitotasapainolomakkeesta tai sairauskertomuksesta. Näistä 30-vuotiaana tai nuorempana oli sairastunut 30 % (29 % vuonna ja 30 % vuoden 1993 tutkimuksessa). 40-vuotiaana tai vanhempana oli sairastunut 62 % tutkimukseen osallistuneista diabetespotilaista (63 % v ). Diabeteksen keston mediaani oli 10 vuotta (9v vuonna ). Tyypin 1 diabeetikoita tutkimuksen kriteerien mukaan oli 31 % kaikista tutkituista (26 % v ) ja tyypin 2 diabeetikoita 67 % (56 % v ). Tutkimukseen osallistuneista diabeetikoista 2 % ei voitu luokitella tyypin 1 tai tyypin 2 diabeetikoksi tutkimuskriteereiden mukaan. Painoindeksi voitiin laskea 2930 potilaalta eli 94 %:lta tutkimukseen osallistuneista potilaista. Vuoden 1993 selvityksessä se voitiin laskea 80 %:lta potilaista ja vuonna %:lta. Painoindeksin mediaani oli 28,6 kg/m 2 (27,8 kg/m 2 vuonna ja 27,9 kg/m 2 vuonna 1993). Tyypin 1 diabeetikoilla painoindeksin mediaani oli 25,1 kg/m 2 (24,6 kg/m 2 vuonna ja 25,0 kg/m 2 vuonna 1993) ja tyypin 2 diabeetikoilla 30,2 kg/m 2 (29,3 kg/m 2 vuonna ja 29,0 kg/m 2 vuonna 1993). Hoitotasapainolomakkeella kysyimme oliko potilaalta mitattu vuoden 2000 aikana HbA 1c -arvoa. Lomakkeella ilmoitettiin, että 95 % oli arvo mitattu. Kun kävimme läpi myös sairauskertomukset, mitattu HbA 1c -arvo löytyi kyselyä edeltävän vuoden ajalta yhteensä potilaalta (99 % tutkituista; 97 % v ). 4.1 Glykemiataso Kaikkien diabeetikoiden HbA 1c -mediaani oli 7,3 % (7,9 % vuonna ja 8,5 % vuonna 1993). Miesten ja naisten glukoositasapaino oli samaa tasoa (taulukko 2). Kaikista tutkituista neljäsosalla HbA 1c ylitti arvon 8.5 %. Tyypin 1 diabetes Tutkimukseemme osallistui 967 tyypin 1 diabeetikkoa, joista 963:lta (99,6 %) oli HbA 1c mitattu edeltävän vuoden aikana. Valtaosa (84 %) potilaista osallistui tutkimukseen sairaalan poliklinikan potilaina. Kuudesosa tyypin 1 diabeetikoista käytti ensisijaisena hoitopaikkanaan terveyskeskusta. Sairaaloiden poliklinikalla käyneillä HbA 1c -mediaani oli 8,5 % ja terveyskeskuksissa 7,9 %. Tyypin 1 diagnoosivuosi voitiin määrittää 99 % potilaista. Tauti oli todettu keskimäärin 13 vuoden iässä (vuoden tutkimuksessa 14-vuotiaana). Kolmasosalla diabetes oli diagnosoitu 10-vuotiaana tai nuorempana, kuudesosalla vuotiaana ja 29 %:lla tutkituista yli 20-vuotiaana. Taudin mediaanikesto oli 21 vuotta (vuoden tutkimuksessa 18 vuotta). Vajaa kolmasosa potilaista oli sairastanut diabetesta yli 6

8 30 vuotta. Alle viisi vuotta oli sairastanut 9 prosenttia tutkimukseen valikoituneista tyypin 1 diabetespotilaista. Glukoositasapainon mittarina käytetyn glykosyloituneen hemoglobiini HbA 1c :n mediaani oli 8,4 % tyypin 1 diabeetikoilla (v %, v %). Vuonna 1995 julkaistussa tyypin 1 diabeteksen hoitosuosituksessa hyvänä hoitotasapainona pidetään HbA 1c -arvoja, jotka alittavat 7,5 %. Kohtalaisena glukoositasapainona pidetään 7,5 8,5 % tasoa, huonona 8,6 10,0 % ja hälyttävän huonona 10,0 %:n ylittäviä HbA 1c -arvoja (16). Tämän mukaan 22 % tutkituista tyypin 1 diabeetikoista oli hyvässä hoitotasapainossa. Kohtalaisessa glukoositasapainossa oli 31 %, huonossa tasapainossa 31 % ja hälyttävän huonossa 16 % tutkituista (taulukko 6). Glukoositasapaino oli samanlainen miehillä ja naisilla. Diabeteksen kestolla oli samansuuntainen vaikutus glykemiatasoon kuin aiemmassa vuoden tutkimuksessa. Parhaimmassa hoitotasapainossa olivat alle 4 vuotta diabetesta sairastaneet. Tutkittavien HbA 1c -arvon mediaani nousi aina vuotta sairastaneisiin saakka, mutta sitä pidempään sairastaneilla HbA 1c -arvo oli matalammalla tasolla (kuva 1, taulukko 4). Painoindeksin mukaan katsottuna huonoimmassa hoitotasapainossa olivat alipainoiset tyypin 1 diabeetikot (taulukko 5). Myös diagnoosi-iällä ja potilaan iällä tutkimushetkellä oli merkitystä glukoositasapainon kannalta. Mitä nuorempana oli sairastunut diabetekseen, sen huonompi glukoositasapainossa oli (kuva 1). Huonoimmassa tasapainossa olivat diabeetikot, jotka olivat vuotiaita tutkimushetkellä. Tämän joukon HbA 1c -mediaani oli 9,1 9,2 %. Kaikissa muissa ikäryhmissä HbA 1c -mediaani vaihteli 8,1 ja 8,5 % välillä (taulukko 11). Tyypin 2 diabetes Tutkimukseen tuli mukaan henkilöä, joilla oli todettu tyypin 2 diabetes (kaikki 40- vuotiaana sairastuneet sekä tabletti-, dieetti- ja insuliinin ja tablettien kombinaatiolla hoidetut vuotiaana sairastuneet). 99 %:lta löytyi mitattu HbA 1c -arvo kyselyä edeltävän vuoden ajalta. Sairaalan poliklinikkaa käytti hoitopaikkanaan 13 % tyypin 2 diabeetikoista (11 % vuonna ). Diabeteksen diagnoosivuosi oli selvitettävissä 95 % tutkimukseen valikoituneista tyypin 2 diabeetikoista. Taudin keston mediaani oli 7 vuotta (v tutkimuksessa 6 vuotta). Edellisen vuoden sisällä oli sairastunut 15 % tutkituista (vuonna %). Reilu kolmannes (38 %) potilaista oli sairastanut diabetesta vähintään 10 vuotta ja 13 % vähintään 20 vuotta. Tauti oli todettu keskimäärin 57 vuoden iässä (v vuotta). Neljäsosalla potilaista (27 %) diabetes oli diagnosoitu alle 50-vuotiaana ja 15 %:lla yli 70-vuotiaana. Tyypin 2 diabeetikoista 7 % oli hoidettu pelkällä ruokavaliohoidolla (16 % vuonna ). 55 %:lla hoitona olivat tabletit (47 % v ) ja 14 %:lla insuliini (16 % v ). Tablettien ja insuliinin yhdistelmähoidolla oli 24 % tyypin 2 diabeetikoista (21 % v ). Tyypin 2 diabeetikoilla HbA 1c :n mediaani oli 6,7 %. Miesten ja naisten tuloksissa ei ollut merkitsevää eroa. Lääkkeettömällä hoidolla olevien potilaiden HbA 1c -mediaani oli 6,1 %. Tablettihoidettujen diabeetikoiden HbA 1c -mediaani oli 6,4 %, insuliinilla yksinomaan hoidettujen 7,8 % ja yhdistelmähoidossa olevien 7,7 %. Kaikilla eri hoitotavoilla mitattuna hoitotasapaino oli parantunut viimeisen vuosikymmenen aikana (taulukko 2). Pelkällä ruokavaliohoidolla olevilla tyypin 2 diabeetikoilla vain 4 %:lla HbA 1c oli 7 % tai enemmän (vuonna neljänneksellä dieettihoidetuista potilaista). Tablettihoidetuista vastaavan arvon ylitti 22 % (vuosien tutkimuksessa 67 %), insuliinilla hoidetuista 76 % (vuosien tutkimuksessa 83 %) ja yhdistelmähoidossa olevista 75 % potilaista (vuosien tutkimuksessa 89 %). Tyypin 2 diabeetikoista parhaassa glukoositasapainossa olivat henkilöt, joilla diagnoosi oli tehty tutkimusta edeltävän kolmen vuoden aikana (HbA 1c -mediaani 6,2 %). Mitä kauemmin diabetes oli kestänyt, sitä huonompi HbA 1c -taso oli (kuva 2, taulukko 4). Myös diagnoosi-iällä 7

9 on oma merkityksensä. Huonoimmassa tasapainossa olivat alle 46-vuotiaana sairastuneet (HbA 1c -mediaani 7,6 %). Jos diagnoosi oli tehty yli 55-vuotiaana, HbA 1c -mediaani oli välillä % viisivuotisikäryhmittäin tarkasteltuna. Diabeetikon tutkimushetken iän merkitys hoitotasapainoon oli pienempi kuin diagnoosi-iän (taulukko 11). Alipainoiset tyypin 2 diabeetikot olivat keskimäärin huonoimmassa hoitotasapainossa (taulukko 5). Tyypin 2 diabeteksen hoitosuosituksia on annettu vuoden 1993 valtakunnallisen hoitotasapainoselvityksen jälkeen useita kertoja. Diabetesliiton vuoden 1994 hoitosuosituksen mukaan hyvänä hoitotasapainona pidettiin HbA 1c -arvoja alle 6,0 %, tyydyttävänä tasoa 6,1 8,0 % ja huonona yli 8 % meneviä mittaustuloksia (17). Tämän suosituksen mukaan tyypin 2 diabeetikoista on 21 % hyvässä hoitotasapainossa, tyydyttävässä 61 % ja huonossa glukoositasapainossa 18 % tutkituista (taulukko 6). Vuoden 2000 jälkeen vallalla olleet tyypin 2 diabeteksen hoitosuositukset ovat pitäneet hyvä hoitotasapainona alle 7,0 % tasoa, välttävänä tasona 7,0 8,9 % ja huonona 9,0 % ylittäviä arvoja (11). Tämän suosituksen perusteella 59 % tutkituista olisi ollut hyvässä hoitotasapainossa, 31 % välttävässä ja 10 % huonossa hoitotasapainossa (taulukko 6). Nykyisen Käypä hoito -suosituksen mukaan tavoite on 6.5 % tablettihoidetuilla ja 7.0 % insuliinihoidetuilla tyypin 2 diabeetikoilla (7). Tämän mukaan 85 % pelkällä ruokavaliohoidolla, 60 % tablettihoidetuista, 27 % pelkällä insuliinilla hoidetuista ja 28 % tablettien ja insuliinin yhdistelmällä hoidetuista tyypin 2 diabeetikoista on hoitotavoitteessa. Näin ollen kokonaisuudessaan 49,7 % suomalaisista tyypin 2 diabetespotilaista on Käypä hoito -suosituksen tavoitearvojen mukaisessa hyvässä hoitotasapainossa glykemian suhteen. 4.2 Veren rasva-arvojen taso Kokonaiskolesterolin mittaustulos löytyi potilaalta edeltävän vuoden ajalta eli palautuneiden sairauskertomusten mukaan 86 %:lta oli mitattu kokonaiskolesteroli. Koko aineiston mediaani oli 4,4 mmol/l (5,1 mmol/l vuonna ). Tutkituista 75 %:lla kokonaiskolesterolipitoisuus oli alle 5 mmol/l (46 % vuonna ) ja 6 %:lla 6 mmol/l tai enemmän (18 % vuonna ). Naisilla kokonaiskolesteroli oli hieman korkeampi kuin miehillä, mikä selittyy korkeammalla HDL-kolesterolipitoisuudella (taulukko 7). HDLkolesterolin mediaani oli miehillä 1,19 mmol/l ja naisilla 1,41 mmol/l. LDL-kolesterolin mediaani suomalaisilla diabeetikoilla oli 2,4 mmol/l (3,0 mmol/l vuonna ). Tutkituista 59 %:lla LDL-kolesteroli oli 2,5 mmol/l. Tyypin 1 diabetes Tyypin 1 diabeetikoiden LDL-kolesterolimediaani oli 2,4 (2,7 mmol/l vuonna ) (taulukko 7). LDL-kolesterolipitoisuudet olivat samaa tasoa miehillä ja naisilla. LDL-kolesteroli oli 58 %:lla 2,5 mmol/l. Paastotriglyseridipitoisuus oli 83 %:lla 1,7 mmol/l. Käypä hoito - suosituksen mukaisesti HDL-kolesterolipitoisuus oli 88 %:lla miehistä 1.00 mmol/l ja 85 %:lla naisista 1.20 mmol/l. Potilaan iällä ei ollut merkitystä LDL-kolestrolitasoon, kuten oli vielä vuosikymmen sitten. Tyypin 2 diabetes LDL-kolesterolipitoisuuden mediaani tyypin 2 diabeetikoilla oli 2,4 (3,1 mmol/l vuonna ). LDL-kolesteroli oli suositellulla 2,5 mmol/l:n tasolla 59 %:lla tyypin 2 diabeetikoista. Miehistä 69 %:lla HDL-kolesteroli oli 1.00 mmol/l ja naisista 74 %:lla 1,20 mmol/l. Triglyseridipitoisuus oli Käypä hoito -suosituksen tasolla ( 1,7 mmol/l) 62 %:lla tyypin 2 diabeetikoista. Korkein LDL-pitoisuus oli ruokavaliohoitoisilla diabeetikoilla, joilla tauti oli diagnosoitu hiljattain (taulukko 7). Diabeetikon iällä ei ollut suurta merkitystä LDLkolesterolipitoisuuteen (taulukko 8). 8

10 4.3 Verenpainetaso Mitattu verenpainetulos löytyi sairauskertomuksista potilaalta edeltävän vuoden ajalta. Tämä on 91 % palautuneista sairauskertomuksista. Verenpaineen mediaanitaso koko aineistossa oli 140/81 mmhg (144/82 mmhg vuosina ). Miesten verenpainemediaani oli 142/81 mmhg ja naisten 139/80 mmhg (taulukko 9). Tutkituista 43 %:lla verenpainearvo alitti 140/90 mmhg (36 % vuosina ). Verenpaine oli < 135/85 mmhg 31 %:lla potilaista (27 % vuosina ) ja 22 %:lla verenpaine oli 130/80 mmhg (22 % vuonna ). Diastolinen verenpainetavoite oli saavutettu useammin kuin systolinen. Diastolinen verenpaine oli 49,6 %:lla potilaista 80 mmhg, 63 %:lla < 85 mmhg ja 76 %:lla < 90 mmhg. Systolinen paine oli 130 mmhg tai vähemmän 29 %:lla tutkituista diabeetikoista, 37 %:lla alle 135 mmhg ja 47 %:lla alle 140 mmhg. Tyypin 1 diabetes Tyypin 1 diabeetikoilla verenpainemediaani oli 136/80 mmhg (130/80 mmhg vuonna ) (taulukko 10). Mikäli tavoitepainetasona pidetään verenpainetasoa 130/80 mmhg tai alle, sekä systolisen että diastolisen tavoitteen oli saavuttanut 28 % potilaista (42 % vuosina ). Verenpaine oli 39 %:lla potilaista alle 135/85 mmhg ja 57 %:lla alle 140/90 mmhg (62 % vuosina ). Naisilla verenpaine oli alempi kuin miehillä. Systolinen verenpaine oli keskimäärin 8 mmhg matalampi naisilla (taulukko 10). Taudin kestoajalla oli vain marginaalinen merkitys painetasoon (taulukko 11). Systolinen painetaso oli sitä korkeampi mitä iäkkäämpi tutkittava oli tutkimushetkellä (taulukko 12). Verenpainetaso oli noussut vuosien tuloksiin verrattuna vain alle 30-vuotiailla tyypin 1 diabeetikoilla. Tyypin 2 diabetes Verenpaineen mediaani oli 142/81 mmhg tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla (150/84 mmhg vuosina ). Tutkituista 39 %:lla verenpaine oli alle 140/90 mmhg (26 % vuosina ). Alle 135/85 mmhg painetasolla oli 27 % potilaista (18 % vuosina ) ja 130/80 mmhg tai sen alle menevissä lukemissa oli 19 % tutkituista (14 % vuosina ). Tyypin 2 diabetesta sairastavilla miehillä ja naisilla oli sama verenpainetaso. Diabeteksen kestolla tai hoitomuodolla ei ollut merkitystä verenpainetasoon. Sen sijaan tutkimushetken iällä oli selvä korrelaatio systolisen verenpainetason kanssa. Diastoliseen paineeseen iällä tai taudin kestolla ei ollut vaikutusta. Tyypin 2 diabeteksessa kaikissa eri ikäluokissa verenpainetaso oli parantunut vuosikymmenen aikana ja vuosina yli 80-vuotiaat diabeetikot olivat keskimäärin samassa verenpainetasossa kuin koko tyypin 2 diabetespopulaatio vuosina Muut kysytyt tiedot Tupakointi Tutkimuslomakkeella kysyttiin hoitavalta lääkäriltä tai diabeteshoitajalta oliko tutkittava tupakoinut elämänsä aikana. Tyypin 1 diabeetikoista 18 % ja tyypin 2 diabeetikoista 14 % tupakoi säännöllisesti. Epäsäännöllisesti tupakoi 7 % tyypin 1 diabeetikoista ja 3 % tyypin 2 diabeetikoista. Tupakoinnin oli lopettanut lähes joka kolmas tyypin 2 diabeetikko (taulukko 12). 9

11 Hypoglykemiat Tutkimuslomakkeella kysyimme hoitavalta lääkäriltä tai diabeteshoitajalta oliko tutkittavalla ollut edeltävän vuoden aikana hypoglykemiatuntemuksia. Tietoja kertyi tutkittavalta, joista 962 voitiin luokitella tyypin 1 diabeetikoksi ja tyypin 2 diabeetikoksi. Tyypin 1 diabeetikoista 88 % ilmoitti kokeneensa hypoglykemiatuntemuksia (81 % vuosina ). Vain hälyttävän huonossa tasapainossa olleilla tyypin 1 diabeetikoilla oli muita enemmän hypoglykemioita (78 %, jos HbA 1c oli >10,0 % vs %, jos HbA 1c 10.0 %) (taulukko 13). Tyypin 2 diabeetikoista vain harvat ruokavaliolla tai tableteilla hoidetuista potilasta oli kokenut matalia verensokerituntemuksia. Sen sijaan 58 % insuliinia saavista tyypin 2 diabetespotilaista oli kokenut hypoglykemioita edeltävän vuoden aikana (2/3 pelkällä insuliinihoidolla olevista ja puolet yhdistelmähoidetuista) (taulukko 13). Kysyimme myös kuinka usein kyseessä oli ns. vakava hypoglykemia, jonka hoitamiseen oli tarvittu toisen henkilön apua tai sairaalahoitoa/ambulanssia. Hypoglykemia oli vaatinut sairaalahoitoa/ambulanssia 94 potilaan kohdalla. Sen lisäksi 143 diabeetikkoa oli tarvinnut toisen henkilön apua hypoglykemian hoidossa. Yhteensä vakava hypoglykemia oli ollut 237 potilaalla (8 % diabeetikoista). Tyypin 1 diabeetikoista 18 %:lla ja tyypin 2 diabeetikoista 3 %:lla oli ollut vuoden 2009 aikana vakava hypoglykemia. Tyypin 2 diabeetikoista vain viidellä pelkällä tablettilääkityksellä olleella potilaalla oli ollut vakava hypoglykemia (0,4 %). Pelkällä insuliinilla hoidetuista vakava hypoglykemia oli 10 %:lla ja kombinaatiohoidolla olevilla 3 %:lla. Hoidon onnistuminen ja hoitosuhde Tutkimuksessa esitettyyn kysymykseen hoidon onnistumisesta (eli potilaalle asetetun henkilökohtaisen glykemiatavoitteen saavuttamisesta) oli vastattu 98 % lomakkeista. Yli puolessa tapauksista hoitotulosta pidettiin onnistuneena. Vaikka hoitotulokset olivat parantuneet vuosien tutkimuksen jälkeen, kriittisyys onnistumista kohtaan oli lisääntynyt. Vuosina epäonnistuneeksi hoidoksi arvioitiin 36 % tapauksista ja nyt lukema oli 42 %. Erityisesti diabeteshoitajat olivat kriittisempiä hoidon onnistumisen suhteen (taulukko 14). Ylivoimaisesti tärkeimpänä yksittäisenä epäonnistumisen syynä pidettiin potilaan hoitomyöntyvyyden puutetta, samoin kuin vuosien selvityksessä. Myös oman kokemuksen ja vastaanottoaikojen puute sekä potilaan hypoglykemiapelkoa pidettiin usein hoidon onnistumisen esteenä (taulukko 14). Vielä kymmenen vuotta sitten ravitsemusterapeutin puute koettiin vastaavan tasoisena ongelmana, mutta nyt diabeteshoitajan puute koettiin suurempana ongelmana kuin ravitsemusterapeutin vastaanottojen vähyys. Samantasoisena ongelmana pidettiin psykologin tai erikoislääkärin konsultaatiopalveluiden puutetta. Tyypin 1 diabeteksessa hoitoa pidettiin onnistuneena 86 % tapauksista, joissa HbA 1c -arvo oli alle 7,5 % (93 % vuonna ). HbA 1c -arvon ollessa yli 10,0 % hoito koettiin onnistuneeksi 5 % kohdalla (16 % vuonna ). Tyypin 2 diabeetikoilla HbA 1c -arvon ollessa alle 7,0 % hoidon koettiin onnistuneen 86 % tapauksista (92 % vuosina ). Vuosikymmenen aikana niiden potilaiden osuus, joilla oli vakituinen jatkuva lääkärisuhde, oli vähentynyt (90 %:sta 77 %:iin). Erityisesti tämä koski tyypin 2 diabeetikoita. Sen sijaan vakituinen diabetes- tai omahoitaja oli yhtä monella potilaalla kuin vuosina (91 %). Vakituisen hoitosuhteen puuttumisella ei tutkimuksemme mukaan ollut systemaattisesti hoitotuloksia huonontavia vaikutuksia (taulukot 15 16). Kysyimme lomakkeessa myös, oliko potilas vastaajan mielestä hoidettu oikeassa paikassa, ja 10

12 mikäli ei, olisiko oikea hoitopaikka ollut perusterveydenhuollossa vai erikoissairaanhoidossa. Vastaajien mukaan valtaosa potilaista oli hoidettu oikeassa hoitopaikassa (taulukko 17). Lääkärit, diabeteshoitajat ja muut hoitajat olivat yhtä tyytyväisiä hoitopaikan valintaan. Sen sijaan sairaalassa oltiin useammin sitä mieltä, että potilaan hoitopaikka oli väärä (taulukko 17). 5. POHDINTA Vuonna 2000 Suomessa käynnistyi ennennäkemättömän suuri ohjelma, jonka tähtäimenä oli löytää diabetesriskissä elävät suomalaiset henkilöt, ehkäistä diabetesepidemian leviäminen väestössä ja parantaa diabeteksen hoidon laatua. Tämän Dehko-ohjelman kymmenvuotisen taipaleen varrella on otettu monta tärkeää askelta suomalaisten terveyden edistämiseksi. Tämän tutkimuksen mukaan yksi näistä isoista askelista on tyypin 2 diabeteksen hoitotulosten parantuminen viimeisen vuosikymmenen aikana. Vaikka diabeteksen hoitotasapainotutkimusta on toteutettu vajaan kymmenen vuoden välein, hoitotulosten vertaaminen keskenään eri tutkimusvuosien välillä on vaikeaa, jopa mahdotonta. Tyypin 2 diabeteksen lisääntyminen ylipainoepidemian takia, aktiivinen taudin varhainen etsiminen perusterveydenhuollossa ja varhaista interventiota tukevat hoitosuositukset ovat saaneet aikaan mullistuksen lääkehoidettujen tyypin 2 diabeetikoiden hoitotapajakaumassa. Käypä hoito -suosituksen suosittama lääkehoidon aloitus jo taudin diagnoosin yhteydessä näkyy vahvasti vuoden hoitotasapainotutkimuksen tuloksissa. Vielä vuonna 2000 noin neljäsosalla lääkkeettömällä hoidolla olevista tyypin 2 diabeetikoista HbA 1c -arvo ylitti 7,0 %. Nyt vastaavaa esiintyy enää 4 %:lla dieettihoidetuista diabeetikoista. Voidaan sanoa, että suomalaisten tyypin 2 diabeetikoiden hoitotasapaino on parantunut aivan uudelle tasolle. Tyypin 2 diabeteksen parantuneet hoitotulokset näkyvät kaikissa laatumittareissa. Niin glykemia-, verenpaine kuin veren rasva-arvotasot ovat parantuneet huimasti vuosikymmenen aikana. Vielä kymmenen vuotta sitten suomalaisella tyypin 2 diabetesta sairastavalla keskivertopotilaalla hoitotasapainon mittarit olivat kaukana asetetuista tavoitteista. Glukoositasapainoa kuvastava HbA 1c -pitoisuus oli 7.6 %, verenpaine oli 150/84 mmhg ja veren LDL-kolesterolipitoisuus 3,1 mmol/l. Vaikka tilanne oli parantunut vuonna 1993 tehdyn valtakunnallisen selvitykseen verrattuna, niin vain murto-osa diabeetikoista oli kansallisten ja kansainvälisten hoitosuositusten mukaisessa hyvässä hoitotasapainossa. Nyt vuonna 2010 suomalaisen tyypin 2 diabetespotilaan keskimääräinen HbA 1c -arvo on 6,7 %, verenpaine 142/81 mmhg ja LDL-kolesterolipitoisuus 2,4 mmol/l. Nykyisen käypä hoito -suosituksen mukaisissa hyperglykemian hoitotavoitteissa on puolet tyypin 2 diabeetikoista. Todennäköisesti suuri osa glykemiatason parantumisesta johtuu aktiivisemmasta tautidiagnostiikasta. Diabetesriskipistelomakkeen käyttö ja riskipotilaiden testaaminen on auttanut löytämään diabetesta sairastavat henkilöt varhaisemmassa taudin vaiheessa. Tästä kertoo erittäin hyvässä hoitotasapainossa olevien (HbA 1c -arvo < 6,0 %) diabeetikoiden määrän runsas lisääntyminen. Oraalinen sokerirasituskoe on kokenut tautidiagnostiikassa uuden renessanssin 2000-luvulla, ja se yhdessä Käypä hoito -suosituksen mukaisen varhaisen metformiinihoidon aloituksen kanssa on tuonut runsaasti diabetespotilaita varhaisen intensiivisen hoidon piiriin. Näin joka neljäs tablettihoitoinen tyypin 2 diabeetikko on HbA 1c -arvon mukaisesti normoglykemiassa (HbA 1c -arvo 6,0 %). Varhainen diagnostiikka ei ole ainoa hoitotulosten paranemista selittävä tekijä. Myös hoidon toteutus on selvästi määrätietoisempaa ja tavoitehakuisempaa kuin kymmenen vuotta sitten. Tämä näkyy parantuneina hoitotuloksina hoitomuodosta, potilaan iästä ja taudin kestosta riippumatta kaikissa eri potilasryhmissä. Eräs seikka ei ole kuitenkaan muuttunut. Glykemiataso nousee taudin keston mukaan lineaarisesti, aivan kuten vuosien tutkimuksessa (Kuva 2). Nyt tilanne on kuitenkin parantunut niin, että vuonna 2010 tyypin 2 diabeetikko on vuoden sairastamisen jälkeen samassa hoitotasapainossa kuin vuonna 11

13 vuotta sairastanut diabeetikko. Tämä 10 vuoden ja yhden HbA 1c -prosenttiyksikön hyperglykemiahyöty näkyy samansuuruisena taudin kestosta riippumatta (kuva 2). Suomessa on kansallisesti saatu 10 vuodessa aikaan tilanne, joka nähtiin UKPDStutkimuksen intensiivi- ja standardihoitoryhmien välillä ja näin ollen UKPDS-tutkimuksen komplikaatiolukujen lasku intensiivihoitoryhmässä voidaan ajatella saavutettavaksi Suomessa valtakunnallisesti tulevien vuosikymmenten aikana (3). Suomen nykytilanne kestää hyvin vertailun kansainvälisesti. Yhdysvalloissa kansallisen NHANES-tutkimuksen mukaan vuonna 1999 alle 7 % HbA 1c -tasolla oli 43 % diabeetikoista ja vuonna % diabeetikoista (18). Suomessa vuosien ja tutkimuksissa vastaavat luvut olivat 31 % ja 59 %. Saman amerikkalaisen tutkimuksen mukaan potilaiden osuus joiden LDL-kolesterolipitoisuus oli < 100 mg/dl (<2,59 mmol/l) nousi 35 %:sta 47 %:iin. Suomessa vuosikymmenen aikana potilaiden osuus, joilla LDL-pitoisuus oli < 2.6 mmol/l, nousi 28 %:sta 62 %:iin. Tanskalainen Steno-tutkimus on osoittanut, että intensiivinen kokonaisvaltainen hoito on tehokas tapa ehkäistä valtimosairauksien syntyä tyypin 2 diabeetikoilla (2). Jotta hoitoa voitaisiin pitää erittäin hyvin onnistuneena, kaikki riskitekijät pitäisivät olla hoitotavoitteessa. Vuonna 2000 vain 2 % tyypin 2 diabeetikoista oli hoitomittareiden mukaan hyvässä kokonaisvaltaisessa hoitotasapainossa (HbA 1c < 7 %, LDL-kolesterolipitoisuus <2,6 mmol/l ja verenpaine <135/85 mmhg). Vuosien tutkimuksessa kuusinkertainen osuus (12 %) tyypin 2 diabeetikoita täyttää kaikki nämä laatukriteerit. Kaikkien hoitotavoitteiden ulkopuolella olevien tyypin 2 diabetespotilaiden osuus väheni 13 %:sta viiteen prosenttiin. Erityisesti kokonaisvaltainen hoitotavoitteisiin pyrkiminen näyttää siis toteutuneen paremmin kuin vielä kymmenen vuotta sitten. Ehkä osin parantuneen riskitekijätason takia tämä näkyy jo valtakunnallisesti vuosien välisenä aikana vähentyneenä sydän- ja verisuonitautikuolleisuutena ei insuliinista riippuvaisten diabeetikoiden kohdalla (19). Insuliinista riippuvaisten diabeetikoiden ylikuolleisuusriski ei ollut vähentynyt vastaavana tarkastelujaksona. Tyypin 1 diabeteksessa hoidon taso ei laatumittareiden mukaan ole parantunut samaan vauhtia kuin tyypin 2 diabeteksessa. Erityisesti hyperglykemian hoitotavoitteet tuntuvat olevan vaikeasti saavutettavissa. Tutkimuksemme mukaan huonoin tasapaino on tyypin 1 diabetespotilailla, jotka olivat tutkimushetkellä vuotiaita. Heidän glykemiatasonsa oli huomattavasti korkeampi kuin vanhemmilla ikäryhmillä, mutta tilanne on kohentunut viimeisen vuosikymmenen aikana (nyt HbA 1c -mediaani oli 9,1 9,2 %, vuosien tutkimuksessa 9,9 % vuotiailla). Samanlaisia parantuneita hoitotuloksia nuorilla tyypin 1 diabeetikoilla on raportoitu hiljattain myös paikallisesti. Tampereen yliopistollisen sairaalan lasten diabetesyksikössä hoidettujen alle 15-vuotiaiden tyypin 1 diabetespotilaiden HbA 1c -keskiarvo putosi vuosien välisenä ajanjaksona 9,4 %:sta 8,1 %:iin (20). Tutkimuksemme osoittaa myös monia positiivisia merkkejä tyypin 1 diabeteksen hoidosta. Veren kolesteroliarvojen hoito on parantunut huomattavasti tyypin 1 diabeetikoiden kohdalla ja huonoimmassa glukoositasapainossa olevien (HbA 1c > 10 %) osuus on pienentynyt systemaattisesti 1990-luvulta lähtien (taulukko 6). Myös alle 15-vuotiailla tyypin 1 diabeetikoilla on nähty sama trendi Suomessa (20). Hieman parantuneet glykemiatulokset näkyvät myös siinä, että vaikka kokonaisvaltaisesti kaikkien hoitotavoitteiden saavuttaneiden tyypin 1 diabeetikoiden määrä ei ole noussut, niin yhä vähemmän tyypin 1 diabeetikoita on tilanteessa, jossa mikään hoitotavoitteita ei ole täyttynyt. Tutkimustemme mukaan 7 % diabeetikoista niin vuosina kuin vuosina täytti kaikki hoitotasapainotavoitteet (HbA 1c <7,5 %, verenpaine <135/85 mmhg ja LDL-kolesterolipitoisuus < 2,6 mmol/l), mutta niiden osuus, joilla ei ollut saavutettu yhtäkään hoitotavoitetta, putosi 10 %:sta 7 %:iin. 12

14 Tutkimuksemme mukaan verenpaineen hoitotulosten kehittyminen tyypin 2 diabeetikoilla on huomionarvoinen asia. Ikään, sukupuoleen tai diabeteksen kestoon katsomatta verenpainehoitoa on onnistuttu tehostamaan uudelle tasolle tyypin 2 diabeetikoilla. Sen sijaan alle 30-vuotiailla tyypin 1 diabeetikoilla systolinen verenpaine on noussut keskimäärin yli 130 mmhg:n tasolle. Nyt vain reilu neljäsosa tyypin 1 diabeetikoista on verenpaineen suhteen hoitotavoitteessa ( 130/80 mmhg), kun vielä vuonna 2001 hoitotavoitteessa oli 40 % tyypin 1 diabeetikoista. Tutkimuksemme tuo esiin paitsi parantuneet hoitotulokset, niin myös kiireen ja resurssien puutteen hoitoyksiköissä. Vielä vuonna 1993 valtakunnallisen selvityksen vastausprosentti oli 84. Vuosien tutkimuksen vastausprosentti oli 66 ja tämänkertaisessa tutkimuksessa 58. Kymmenen vuotta sitten vain 15 hoitokeskusta 82:sta (3 sairaalaa ja 12 terveyskeskusta) jätti kokonaan vastaamatta kyselylomakkeisiin. Vaikka tutkimus toteutettiin tällä kertaa samoissa hoitoyksiköissä, nyt vastauksia ei saatu lainkaan 24 hoitoyksiköstä (2 sairaalaa, 22 terveyskeskusta). Lisäksi hoidon epäonnistumisen osasyynä oli 26 % tapauksista mainittu vastaanottoaikojen puute (20 % vuosina ). Tulevaisuudessa valtakunnalliset hoitotasapainotutkimukset olisi hyvä saada tehtyä diabetesrekistereistä, joiden rakentaminen on pitkään ollut työn alla (21), sillä hoitohenkilökunnan aika ei monissa paikoissa riitä tärkeiden valtakunnallisten laatututkimusten tekemiseen. Viimeinen vuosikymmen on ollut murroksen aikaa tyypin 2 diabeteksen diagnostiikassa, ehkäisyssä ja hoidossa. Taudin jatkuva esiintyminen mediassa on saanut suuren yleisön mieltämään tyypin 2 diabeteksen kansantautina, joka saattaa osua omalle kohdalle jos ylipainoa kertyy vatsan alueelle. Ajankohta on ollut otollinen taudin varhaiselle diagnostiikalle ja hoidolle, jotka ovat myös hoitosuositusten kulmakivi. Aktiivinen hoitohenkilökunnan koulutus ja uudistuneet ja onnistuneet tavoitehakuiset Käypä hoito -suositukset ovat saaneet tyypin 2 diabeteksen hoidon erittäin hyvälle tasolle Suomessa viimeisen kymmenen vuoden aikana. Mutta parannettavaa hoidossa toki edelleen löytyy tutkimuksemme mukaan. Emme edelleenkään kykene estämään hyperglykemian etenemistä taudin keston lisääntyessä. Aktiivinen hoitoasenne vastaanotolla elämäntapaohjauksessa ja lääkehoidossa on ainoa tapa ehkäistä hyperglykemian kehittymistä vuosien saatossa aina, kun henkilökohtaisesti asetettuihin hoitotavoitteisiin ei ole päästy. Tähän seikkaan on syytä panostaa myös tyypin 2 diabeteskoulutuksessa jatkossa. Mutta suurempi panostus tarvitaan tyypin 1 diabeteksen hoitoon. Suomalaiset tyypin 1 diabeetikot eivät ole vielä keskimäärin hyvässä hoitotasapainossa. Toki tyypin 1 diabeetikon hyperglykemian hoito on vaikeammin toteutettavaa kuin tyypin 2 diabeetikon, mutta silti hoitotulosten polkeminen paikallaan vaatii jatkossa huomiota koulutukseen ja resursointiin. Tyypin 1 diabeteksessa hyperglykemian merkitys korostuu mikrovaskulaarikomplikaatioiden ehkäisyssä, ja sen vuoksi siihen olisi kiinnitettävä erityistä huomiota. 13

15 6. KIRJALLISUUSVIITTEET 1. Jarvala T, Raitanen J, Rissanen P. Diabeteksen kustannukset Suomessa Diabetesliitto, Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 358:580-91, Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Neil HA, Matthews DR. Long-term follow-up after tight control of blood pressure in type 2 diabetes. N Engl J Med 359: , The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 329: , Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, Miyata T, Isami S, Motoyoshi S, Kojima Y, Furuyoshi N, Shichiri M: Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diab Res Clin Pract 28: , UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 352: , Käypä hoito -suositus. Diabetes. Päivitys Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, Zinman B. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 32: , Valle T, Reunanen A, Koivisto V, Kangas T, Rissanen A. Suomalaisen diabeetikon hoitotasapaino. Duodecim 113: , Valle T, Koivisto VA, Reunanen A, Kangas T, Rissanen A. Glycemic control in patients with diabetes in Finland. Diabetes Care 22: , Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma (DEHKO ). Diabetesliitto, Valle T, Tuomilehto J. Diabeteksen hoitotasapaino Suomessa vuosina DEHKO-raportti 2004: Kangas T: Diabeetikoiden hoito Suomessa: avohoito, sairaalahoito ja hoitotasapaino. STAKES, Tutkimuksia 29, Laakso M, Pyörälä K: Age of onset and type of diabetes. Diabetes Care 8: , Eriksson J, Forsen B, Häggblom M, ym: Clinical and metabolic characteristics of type 1 and type 2 diabetes: an epidemiological study from the Närpes community in western Finland. Diabetic Medicine 9: , Koivisto V, Knip M, Nikkanen P, ym.: Nuoruustyypin diabeteksen hoitosuositus. Suomen Diabetesliitto ry:n julkaisusarja 1/ Uusitupa M, Nissén M, Salo SA, Taskinen MR. Aikuistyypin diabeteksen hoitosuositus Suomen Diabetesliitto ry:n julkaisusarja 1/ Cheung BM, Ong KL, Cherny SS, Sham PC, Tso AW, Lam KS. Diabetes prevalence and therapeutic target achievement in the United States, 1999 to Am J Med 122: , Forssas E, Sund R, Manderbacka K, Arffman M, Ilanne-Parikka P, Keskimäki I. Diabeetikoilla yhä suuri ylikuolleisuus muuhun väestöön verrattuna. Suomen lääkärilehti 65: , Saha MT, Keskinen P. Lasten ja nuorten diabeteksen hoitotulokset paranevat. Suomen lääkärilehti 64: , Sund R, Koski S. FinDM II Diabeteksen ja sen lisäsairauksien esiintyvyyden ja ilmaantuvuuden rekisteriperustainen mittaaminen. Tekninen raportti. Suomen Diabetesliitto, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos,

16 15

17 Taulukko 1. Hoitotasapainokyselyn otanta ja palautuneet lomakkeet Tutkimusvuosi Otannan koko: Yhteensä Sairaalat Terveyskeskukset Palautuneet lomakkeet: Hoitotasapainokysely Sairauskertomukset Yhteensä osallistuneita (84 %) (66 %) (58 %) Kuka vastasi hoitotasapainokyselyyn? Lääkäri 55 % 58 % 46 % Diabeteshoitaja 43 % 40 % 51 % Muu hoitaja 3 % 3 % 3 % 1

18 Taulukko 2. Glukoositasapaino suomalaisilla diabeetikoilla vuosina 1993, ja (HbA 1c -mediaani, %) Tutkimusvuosi Vuosi 1993 Vuodet Vuodet HbA 1c n HbA 1c n HbA 1c n Kaikki 8, , , Miehet 8, , , Naiset 8, , , Tyypin 1 diabeetikot 8, , ,4 963 Miehet 8, , ,4 494 Naiset 8, , ,5 469 Tyypin 2 diabeetikot 8, , , Miehet 8, , , Naiset 8, , ,6 959 Ruokavaliohoito 6, , ,1 153 Tablettihoito 8, , , Insuliinihoito 8, , ,8 279 Yhdistelmähoito 9, , ,7 502 Taudin kesto (v) 0-3 7, , , , , , , , , , , , , , , , , ,8 296 yli 20 8, , ,

19 Taulukko 3. Glykemiatason (HbA 1c, %) hoitotulokset Suomessa vuonna Persentiilit n 10 % 25 % 50 % 75 % 90 % (mediaani) Kaikki ,9 6,3 7,3 8,5 9,7 Miehet ,9 6,3 7,3 8,5 9,6 Naiset ,9 6,3 7,3 8,5 9,8 Tyypin 1 diabetes 963 6,9 7,6 8,4 9,5 10,7 Miehet 494 6,8 7,5 8,4 9,4 10,4 Naiset 469 6,9 7,6 8,5 9,6 10,9 Tyypin 2 diabetes ,8 6,1 6,7 7,6 8,9 Miehet ,8 6,1 6,7 7,7 8,9 Naiset 959 5,8 6,1 6,6 7,6 8,9 Ruokavaliohoito 153 5,5 5,8 6,1 6,3 6,8 Tablettihoito ,7 6,0 6,4 6,9 7,5 Insuliinihoito 279 6,2 7,0 7,8 8,9 9,6 Yhdistelmähoito 502 6,3 7,0 7,7 8,8 9,9 3

20 Taulukko 4. Diabeteksen keston vaikutus glukoositasapainoon (HbA 1c -mediaani, %) Tyypin 1 diabetes Vuodet Vuodet Taudin kesto (v) HbA 1c (%) n HbA 1c (%) n mediaani mediaani 0-3 7,4 64 7, ,6 71 8, ,7 74 8, ,0 84 9, ,1 82 9, ,5 94 8, ,5 78 8, ,3 68 8, ,4 55 8, ,3 68 8, ,4 52 8,3 48 > 33 8, ,1 234 Tyypin 2 diabetes Taudin kesto (v) HbA 1c (%) n HbA 1c (%) n mediaani mediaani 0-3 7, , , , , , , , , , , ,4 173 yli 20 8, ,

21 Taulukko 5. Huonossa hoitotasapainossa olevien diabeetikoiden osuus diabetestyypin ja kehon painoindeksin mukaan Tyypin 1 diabetes Tyypin 2 diabetes Painoindeksi (kg/m²) HbA 1c (%) HbA 1c (%) n mediaani osuus (%)* n mediaani osuus (%) < , , , , , , , , , ,7 8 > , ,8 13 * prosenttiosuus tyypin 1 diabeetikoista, jotka olivat hälyttävän huonossa hoitotasapainossa (HbA 1c > 10 %) prosenttiosuus tyypin 2 diabeetikoista, jotka olivat huonossa hoitotasapainossa (HbA 1c 9 %) 5

22 Taulukko 6. Hoitosuositusten mukaiset glykemiatason hoitotulokset tutkimusvuosina Tyypin 1 diabetes, vuoden 1995 suositus (16) HbA 1c -taso (%) Tutkittavien osuus (%) Vuonna 1993 Vuosina Vuosina Hyvä hoitotasapaino < 7, Kohtalainen hoitotasapaino 7,5 8, Huono hoitotasapaino 8,6 10, Hälyttävän huono hoitotasapaino > 10, Tyypin 2 diabetes, vuoden 1994 suositus (17) HbA 1c -taso (%) Tutkittavien osuus (%) Vuonna 1993 Vuosina Vuosina Hyvä hoitotasapaino 6, Kohtalainen hoitotasapaino 6,1 8, Huono hoitotasapaino > 8, Tyypin 2 diabetes, vuoden 2000 suositus (11) HbA 1c -taso (%) Tutkittavien osuus (%) Vuosina Vuosina Hyvä hoitotasapaino < 7, Välttävä hoitotasapaino 7,0 8, Huono hoitotasapaino 9,

23 Taulukko 7. Lipidemiataso (mmol/l) diabeetikoilla v (persentiilit) Persentiilit n 10 % 25 % 50 % 75 % 90 % (mediaani) Kokonaiskolesteroli Kaikki ,3 3,8 4,4 5,0 5,6 Miehet ,3 3,7 4,2 4,8 5,4 Naiset ,5 4,0 4,5 5,1 5,8 Tyypin 1 diabetes 848 3,4 3,9 4,4 5,0 5,7 Tyypin 2 diabetes ,3 3,8 4,3 4,9 5,6 Tyypin 2 diabeteksen hoitomuoto Ruokavaliohoito 133 4,7 Tablettihoito 947 4,3 Insuliinihoito 237 4,4 Yhdistelmähoito 427 4,2 n 10 % 25 % 50 % 75 % 90 % HDL-kolesteroli Kaikki ,89 1,06 1,29 1,60 1,94 Miehet ,82 1,00 1,19 1,46 1,77 Naiset ,99 1,17 1,41 1,74 2,10 Tyypin 1 diabetes 835 1,01 1,19 1,44 1,78 2,14 Tyypin 2 diabetes ,84 1,00 1,20 1,49 1,80 Tyypin 2 diabeteksen hoitomuoto Ruokavaliohoito 126 1,24 Tablettihoito 902 1,23 Insuliinihoito 226 1,26 Yhdistelmähoito 415 1,12 7

24 n 10 % 25 % 50 % 75 % 90 % (mediaani) Paastotriglyseridi Kaikki ,69 0,91 1,28 1,90 2,75 Miehet ,68 0,92 1,31 1,95 2,80 Naiset ,69 0,91 1,26 1,82 2,63 Tyypin 1 diabetes 834 0,57 0,73 0,99 1,40 2,16 Tyypin 2 diabetes ,81 1,06 1,46 2,09 2,90 Tyypin 2 diabeteksen hoitomuoto Ruokavaliohoito 125 1,40 Tablettihoito 900 1,44 Insuliinihoito 228 1,27 Yhdistelmähoito 415 1,67 LDL-kolesteroli* n 10 % 25 % 50 % 75 % 90 % Kaikki ,60 1,90 2,40 2,90 3,40 Miehet ,50 1,90 2,34 2,90 3,40 Naiset ,60 1,98 2,40 2,90 3,50 Tyypin 1 diabetes 827 1,60 1,90 2,40 2,90 3,40 Tyypin 2 diabetes ,58 1,90 2,39 2,90 3,50 Tyypin 2 diabeteksen hoitomuoto Ruokavaliohoito 137 2,80 Tablettihoito 959 2,33 Insuliinihoito 231 2,40 Yhdistelmähoito 405 2,20 * LDL-kolesteroli on laboratorion suoraan ilmoittava arvo. Jos laboratoriotulosteessa ei ollut LDL-pitoisuutta laskettuna, LDL laskettiin tätä tutkimusta varten Friedewaldin kaavalla kaikilta tutkittavilta, joiden sairauskertomuksista löytyi samana päivänä mitattu kokonaiskolesteroli-, HDL-kolesteroli- ja 4 mmol/l alittava triglyseridiarvo (LDL=Kokonaiskolesteroli HDL-kolesteroli triglyseridit x 0,45). Triglyseridiarvo ylitti 4 mmol/l 84 potilaalla. 8

25 Taulukko 8. LDL-kolesterolin mediaani tutkimushetken iän mukaan Diabeetikon ikä (v) Tyypin 1 diabetes Tyypin 2 diabetes LDL (mmol/l) n LDL (mmol/l) n , , , , , , , , , , , , , , , , > , Tulokset näytetty ikäluokista, joissa yli 50 henkilöltä oli LDL-kolesterolipitoisuus laskettavissa. 9

26 Taulukko 9. Systolisen ja diastolisen verenpaineen (mmhg) hoitotulokset diabeetikoilla v (persentiilit) n 10 % 25 % 50 % 75 % 90 % mediaani Kaikki /69 130/74 140/81 155/89 168/96 Miehet /69 133/75 142/81 155/90 169/97 Naiset /68 127/74 139/80 154/88 167/94 Tyypin 1 diabetes /68 126/74 136/80 148/88 162/94 Miehet /68 130/75 140/81 151/89 165/95 Naiset /68 121/74 132/80 144/87 159/93 Tyypin 2 diabetes /69 130/75 142/81 157/90 170/96 Miehet /69 130/76 142/81 156/90 170/97 Naiset /69 130/74 143/80 158/88 170/96 Tyypin 2 diabetes Ruokavaliohoito /70 130/76 142/84 158/90 170/96 Tablettihoito /70 130/75 142/83 158/90 171/97 Insuliinihoito /66 130/72 142/80 156/87 166/94 Yhdistelmähoito /68 132/74 144/81 157/90 170/96 10

27 Taulukko 10. Verenpaineen mediaani taudin keston mukaan Taudin kesto (v) Tyypin 1 diabetes Tyypin 2 diabetes RR n RR n / / / / / / / / / / / / yli / /

28 Taulukko 11. Verenpaineen ja glykemiatason mediaani tutkimushetken iän mukaan Diabeetikon ikä (v) Tyypin 1 diabetes Tyypin 2 diabetes RR (mmhg) n HbA 1c (%) n RR (mmhg) n HbA 1c (%) n / , / , / , / , / , / , , / , / , / , / , / , / , / , / , / , / , / ,7 173 Tulokset näytetty ikäluokista, joissa yli 50 henkilöltä oli mittaustulos. 12

29 Taulukko 12. Tupakoiko potilas? Säännöllisesti Epäsäännöllisesti Lopettanut Ei koskaan Kaikki vastanneet n= % (n=473) 4 % (n=138) 26 % (n=805) 43 % (n=1 675) Tyypin 1 diabetes n= % (n=174) 7 % (n=71) 16 % (n=157) 58 % (n=558) Tyypin 2 diabetes n= % (n=289) 3 % (n=62) 31 % (n=633) 52 % (n=1 082) 13

30 Taulukko 13. Oliko potilaalla ollut edeltävän vuoden aikana hypoglykemiatuntemuksia? Kyllä Ei Kaikki vastanneet n= % (n=1 559) 50 % (n=1 534) Tyypin 1 diabetes n= % (n=848) 12 % (n=115) HbA 1c -taso < 7,5 % n= % (n=185) 11 % (n=22) 7,5-8,5 % n= % (n=271) 10 % (n=30) 8,6-10,0 % n= % (n=270) 10 % (n=29) > 10,0 % n= % (n=118) 22 % (n=34) Tyypin 2 diabetes n= % (n=656) 68 % (n=1 409) Hoitomuoto Ruokavaliohoito n= % (n=16) 90 % (n=145) Tablettihoito n= % (n=190) 84 % (n=1 027) Insuliinihoito n= % (n=188) 32 % (n=90) Yhdistelmähoito n= % (n=262) 47 % (n=237) HbA 1c -taso < 7,5 % n= % (n=342) 76 % (n=1 103) 7,5-8,5 % n= % (n=174) 46 % (n=151) 8,6-10,0 % n= % (n=100) 50 % (n=99) > 10,0 % n=71 51 % (n=36) 49 % (n=35) 14

31 Taulukko 14. Oliko potilaan hoito onnistunut ja mitkä olivat hoidon epäonnistumisen syyt Oliko hoito onnistunut? Kyllä Ei Kaikki vastanneet n= % (n=1 778) 42 % (n=1 275) Lääkäri vastaajana n= % (n=860) 39 % (n=559) Diabeteshoitaja vastaajana n= % (n=868) 44 % (n=673) Muu hoitaja vastaajana n=83 57 % (n=47) 43 % (n=36) Mikä oli epäonnistuneen hoidon syy? Mainittu* Tärkein syy 2. syy 3. syy Määrittelemätön n n n n n Potilaan hoitomyöntyvyyden puute Oman kokemuksen puute Vastaanottoaikojen puute Diabeteshoitajan puute Ravitsemusterapeutin puute Psykologin puute Erikoislääkärin konsultaatiomahd. puute Jalkojenhoitajan puute Muu, mikä? Suurin yksittäinen muu syy oli potilaan pelko hypoglykemioita kohtaan. * Kuinka monta kertaa yhteensä mainittu kolmen tärkeimmän epäonnistuneen hoidon syyn joukossa. Mainittu kolmen tärkeimmän syyn joukossa ilman, että olisi määritelty järjestysnumeroa. 15

32 Taulukko 15. Oliko potilaalla jatkuva/vakituinen lääkäri? Kyllä Ei Ei tiedossa Kaikki tutkitut n= % (n=2 372) 23 % (n=699) 0,7 % (n=21) Tyypin 1 diabetes n= % (n=620) 11 % (n=103) 0,3 % (n=3) Tyypin 2 diabetes n= % (n=1 467) 28 % (n=583) 0,8 % (n=17) Mitatut hoitotulokset (mediaani) HbA 1c (%) RR(mmHg) LDL-kolestroli (mmol/l) Tyypin 1 diabetes Potilaalla oli vakituinen lääkäri 8,4 136/80 2,40 Ei vakituista lääkäriä 8,7 137/80 2,40 Tyypin 2 diabetes Potilaalla oli vakituinen lääkäri 6,7 142/80 2,33 Ei vakituista lääkäriä 6,5 142/82 2,40 16

33 Taulukko 16. Oliko potilaalla vakituinen diabeteshoitaja tai omahoitaja? Kyllä Ei Ei tiedossa Kaikki tutkitut n= % (n=2 805) 9 % (n=258) 0,7 % (n=23) Tyypin 1 diabetes n= % (n=899) 6 % (n=54) 0,5 % (n=5) Tyypin 2 diabetes n= % (n=1 842) 10 % (n=202) 0,9 % (n=18) Mitatut hoitotulokset (mediaani) HbA 1c (%) RR(mmHg) LDL-kolestroli (mmol/l) Tyypin 2 diabetes Potilaalla oli vakituinen hoitaja 6,7 142/82 2,38 Ei vakituista hoitajaa 6,7 143/81 2,40 Tyypin 1 diabetestapauksia oli liian vähän, jotta vertailua olisi voinut tehdä. 17

34 Taulukko 17. Oliko potilaan hoitopaikka vastaajan mielestä oikea? Kyllä Ei Kaikki vastanneet n= % (n=2 858) 7 % (n=211) Lääkäri vastaajana n= % (n=1 305) 8 % (n=110) Diabeteshoitaja vastaajana n= % (n=1 464) 6 % (n=97) Muu hoitaja vastaajana n=86 97 % (n=83) 3 % (n=3) Sairaalassa hoidetut n= % (n=949) 15 % (n=162) Terveyskeskuksessa hoidetut n= % (n=1 909) 3 % (n=49) 18

35 Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma DEHKO Tyypin T 2 diabeteksen ehkäisy Diabeteksen hoidon ja hoidon laadun kehittäminen Diabeetikon omahoidon tukeminen Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelma väestöstrategia korkean riskin strategia varhaisen diagnoosin ja hoidon strategia Ehkäisyohjelman toimeenpano: Dehkon 2D -hanke Dehkon 2D -hanke Hoito-organisaatio Laatukriteerit ja laadun seurantajärjestelmät Terveydenhuoltohenkilöstön perus- ja täydennyskoulutus Nykyaikainen lääkehoito Hoidonohjaus Kuntoutus Vertaistukiryhmät Yhdistysten ja terveydenhuollon yhteistyö Kuntavaikuttaminen

36 Pääsponsorit Sponsorit Oy Eli Lilly Ab MSD Finland Oy Tukijat Bayer Bayer Oy/Diabetes Oy / Diabetes Care Care Keskinäinen työeläkevakuutusyhtiö Varma Varma LifeScan/Johnson /Johnson&Johnson & Roche Novartis Diagnostics Finland Oy Oy Leiras Finland Ab Diabeteskeskus Kirjoniementie Tampere Tampere puh p. (03) ISSN ISSN