Alkuraskauden häiriöt. EGO päivät Kuopio LT, erl Paula Kuivasaari-Pirinen

Transkriptio

1 Alkuraskauden häiriöt EGO päivät Kuopio LT, erl Paula Kuivasaari-Pirinen

2 Sisältö Milloin raskaudella on toivoa miten diagnosoin keskenmenon? Kohdun tyhjennyksen hoitovaihtoehdot Milloin residua vaali hoitoa? PoLlastapaus keskenmenosta

3 Keskenmeno

4 H12 H8 H4 Sapra et al. 2016

5 Alkuraskauden oireet ja keskenmenoriski Sapra et al. Hum Rep 2016

6 Alkuraskauden verenvuoto Verenvuoto yleistä Joka 5:ssä jatkuvassa raskaudessa vuotoa TrofoblasLsolukon osivainen irtoaminen Pienet hematoomat (<1/3 raskausontelon koosta) resorboituvat itsestään ja keskenmenon riski vähäinen Mazzariol et al. 2015

7 Keskenmeno vai jatkuva raskaus? Vuoto, kramppimaiset kivut voivat esiintyä myös normaalissa raskaudessa, kuten myös kohdunulkoisessa raskaudessa. Ennen kuin hoidat, selvitä onko kyse varmasl keskenmenosta!

8 Joskus diagnoosi on helppo Vuoto

9 joskus taas vaikea Muutaman päivän päästä vai

10 Huolellinen uä on kaiken a ja o! Äkkiä katsovuna tuulimuna, muva pian löytyikin ruskuaispussi ja sikiökaiku

11 Miten ne kohdun rajat menivätkään? Sikiö näkyy, syke +, kaikki kunnossa?

12 Raskausontelo 1. merkki raskaudesta H4+3-4 Pyöreä ontelo, epäkesko sijainl. EI todista kohdunsisäistä raskauva (vrt pseudosäkki) Kasvaa 1.2mm/vrk

13 Pseudosäkki Kohdunsisäinen nestekolleklo, sijaitsee mediaalisesl. Usein terävät reunat, voi sisältää hyytymää. Ei sisällä ruskuaispussia. ViiVeellinen kohdunulkoiselle raskaudelle.

14 Ruskuaispussi On varma merkki kohdunsisäisestä raskaudesta Ilmaantuu h5-6, alkaa hävitä h11. <6 mm on normaali, >8 mm poikkeava

15 Milloin tyhjä raskausontelo kertoo keskenmenosta? The Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) 2012: > 25 mm à keskenmeno < 25 mm à uusi uä >7 pv The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 2015: >21mm à keskenmeno

16 CRL-miVa keskenmenon merkkinä The Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) 2012: 7mm ei sykeväà pyydä second opinion ja/tai uusi uä 7vrk. The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 2015: 7mm ja ei sykeväàkm <7 mm ja ei sykevä àuusi uä 7-14 vrk

17 Uä-kriteereitä LukenneVu Empty sac, mean diameter The American College of Radiologists (ACR) guidelines 2009 à >16mm àkm RCOG 2006 à >20mmà km CRL, ei sykevä ACRà >5 mmà km RCOGà > 6mm àkm

18 Aikaisemmilla cut off-rajoilla virhetulkintoja Abdallah et al. Ultrasound Obstet Gynecol naista, joilla epävarma raskauden jatkuminen Raskausontelo ilman sikiötä (ruskuaispussi sai olla) <20 tai <30 mm Sikiö <6 tai <8 mm, ei sykevä End point: jatkuva raskaus H11-14 Jos raskausontelon cut off 16mmà4,4% vääriä posilivisia, 21mmà0% CRL:n cut off 5 mmà 8% vääriä pos, 5.3mmà0% Keskenmenon diagnoosikriteereitä muutejin

19 Preisler et al. BMJ 2015 Cut off 16mm à 10% olisi tulkivu virheellisesl keskenmenoksi!

20 Rdljk Cut off 5mmà 3% olisi tulkivu virheellisesl keskenmenoksi!

21 Tutkijoiden välinen vaihtelu Bourne et al FerLl Steril

22 Tutkijoiden välinen vaihtelu

23 Cut off raja, joissa väärät posiliviset 0% Tutkijoiden välinen vaihtelu Tyhjä raskausontelo > 25mm à km CRL > 7mm, ei sykeväà km

24 Doubilet et al. NEJM 2013

25 CRL 7,1 mm, ei sykevä àkm Tyhjä raskausontelo, keskimiva 27,7mm àkm Doubilet et al NEJM vkon päästä tehdyssä uusintauä:ssä ei sikiötäàkm

26 Hoitovaihtoehdot keskenmenossa OdoVaminen, lääkkeellinen tyhjennys, kaavinta kaikki hyviä vaihtoehtoja, jos pollaan oireet eivät vaadi pikaista puuvumista eli kaavintaa (Cochrane 2013) PoLlaan toiveet otevava huomioon mahdollisuuksien mukaan. Spontaanin tyhjentymisen todennäköisyys kasvaa, kun vuoto alkanut itsestään Keskeytynyt km/ovum vaalvat useammin toimenpiteitä

27 Rajecki & Hurskainen Suomen LääkärilehL 2016

28 OdoVaminen Täydellinen tyhjentyminen tapahtuu <8 vkossa 80%:lla naisista (Luise et al. 2002) TodennäköisesL onnistuu paremmin naisilla, joilla km jo käynnissä Ei sovi jos vuotovaara suuri (>H9) Hyvä informaalo! Yhteys jos vuoto jatkuu 2 vkoa (aikaisemmin jos runsasta) Mazzariol et al. 2015

29 Lääkkeellinen tyhjentäminen KontraindikaaLot: Runsas vuoto, infeklo, vakava anemia, vuototaipumus, allergia, vaikea astma Ohjeista naista mitä on odotevavissa ja minne yhteys, jos vuoto liian runsasta 2 likomärkää imukykyisintä sidevä kahden peräkkäisen tunnin ajan Mifepristoni ei tuo lisähyötyä (Cochrane katsaus -06, -13) Ovum pollaat voivat hyötyä?

30 Lääkkeellinen tyhjentäminen (400-)800 ug vag/po/subling/per rectum Vag ja po yhtä tehokkaita Po/subling àeniten ripulia toistetaan 3 h 7 pv:n kuluvua, jos ei vuotoa (NEJM 48 h) Kipulääkkeet Jos ei tyhjentymistä toisenkaan annoksen jälkeen OdoVaminen ja sovi uä-kontr tai kaavinta

31 Zhang et al. NEJM 2005 Misoprostol Imukaavinta

32 Kaavinta Kaavinta/imutyhjennys leikkaussalissa, ya Manuaalinen imutyhjennys pkl:lla, paikallispuudutus Ab profylaksia KomplikaaLot anestesiariskit KohtuperforaaLo Kiinnikkeet infeklot

33 Residua keskenmenon jälkeen Synnytykseen päävyvissä raskauksissa esiintyvyys n. 1% keskenmenon/keskeytyksen jälkeen yleisempi Voi olla riskitekijä endometriillle tai Ashermannin oireyhtymälle Residuaan viivaavat oireet PitkiVynyt vuoto Dilatoitunut cervix Alavatsakivut HCG:n hidas lasku tai pysähtyminen

34 Residuan diagnosoinl ON vaikeaa! Nekroojnen istukkakudos ja verihyytymät muistuvavat toisiaan. Doppler voi auvaa (Kamaya et al. 2009) UÄ yliarvioi esiintyvyyvä Kuten myös hysteroskopia (Zakut et al. 1987) 70% diagnosoitu oikein patologin tutkimusten perusteella KeiVosuola-uä tarkka, muva vaali välineistön (Zalel et al. 2001)

35 Sonohysterografia (Zalel et al. 2001) Doppler (Mazzariol et al. 2015)

36 Milloin tyhjentyminen ei ole riivävää? Kirjallisuudessa epätäydellisen tyhjentymisen määritelmät vaihtelevat Kohdun tyhjentyminen on täydellinen, kun Raskausontelo hävinnyt Endometriumin paksuus <30mm NEJM 2005: Jos endometrium >15mm, <30mm Lähes kaikilla spontaani tyhjentyminen Jos ei kiire, niin kaavinta aikaisintaan 4 vko keskenmenosta (suurin kiinnikeriski 1-4 vkoa)(rajecki & Hurskainen 2016)

37 Residuan hoito: kaavinta vai hysco? Kaavinta Hysco Kiinnikkeet 30% 13% Epätäydellinen evakuaalo 29% 1% Ei eroa toimenpiteen jälkeisissä raskauden/ synnytysten todennäköisyyksissä, muva hysteroskopian jälkeen raskaus tuntui alkavan aikaisemmin. Hooker et al. FerLl Steril 2016

38 AnL-D Rh (D) negalivisille naisille joille tehdään kaavinta tai Raskauden kesto >8 vko uä:n perusteella Sitä pienemmän sikiön verimäärän ei ole arveltu voivan immunisoida Rh (D) negalivista naista AnneVava 72 h sisällä keskenmenon diagnosoinnista. NäyVö immunisaalon estossa 1. trimesterin keskenmenossa on vähäinen (Fiala et al. 2003)

39 Hoidon jälkeinen seuranta RuLininomaisesta hcg seurannasta ei vahvaa näyvöä. 3-4 vkon kuluvua tehty negalivinen koltesl kertoo onnistuneesta kohduntyhjentymisestä. Jos vuoto pitkivyy, on hcg tarkistus suotavaa Uä epäspesifi Hematooma ja residua vaikea erovaa.

40 Milloin saa yrivää uuva raskauva? Ei ole mitään näyvöä siitä, evä odovaminen vähentäisi raskauskomplikaaloriskejä seuraavassa raskaudessa. Ei yhdyntää infekloriskin vuoksi vuodon aikana

41 PoLlastapaus 19 v perusterve nainen G0 P epäsäännöllinen, oligomenorrea Raskausoireiden vuoksi tehnyt kolteslnà+ hcg 5900 GS 9.6 mm pisimmältä mitaltaan, Oikean ovarion vieressä nestevä Epäselvä raskausllanne, extra? Kontr 5 vrk (uä+hcg), kerrovu extran oireet

42 Kontr 5 vrk:n kuluvua Raskausoireet voimistuneet, Llkka verta. hcg GS 1.85 cm, ei sikiötä DiagnosoiLin tuulimunaraskaudeksi Mifegyne Cytotec

43 Seuraavana päivänä Voimakas phv, oksentanut Mifegynen pois. Tulee hakemaan uuva. Otetaan sairaalaan huonon olon vuoksi. Uusi Mifegyne, pahoinvoinla hoidejin Primperanilla. Jonkin verran vuotoa ennen Cytotecien antamista. Tarkistetaan uä, onko enää cytoteceille tarveva, tyhjentynyt jo?

44 Sikiö näkyvissä, syke + Koska vuotoa ollut, ja saanut Mifegynen, on keskenmenon riski olemassa. Osastolta kolutumisen jälkeen runsaat hyytymät ja keskenmeno.

45 Take home message Keskenmenon hoidolla on harvoin kiire. Jos et ole aivan varma keskenmenosta, sovi kontr. Nyrkkisääntö: GS 25mm, tyhjäàkm sikiö 7 mm, ei sykeväàkm Spontaanin tyhjentymisen odovaminen, lääkkeellinen tyhjennys, kaavinta kaikki hyviä vaihtoehtoja

46 Kiitos ja hyvää kolmatkaa!

47 Abdallah et al LimitaLons of current definilons of miscarriages usin mean gestalonal sac diameter and crown-rump length measurements: a mullcenter observalonal study. Ultrasound Obstet Gynecol 2011:38; Bourne et al When is a pregnancy nonviable and what criteria should be used to define miscarriage? FerLl Steril 2012;98: Doubilet et a DiagnosLc Criteria for Nonviable Pregnancy. NEJM 2013; 369;15 Fiala et al Rh-prophylaxis in early aborlon. Acta Obstet Gynecol Scand 2003: 82: Hooker et al Long-term complicalons and reproduclve outcome awer the management of retained products of conceplon: a systemalc reviev. FerLl Steril 2016;105: " Luise et al Outcome of expectant management of expectant management of spontaneous first trimester miscarriage: observalonal study. BMJ;324: Mazzariol et al Pearls and piyalls in first-trimester obstetric sonography. Clinical Imaging 2015;39: Neilson et al Medical treatment for early fetal death (less than 24 weeks). Cochrane database of SystemaLc Revies 2006 Neilson et al Medical treatments for incomplete miscarriage. Cochrane database of SystemaLc Revies 2013 Preisler et al Defining safe criteria to diagnose miscarriage: prospeclve observalonal mullcentre stuy. BMJ 2015;351:h4579 Rajecki & Hurskainen 2016 Alkuraskauden keskenmenon hoitovaihtoehdot. Suomen LääkärilehL 2016;71: Sapra et al Signs and symptoms associated with early pregnancy loss: findings from a populalon-based preconceplon cohort. Hum Rep 2016;31: The American College of Obstetricians and Gynecologists 2015 PracLce BulleLn Early Pregnancy Loss Zhang et al A Comparison of Medical Management with Misoprostol and Surgical Management for Early Pregnancy Failure. NEJM 2005; 353: