KOHDUNSISÄISET MUUTOKSET JA FERTILITEETTI GKS KOULUTUSPÄIVÄT EWA JOKINEN / HUS

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1 KOHDUNSISÄISET MUUTOKSET JA FERTILITEETTI GKS KOULUTUSPÄIVÄT EWA JOKINEN / HUS

2 SIDONNAISUUDET GKS hallituksen jäsen Luentopalkkio/Terveystalo

3 ESITYKSEN SISÄLTÖ Polyypit Merkitys fertiliteetin kannalta Hoidon merkitys fertiliteetin kannalta Kohdun väliseinä Luokittelu Merkitys fertiliteetin kannalta Hoito ja hoitotulokset Kohtukiinnikkeet Syntymekanismeja Merkitys fertiliteetin kannalta Hoito ja hoitotulokset

4 POLYYPIT

5 YLEISTÄ Esiintyvyys <30 v <1% 30-40v 5% >40 10% Infertiileillä naisilla % (Hatasaka 2011) Vaikutusmekanismi epäselvä Endometriumilla inflammatorinen reaktio Syöttösolujen erittämät histamiini, prostaglandiinit, leukotrieenit, sytokiinit Glykodelin (glykoproteiini) tasot korkeammat

6 DAIGNOSTIIKKA JA HOITO UÄ ja SIS Poisto hysteroskopiassa Sakset Bipolaari kärki Resektoskooppi Morsellaattori

7 POLYYPPI JA IVF/ICSI <2cm polyypilla ei vaikutusta IVF tulokseen (Mastrominas 1996) <2cm polyypilla ei vaikutusta IVF:n PR, mutta mahdollisesti keskenmenoihin (Lass 1999) <1.5cm polyypilla ei vaikutusta ICSI:in (Isikoglu 2006)

8 COCHRANE REV 2013 (BOSTEELS ET AL) HYSTEROSCOPY FOR TREATING SUBFERTILITY ASSOCIATED WITH SUSPECTED MAJOR UTERINE CAVITY ABNORMALITIES Pérez-Medina naista, jolla polyyppi ja muutoin selittämätön lapsettomuus, suunnitteilla gonadotropiinihoito ja IUI verrattiin kliinisiä raskauksia polyypin poiston sekä diagnostisen hysteroskopian ja polyypin biopsoinnin välillä Interventioryhmä n=101 Vertailuryhmä n=103 RR/OR (95% Cl) Kliiniset raskaudet 63% 28% RR 2.1 ( )) Raskaus ennen hormoni-iui-hoitoa Raskaus hormoni- IUI-hoidolla 29% 3% OR (3.9-46) 49% 26% OR 2.7 ( )

9 COCHRANE-RYHMÄN SUBGROUP-ANALYYSI POISTETUN POLYYPIN KOOSTA

10 HOITOSUOSITUS AFIFI ET AL. EUR J OBSTET GYNECOL REPROD BIOL 2010 Ei varmaa näyttöä polyypin merkityksestä, randomoituja tutkimuksia tarvitaan Jos polyyppi todetaan subfertiilillä naisella ennen varsinaisia lapsettomuushoitoja, se kannattaa poistaa Jos polyyppi todetaan kesken stimulaatiohoidon, poistosta päätettävä yksilöllisesti

11 MÜLLERIN TIEHYIDEN ANOMALIAT

12 MÜLLERIN TIEHYIDEN ANOMALIAT ESIINTYVYYS JA OIREET Esiintyvyys n. 1% naisista, joilla normaali fertiliteetti tai infertiliteetti Esiintyvyys n. 3% toistuvista keskenmenoista kärsivillä (Troiano 2002) Müllerintiehytanomaliapotilaista n. 25% fertiliteettiin liittyviä ongelmia normaaliväestössä n. 10% Toistuvat keskenmenot Ennenaikainen synnytys Sikiön poikkeava tarjonta Dystokia synnytyksessä

13 AFS LUOKITTELU SYNNYNNÄISISTÄ ANOMALIOISTA

14 SEPTUM Tavallisin müllerin tiehyiden anomalia Keskenmenoriski n. 65% Ennenaikaisuuden riski n. 20% (Trojano 2002) Sisältää side- ja lihaskudosta Sidekudos avaskulaarista Endometrium huonommin hormoneille vastaava Epäsäännöllinen supistelu altistaisi keskenmenoille (Sparac 2001) Voidaan hoitaa operatiivisesti

15 BIKORNINEN KOHTU Keskenmenoriski 30% Ennenaikaisuuden riski 20% Leikkaushoidosta ei ilmeisimmin hyötyä

16 ARCUATA KOHTU Kohdun ulkomuoto normaali Joskus pidetään lievänä bikornuisena kohtuna tai vain normaalin anatomian varianttina, joskus verrataan pieneen väliseinään Yhteys fertiliteettiongelmiin epäselvä Toistuvien keskenmenojen yhteydessä operatiivista hoitoa voidaan harkita

17 BIKORNINEN VS. SEPTUM KOHTU Bikornuinen kohtu (A ja B) kohdun fundus on tuba-aukkojen välisen viivan alapuolella tai alle 5mm yläpuolella Septum (C) Kohdun fundus on yli 5 mm tuba-aukkotason yläpuolella

18 DIAGNOSTIIKKA 2-D UÄ + SIS, 3-D UÄ, MRI, l-skopia ja h-skopia Septum Bikorninen kohtu Arcuata kohtu

19 OPERATIIVINEN HOITO - HYSTEROSKOPIA Hysteroskooppinen väliseinän avaus Mono- tai bipolaarikärki Sakset Laser Samanaikainen laparoskopia ei tuo lisähyötyä, jos anatomia on selvä Lopetetaan, kun Molemmat tuba-aukot näkyvät samanaikaisesti Hysteroskooppia voi liikuttaa vapaasti cornusta toiseen Vuoto avattavalla alueella lisääntyy <1cm jäännösseptum ei haittaa (Fedele 1996)

20 VIDEO SEPTUMIN AVAUS / P. HÄRKKI

21 HOITOTULOKSIA KESKENMENOT BAN-FRANQEZ ET AL. EUR J OBSTET GYNECOL REPROD BIOL 2009 IVF/ICSI-hoidossa olevia naisia 12 septumnaista sekä 19 arcuata naista - hoito ennen väliseinän avausta 49 septumnaista ja 57 arcuatanaista - hoito väliseinän avauksen jälkeen Kaikille edellä oleville alkaneille raskauksille kaksi kaltaistettua verrokkia Keskenmenot Hoito ennen resektiota - septum 83.3% vs. kontrollit 16.7% arcuata 78.9% vs. kontrollit 23.7% Hoito resektion jälkeen - ryhmien välillä ei eroa

22 HOITOTULOKSIA INFERTILITEETTI MOLLO ET AL. FERTIL STERIL septumnaista, joilla muutoin selittämätön lapsettomuus 132 kontrollia, joilla selittämätön lapsettomuus Septum resekoitiin ja katsottiin spontaanit raskaudet seuraavan vuoden aikana Raskausluku Elävä lapsi Tutkimusryhmä 38.6% 34.1% Kontrollit 20.4% 18.9%

23 HOITOTULOKSIA ENNENAIKAINEN SYNNYTYS Sekä septumin että arcuata kohdun väliseinän avaus ennen raskautta vähentää ennenaikaisia synnytyksiä (Tomazevic 2007) Synnytys Resektio - Resektio + < H37 Arcuata 33.9% 7.2% Septum 36.5% 8.0% < H32 Arcuata 12.5% 3.1% Septum 15.0% 2.9% Keskenmenonaisilla, joilla septum, septumin avaus lisää täysiaikaisten raskauksien määrää 20% ->76%. (Valli 2004)

24 HOIDON INDIKAATIOT Toistuvat keskenmenot ilman muuta selittävää syytä Ennenaikaiset synnytykset Ennen IVF-hoitoa Infertiliteetti ilman muuta selittävää syytä?

25 KOHTUKIINNIKKEET - ASHERMAN

26 KIINNIKKEIDEN LUOKITTELUSTA Kiinnikkeissä laaja vaihtelu Ohuet, kuultavat paksut, sidekudosmaiset sulkeutunut kohtuontelo Voivat lähteä endometriumilta, myometriumista tai sidekudoksesta Voivat olla suonitettujakin

27

28 KOHTUKIINNIKKEET - ETIOLOGIA Endometriumin trauma Kohdun sisäiset toimenpiteet, etenkin raskauden jälkeiset 2-4vk postpartum riskialttein aika Schenker 1982: 1856 kohtukiinnikepotilasta 67% kaavinta keskenmenon takia Riski suurempi abortus inhibitus tilanteessa kuin epätäydellisessä keskenmenossa 30.9% vs, 6.4% 22% kaavinta synnytyksen jälkeen Infektiot (tubi) krooninen tai subakuutti endometriitti Lantion sädehoito

29 KOHTUKIINNIKKEET GYNEKOLOGISEN TOIMENPITEEN JÄLKEEN Operatiivisen hysteroskopian jälkeen 1 kk kohdalla kiinnikkeitä oli septum 88% kohtukiinnikkeet 76% myooman poisto 40% polyypin poisto 0% (Yang 2013) Kiinnikkeiden yleisyys toimenpiteiden jälkeen septumin resektio 6.7% yksittäisen submukoottisen myooman poisto 31.3% useamman submukoottisen myooman poisto 45.5% (Taskin 2000) Diagnostinen kaavinta 1.6% Abdominaalinen myooman poisto 1.3% (Schenker 1982) Endometriumin lämpöpallohoito 36.4% (Leung 2003)

30 OIREET JA VAIKUTUS FERTILITEETTIIN Oireet Amenorrea/hypomenorrea 68% Dysmenorrea 3.5% Infertiliteetti 43% (Shenker 1982) Infertiliteettipotilaista 4.8%:lla (Stillman 1985) Endometrium vastaanottavuus vähentynyt Tubat tai endocervix tukossa Toistuvat keskenmenot 40% (Schenker 1982) Osa oireettomia (6.8-22%) (March 2011) Raskausriskit Ennenaikainen synnytys 23% Placenta accreta 13% Kohdun ulkopuolinen raskaus 1.2% (Schenker 1982) IUGR kohturuptuura

31 DIAGNOSTISOINTI - UÄ 2 D Fokaalisia ohentumisia Echogeenisiä linjoja (bands) Hyvin tiivis ohut / huonosti erottuva endometrium 2 D + SIS Täyttödefektit 3 D Teräväreunaiset, epäsäännölliset alueet Kaventunut ontelo

32 DIAGNOSTIIKKA - HYSTEROSKOPIA Tarkin tieto kiinnikkeiden olemassaolosta, vaikeusasteesta, endometriumin kunnosta

33 HOITO Hysteroskopia ja kiinnikkeiden avaus Veden paine Sakset Pihdit Monpolaari- ja bipolaarikärki Laser Edetään sentraalisesti kohti fundusta, sitten vasta lateraalisesti. Toimenpidettä jatketaan, kunnes kohtuontelo on saatu avattua ja tuba-aukot näkyvät Joskus toistuvat toimenpiteet tarpeen Ad viisikin toimenpidettä kannattaa (Fernandez 2012) UÄ-kontrollissa Perforaatioriski septan tai kiinnikkeiden poistossa hysteroskopiassa L-skopiaohjaus 8.7% (6/69) UÄ-ohjaus 1.9% (1/52) Ei mitään ohjausta 5.3% (2/38)(Kresowik 2012)

34 VIDEO KOHTUKIINNIKKEIDEN AVAUS / P. HÄRKKI

35 JATKOHOITO (1/2) Kuparikierukka Randomoidut tutkimukset puuttuvat Ajateltu IUD:n pitävän kohtuontelon auki Inflammatorisen vaikutuksen kautta voi lisätä kiinnikemuodostusta Foleyn katetri 7-10pv 6-8vk kiinnikkeiden avauksesta uusia kiinnikkeitä 22% (7/32) katetriryhmässä vs. 50% (9/18) kontrolliryhmässä (Amer 2005) Infektioriski? Endometriumin verenkierto? Estrogeeni Randomoidut tutkimukset puuttuvat Stimuloisi endometriumin regeneraatiota ja leviämistä arpialueille Monet käyttävät, yhdessä progestiinin kanssa Estradiol 4mg 4-8vk ja MPA 10mg hoidon lopussa 5-14pv Cookin katetri

36 JATKOHOITO (2/2) Kiinnikkeenestoaineet Keskenmenokaavintapotilaita, HSG 8 kk toimenpiteestä. Kiinnikkeitä 10% (1/10) potilaista, joille laitettu Seprafilm-kalvo sekä kohtuonteloon että kohdunkaulaan vs. 50% (7/14) vertailuryhmässä (Tsapanos 2002) 3 kk kohdalla kiinnikkeiden avauksesta uusia kiinnikkeitä oli Hyalobarrier-ryhmässä 14% (6/43) vs. 31.7% (13/41) kontrolliryhmässä (Acunzo 2003) Hyaluronihappogeelistä ei apua kiinnikkeiden estoon Asherman syndroomassa operatiivisen hysteroskopian jälkeen. (Lin 2013) 52 naista, joille operatiivinen hysteroskopia. 26:lle toimenpiteen lopuksi Intercoat-geeli. PKL-HYS 6-8 vk kuluttua. Keskivaikeita tai vaikeita kiinnikkeitä 4% tutkimusryhmässä vs. 14% kontrolliryhmässä (Fuchs 2013)

37 HOITOTULOKSIA Uudet kiinnikkeet %, hankalissa kiinnikkeissä % (Yu 2008) Normaali menstruaatio 78-92% Hypomenorrea 8-9% (Scoccia 2008) Kirurgian fertiliteettivaikutukset PR 28.7% ->53.6% (Pace 2003) Keskenmenopotilailla elävän lapsen syntymä 18.3%->68.6% Keskenmenot 15-43% (Katz 1996) Normaali raskaus 69% (Scoccia 2008) Raskausriskit Ennenaikainen synnytys Placenta previa Istukan kiinnittymishäiriöt IUGR kohturuptuura Leveä kiinnike ennen ja jälkeen hoidon. Kuva. P. Härkki

38 ASHERMANIN SYNDROOMAN EHKÄISY Vältä raskauden jälkeisiä kaavintoja Tarkka diagnoosi Lääkkeellinen hoito Operatiivinen hysteroskopia, jos mahdollista Hellävarainen kaavinta Mieluummin imukaavinta Tylpät instrumentit UÄ-ohjauksessa? Lääkkeellinen hoito raskaudenkeskeytyksissä Kohtutoimenpiteissä sakset; jos energiaa tarvitaan, pienin tarvittava teho ja leikkaava virta Kontrolli-HYS 1-2kk? Toistetusti, kunnes kiinnikkeitä ei enää ole?

39 YHTEENVETONA Lisää randomoituja tutkimuksia tarvitaan polyyppien, septumin ja kiinnikkeiden poiston vaikuttavuudesta ennen lapsettomuushoitoja Polyypit kannattaa poistaa ennen lapsettomuushoitoja Septumin operatiivinen hoito kannattaa keskenmenopotilailla ja ennen IVF/ICSI-hoitoja Myös arcuata kohtu merkityksellinen? Hoito myös infertiliteettipotilailla? Kiinniikkeiden ennaltaehkäisy!

40 KIITOS

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盐 田 区 2015 年 社 会 建 设 行 动 计 划 2015 年 是 全 面 深 化 改 革 的 关 键 之 年 全 面 推 进 依 法 治 区 的 开 局 之 年, 也 是 十 二 五 规 划 的 收 官 之 年 十 三 五 规 划 的 谋 划 之 年 结 合 省 市 年 度 社 会 工 作 中共深圳市盐田区委办公室 深盐办 2015 3 号 中共深圳市盐田区委办公室 深圳市盐田区 人民政府办公室关于印发 盐田区 2015 年 社会建设行动计划 的通知 各街道党工委 办事处 区委各部委办 区直各单位 区各人 民团体 驻盐各单位 区属各企业 现将 盐田区 2015 年社会建设行动计划 印发给你们 请 认真组织实施 中共深圳市盐田区委办公室 深圳市盐田区人民政府办公室 2015 年 5 月

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准 尧 角 色 定 位 尧 存 在 周 期 形 态 和 方 式 等 角 度 与 传 统 媒 介 环 境 进 行 比 较 袁 分 析 了 网 络 传 播 中 野 意 见 领 袖 冶 在 分 散 而 微 尧 重 局 部 事 实 细 节 真 实 尧 非 层 级 去 权 力 化 等 方 面 的 形 态 特 2011 年 传 播 学 理 论 前 沿 概 述 石 雅 洁 李 志 强 ( 新 闻 系 袁 上 海 201499) 揖 摘 要 铱 本 文 通 过 对 2011 年 中 国 传 播 学 基 础 理 论 研 究 基 本 状 况 的 考 察 袁 梳 理 了 从 控 制 论 传 统 尧 话 语 和 符 号 尧 社 会 心 理 学 尧 社 会 文 化 学 视 角 下 的 传 播 学 理 论 研 究 到 象

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第 一 部 分 目 录 销 售 管 理 规 范 汇 编... 5 Ⅰ 销 售 资 格 管 理 篇...5 1.1 关 于 保 险 公 司 销 售 人 员 资 格 管 理 的 规 定... 5 1.2 关 于 银 邮 代 理 机 构 代 理 资 格 管 理 的 规 定... 6 1.3 关 于 银 邮 人 身 保 险 公 司 销 售 管 理 规 范 汇 编 (2012 版 ) 前 言 为 便 于 人 身 保 险 公 司 管 理 人 员 销 售 人 员 了 解 掌 握 销 售 管 理 环 节 相 关 规 定, 提 高 人 身 保 险 公 司 从 业 人 员 的 法 律 素 质, 进 一 步 做 好 人 身 保 险 销 售 误 导 综 合 治 理 工 作, 切 实 保 护 保 险 消 费 者 合 法

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一 緒 論 ( 一 ) 研 究 動 機 及 目 的 中 國 唐 代 為 佛 教 發 展 輝 煌 時 期, 其 中 禪 宗 也 是 當 時 鼎 盛 流 行 的 宗 派 之 一 本 文 主 要 在 探 討 馬 祖 道 一 (709~788, 以 下 簡 稱 馬 祖 ) 所 傳 承 的 洪 州 禪 ( 又 洪 州 禪 法 之 思 想 略 探 以 馬 祖 道 一 與 百 丈 懷 海 為 主 黃 姵 馨 圓 光 佛 學 研 究 所 三 年 級 摘 要 洪 州 禪 由 唐 代 馬 祖 道 一 (709~788, 以 下 簡 稱 馬 祖 ) 禪 師 所 創, 其 禪 法 特 色 是 禪 師 在 接 引 參 禪 者 時 運 用 活 潑 又 富 有 教 育 義 涵 的 動 作, 讓 他 們 當 下 有 所 體 悟,

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由 于 企 业 的 经 营 活 动 具 有 内 在 不 确 定 性, 某 些 财 务 报 表 项 目 不 能 精 确 计 量, 只 能 进 行 估 计 正 是 由 于 这 种 不 确 定 性, 在 会 计 实 务 中, 很 多 财 务 报 表 舞 弊 都 与 会 计 估 计 相 关 对 于 注 册 附 件 5: 中 国 注 册 会 计 师 审 计 准 则 问 题 解 答 第 11 号 会 计 估 计 ( 征 求 意 见 稿 ) 问 题 清 单 : 一 注 册 会 计 师 在 审 计 会 计 估 计 时, 哪 些 迹 象 表 明 可 能 存 在 管 理 层 偏 向? 二 针 对 基 于 重 大 假 设 作 出 的 会 计 估 计, 注 册 会 计 师 可 以 从 哪 些 方 面 考 虑 相 关

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国 家 文 件 关 部 门 制 定 并 实 施 与 当 地 经 济 发 展 水 平 和 校 车 服 务 需 求 相 适 应 的 校 车 服 务 方 案, 统 一 领 导 组 织 协 调 有 关 部 门 履 行 校 车 安 全 管 理 职 责 县 级 以 上 地 方 人 民 政 府 教 育 公 安 交 国家文件 中华人民共和国国务院令 第617号 校车安全管理条例 已经2012年3月28日国务院第197次常务会议通过 现予公 布 自公布之日起施行 总理 温家宝 二 一二年四月五日 校车安全管理条例 第一章 总 则 第一条 为了加强校车安全管理 保障 乘坐校车学生的人身安全 制定本条例 第二条 本条例所称校车 是指依照本 条例取得使用许可 用于接送接受义务教育 的学生上下学的7座以上的载客汽车 接送小学生的校车应当是按照专用校车

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2. 国 营 企 业 实 行 劳 动 合 同 制 暂 行 规 定 和 国 营 企 业 招 用 工 人 暂 行 规 定 1986 年 7 月 12 日, 国 务 院 发 布 国 营 企 业 实 行 劳 动 合 同 制 暂 行 规 定 和 国 营 企 业 招 用 工 人 暂 行 规 定 ( 国 发 19 我 院 劳 动 合 同 制 工 人 相 关 政 策 研 究 ( 成 都 文 献 情 报 中 心 综 合 办 公 室 魏 尉 ) 劳 动 合 同 制 工 人 ( 以 下 简 称 合 同 工 ) 是 新 中 国 劳 动 用 工 史 上 的 一 个 特 殊 的 群 体, 出 现 在 上 世 纪 80 年 代 在 合 同 工 出 现 之 前, 机 关 企 事 业 单 位 没 有 与 员 工 签 合 同 的

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目 录 福 建 档 案 2015 年 第 6 期 总 第 204 期 佳 作 欣 赏 你 如 此 端 详 的 这 张 迷 惑 的 脸 和 那 历 经 风 雨 和 冰 霜 寂 寞 的 眼 寒 冷 的 冬 天 怕 你 在 夜 里 着 凉 事 业 管 理 亮 点 与 重 点 试 谈 我 省 依 法 治 档 中国档案学会副理事长!福建省档案局局长丁志隆致辞 龙岩市政府副市长郭丽珍致辞 福建省档案学会理事长雷乃明作主题发言 福建省科协第十五届学术年会档案分会场暨推进依法治 档学术研讨会在龙岩召开 与会代表 与会代表会后到龙岩市档案馆参观 林永忠 摄影 目 录 福 建 档 案 2015 年 第 6 期 总 第 204 期 佳 作 欣 赏 你 如 此 端 详 的 这 张 迷 惑 的 脸 和 那 历 经 风 雨

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两 级 党 委 ( 党 总 支 ) 中 心 组 理 论 学 习 提 出 如 下 安 排 意 见 一 总 体 要 求 高 举 中 国 特 色 社 会 主 义 伟 大 旗 帜, 以 马 克 思 列 宁 主 义 毛 泽 东 思 想 邓 小 平 理 论 三 个 代 表 重 要 思 想 科 学 发 展 观 为 党 宣 字 2016 2 号 云 南 大 学 2016 年 校 院 两 级 党 委 ( 党 总 支 ) 中 心 组 理 论 学 习 安 排 意 见 各 院 各 单 位 党 委 党 总 支 : 2016 年 是 全 面 建 成 小 康 社 会 决 胜 阶 段 的 开 局 之 年, 是 推 进 结 构 性 改 革 的 攻 坚 之 年, 同 时 也 是 学 校 十 三 五 规 划 的 开 局 之 年, 是

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