Sydäninfarktin diagnostiikka

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Tavoitteet Tämän suosituksen tavoitteena on tunnistaa päivystyspisteissä ne rintakiputapaukset, joissa oireet aiheuttaa sydäninfarkti, yhdenmukaistaa sepelvaltimotautikohtausten diagnostiikkaa ja lisätä taudinmäärityksen tarkkuutta uusien, spesifisten merkkiainetestien avulla. Suosituksen määritelmän mukaan potilaalla on sydäninfarkti, kun spesifinen merkkiainetesti osoittaa sepelvaltimotautikohtaukseen sopivan taudinkuvan yhteydessä sydänlihaskudoksen tuhoutumisen eikä muu ilmeinen syy selitä merkkiainepitoisuuden kasvua. Määritelmät Sepelvaltimon äkillisestä ahtautumisesta tai tukkeutumisesta johtuvia, sydänlihaksen hapenpuutteen aiheuttamia oireistoja nimitetään sepelvaltimotautikohtauksiksi. Niiden tavallisin syy on sepelvaltimon seinämän ateroomaplakin repeämä ja siihen liittyvä trombin muodostuminen ja spasmi [1, 2]. Joskus suonitukoksen syynä on sepelvaltimon dissektoituminen, embolus tai vamma. Jos sepelvaltimotukoksen aiheuttama iskemia johtaa sydänlihassolujen tuhoutumiseen, kyseessä on sydäninfarkti. Jos trombi tukkii suonen vain osittain tai liukenee nopeasti, potilas voi säästyä sydänlihasvauriolta. Sepelvaltimotautikohtausta, jossa sydänlihas säilyy kauttaaltaan elävänä, nimitetään epästabiiliksi angina pectorikseksi. Epidemiologia Suomessa sattuu vuosittain noin kuolemaan tai sairaanhoitoon johtavaa sepelvaltiomotautikohtausta. Näistä on sydäninfarkteja tai sepelvaltimokuolemia ja epästabiiliksi angina pectorikseksi luokiteltavia kohtauksia. Sepelvaltimotautikohtaukseen kuolee Suomessa vuosittain noin ihmistä. Heistä runsaat kuolee äkillisesti sairaaloiden ulkopuolella ja vajaat sairaaloissa [3, 4](B). Vaaratekijät Sepelvaltimotautikohtauksen todennäköisyys on suurin henkilöillä, joilla jo aikaisemmin on diagnosoitu sepelvaltimotauti tai joille on kasautunut useita sepelvaltimotaudin vaaratekijöitä (diabetes, dyslipidemia, hypertensio, korkea ikä, sepelvaltimotauti nuorella lähisukulaisella, tupakointi) [5]. Sydäninfarktin diagnoosikriteerien historia Sydäninfarktin kliininen diagnoosi perustuu oireiden, EKG-löydösten ja biokemiallisten merkkiainetestien tulkintaan. Koska diagnoosi koostuu monista tulkinnanvaraisista päätelmistä, ei sydäninfarktin diagnostiikka ole kansainvälisesti eikä edes saman maan sisällä eri lääkäreiden tekemänä kovinkaan yhtenäinen. Tästä syystä 2878 Duodecim 2000; 116:

2 Epäily sepelvaltimotautikohtauksesta (kipu tai muu oire) ST-lasku tai nopeasti väistyvä ST-nousu ASA + hepariini + oireiden hoito EKG Pitkittyvä ST-nousu tai vasen haarakatkos ASA + liuotushoito tai PCI + oireiden hoito Merkkiainetestit ja EKG-seuranta Testitulos kahdesti negatiivinen, ei varmaa infarktimuutosta EKG:ssä Testitulos positiivinen tai varma infarktimuutos EKG:ssä veressä suurenee useissa muissakin sairauksissa,»varman sydäninfarktin» raja-arvot määriteltiin varsin suuriksi, jotta tähän diagnoosiluokkaan tulisi kaikkialla vain todellisia sydäninfarkteja. Suuret sydäninfarktit tulivatkin MONICA-kriteereillä hyvin todetuiksi, mutta pienemmät, potilaan ennusteen kannalta tärkeät sydänlihasvauriot jäivät toteamatta. Projektin suomalaista osuutta (ns. FINMO- NICA-projektia) varten laadittiin MONICA-kriteereihin pohjautuva mutta tarkempi diagnoosiluokitus [7], jossa»varman sydäninfarktin» lisäksi määriteltiin»mahdollinen sydäninfarkti». Merkkiainetesteinä käytettiin samoja entsyymimäärityksiä, ja viitealueen ylärajaan nähden 1 2-kertainen entsyymiaktiivisuuden kasvu seerumissa johti diagnoosiin»mahdollinen sydäninfarkti». Tämä uusi diagnoosiluokka kattoi myös pienet sydänlihasvauriot, mutta merkkiaineiden epäspesifisyyden vuoksi siihen joutui vääjäämättä muitakin tautitiloja. Muut taudit Epästabiili angina pectoris 1980-luvun alussa laadittiin WHO:n koordinoimaa monikansallista epidemiologista tutkimusta (ns. MONICA-projektia) varten vakioidut, sydäninfarktin kliinisen diagnostiikan keskeisiin periaatteisiin pohjautuvat diagnoosikriteerit [6]. MONICA-kriteerien mukaan potilaalla on»varma sydäninfarkti», jos sydäninfarktiin viittaavien oireiden yhteydessä havaitaan infarktiin sopivia EKG-muutoksia tai viitealueen ylärajaan nähden vähintään kaksinkertaiseksi suurentunut merkkiainearvo. Näitä kriteerejä laadittaessa olivat käytettävissä vain entsyymimerkkiaineiden, aspartaattiaminotransferaasin (ASAT), laktaattidehydrogenaasin (LD) ja sen LD 1 -isoentsyymin (LD 1 ) sekä kreatiinikinaasin (CK) ja sen MB-isoentsyymin (CK-MB) aktiivisuusmääritykset [6, 7]. Koska näiden entsyymien aktiivisuus Q-aaltoinfarkti Non-Q-aaltoinfarkti Kuva 1. Diagnostiikan vaiheet sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä. ASA = asetyylisalisyylihappo, PCI = pallolaajennustoimenpide. Diagnostinen strategia Työdiagnoosin tekeminen alkaa jo potilaan tilaa vakautettaessa. Sen perusteella erotellaan sepelvaltimotautikohtaus muista rintakipua aiheuttavista sairaustiloista, määrätään välitön hoito ja päätetään hoitopaikasta. Lopullinen diagnoosi tehdään myöhemmin, kun kaikkien diagnostisten tutkimusten tulokset ovat käytettävissä (kuva 1) [8]. Sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä käytettävät työdiagnoosit ja kohtauksen lopulliset diagnoosit on esitetty taulukossa 1. Sairauskertomukseen kirjataan ICD-10- tautiluokituksen mukainen diagnoosikoodi [9]. Erotusdiagnostiikka Ankaran rintakivun syy pitää aina selvittää mahdollisimman nopeasti ja perusteellisesti. Jos löydökset sopivat huonosti sepelvaltimotautikohtaukseen, on otettava huomioon muut kiireistä hoitoa vaativat hengitys- ja verenkiertoelinten tai ruoansulatuskanavan sairaudet (taulukko 2), rintakehän kiputilat sekä psykogeeniset syyt, kuten depressio, hyperventilaatio tai paniikkihäiriö. 2879

3 Taulukko 1. Diagnoosinimikkeitä. Työdiagnoosit sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä ST-nousuinfarkti eli uhkaava Q-aaltoinfarkti Epästabiili angina pectoris / uhkaava sydäninfarkti Angina pectoris Muu sydänperäinen rintakipu Muu rintakipu Sepelvaltimotautikohtauksen lopulliset diagnoosit Sydäninfarkti, johon liittyy QRS-muutoksia, eli Q-aaltoinfarkti Sydäninfarkti ilman QRS-muutoksia eli non-q-aaltoinfarkti Epästabiili angina pectoris Taulukko 2. Kiireistä hoitoa vaativia rintakivun syitä. Akuutti ilmarinta Aortan dissektoituminen tai rupturoituminen Bakteerin aiheuttama keuhkon tulehdus Haimatulehdus Keuhkoembolia tai -infarkti Keuhkon tai välikarsinan pahanlaatuiset kasvaimet Keuhko- tai sydänpussin tulehdus Mahalaukun tai pohjukaissuolen haavauman puhkeaminen Välikarsinan märkäinen tulehdus Perimyokardiitti Rintakehän vakavat vammat Ruokatorven repeämä Sappirakon tulehdus tai sappitietukos Sepelvaltimotautikohtaus Vatsakalvontulehdus Huolellinen anamneesi, kliininen tutkimus ja EKG muodostavat äkillisen rintakivun erotusdiagnostiikan perustan. Kaikilta potilailta tutkitaan sydäninfarktin merkkiaineet, CRP ja perusverenkuva. Tarvittaessa otetaan thoraxröntgenkuva ja tehdään lisäksi valtimoveren verikaasuanalyysi ja käytetään kaiku-, tietokonetomografia- tai tähystystutkimuksia. Pulssioksimetrian erotusdiagnostinen arvo on vähäinen, mutta se voi auttaa potilaan tilan seurannassa [10]. Oireet Sepelvaltimotautikohtauksen tyypillinen oire on keskiviivaan painottuva pitkäkestoinen rintakipu (taulukko 3). Kipu voi tuntua myös ylävatsalla, kaulan alueella, leukaperissä, olkavarsissa, hartioissa tai selän yläosissa. Sydäninfarktia tulee epäillä, kun potilaan ankara, laaja-alainen rintakipu kestää yli 20 minuuttia eikä helpotu levolla ja nitraateilla ja kun rintakivun ohella esiintyy pahoinvointia, runsasta hikoilua tai sokin oireita. Myös äkillinen hengenahdistus, huonovointisuus ja tajuttomuuskohtaus ovat tavallisia sydäninfarktin oireita. Vanhuksilla ja diabeetikoilla sydäninfarktin oireet ovat usein epätyypillisiä [ ](A) ja joskus jopa niin lieviä, että potilaat eivät lainkaan hakeudu sairaalahoitoon. Kliiniset löydökset Sydänlihasiskemia aiheuttaa ensin diastolisen ja myöhemmin systolisen vasemman kammion toimintahäiriön ja usein papillaarilihasten dysfunktion kautta mitraalivuodon. Näiden seurauksena sydämestä voi kuulua voimakas neljäs tai kolmas sydänääni tai systolinen sivuääni. Pumppaustoiminnan heikkeneminen voi johtaa sydämen äkilliseen vajaatoimintaan, jonka merkkejä ovat suuri syke- ja hengitystaajuus, hengenahdistus, keuhkojen kosteat rakkularahinat, hikoilu, ihon kalpeus, raajojen viileys ja matala verenpaine [11]. EKG-löydökset EKG-muutokset ovat avainasemassa ensimmäisten neljän tunnin aikana sepelvaltimotautikohtauksen diagnostiikassa, koska merkkiainemäärityksistä on tässä vaiheessa hyötyä vain harvoin. Keskeiset hoitoratkaisut ajoittuvat juuri tähän ajankohtaan, jolloin oireet, kliiniset löydökset ja 13-kytkentäinen EKG johtavat työdiagnoosiin. Tärkeää on V 4 R-kytkennän rutiinimainen rekisteröinti oikean kammion iskemian toteamiseksi. Lääkärin on arvioitava EKG-löydös ja annettava siihen perustuvat hoitomääräykset heti. Tulkinnassa on otettava huomioon muut välitöntä hoitoa vaativat, EKG-muutoksia aiheuttavat sairaudet, esimerkiksi aortan dissektoituma, keuhkoembolia ja perimyokardiitti. EKG-muutosten ilmaantuminen. Täydellisen tai osittaisen äkillisen sepelvaltimotukoksen aiheuttama EKG-muutos heijastaa aluksi sydänlihaksen hapenpuutetta. Tila voi korjaantua osit- 2880

4 Taulukko 3. Rintakivun erotusdiagnoosi. Sepelvaltimotautikohtaukseen sopiva kipu 1 Äkkiä alkanut rintakipu kestää yli 20 minuuttia, painottuu keskiviivaan ja säteilee laajalle alueelle Kohtausta on edeltänyt uusi rasitusrintakipu tai vanha angina pectoris on hiljattain vaikeutunut ja rintakipua on saattanut esiintyä myös levossa Nitraatti lieventää kipua, mutta vaikutus on heikompi ja lyhytaikaisempi kuin angina pectoriksessa Rintakipuun liittyy hengenahdistusta, hikoilua, pahoinvointia tai sokki Rintakipuun on liittynyt tajuttomuuskohtaus tai kivun yhteydessä todetaan vakavia rytmihäiriöitä Muuhun syyhyn viittaava rintakipu Kipu on alkanut salamannopeasti Kipu paikantuu pienelle alueelle ja on terävää tai pistävää Kipukohdassa esiintyy painoarkuutta Rasituksensieto on rintakivusta huolimatta hyvä, vaikka kipua esiintyy levossakin Kipu jatkuu tunteja tai jopa päiviä yleistilaan vaikuttamatta Kivun paikka, laatu ja voimakkuus vaihtelevat hengitysliikkeiden tai asennon mukaan Kipuun liittyy hyperventilaatiota, raajojen puutumista tai vapinaa Nitraatti ei helpota kipua tai auttaa hitaasti (yli 30 minuutin kuluessa) Esiintyy ruokatorven refluksiin sopivia oireita 1 Osalla potilaista, varsinkin diabeetikoilla ja vanhuksilla, sepelvaltimotautikohtaus on täysin kivuton ja keskeisenä oireena on äkillinen hengenahdistus, heikotus, huonovointisuus tai tajuttomuuskohtaus. tain tai täysin, jos suoni aukeaa itsestään tai potilas saa nopeasti reperfuusiohoidon (liuotushoito tai primaari pallolaajennustoimenpide). Sydänlihassolujen tuhoutumisprosessi alkaa jo muutamassa minuutissa, ja korjaantumaton solutuho eli sydäninfarkti kehittyy 4 6 tunnin kuluessa iskemian alusta [12 15]. Infarktia edeltävän sydänlihasiskemian merkkinä EKG:ssä voi näkyä ST-välin laskua tai T- aaltomuutoksia, vaikka potilas on vielä oireeton. Toisaalta uhkaavan sydäninfarktin iskemiavaiheessa EKG-löydös on joskus täysin normaali [16, ](A) tai muutokset ovat niin lieviä, etteivät ne riitä iskemian diagnosoimiseen [17](B). Uhkaavaan sydäninfarktiin viittaava, vähintään kahdessa vierekkäisessä kytkennässä näkyvä ST-välin nousu (V 1 V 3 > 0.2 mv, muut kytkennät > 0.1 mv, 0.08 sekuntia S-aallon jälkeen) tulee yleensä esiin heti infarktioireiden ilmaantumisen jälkeen. Joskus kuitenkin ST-väli kohoaa vasta suonen tukkeutuessa kokonaan epästabiilin rintakipuvaiheen jälkeen. Korjaantumatonta sydänlihasvauriota merkitsevät QRS-muutokset (patologiset Q-aallot tai takaseinäinfarktissa niiden peilikuvana syntyvä R-aallon korostuminen oikeanpuoleisissa rintakytkennöissä) ilmaantuvat tavallisesti 6 12 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta. EKG-löydösten merkitys. Infarktioireiden yhteydessä ilmestyvä ST-välin nousu tai vasen haarakatkos johtavat ST-nousuinfarktin (eli uhkaavan Q-aaltoinfarktin) työdiagnoosiin. Tässä tilanteessa lääkärin on harkittava välitöntä liuotushoitoa tai pallolaajennustoimenpidettä (percutaneous coronary artery intervention, PCI) tukkeutuneen suonen avaamiseksi. Jos EKG:ssä havaitaan sydänlihasiskemiaan sopivia ST-välin vajoamia, nopeasti väistyviä ST-välin nousuja tai T-aaltomuutoksia, on työdiagnoosina epästabiili angina pectoris tai uhkaava sydäninfarkti (kuva 1). Sepelvaltimon auki pitämiseksi potilaalle annetaan heti asetyylisalisyylihappoa ja pienimolekyylistä hepariinia [18 21]. Joskus annetaan lisäksi trombosyyttien glykoproteiini IIb/ IIIa -reseptorien salpaajaa [22 25] ja suoritetaan pallolaajennustoimenpide [26]. Sydänlihaksen läpi ulottuvan iskemian aiheuttama tuore ST-nousu paljastaa iskemia-alueen paikan ja laajuuden. Mitä laajempi iskemia-alue on ja mitä suurempi ST-nousu todetaan, sitä kiireisempi on reperfuusiohoidon tarve. Takaseinämän vaikea iskemia tuottaa peilikuvamuutoksena ST-laskun kytkentöihin V 1 V 4. Tätä muutosta on etsittävä erityisesti alaseinän ST-nousuinfarktin yhteydessä. Oikean kammion iskemia näkyy ST-nousuna (> 0.1 mv) V 4 R-kytkennässä. Aikaisemmin sairastettu Q-aaltoinfarkti vaikeuttaa uusiutuvan sydäninfarktin (reinfarkti) EKG-diagnostiikkaa. Tässäkin tilanteessa uudet Q-aallot osoittavat reinfarktin syntyneen. QRSvektorin suunnanmuutokset, T-aaltomuutokset, haarakatkokset tai muut kammionsisäiset johtumishäiriöt tai kaikkiin raajakytkentöihin ilmaantuva matala QRS-kompleksi (QRS-heilahdus < 0.5 mv) ovat epäspesifisiä reinfarktin EKG-löydöksiä. Joskus EKG ei muutu reinfarktin yhteydessä lainkaan [17](B). 2881

5 Taulukko 4. EKG-tutkimusten aikataulu sydäninfarktia epäiltäessä. Sairastumispaikalla tai ambulanssissa 1 Heti potilaan tultua päivystyspoliklinikkaan 1 Kun sairaalaan tulosta on kulunut noin 12 tuntia Sairaalaan tuloa seuraavana päivänä Kotiutettaessa Lisäksi tarvittaessa kliinisen tilanteen mukaan 1 EKG on aina rekisteröitävä ennen liuotushoidon aloittamista ja 1 2 tuntia liuotushoidon tai 1/2 1 tunti pallolaajennustoimenpiteen jälkeen. Infarktidiagnoosin raja-arvo A C B Infarktidiagnoosin raja Merkkiainetestin herkkyysraja Aika oireiden alusta (vrk) Kuva 2. Veren merkkiainepitoisuuksien muutokset ajan suhteen (vapautumiskäyrät) tyypillisellä sydäninfarktipotilaalla [60]. A = myoglobiini, B = sydänperäinen troponiini, C = kreatiinikinaasin MB-isoentsyymi. EKG-rekisteröintien ajoitus. EKG-tutkimusten aikataulu on esitetty taulukossa 4. Koska sydäninfarktin lopulliset EKG-muutokset kehittyvät hitaasti, tarvitaan tulovaiheen EKG:n lisäksi 3 tai 4 myöhempää rekisteröintiä. Elektrodien osuminen aina samaan kohtaan varmistetaan merkitsemällä niiden sijainti potilaan iholle. Sydänlihasiskemian toistuminen on tavallista sepelvaltimotautikohtauksen alkutunteina. Merkittävä osa iskemiajaksoista on oireettomia. Tällaiset iskemiajaksot havaitaan käyttämällä jatkuvasti rekisteröiviä EKG-seurantalaitteita [27 31](C). Biokemialliset merkkiaineet Sydänlihasvaurion ensimmäinen merkkiaine oli ASAT. Pian sen rinnalle tulivat LD ja LD 1, ja 1980-luvulla keskeiseen asemaan nousivat CK:n ja CK-MB:n aktiivisuusmääritykset. Kaikkien näiden merkkiaineiden käytön keskeinen ongelma oli se, että kyseisiä aineita esiintyy monissa kudoksissa, joten entsyymiaktiivisuuden epäspesifinen kasvu voi johtua muistakin syistä kuin sydäninfarktista. CK-MB:n aktiivisuusmääritystä häiritsivät lisäksi ns. makro-b-kompleksit, joita usein esiintyy terveiden infarkti-ikäisten ihmisten veressä. CK-MB:n pitoisuuden (»massan», CK-MBm) määritys oli seuraava edistysaskel. Sen avulla vältettiin»makro-b:stä» aiheutuneet ongelmat, mutta CK-MBm-mittauksiin siirtyminen ei poistanut epäspesifisyysongelmaa. Myoglobiini on pitkään ollut ehdolla sydänlihasvaurion merkkiaineeksi, koska sen pitoisuus veressä suurenee kaikkein nopeimmin sepelvaltimon tukkeuduttua (kuva 2). Myoglobiinimääritys ei kuitenkaan ole tullut laajaan käyttöön, sillä luustolihaksen vähäisissäkin vaurioissa vapautuva myoglobiini häiritsee liian paljon sydäninfarktin diagnostiikkaa. Sydänperäisten troponiinien ctnt ja ctni pitoisuusmääritysten kehittyminen kliiniseen käyttöön sopiviksi on uusin ja samalla merkittävin kehitysaskel merkkiainediagnostiikassa. Merkkiaineiden kinetiikka. Sydänlihaksen vaurioituessa verenkiertoon vapautuu siis useita merkkiaineita, joiden avulla vaurio voidaan havaita. Niiden ilmaantumis- ja poistumisajat vaihtelevat (kuva 2), joten tulkinta on sovitettava kunkin merkkiaineen kinetiikan mukaiseksi. Kaikkiin käyttötarkoituksiin soveltuvaa merkkiainetta ei ole olemassa. Merkkiaineet eivät kerro sydänlihasvaurion syntymekanismista, sillä pitoisuudet kasvavat myös sydänlihaksen tulehduksissa ja vammoissa [32 42](B). Suuren sydäninfarktin diagnoosi selviää yleensä oireiden, EKG-muutosten ja vanhojenkin merkkiaineiden (CK ja LD) avulla, eivätkä uudet merkkiaineet tarjoa mitään etuja tässä yh- 2882

6 teydessä [43](B). Uudet merkkiaineet täsmentävät sepelvaltimotautikohtausten diagnostiikkaa silloin, kun sydänlihasvaurio on pieni, oireet ovat epätyypillisiä eikä EKG:ssä todeta diagnostisia muutoksia [44, 48, 88 91, 93](A). Sydänperäisten troponiinien pitoisuuksien tai CK-MBm:n määrittäminen seerumista ovat käyttökelpoisia menetelmiä sydänlihasvaurion osoittamiseksi. Kvantitatiivisten laboratoriomenetelmien lisäksi saatavilla on myös nopeita osoituskokeita. Troponiinit. Sydänperäisiä troponiineja ei esiinny lainkaan terveen ihmisen veressä, joten niiden pitoisuuksien kasvu on hyvin varma sydänlihassolujen tuhoutumisen merkki. Troponiinitestin negatiivinen tulos sulkee pois sydäninfarktin, kun rintakivun alkamisesta verinäytteen ottohetkeen on kulunut aikaa noin 12 tuntia [45 48, 56](B). Sydänperäisten troponiinien pitoisuus veressä pysyy suurentuneena useita vuorokausia sydäninfarktin jälkeen, joten näitä merkkiaineita ei voida käyttää infarktin laajenemisen tai nopean uusiutumisen osoittamiseen. ctni:n osalta pulmana on lisäksi määritysmenetelmien kirjavuus: samasta näytteestä eri menetelmillä mitatuissa ctni:n pitoisuuksien lukuarvoissa voi olla jopa monikymmenkertaisia eroja, ja siksi eri sairaaloissa määritettyjen ctni-arvojen vertaileminen on vaikeaa. Eri sairaaloissa tehtyjen ctnt:n kvantitatiivisten määritysten ja pikatestin tulokset vastaavat toisiaan, mutta ctnt-pitoisuus veressä voi olla suurentunut ilman sydänlihasvauriota potilailla, joilla on vaikea munuaissairaus [49 54](B). Kreatiinikinaasit. CK-MBm-mittaus sopii sepelvaltimotautikohtauksen primaaridiagnostiikkaan ja toistettuna myös sydäninfarktin koon arvioimiseen ja sen laajenemisen tai uusiutumisen osoittamiseen. Positiivinen CK-MBm-testitulos osoittaa parin edeltävän vuorokauden aikana syntyneen sydäninfarktin. Negatiivinen tulos sulkee pois sydäninfarktin, jos rintakivun alkamisesta verinäytteen ottamiseen on kulunut vähintään 6 8 tuntia [47, 55, 56](B). CK-MB:n aktiivisuusmittaus on liian epäspesifinen, joten sitä ei enää pidä käyttää. Seerumin suurentunut CK-MBm-arvo ei ole täysin spesifinen sydänlihasvaurion merkki, sillä arvo kasvaa myös luustolihasvaurion yhteydessä. Sydänperäisen troponiinin tai CK:n kokonaisaktiivisuuden mittaaminen samanaikaisesti CK-MBm-määrityksen kanssa auttaa entsyymiarvojen kasvun erotusdiagnostiikassa. Osoituskokeet. ctni:n, ctnt:n ja CK-MB:n pitoisuuksien merkittävä suureneminen voidaan todeta liuskatestinä tehtävällä osoituskokeella [45, 57, 58](B). Silmämääräiseen arvioon perustuva liuskatestin tulos saattaa olla epäluotettava, mutta helppokäyttöinen lukulaite antaa hyvin toistettavia tuloksia [59](C). Jos liuskatesti tehdään kokoverestä, vastaus saadaan hyvin nopeasti. Osoituskokeiden tuloksia tulkitaan samalla tavalla kuin laboratoriomittausten tuloksia, ja osoituskokeen tuloksen diagnostinen arvo on yhtä hyvä kuin kvantitatiivisen pitoisuusmäärityksen [45, 46](B). Viiveiden merkitys. Hoitoon hakeutumisen viive vaihtelee huomattavasti, ja se on aina otettava huomioon hoitopäätöksiä tehtäessä. Diagnostinen merkkiainepitoisuus on yleensä osoitettavissa kahdeksan tunnin kuluttua infarktioireen alkamisesta [46, 56, 60](A). Sydänlihasvaurion varma pois sulkeminen merkkiainetestin avulla ei ole mahdollista, ellei oireiden alusta ole kulunut merkkiaineiden kinetiikalle ominaista aikaa (merkkiaineesta ja oireen määritystavasta riippuen vähintään kuusi tuntia) [45, 46,48, 56, 61 63](B). Koska oireen alkua on usein vaikea määrittää varmasti, suositellaan ensimmäisen ja toisen näytteen väliseksi ajaksi 9 12 tuntia. Merkkiaineiden kliininen käyttö Sepelvaltimotautikohtauksen rutiinidiagnostiikkaan riittää yksi merkkiainetesti (pitoisuusmittaus tai osoituskoe [64]), jonka tulee olla käytettävissä kaikkina vuorokaudenaikoina. Sydänperäinen troponiini (ctni tai ctnt) on ensisijainen merkkiaine troponiinien erinomaisen sydänlihasspesifisyyden vuoksi. Perustestinä voidaan kuitenkin käyttää myös CK-MBm-mittausta. Keskuslaboratorioiden tulee varautua useamman kuin yhden merkkiaineen määrittämiseen, jotta kaikki erikoistilanteet voidaan kattaa. 2883

7 Taulukko 5. Kliinisessa päätöksenteossa käytettävät raja-arvot. Merkkiaine Sydäninfarktin osoittaminen Merkittävän sydänlihasvaurion pois sulkeminen Sydänperäinen Menetelmäkohtainen Menetelmäkohtainen troponiini I (> viitealueen yläraja) ( viitealueen yläraja) Sydänperäinen troponiini T > 0.1 µg 0.1 µg/l CK-MBm 1 > 10 µg/l 5 µg/l CK-MBm = kreatiniinikinaasin MB-isoentsyymin pitoisuus Merkkiainetesti tehdään kaikille potilaille kaksi kertaa 9 12 tunnin välein, ja yleensä tämä riittää sydänlihasvaurion osoittamiseen ja pois sulkemiseen [43, 45 47, 56, 61](B). Tarvittaessa verinäytteitä voidaan ottaa useammin tai käyttää myös muita kuin rutiinikäytössä olevia merkkiaineita. Sydäninfarktin laajeneminen tai uusiutuminen osoitetaan ensisijaisesti CK-MBmmäärityksin. Leikkauspotilailla käytetään mitä tahansa troponiinitestiä, ja munuaisten vaikeaa vajaatoimintaa sairastavien sydäninfarktidiagnostiikkaan suositellaan nimenomaan ctni-testiä [49, 50, 52 54](B). Infarktidiagnoosin raja-arvot. CK-MBm:n ja ctnt:n raja-arvot on sovittu yhtenäisiksi (taulukko 5). ctni:n raja-arvo taas riippuu määritysmenetelmästä: viitealueen ylärajaksi valitaan terveiden henkilöiden verestä mitattujen pitoisuuksien 99. persentiili [60], jonka kukin laboratorio määrittää omasta verrokkiaineistostaan. CK-MBm:n osalta sydäninfarktidiagnoosiin oikeuttava päätöksentekoraja on valittu viitealueen ylärajaa korkeammaksi, jotta luustolihasvaurioista johtuvia vääriä sydäninfarktidiagnooseja tehtäisiin harvemmin. Kuitenkin sepelvaltimotautikohtaukseen liittyvä CK-MBm:n vähänkin suurentunut, infarktidiagnoosin raja-arvoa pienemmäksi jäävä arvo (> 5 µg/l) voi olla huonon ennusteen merkki [65](B). Merkkiainetulosten tulkinta erityistilanteissa. Perioperatiivista sydäninfarktia epäiltäessä troponiinitesti antaa luotettavimman tuloksen [66, 67](B). Muualle kuin sydämeen kohdistuneiden leikkaustoimenpiteiden yhteydessä troponiinitestien tuloksia tulkitaan samoin kuin yleensäkin sydäninfarktia epäiltäessä. Sydänleikkauksen aikana troponiinipitoisuus kasvaa lievästi lähes aina ja sydäninfarktin erottaminen sydämen käsittelystä johtuvasta sydänlihassolukon vaurioitumisesta on vaikeaa. Selvästi tavanomaista suurempaa troponiinipitoisuuden kasvua on tässäkin yhteydessä pidettävä kliinisesti tärkeän sydäninfarktin merkkinä [68 79](C), mutta infarktidiagnoosiin oikeuttavia raja-arvoja ei ole määritetty [12, 80]. Sepelvaltimoiden pallolaajennustoimenpiteisiin (PCI) liittyvä troponiinipitoisuuden tai CK- MBm-arvon kasvu on merkki sydänlihassolujen tuhoutumisesta (infarktista). Syynä on sepelvaltimon pienten sivuhaarojen tukkeutuminen tai murskautuneen ateroomaplakin osien embolisoituminen sepelvaltimon ääreisosiin tai molemmat. Tässä yhteydessä troponiinipitoisuus suurenee nopeasti, ja suhteessa syntyneen vaurion kokoon muutos on suurempi kuin tavallisessa sydäninfarktissa. Pallolaajennushoidon yhteydessä ilman iskemiaoireita ilmaantuva, nopeasti ohimenevä troponiinipitoisuuden kasvu on siis yleensä merkki hyvin pienestä kudosvauriosta, jonka merkitys potilaan pitkäaikaisennusteen kannalta on vähäinen [81, 82](C). Sen sijaan pallolaajennushoidon yhteydessä havaittu CK- MBm-arvon kasvu saattaa merkitä huonontunutta pitkäaikaisennustetta, mutta tässä asiassa tutkimustulokset ovat olleet ristiriitaisia [81, 83 87](C). Ennusteen arviointi. Kun potilaalla on MO- NICA-kriteerien mukainen varma sydäninfarkti, antavat troponiini- ja CK-MBm-arvot vain vähän itsenäistä lisätietoa kardiovaskulaaritapahtumien vaarasta [88]. Muissa sepelvaltimotautikohtauksissa sydänperäisten troponiinien tai CK-MB:n pitoisuuden vähäinenkin kasvu on huonon ennusteen merkki. Jos taas kyseisten merkkiaineiden pitoisuus ei suurene lainkaan sepelvaltimotaudin epästabiilissa vaiheessa, ennus- 2884

8 te on paljon parempi [48, 65, 80, ](A). Suurentunut troponiiniarvo viittaa huonoon ennusteeseen myös sellaisilla sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneilla potilailla, joiden CK- MBm-arvo on viitealueella [90](B). Myös troponiinien osoituskokeet ovat käyttökelpoisia ennusteen arviointimenetelmiä [45, 57](B). Paraskaan merkkiainetesti ei yksinään osoita hyvää ennustetta riittävän tarkasti [45, 47, 61](B). Siksi merkkiainetesti on vain yksi osatekijä potilaan kokonaisvaltaisessa arvioinnissa [27, 101, 102]. Oireiden, sydämen vajaatoimintalöydösten ja EKG:n ST-tason muutosten seuranta sydänvalvontaosastolla [27 31](C) ja ennen kotiutusta tehtävä varhainen rasituskoe [98, 103, 104](B) ja tarvittaessa sepelvaltimoiden varjoainekuvaus täsmentävät riskin arviointia [26, 105]. SUOMEN KARDIOLOGISEN SEURAN SUOSITUSTYÖRYHMÄ JOUKO REMES, dosentti, ylilääkäri Satakunnan keskussairaala LIISA-MARIA VOIPIO-PULKKI, dosentti, ylilääkäri HYKS KALEVI PYÖRÄLÄ, emeritusprofessori Kuopio JUHANI AIRAKSINEN, dosentti, osastonylilääkäri TYKS MATTI HALINEN, dosentti, ylilääkäri KYS KIMMO LUOMANMÄKI, professori Helsinki KARI NIEMELÄ, dosentti, osastonylilääkäri TAYS PERTTI PALOMÄKI, dosentti, johtajaylilääkäri Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiiri KARI PULKKI, dosentti, erikoislääkäri TYKS MIRJAMI VIITANIEMI, LL, ylilääkäri Seinäjoen seudun terveyskeskus MATTI HUTTUNEN, LL, ylilääkäri Savonlinnan keskussairaala Kirjallisuutta 1. Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, Chesebro J. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes (first of two parts). N Engl J Med 1992(a);326: Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, Chesebro J. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes (second of two parts). N Engl J Med 1992(b);326: Miettinen H. Sepelvaltimotautikuolema Itä- ja Länsi-Suomen keski-ikäisessä väestössä vuosina Kuopion yliopiston julkaisuja D Lääketiede 53, Kansanterveyslaboratorio. Sydän-ja verisuonitautirekisterit Reunanen A. Kroonisen sepelvaltimotaudin vaaratekijät ja ehkäisy. Kirjassa: Heikkilä J, ym, toim. Kardiologia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2000, s WHO MONICA Project Principal Investigators. MONICA Manual. Geneva: Cardiovascular Diseases Unit, WHO; Palomäki P, Miettinen H, Mustaniemi H, ym. Diagnosis of acute myocardial infarction by MONICA and FINMONICA diagnostic criteria in comparison with hospital discharge diagnosis. J Clin Epidemiol 1994;47: Braunwald E, Jones RH, Mark DB, ym. Diagnosing and managing unstable angina: Agency for health care policy and research. Circulation 1994;90: Palomäki P, Salomaa V, Rissanen V, Arstila M, Halinen M, Virtanen M, Pyörälä K. Suositus iskeemisen sydänsairauden uusista diagnoosikoodeista. Suom Lääkäril 1995:50: Holburn CJ, Allen MJ. Pulse oximetry in the accident and emergency department. Arch Emerg Med 1989;6: Heikkilä J, Luomanmäki K, Voipio-Pulkki LM. Sydäninfarkti. Kirjassa: Heikkilä J, ym, toim. Kardiologia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2000, s The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee. Myocardial infarction redefined A consensus document of The Joint European Society/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. Eur Heart J 2000;21: Fishbein M, Maclean D, Maroko P. The histopathologic evolution of myocardial infarction. Chest 1978;73: Buja L. Modulation of the myocardial response to injury. Lab Invest 1998;78: Jennings R, Schaper J, Hill M, Steenberger C, Reimer K. Effect of reperfusion late in the phase of reversible ischemic injury: changes in cell volume, electrolytes, metabolites, and ultrastructure. Circ Res 1985;56: Uusitupa M, Pyörälä K, Raunio H, Rissanen V, Lampainen E. Sensitivity and specificity of Minnesota code Q-QS abnormalities in 2885

9 the diagnosis of myocardial infarction verified in autopsy. Am Heart J 1983:106: Mustaniemi H, Salonen JT, Pyörälä K. Contribution of electrocardiograms, serum enzymes and history of chest pain to the diagnosis of acute myocardial infarction A community-based register study in North Karelia, Finland, Eur Heart J 1985:6: Theroux P, Ouimet H, McCans J, ym. Aspirin, heparin, or both to treat acute unstable angina. N Engl J Med 1988;319: Fragmin During Instability in Coronary Artery Disease (FRISC) study group. Low-molecular-weight heparin during instability in coronary artery disease. Lancet 1996;347: Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP, ym. A comparison of lowmolecular-weight heparin with unfractionated heparin for unstable coronary artery disease. N Engl J Med 1997;337: FRagmin and Fast Revascularisation during Instability in Coronary artery disease (FRISC II) Investigators. Long-term low-molecular-mass heparin in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. Lancet 1999; 354:701 7(a). 22. The PRISM-PLUS Study Investigators. Inhibition of the platelet IIb/IIIa glycoprotein receptor with tirofiban in unstable angina and non-q-wave myocardial infarction. N Engl J Med 1998;338: The PURSUIT Trial Investigators. Inhibition of the platelet IIb/IIIa with eptifibatide in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 1998;339: Hamm CW, Heeschen C, Goldmann B, ym. Benefit of abciximab in patients with refractory unstable angina in relation to serum troponin T levels. N Engl J Med 1999;340: Heeschen C, Hamm CW, Goldman B, ym. Troponin concentrations of patients with acute coronary syndromes in relation to therapeutic efficacy of tirofiban. Lancet 1999;354: FRagmin and Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery disease (FRISC II) Investigators. Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery disease: FR- ISC II prospective randomised multicentre study. Lancet 1999;354:708 15(b). 27. Norgaard BL, Andersen K, Dellborg M, ym. Admission risk assessment by cardiac troponin T in unstable coronary artery disease: additional prognostic information from continuous ST segment monitoring. TRIM Study Group. Thrombin Inhibition in Myocardial Ischemia. J Am Coll Cardiol 1999;33(6): Jernberg T, Lindahl B, Wallentin B. ST-segment monitoring with continuous 12-lead ECG improves early risk stratification in patients with chest pain and ECG nondiagnostic of acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1999;34(5): Langer A, Krucoff MW, Klootwijk P, ym. Prognostic significance of ST elevation in patients with myocardial infarction treated with thrombolytic therapy. The GUSTO-I Segment Monitoring Substudy. J Am Coll Cardiol 1998;31(4): Lundin P, Eriksson SV, Strandberg LE, Rehnqvist N. Prognostic information from on-line vectrocardiography in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1994;74(11): Wegscheider K, Neuhaus KL, Dissmann R, ym. (Prognostic significance of ST segment change in acute myocardial infarction.) Herz 1999;24(5): Smith S C, Landeson J H, Mason J W, Jaffe A S. Elevations of cardiac troponin associated with myocarditis. Experimental and clinical correlates. Circulation 1997; Georges J-L, Spentchian M, Caubel C, ym. Time cource of troponin I, myoglobin and cardiac enzyme release after electrical cardioversion. Am J Cardiol 1996;78: Mair P, Mair J, Koller J, ym. Cardiac troponin T in the diagnosis of heart contusion. Lancet 1991;338: Müllner M, Hirschl MM, Herkner H, ym. Creatine kinase-mb fraction and cardiac troponin T to diagnose acute myocardial infarction after cardiopulmonary resuscitation. J Am Coll Cardiol 1996;28: Niederau LB, Kuhl U, Schannwell M, ym. Cardiac troponin T in patients with clinically suspected myocarditis. J Am Coll Cardiol 1997;30(5): Karjalainen J, Heikkilä J. Incidence of three presentations of acute myocarditis in young men in military service. A 20-year experience. Eur Heart J 1999;20(15): Bonnefoy E, Godon P, Kirkorian G, ym. Serum cardiac troponin I and ST-segment elevation in patients with acute pericarditis. Eur Heart J 2000;21(10): Lauer B, Niederau C, Kuhl U, ym. (Cardiac troponin T in the diagnosis and follow up of suspected myocarditis) Dtsch Med Wochenschr 1998;123(14): Bertinchant JP, Polge A, Mothy D, ym. Evaluation of incidence, clinical significance, and prognostic value of circulating cardiac troponin I and T elevation in hemodynamically stable patients with suspected myocardial contusion after blunt chest trauma. J Trauma 2000;48(5): Turner A, Tsamitros M, Bellomo R. Myocardial cell injury in septic shock. Crit Care Med 1999;27(9): Kim M, Kim K. Elevation of troponin I in the acute stage of Kawasaki disease. Pediatr Cardiol 1999;20(3): Koukkunen H, Penttilä K, Kemppainen A, ym. Troponin T and creatine kinase isoenzyme MB mass in the diagnosis of myocardial infarction. Ann Med 1998;30: Donnelly R, Millar-Craig MW. Cardiac troponins: IT upgrade for the heart. Lancet 1998;351: Hamm CW, Goldmann BU, Heeschen C, Kreymann G, Berger J, Meinertz T. Emergency room triage of patients with acute chest pain by means of rapid testing for cardiac troponin T or troponin I. N Engl J Med 1997;337: Penttilä K, Koukkunen H, Kemppainen A, ym. Myoglobin, creatine kinase MB, troponin T, and troponin I rapid bedside assays in patients with acute chest pain. Int J Clin Lab Res 1999;29: de Winter RJ, Koster RW, Sturk A, Sanders GT. Value of myoglobin, troponin T and CK-MBmass in ruling out an acute myocardial infarction in the emergency room. Circulation 1995;92: de Winter RJ, Koster RW, Schotveld JH, ym. Prognostic value of troponin T, myoglobin, and CK-MB mass in patients with chest pain without acute myocardial infarction. Heart 1996;75: Bhayana V, Gougoulias T, Cohoe S, Henderson A R. Discordance between results for serum troponin T and troponin I in renal disease. Clin Chem 1995;41: Frankel WL, Herold DA, Ziegler TW, Fitzgerald RI. Cardiac troponin T is elevated in asymptomatic patients with chronic renal failure. Am J Clin Pathol 1996;106: Ooi DS, House AA. Cardiac troponin T in hemodialyzed patients. Clin Chem 1998;44: Adams JE, Bodor GS, Dávila-Román VG, ym. Cardiac troponin I. A marker with high specificity for cardiac injury. Circulation 1993;88: McLaurin MD, Apple FS, Voss EM, ym. Cardiac troponin I, cardiac troponin T, and creaqtine kinase MB in dialysis patients wiyhout ischemic heart disease: evidence of cardiac troponin T expression in skeletal muscle. Clin Chem 1997;43: Wu AHB, Feng YJ, Roper E, ym. Cardiac troponins T and I before and after renal transplantation. Clin Chem 1997;43: Zimmerman J, Fromm R, Meyer D, ym. Diagnostic marker cooperative study for the diagnosis of myocardial infarction. Circulation 1999;99: de Winter RJ, Bholasingh R, Nieuwenhujs AB, ym. Ruling out acute myocardial infarction early with two serial creatine kinase- MB mass determinations. Eur Heart J 1999;20: Antman E M, Sacks D B, Rifai N, McCabe C H, Cannon C P, Braunwald E. Time to positivity of a rapid bedside assay for cardiacspecific troponin T predicts prognosis in acute coronary syndromes: a thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) 11a substudy. J Am Coll Cardiol 1998;31:b Puelo PR, Meyer D, Wathen C, ym. Use of rapid assay of subforms of creatine kinase-mb to diagnose or rule out acute myocardial infarction. N Engl J Med 1994;331: Müller-Bardorff M, Rauscher T, Kampmann M, ym. Quantitative bedside assay for cardiac troponin T: a complementary method to centralized laboratory testing. Clin Chem 1999;45(7): Wu AH, Apple FS, Gibler WB, ym. National Academy of Clinical Biochemistry standards of laboratory practice: recommendations for the use of cardiac markers in coronary artery diseases. Clin Chem 1999;45: Polanczyk CA, Lee TH, Cook EF, ym. Cardiac troponin I as a predictor of major cardiac events in emergency department patients with acute chest pain. J Am Coll Cardiol 1998;32: Amsterdam EA, Lewis WR. Identification of low risk patients with chest pain in the emergency department: another look at cardiac troponins. J Am Coll Cardiol 1998;32: Bakker AJ, Koelemay MJW, Gorgels JPMC, ym. Failure of new biochemical markers to exclude acute myocardial infarction at admission. Lancet 1993;342: Meinertz T, Hamm C W. Rapid testing for cardiac troponins in patients with acute chest pain in the emergency room. Eur Heart J 1998;19: Alexander JH, Sparapani RA, Mahaffey KW, ym. Association between minor elevations of creatine kinase-mb level and mortality in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. JAMA 2000;283: Lopez-Jiminez F, Goldman L, Sacks DB, ym. Prognostic value of cardiac troponin T after noncardiac surgery: 6-month follow-up data. J Am Coll Cardiol 1997;29: Adams JE, Sicard GA, Allen BT, ym. Diagnosis of perioperative myocardial infarction with measurement of cardiac troponin I. N Engl J Med 1994;330: Alyanakian MA, Dehoux, Chatel, ym. Cardiac troponin I in diag- 2886

10 nosis of perioperative myocardial infarction after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998;12(3): Bonnefoy E, Filley S, Kirkorian G, ym. Troponin I, troponin T, or creatine kinase-mb to detect perioperative myocardial damage after coronary bypass surgery. Chest 1998;114(2): Carrier M, Pellerin M, Perrault LP, ym. Troponin levels in patients with myocardial infarction after coronary artery bypass grafting. Ann Thorax Surg 2000;69(2): Gensini GF, Fusi C, Conti AA, ym. Cardiac troponin I and Q-eave perioperative myocardial infarction after bypass surgery. Crit Care Med 1998;26(12): Godet G, Ben Ayed S, Bernard M, ym. Cardiac troponin I cutoff values to predict postoperative cardiac complications after circulatory arrest and profound hypothermia. J Cardiothor Vasc Anesth 1999;13(3): Hendrikx M, Jiang H, Guterman H, ym. Release of cardiac troponin I in antegrade crystalloi versus cold blood cardioplegia. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118(3): Koh TW, Hooper J, Kemp M, ym. Intraoperative release of troponin T in coronary venous and arterial blood and its relation to recovery of left ventricular function and oxidative metabolism following coronary artery surgery. Heart 1998;80(4): Jacquet L, Noirhomme P, El Khoury G, ym. Cardiac troponin I as an early marker of myocardial damage after coronary bypass surgery. Eur J Cardiothorac Surg 1998;13(4) Kallner G, Lindblom D, Forssel G, Kallner A. Myocardial release of troponin T after coronary bypass surgery. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1994;28(2): Mair J, Larue C, Mair P, ym. Use of cardiac troponin I to diagnose perioperative myocardial infarction in coronary artery bypass grafting. Clin Chem 1994;40(11 Pt 1): Mair P, Mair J, Seibt I, ym. Cardiac troponin T: a new marker of myocardial tissue damage in bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1993;7(6): Sadony V, Korber M, Alges G, ym. Cardiac troponin I plasma levels for diagnosis and quantitation of perioperative myocardial damage in patients undergoin coronary artery bypass surgery. Eur J Cardiothorac Surg 1998;13(1): Wu AHB, Lane PL. Metaanalysis in clinical chemistry: Validation of cardiac troponin T as a marker for ischaemic heart diseases. Clin Chem 1995;41/8(B): Bertinchant J-P, Polge A, Ladermann B, ym. Relation of minor cardiac troponin I elevation to late cardiac events after uncomplicated elective successful percutaneous transluminal coronary angioplasty for angina pectoris. Am J Cardiol 1999;84: Garbartz E, Iung B, Lefevre G, ym. Frequency and prognostic value of cardiac troponin I elevation after coronary stenting. Am J Cardiol 1999;84: Abdelmeguid A, Topol E, Whitlow P, Sapp S, Ellis S. Significance of mild transient release of creatine kinase-mb fraction after percutaneous coronary interventions. Circulation 1996;94: Kini A, Marmur JD, Kini S, ym. Creatine kinase-mb elevation after coronary intervention correlates with diffuse atherosclerosis, and low-to-medium level elevation has a beningn clinical course. J Am Coll Cardiol 1999;34: Harrington ym. for the CAVEAT investigators. Characteristics and consequences of myocardial infarction after percutaneous coronary intervention: insights from the coronary angioplasty versus excisional atherectomy trial. J Am Coll Cardiol 1995;25: Tardiff BE ym. for the IMPACT II investigators. Clinical outcomes after detection of elevated cardiac enzymes in patients undergoing percutaneous intervention. IMPACT-II investigators. Integrilin (eptifibatide) to Minimize Platelet Aggregation and Coronary Thrombosis II. J Am Coll Cardiol 1999;33(1): Kong TQ ym. Prognostic implications of creatine kinase elevation following elective coronary artery interventions. JAMA 1997;277: Ohman E M, Armstrong P W, Christenson R H, ym. Cardiac troponin T levels for risk stratification in acute myocardial ischaemia. N Engl J Med 1996;335: Antman E M, Tanasijevic M J, Thompson B, ym. Cardiac-specific troponin I levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 1996;335: Lindahl B, Venge P, Wallentin L for the FRISC Study Group. Relation between troponin T and the risk of subsequent cardiac events in unstable coronary artery disease. Circulation 1996;93: Möckel M, Störk T, Heller G Jr, ym. Troponin T in patients with low grade or atypical angina. Identification of a high risk group for short- and long-term cardiovascular events. Eur Heart J 1998;19: Porela P, Pulkki K, Helenius H, ym. Prediction of short-term outcome in patients with suspected myocardial infarction. Ann Emergency Med 2000 (May)(painossa). 93. Ravkilde J, Nissen H, Horder M, Thygesen K. Independent prognostic value of serum creatine kinase isoenzyme MB mass, cardiac troponin T and myosin light chain levels in suspected acute myocardial infarction. Analysis of 28 months follow-up in 196 patients. Am J Coll Cardiol 1995;25: Stubbs P, Collinson P, Moseley D, Greenwood T, Noble M. Prospective study of the role of troponin T in patients admitted with unstable angina. BMJ 1996;313: Galvani M, Ottani F, Ferrini D, ym. Prognostic influence of elevated values of cardiac troponin I in patients with unstable angina. Circulation 1997;95: Hamm CW, Ravkilde J, Gerhardt W. Ym. The prognostic value of serum troponin T in unstable angina. N Engl J med 1992;327: Jurlander B, Clemmensen P, Wagner GS, Grande P. Very early diagnosis and risk stratification of patients admitted with suspected acute myocardial infarction by the combined evaluation of a single serum value of cardiac troponin-t, myoglobin and creatine kinase MB mass. Eur Heart J 2000;21: Lindahl B, Venge P, Wallentin L. The FRISC experience with troponin T. Use as decision tool and comparison with other prognostic markers. Eur Heart J 1998;19 (suppl N):N Lüscher MS, Thygesen K, Ravkilde J, Heickendorff L, TRIM Study Group. Applicability of cardiac troponin T and I for early risk stratification in unstable coronary disease. Circulation 1997;337: Ravkilde J, Horder M, Gerhardt W, ym. Diagnostic performance and prognostic value of serum troponin T in suspected acute myocardial infarction. Scand J Clin lab Invest 1993;53: Pitt B. Risk stratification in patients with unstable angina. Déjá vu all over again. Circulation 1996;93: Savonitto S, Ardissino D, Granger C, ym. Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes. JAMA 1999;281: Lindahl B, Andrén B, Ohlsson J, Venge P, Wallentin L for the FRISC Study Group. Risk stratification in unstable coronary artery disease. additive value of troponin T determinations and predischarge exercise test. Eur Heart J 1997;18: Quintana M, Lindvall K, Brolund F, ym. Prognostic value of exercise stress testing versus ambulatory electrocardiography after myocardial infarction: a 3 year follow-up study. Coron Artery Dis 1995;6(11): Wallentin L, Lagerqvist Bo, Husted S, ym. Outcome at 1 year after an invasive compared with a non-invasive strategy in unstable coronary-artery disease: the FRISC II invasive randomised trial. Lancet 2000;356: Prineas RJ, Crow RA, Blackburn H. The Minnesota Code Manual of Electrocardiographic Findings. 1. painos. Bristol: John Wright, Paton PC. The accuracy of diagnosis of myocardial infarction. A clinicopathological study. Am J Med 1957:23: Woods JD, Laurie W, Smith WG. The reliability of the electrocardiogram in myocardial infarction. Lancet 1963:ii: Kannel WB, Sorlie P, McNamara PM. Prognosis after initial myocardial infarction. Am J Cardiol 1979;44: Kannel WB. Silent myocardial ischemia and infarction: insights from the Framingham Study. Cardiol Clin 1986;4: Sigurdsson E, Thorgeirsson G, Sigvaldason H, Sigfusson N. Unrecognized myocardial infarction: epidemiology, clinical characteristics, and the prognostic role of angina pectoris. The Reykjavik Study. Ann Intern Med 1995;122: Jonsdottir L, Sigfusson N, Sigvaldason H, Thorgeirsson G. Incidence and prevalence of recognized and unrecognized myocardial infarction in women. The Reykjavik Study. Eur Heart J 1998;19: