OPTIMAALINEN SYNNYTYSTAPA

Transkriptio

1 OPTIMAALINEN SYNNYTYSTAPA Nanneli Pallasmaa Naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, perinatologi Kätilöpäivät 2015, Helsinki

2 ESITYKSEN SISÄLTÖ Ajatuksia ja näkökulmia liittyen eri synnytystapoihin Keisarileikkauksiin liittyvät komplikaatiot Alatiesynnytyksiin liittyvät komplikaatiot Sektiofrekvenssin vaihtelu Synnytystapa vastasyntyneen kannalta Vaarantuuko sikiö jos sektioprosentti laskee

3 Onko alatiesynnytys aina optimaalinen synnytystapa? Onko optimaalinen synnytys se joka on turvallisin? Entä jos äidin ja lapsen edut ovat ristiriidassa? Entä äidin toive? Kenen näkökulma riskistä on oikea?

4 Voidaanko eri synnytystapoja vertailla? Kullakin synnytystavalla on oma indikaationsa? Keisarileikkausten osuus vaihtelee Suomessa 8.3%:n ja 22.9%:n välillä indikaatioiden asettelussa ja leikkauskynnyksessä on eroa Jos leikkaus tehdään muun kuin tiukasti lääketieteellisen syyn vuoksi, on erityisen tärkeää tiedostaa itse synnytystapaan liittyvät riskit

5 EHDOTTOMIA SEKTIOINDIKAATIOITA Etinen istukka, absoluuttisen ahdas lantio, asfyksia SUHTEELLISIA SEKTIOINDIKAATIOITA Dysproportio, uhkaava asfyksia, sikiön kasvuhäiriö, makrosomia, perätila, äidin sydänsairaus Miten riskit alatiesynnytyksessä ja sektiossa punnitaan?

6 ALATIESYNNYTYSYRITYS VS. SUUNNITELTU SEKTIO Jotkut näkevät synnytyksen päätymisen päivystyskeisarileikkaukseen tai imukuppiulosauttoon niin suureksi riskiksi, että pitävät suunniteltua sektiota turvallisempana vaihtoehtona Suomessa päivystyssektioita 10% ja imukuppiulosauttoja 8.7% kaikista synnytyksistä (2013), eli alatieyrityksistä 1/10 päätyy päivystyssektioon ja 1/11 imukuppiulosauttoon

7 HENKEÄ UHKAAVIEN KOMPLIKAATIOIDEN ESIINTYVYYS: ELEKTIIVINEN SEKTIO VS. ALATIEYRITYS Komplikaatiot elektiivisessä sektiossa vs. alatiesynnytysyrityksessä (spontaanit alatiesynnytuykset, instrumentaaliavusteiset alatiesynnytykset, päivystyskeisarileikkaukset Kaikki synnytykset, rekisteritutkimus. Vuosi Vakavan komplikaation esiintyvyys (1000 synn. kohti) 1997 Alatieyritys 5.5 NA Elektiivinen KL Alatieyritys 7.2 NA Elektiivinen KL OR (Elektiivinen KL vs. alatieyritys) Vakavat komplikaatiot: Tromboosit, kohdunpoistoon tai uusintaleikkaukseen johtavat vuodot, sepsis, uusintaleikkauksen vaativat infektiot, muut uusintaleikkaukset, kohturuptuurat, suolitukos Pallasmaa, Ekblad, Gissler 2008

8 Ihannetapauksessa osattaisiin valita ne, joiden alatiesynnytys ei tule onnistumaan, ja näille tehtäisiin suunniteltu sektio. Muut synnyttäisivät alakautta. Ennustaminen vaikeaa. Useita ennuste-malleja koitettu kehittää, mikään niistä ei ole toimiva. Kokemus ja tieto auttaa arvioinnissa Oikea synnytystapa oikeille potilaille, ei turhia riskejä. MITÄ ENEMMÄN PÄIVYSTYSTOIMENPITEITÄ, SITÄ ENEMMÄN KOMPLIKAATIOITA!!

9 KEISARILEIKKAUSFREKVENSSI ERI RISKIRYHMISSÄ ERI SAIRAALOISSA 12 synnytyssairaalaa Suomessa 2005, rekisteriaineisto SAIRAALA KL-%, kaikki synnyttäjät Ikä >35v Syntymäpaino >4.5kg Perätila Kaksosraskaus <37 rv Induktio Aiempi KL >42 rv Ensisynnyttäjät 1 (n=2432) (n=1440) (n=1001) (n=1240) (n=2738) (n=2503) (n=1035) (n=762) (n=1001) (n=1983) (n=1677) (n=1952) KAIKKI** (n=19 764) P-arvo**** <.0001 <.0001 <.0001 <.0001 <.0001 <.0001 <.0001 < <.0001 RR* ** ** 1.2 * RR: sektio% ryhmässä vs. koko populaatiossa. **päivystyssektiot ryhmässä vs. päivystyssektiot koko populaatiossa Pallasmaa & al. 2013

10 ÄIDIN TOIVE SEKTIOINDIKAATIONA Useissa maissa keisarileikkaus äidin toivomuksesta on yleistynyt Suomessa äidin toive ei ole hyväksyttävä sektioindikaatio (Potilasvahinkolautakunta 2002) Keisarileikkaukseen tarvitaan lääketieteellinen syy esim. synnytyspelko asiantuntijan diagnosoimana on lääketieteellinen syy Useissa tutkimuksissa on todettu raskauden alkupuolen kyselyjen perusteella, että harvemmat raskaana olevat toivovat sektiota kun mitä äidin toiveen perusteella tehdään useissa maissa. Epäily siitä, että ilmiö on osittain lääkäreiden aiheuttamaa ja ohjaamaa Monissa maissa, etenkin yksityissairaaloissa, suunniteltu keisarileikkaus on helpompi hoitaa kuin arvaamaton alatiesynnytys

11

12 ONKO SYNNYTYSTAVALLA VÄLIÄ? Maallikot, mutta myös monet ammattilaiset uskovat että nykyisen kehittyneen lääketieteen aikana sektio on muuttunut niin turvalliseksi, että sen voi tehdä ilman indikaatiota Ruotsalainen kyselytutkimus synnytyslääkäreiden keskuudessa (1280 gynekologia ja obstetrikkoa): o 31-41% uskoi, että elektiivinen KL on äidille yhtä turvallinen kuin alatiesynnytys (useammin >50v kolleegat) o 48-57% uskoi, että elektiivinen KL on lapselle yhtä turvallinen kuin alatiesynnytys o 3-7% uskoi, että KL on turvallisin synnytystapa sekä äidille että lapselle (Gunnervik & al 2008.AOGS)

13 KOMPLIKAATIOT ELEKTIIVISISSÄ- JA PÄIVYSTYSKEISARILEIKKAUKSISSA (%) (2496 keisarileikkausta Suomessa 2005, prospektiivinen tutkimus) KAIKKI ELEKTIIVI- NEN PÄIVYSTYS HÄTÄ KAIKKI KOMPLIKAATIOT VAKAVAT KOMPLIKAATIOT VERENVUOTO >1500ML LEIKKAUKSENAIKAISET KOMPLIKAATIOT ANESTESIAKOMPLIKAATIOT PUERPERAALIKOMPLIKAATIOT INFEKTIOT Pallasmaa et al. Acta Obstet et Gynecol 2010.

14 ALATIESYNNYTYKSISSÄ (SPONTAANIT JA IMUKUPIT) ILMENEVÄT KOMPLIKAATIOT (TYKS:in synnyttäjiä , prospektiivinen aineisto) KOMPLIKAATIO SPONTAANI ALATIE, n=376 IMUKUPPI, n=303 Vuoto > 1500ml 2.4% (9%) 1.0% (3) Verensiirto s-salissa 2.0% (7) 0.7% (2) Verensiirto vuodeosastolla 3.3% (10) 2.6% (7) Ist.käsinirrotus/kaavinta 2.1% (8) 1.7% (5) III-IV asteen repeämä 1.3% (5) 6.7% (20) VTI 0 0.7% (2) Episiot/repeämän infektio 0 0 Endometriitti 0.3% (1) 0.7% (2) Sepsis 0 0.4% (1) Virtsaretentio (katetrointi) 0.3% (1) 2.9% (8) Veripaikka (spin.päänsärky) 0.3% (1) 1.1% (3) Tromboosi,embolia 0 0 Synn.kanavan hematooma 0 0 Muu 2.0% (6) 3.3% (9) Pallasmaa, Ekblad, julkaisematon (14.0%) (21.8%)

15 SYNNYTYSTAPA VASTASYNTYNEEN KANNALTA Alatiesynnytyksessä pelätyimmät riskit asfyksia ja synnytystrauma Sektiolla syntynyt menettää alatiesynnytyksen hyödyt Hengityksen ja muiden elintoimintojen käynnistyminen hitaampi keisarileikatuilla (elektiivinen KL vs. alatie: vastasyntyneen tehohoito 3.6X) (Fogelson & al. Am J Obst Gynecol 2005) Tarkoituksenmukaisen mikrobialtistuksen menettäminen (allergisten oireiden ja astman lisääntyminen: Meta-analyysi 23 tutkimuksesta: sektiolla syntyneillä 20% enemmän astmaa) (Thavagnanam et al. Clin Exp Allergy 2008) Pehmeät arvot (imetys, vuorovaikutus)

16 VAARANTUUKO VASTASYNTYNYT, JOS SEKTIOITA PYRITÄÄN VÄHENTÄMÄÄN?

17 VAARAANTUUKO SIKIÖ, JOS KEISARILEIKKAUKSIEN MÄÄRÄ LASKEE? Suomessa länsimaisittain matalat sektioluvut, silti PNM ja MM-luvut matalimpien joukossa. Arviolta 8-20% CP-vammaisuudesta liittyy synnytykseen. Suurin osa liittyy keskosuuteen, intrauteriinisiin infektioihin, istukan toimintahäiriöihin. (Stanley F.Acta Obstet Gynecol Scand 1994, Visser 1996, Clark et al. 2008) Suomalainen aineisto, 12 sairaalaa, 2005: -sektioiden osuus 12.9% % -asfyksian vuoksi keskolassa hoidettujen osuus 0.1% -2.8% -sektioiden osuudella ei yhteyttä asfyktisten osuuteen (Pallasmaa et al. 2013)

18 Keisarileikkausfrekvenssi (%), asfyksian vuoksi keskolassa hoidettujen osuus (%) ja asfyksiauhan vuoksi tehtyjen keisarileikkausten osuus kaikista synnytyksistä Sairaala Keisarileikkausfrekvenssi(%) Asfyksia (%)* Asfyksiauhan vuoksi tehdyt k.leikkaukset (% kaikista synnytyksistä) ** KAIKKI srlassa keskim. enemmän asf.vd:ssä, vähän KL:sissa leikattu liian vähän 3 srlassa keskim.enemmän asf. KL:ssa ja VD:ssa, näistä 2/3 korkea KL% -potilasvalinta ja ajoitus huonot 3 srlassa matala asf% VD:ssä, mutta korkea KL:sissa leikattu liian myöhään? 4 srlassa keskim. vähemmän asf KL:ssa ja VD:ssa, näistä ¾ matala KL% Luvuissa mukana näkymästä poistettu 1 sairaala (Korkeimman sektiofrekvenssin sairaala poistettu tunnistettavuuden vuoksi) *Niiden vastasyntyneiden osuus, joita hoidettu keskolassa/lasten teholla dg:lla P21.0 and P21.1 **tieto peräisin prospektiivisesta aineistosta (Pallasmaa & al. 2013)

19 VÄHENEEKÖ SFINKTERRUPTUUROIDEN MÄÄRÄ JOS KEISARILEIKKAUKSIEN MÄÄRÄÄ LISÄTÄÄN? Kaikki synnyttäjät , THL:n rekisterit. Sfinkterrepeämät, % Keisarileikkaus, % HYKS TYKS KYS OYS TAYS Kaikki sairaalat Episiotomia,%

20 Vakavien äitikomplikaatioiden insidenssi eri synnytystavoilla per 1000 synnytystä eri vuosina Suomessa Kaikki synnytykset Alatiesynnytykset Elektiivinen sektio Päivystys-sektio Alatieyritys* *Spontaani alatie, imukuppisynnytys, päivystyssektio Päivystyssektioita 48% - 46% % ( : 61.6%) Imukuppeja 5.4% - 6.3% - 8.2% ( : 8.8%) Vakavat komplikaatiot: Tromboosit, kohdunpoistoon tai uusintaleikkaukseen johtavat vuodot, sepsis, uusintaleikkauksen vaativat infektiot, muut uusintaleikkaukset, kohturuptuurat, suolitukos Pallasmaa, Ekblad, Gissler 2008 ja julkaisematon

21 ÄITIYSKUOLLEISUUS Sektion yhteydessä kuolleisuus 4x suurempi kuin alatiesynnytyksissä, päivystyssektiossa 1.4x suurempi kuin elektiivisissä (Deneux-Tharaux et al. 2006, vakioitu aineisto) Mm. USAssa ja Hollannissa raportoitu äitiyskuolleisuuden nousseen viimeisen 20 v:n aikana Suomessa ei äitikuolleisuudessa muutosta 70-luvun jälkeen (n. 5/ ) Europeristat tilaston mukaan MMR (äitikuolema/ elävänä syntynyttä) Euroopan maissa 6.2/ ( ) Kuolinsyyt yleisyysjärjestyksessä: verenvuoto, hypertensiiviset ongelmat, alkuraskauden ongelmat (GEU, abortti), tromboosi, lapsivesiembolia, sepsis (Europeristat 2010)

22 KEISARILEIKKAUS SUOMESSA JA MUUALLA MAAILMASSA Suomessa keisarileikkauksia 7.9% 1975 Vuodesta % USA >30%, useissa Euroopan maissa >30% (Kypros 52.2%). Euroopassa vain Suomessa, Ruotsissa, Islannissa, Norjassa, Hollannissa ja Sloveniassa <20% WHO:n suositus: 10-15% optimaalinen äidin ja sikiön kannalta 10-15% vain 10%.ssa maailman maista. Arviolta 6milj turhaa leikkausta ja 3 milj leikkausta liian vähän (Gibbons et al World Health Report 2010)

23

24 SYNNYTTÄJIEN, KÄTILÖIDEN JA LÄÄKÄREIDEN KÄSITYKSET HYVÄKSYTTÄVÄSTÄ RISKISTÄ (Turner et al. BJOG 2008) Kyselytutkimus, jossa selvitettiin ensisynnyttäjien (122), kätilöiden (84), obstetrikkojen (166), urogynekologien (12) sekä suolikirurgien (79) näkemys siitä, minkä suuruinen komplikaatioriski alatiesynnytyksessä olisi hyväksyttävissä ennen kuin toivottaisiin/ suositeltaisiin sektiota Testattuja riskejä: kipu, pitkittynyt synnytys, imukuppisynnytys, päivystyssektio, välilihan kipu, lievemmät ja vakavat (3.-4. asteen) repeämät, seksuaaliongelmat, virtsainkontinenssi, laskeumat, ulosteinkontinenssi.

25 SYNNYTTÄJIEN, KÄTILÖIDEN JA LÄÄKÄREIDEN KÄSITYS HYVÄKSYTTÄVÄSTÄ RISKISTÄ.. Raskaana olevat naiset hyväksyivät itse suurimmat riskit alatiesynnytykseen liittyen Seuraavaksi eniten riskejä hyväksyivät kätilöt, sitten synnytyslääkärit, urogynekologit ja vähiten suolikirurgit.

26 YHTEENVETO Optimaalinen synnytys aiheuttaa mahdollisimman vähän haittoja äidille ja lapselle Normaali synnytystapa on alatiesynnytys Keisarileikkaus tehdään jos alatiesynnytyksen riskit arvioidaan keisarileikkauksen riskejä suuremmiksi Turhat toimenpiteet aiheuttavat turhia komplikaatioita toimenpiteet niille jotka niitä tarvitsevat Arvioinnissa useita huomioitavia tekijöitä vaatii asiantuntemusta eikä voida jättää maallikon tehtäväksi

27 KIITOS!

28 VAKAVIEN SYNNYTYSKOMPLIKAATIOIDEN ESIINTYVYYS ERI SYNNYTYSTAVOILLA (YKSISIKIÖISET SYNNYTYKSET/ 1000 SYNNYTYSTÄ 2002). SYNNYTYSTAPA Elektiivinen keisarileikkaus Päivystyskeisarileikkaus Imukuppi/pihtiavus teinen alatiesynnytys Spontaani alatiesynnytys TROMBOO- SIT VAKAVAT INFEK- TIOT VAKAVA VUOTO MUUT* KAIKKI VAKAVAT KOMPLI- KAATIOT Kaikki synnytykset *uudelleenleikkaukset, kohturuptuura, ileus, kohdun inversio Syntymä- ja Hoitoilmoitusrekisterit/THL Pallasmaa N, Ekblad U, Gissler M:. Acta Obstet Gynecol Scand 2008

29 KEISARILEIKKAUKSEN PITKÄAIKAISKOMPLIKAATIOT Aiemmin keisarileikatulla kohturuptuura myöhemmässä synnytyksessä % Voi johtaa sikiön asfyksiaan tai kuolemaan, äidin massiiviseen vuotoon, kohdunpoistoon Istukan kiinnittymishäiriöt tulevissa raskauksissa Etinen istukka (sitä yleisempi mitä useampi aiempi sektio tehty: 1:n jälkeen 1.3%, 4:n jälkeen 2.3%) Placenta accreta (ei aik. KL: 0.2%, 1 aik. KL 0.3%, 4aik. KL 2.1%, 6 aik. KL 6.7%) -Usein massiivinen vuoto, voi johtaa kohdunpoistoon Myöhemmissä leikkauksissa (sektio ja muut) enemmän verenvuotoa, elinvaurioita, teknisiä ongelmia Kivut, vuotohäiriöt vuosia keisarileikkauksen jälkeen

30 ALATIESYNNYTYKSIEN PITKÄAIKAISKOMPLIKAATIOT Vaikeiden repeämien ja lantionpohjan vaurioitumisen aiheuttamat pitkäaikaisongelmat Virtsainkontinenssi Anaali-inkontinenssi Laskeumat -Näitä kaikkia myös keisarileikkauksella synnyttäneillä, mutta vähemmän -Riskitekijöinä alatiesynnytyksen lisäksi ylipaino, tupakointi, geneettinen kudostyyppi

31 MUUTTUUKO SYNNYTYSTAPOJEN RISKISUHDE ERI RISKIRYHMISSÄ -Obeeseilla ja iäkkäillä (>35v) kohonnut riski päätyä sektioon (normaalip./ylipainoinen/ obeesi 15.2% % % (Raatikainen et al. 2006)) -Lisäksi obeesilla suurentunut riski leikkauskomplikaatioihin ja postoperatiivisiin komplikaatioihin -Lihavilla ja iäkkäillä komplikaatioita enemmän myös alatiesynnytyksissä vs. normaalipainoiset, mutta alatiesynnytyksen yritys sisältää vähemmän komplikaatioita kuin elektiivinen sektio