Toisen raskauskolmanneksen samanaikainen kohdunulkoinen ja -sisäinen raskaus on vakava raskauskomplikaatio

Transkriptio

1 Toisen raskauskolmanneksen samanaikainen kohdunulkoinen ja -sisäinen raskaus on vakava raskauskomplikaatio Färkkilä, Anniina 2016 Färkkilä, A & Laitinen, L 2016, ' Toisen raskauskolmanneksen samanaikainen kohdunulkoinen ja -sisäinen raskaus on vakava raskauskomplikaatio ' Duodecim, Vuosikerta 132, Nro 8, Sivut Downloaded from Helda, University of Helsinki institutional repository. This is an electronic reprint of the original article. This reprint may differ from the original in pagination and typographic detail. Please cite the original version.

2 TAPAUSSELOSTUS Anniina Färkkilä ja Leena Laitinen Toisen raskauskolmanneksen samanaikainen kohdunulkoinen ja sisäinen raskaus on vakava raskauskomplikaatio Heterotooppinen raskaus on harvinainen kohdunulkoisen raskauden muoto, jossa toinen sikiöpussi sijaitsee kohdussa ja toinen kohdun ulkopuolella. Kuvaamme potilastapauksen, jossa spontaani heterotooppinen raskaus jatkui toiselle raskauskolmannekselle. Raskausviikolla 19 diagnosoimaton kohdunulkoinen raskaus vasemmassa munanjohtimessa puhkesi vatsaonteloon ja johti massiiviseen vatsaontelonsisäiseen verenvuotoon. Avoleikkauksessa poistettiin vasemmanpuoleiset sivuelimet, mutta kohdunsisäinen raskaus jatkui vitaalina. Histologinen tutkimus paljasti poistetun kasvaimen kohdunulkoiseksi raskaudeksi. Potilaan kokema hypotensio johti kuitenkin kohdunsisäisen sikiön vaikeaan aivovaurioon ja raskauden keskeytykseen raskausviikolla 23. Alkuraskauden poikkeavaa vatsakipua tutkittaessa on hyvä pitää mielessä heterotooppinen raskaus ja tarvittaessa tarkentaa diagnostiikkaa magneettikuvauksella. A lkuraskauden alavatsakipu on tavallinen ja useimmiten vaaraton vaiva. Mikäli vatsakipu on voimakasta ja siihen liittyy veristä vuotoa, on gynekologin arvio tarpeen kohdunulkoisen raskauden poissulkemiseksi (1). Kohdunulkoisen raskauden diagnostiikassa käytetään avuksi kaikukuvausta ja kvantitatiivista seerumin raskaushormonipitoisuuden mittausta. Kohdunulkoinen raskaus sijaitsee yleensä munanjohtimen avartumassa, ja sen sijainti on mahdollista todeta kaikukuvauksella tai vatsaontelon tähystyksessä. Joskus kohdunulkoinen raskaus todetaan lopullisesti vasta patologin kudostutkimuksessa. Heterotooppisella raskaudella tarkoitetaan tilannetta, jossa toinen sikiöpussi sijaitsee kohtuontelossa ja yksi tai useampi sikiöpussi ektooppisesti sen ulkopuolella. Näistä tyypillisin on tilanne, jossa toinen alkio on kiinnittynyt normaalisti kohtuonteloon ja toinen kohdun ulkopuolelle, tavallisimmin munanjohtimen avartumaan. Heterotooppisen raskauden diagnostiikka on haastavaa, ja diagnoosin viivästymiseen liittyy merkittäviä riskejä. Oma potilas Kolmekymmentäkaksivuotias perusterve nainen oli kuusi vuotta aiemmin synnyttänyt keisarileikkauksen avulla, ja hänellä oli ollut myös kolme keskenmenoa. Kuukautiskierto oli säännöllinen. Raskausviikolla potilas hakeutui terveyskeskuksen lähetteellä aluesairaalan gynekologian päivystykseen verisen vuodon ja vasemmanpuoleisen alavatsakivun vuoksi. Kaikukuvauksessa ei näkynyt kohdunsisäistä raskautta, munasarjat ja kohdun vieruskudos olivat normaalit. Seerumin koriongonadotropiini- eli hcg-pitoisuus oli U/l. Seurantakäynnillä raskausviikolla hcg-pitoisuus oli suurentunut (22 424/U/l), ja vaginaalisessa kaikukuvauksessa nähtiin kohdussa pieni (20 x 10 mm) sikiöpussi. Verinen vuoto ja alavatsakivut olivat rauhoittuneet, ja potilas pyydettiin seurantakäynnille vielä viikon kuluttua. Raskausviikolla kaikukuvauksessa näkyi normaali kohdunsisäinen raskaus ja yksi elävä sikiö raskausviikkojen mukaisesti eikä muuten poikkeavaa, hcg-pitoisuus oli U/l. Potilas kotiutui, eikä tarkistuskäyntejä sovittu. Raskausviikolla potilas hakeutui uudelleen aluesairaalan gynekologian päivystykseen vasemmanpuoleisten alavatsakipujen ilmaannuttua uudelleen. Yksityisellä gynekologilla oli edellisen poliklinikkakäynnin jälkeen nähty vasemmalla puolella munasarjan seu Duodecim 2016;132:

3 KUVA 1. Raskausviikolla aluesairaalassa alavatsakivun takia tehty transvaginaalinen kaikukuvaus. A. Raskaudesta suurentuneen kohdun (asteriski) vierellä näkyvä 79 mm (1) x 45 mm (2) näkyvä poikkeava kasvain. B. Kasvaimessa (79 mm x 45 mm) näkyy vilkas verenkierto. dussa halkaisijaltaan 2,5 cm:n mittainen muutos. Aluesairaalassa todettiin normaali kohdunsisäinen raskaus, joka vastasi raskausviikkoja Kystaa ei nähty, ja potilas siirtyi avohoidon puolelle. Raskausviikolla tehtiin seulontakaikukuvaus, joka oli normaali. Mainintana oli, että lihavuuden vuoksi näkyvyys vatsanpeitteiden läpi oli kaikukuvauksessa huono. Raskausviikolla potilas tuli aluesairaalan kirurgian puolelta konsultaatioon voimistuvan vasemmanpuoleisen alavatsakivun vuoksi. Naistentautien poliklinikassa kohdun vieressä vasemmalla näkyi kiinteä, verekäs muutos, jonka mitat olivat 79 x 45 x 40 mm (KUVA 1) ja jonka palpointi aristi. Muuten alavatsan ja virtsateiden kaikukuvauksessa ei nähty poikkeavaa. Potilaasta tehtiin lähete yliopistosairaalaan tarkempaa kaikukuvausta varten. Seuraavana iltana raskausviikolla potilaalla alkoi äkillinen voimakas vatsakipu. Yöllä potilaan vointi huonontui, ja hänen puolisonsa totesi raajat kylmiksi ja tilasi ambulanssin. Ambulanssissa potilas oli hypotoninen ja erittäin kivulias, ja hänet tuotiin ennakkoilmoituksen perusteella suoraan yliopistosairaalaan. Kaikukuvauksessa havaittiin runsaasti nestettä vapaassa vatsaontelossa. Sikiö oli elossa ja liikkui kohdussa. Hemoglobiinipitoisuus oli 73 g/l. Tehtiin päivystyksellinen laparotomia, jossa todettiin massiivinen vatsaontelonsisäinen verenvuoto (3,2 litraa) ja vasemmassa kohdun sivuelimessä akuutisti vuotava, kiinteä kasvainmainen muutos. Kohtu oli suurentunut ja vastasi noin 20. raskausviikkoa. Vasemman munasarjan ja munanjohtimen rakenteita ei kyetty erottamaan, vaan muutos (sekä munanjohdin ja munasarja) jouduttiin poistamaan. Leikkauksen jälkeen sikiö oli elossa ja liikkui. Potilaan vointi vakaantui, ja hän toipui leikkauksesta tavalliseen tapaan. Kohdun poistetun sivuelimen muutoksen kudostutkimus paljastui kohdunulkoiseksi raskaudeksi. Tapahtuman jälkeen kohdunsisäinen raskaus jatkui vitaalina. Odottajan kokeman hypovoleemisen sokin vuoksi sikiöl le tehtiin raskausviikolla tarkennettu kaikukuvaus sikiötutkimusyksikössä. Huomio kiinnittyi aivojen rakenteisiin, joissa todettiin molemmin puolin hematoomaan viittaavia vaaleita alueita. Lisätutkimuksena raskausviikolla tehdyssä magneettikuvauksessa todettiin laajat sikiön aivojen hapenpuutteeseen liittyvät muutokset molemmissa aivopuoliskoissa (KUVA 2). Raskaus päätettiin keskeyttää sikiön tilan vuoksi raskausviikolla Tämän jälkeen potilas toipui normaalisti ja on reilun vuoden kuluttua tapahtumasta synnyttänyt alateitse terveen lapsen. Pohdinta Ilmaantuvuus. Heterotooppinen raskaus on harvinainen raskauskomplikaatio erityisesti jatkuessaan toiselle raskauskolmannekselle. Spontaanin heterotooppisen raskauden ilmaantuvuudeksi on teoreettisesti arvioitu noin 1:30 000, mutta se on lapsettomuushoidoissa selvästi suurempi (0,5 3 %) ovulaation induktion ja useamman alkion siirron vuoksi (2). Heterotooppisen raskauden riskitekijöiden ajatellaan olevan samoja kuin kohdunulkoisen raskaudenkin: lapsettomuus, hedelmöityshoidot, sisäsynnytintulehdukset, vatsan alueen leikkaukset, aikaisempi kohdunulkoinen raskaus, 731 Kohdunulkoinen ja -sisäinen raskaus

4 TAPAUSSELOSTUS KUVA 2. Kohdunsisäinen T2-painotteinen aksiaalisuuntainen magneettikuva sikiön aivoista raskausviikolla Aivopuoliskot ovat raskausviikkoihin nähden pienet, ja molemmin puolin havaitaan iskemian jälkitilaan sopivat runsassignaaliset muutokset (nuolet). kierukkaehkäisyn pettäminen, endometrioosi, tupakointi ja tulehdukselliset suolistotaudit (1). Omalla potilaallamme ei ollut keisarileikkauksen lisäksi muita kohdunulkoisen raskauden riskitekijöitä. Diagnostiikka. Heterotooppisen raskauden diagnostiikka on haastavaa vaihtelevan kliinisen kuvan vuoksi. Yleisin oire on vatsakipu, mutta jopa puolet potilaista voivat olla oireettomiakin (3). Valtaosa (85 %) heterotooppisista raskauksista sijaitsee munanjohtimessa, mutta kohdunulkoinen raskaus voi sijaita myös kohdunkaulan kanavassa, kohdunsarvessa, munasarjassa tai keisarileikkausarvessa (8). Heterotooppinen raskaus voidaan todeta ennen leikkausta kaiku- tai magneettiku vauksella (4,5). Kaikukuvauksella on raportoitu löydettävän % munanjohtimissa sijaitsevista heterotooppisista raskauksista, ja erityisesti vatsaontelossa oleva neste yhdistyneenä kohdunsisäiseen raskauteen voi olla merkki heterotooppisesta raskaudesta (6). Raskaushormonipitoisuuden suureneminen voi heterotooppisen raskauden yhteydessä pysyä viitearvojen puitteissa, mutta pitoisuuden poikkeavan hitaan suurenemisen ja erityisesti potilaan oirekuvan perusteella voidaan päästä diagnoosiin jopa 83 %:ssa tapauksista (7). Suurin osa (70 %) heterotooppisista raskauksista todetaan raskausviikoilla 5 8. Viikoilla 9 10 todetaan 20 % ja 11. raskausviikolla tai myöhemmin 10 % (6). Toisen raskauskolmanneksen heterotooppinen ras kaus on erittäin harvinainen: kirjallisuudessa on kuvattu vain yksittäisiä viikkoa 12 pidemmälle edenneitä raskauksia, joihin liittyy huomattavia riskejä (9,10,11). Hoito. Heterotooppisen raskauden hoito on yleensä kirurginen. Munanjohtimessa sijaitsevan raskauden ensisijainen hoito on munanjohtimen poisto tai avaus tähystyksessä. Avoleikkaukseen saatetaan joutua epävakaan hemodynamiikan tai kohdunulkoisen raskauden poikkeavan sijainnin vuoksi (12). Kohdun ylimääräistä manipulaatiota on syytä välttää, mikäli kohdunsisäinen raskaus on vitaali. Heterotooppinen raskaus voidaan erityistapauksissa hoitaa myös kaliumkloridi- tai metotreksaattiruiskeilla, kohtuvaltimon embolisaatiolla tai mekaanisesti aspiroiden, kun raskaus sijaitsee keisarileikkausarvessa (13,14,15). Heterotooppisen raskauden varhaisen diagnoosin ja kirurgisen hoidon jälkeen kohdunsisäisen raskauden ennuste on yleensä suotuisa, kun taas diagnoosin viivästymiseen toiselle raskauskolmannekselle liittyy merkittäviä massiivisen verenvuodon ja sikiövaurion riskejä (7,10,11). Oma potilaamme hakeutui päivystystutkimukseen alkuraskauden verisen vuodon ja vatsakivun takia. Ensimmäisessä näytteessä hcgpitoisuus oli suuri raskausviikkoihin nähden, mikä viittasi poikkeavaan hedelmöitymistulokseen, esimerkiksi kaksosraskauteen. Pitoisuus ei kaksinkertaistunut kahden päivän kuluessa eikä kohdunsisäistä raskautta näkynyt, mikä herätti epäilyn oireisen potilaan kohdunulkoisesta raskaudesta. Epäilyn heterotooppisesta raskaudesta olisi voinut vahvistaa tarvittaessa MK:lla, joka voidaan tehdä myös alkuraskauden aikana, mikäli muilla diagnostisilla menetelmillä ei saada riittävästi tietoa. Raskaana olevan kivuliasta alavatsan kasvainmuutosta on tarvittaessa syytä A. Färkkilä ja L. Laitinen 732

5 selvitellä myös päivystyksessä, mikä olisi oman potilaamme hoidossakin todennäköisesti vaikuttanut lopputulokseen. Lopuksi Alkuraskauden aikana ilmaantuva kohdun sivuelinten muutos yhdistyneenä alavatsakipuun saattaa merkitä kohdunulkoista raskautta. Heterotooppisen raskauden mahdollisuus on hyvä pitää mielessä myös kohdunsisäisen raskauden varmistamisen jälkeen. Heterotooppisen raskauden varhainen diagnoosi on tärkeä kohdunsisäisen raskauden ennusteelle. Oireilevan potilaan tarkempaa kuvantamista (MK) ja tarvittaessa vatsaontelon tähystystä on syytä harkita diagnoosin varmistamiseksi etenkin, jos hgc-arvot ovat epätyypillisiä. Raskaudenaikaisen vuotosokin jälkeen sikiön morfologinen tutkimus ja seuranta ovat tarpeen. * * * Kiitämme LL, neuroradiologi Maari Palomäkeä (HUS Kuvantaminen) sikiön MK:sta ja kommentoinnista. ANNIINA FÄRKKILÄ, LT, naistentauteihin ja synnytyksiin erikoistuva lääkäri HUS, Naistenklinikka LEENA LAITINEN, LL, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri HUS, Kätilöopiston sairaala SIDONNAISUUDET Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia KIRJALLISUUTTA 1. Ektooppinen (kohdunulkoinen) raskaus [verkkodokumentti]. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2014 [päivitetty ] Mj G, R R. Heterotopic pregnancy in natural conception. J Hum Reprod Sci 2008;1: Louis-Sylvestre C, Morice P, Chapron C, Dubuisson JB. The role of laparoscopy in the diagnosis and management of heterotopic pregnancies. Hum Reprod 1997;12: Avitabile NC, Kaban NL, Siadecki SD, Lewiss RE, Saul T. Two cases of heterotopic pregnancy: review of the literature and sonographic diagnosis in the emergency department. J Ultrasound Med 2015;34: Sun SY, Araujo Júnior E, Elito Júnior J, ym. Diagnosis of heterotopic pregnancy using ultrasound and magnetic resonance imaging in the first trimester of pregnancy: a case report. Case Rep Radiol 2012;2012: Tal J, Haddad S, Gordon N, Timor-Tritsch I. Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproductive technologies: a literature review from 1971 to Fertil Steril 1996;66: Cookingham LM, Goossen RP, Sparks AE, Van Voorhis BJ, Duran EH. Successful treatment algorithm for evaluation of early pregnancy after in vitro fertilization. Fertil Steril 2015;104: OuYang Z, Yin Q, Xu Y, Ma Y, Zhang Q, Yu Y. Heterotopic cesarean scar pregnancy: diagnosis, treatment, and prognosis. J Ultrasound Med 2014;33: Ibrahim AG, Badawi F, Tahlak M. Heterotopic pregnancy: a growing diagnostic challenge. BMJ Case Rep 2009; Ezzati M, Shamshirsaz AA, Haeri S. Undiagnosed heterotopic pregnancy, maternal hemorrhagic shock, and ischemic stroke in the intrauterine fetus. Prenat Diagn 2015;35: Lund PR, Sielaff GW, Aiman EJ. In vitro fertilization patient presenting in hemorrhagic shock caused by unsuspected heterotopic pregnancy. Am J Emerg Med 1989;7: Habana A, Dokras A, Giraldo JL, Jones EE. Cornual heterotopic pregnancy: contemporary management options. Am J Obstet Gynecol 2000;182: Kirk E, Condous G, Haider Z, Syed A, Ojha K, Bourne T. The conservative management of cervical ectopic pregnancies. Ultra sound Obstet Gynecol 2006;27: Kim JW, Park HM, Lee WS, Yoon TK. What is the best treatment of heterotopic cervical pregnancies for a successful pregnancy outcome? Clin Exp Reprod Med 2012;39: Ugurlucan FG, Bastu E, Dogan M, Kalelioglu I, Alanya S, Has R. Management of cesarean heterotopic pregnancy with transvaginal ultrasound-guided potassium chloride injection and gestational sac aspiration, and review of the literature. J Minim Invasive Gynecol 2012;19: SUMMARY Heterotopic pregnancy during the second trimester is a severe complication of pregnancy Heterotopic pregnancy is a rare form of ectopic pregnancy in which one gestational sac is found in the uterus and another one in an extrauterine location. The spontaneous heterotopic pregnancy of our patient continued until the second trimester. In the 19th week of pregnancy, undiagnosed ectopic pregnancy in the left fallopian tube ruptured into the abdominal cavity, leading to a massive intra-abdominal hemorrhage. Left-side uterine appendages were excised in open surgery, but intrauterine pregnancy continued in vital form. Histologic examination revealed the excised tumor to be an ectopic pregnancy. The hypotension experienced by the patient led, however, to severe brain damage of the intrauterine fetus and induced abortion. 733 Kohdunulkoinen ja -sisäinen raskaus