Tampereen kaupunki Hyvinvointipalvelut/Avopalvelut/Lasten ja nuorten terveyspalvelut ja Tilaajaryhmä/Lasten ja nuorten kasvun tukemisen ydinprosessi Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Äitiyshuollon asiantuntijaryhmä Puheenjohtaja Anneli Pouta Viite: Lausuntopyyntö äitiysneuvolaoppaasta 2013-2020 Tampereen kaupungin lausunto luonnoksesta Äitiysneuvolaoppaaksi 2013-2020 Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen äitiyshuollon asiantuntijaryhmän laatima luonnos äitiysneuvolaoppaaksi on pitkään odotettu, kattava ja selkeä tietopaketti äitiyshuollon toimijoille, palveluiden järjestämistahoille, yhteistyökumppaneille ja alan koulutuksesta vastaaville. Annetut keskeiset linjaukset, kuten riittävien palveluiden tarjoaminen kaikille ja lisätuen kohdistaminen tarpeen mukaisesti, äitiys- ja lastenneuvolajatkumo sekä moniammatillisen ja poikkihallinnollisen toimintamallin korostaminen, ovat ajankohtaisia ja perusteltuja. Oppaan sisältö on luokiteltu johdonmukaisesti. Käytetty kieli ja tekstin ulkoasu ovat muutamia kirjoitusvirheitä ja puuttuvia viitteitä ym. pieniä teknisiä puutteita lukuun ottamatta hyvätasoiset. Kunkin luvun lopussa olevat yhteen kootut selkeät suositukset selventävät edelleen luettavuutta. Seuraavassa kommentteja ja huomioita luvuittain: Luku 2 Äitiysneuvolan tavoitteet ja toimintaa ohjaavat periaatteet Kohdan 2.1 Tavoitteet ja tehtävät toiseksi viimeisessä kappaleessa todetaan, että äitiysneuvolaa kehitetään osana perhekeskusta. Toteamus jää irralliseksi ja edellyttäisi vähintäänkin kirjallisuusviitettä asian avaamiseksi laajemmin. Luku 3 Terveyttä edistävä toiminta On ansiokasta, että terveyden edistäminen on oppaassa keskeisellä sijalla ja haasteellisissakin aiheissa on annettu selkeät kannanotot käytännön työntekijää tukemaan. Terveellisten elämäntapojen edistämissä vaikuttaviksi todetuista keinoista voisi oppaassa olla enemmän tietoa. 1
Kohdassa 3.1.2 Suun terveydenhoito korostetaan kaikkien ensisynnyttäjäperheiden, myös isien, ohjaamista suun terveyden tutkimukseen ja hoitoon. Isien aktiivinen huomioiminen vaatii toiminnan muutoksia ja vaikuttaa myös aiheutuviin kustannuksiin. Suositus ravitsemusterapeutin luento-osuudesta perhevalmennuksessa on kuntien ravitsemusterapeuttiresurssit huomioiden epärealistinen. Perustason ravitsemusohjaus raskauden aikana kuuluu terveydenhoitajan tehtäviin. Luku 4 Terveystarkastukset äitiysneuvolassa Kohdassa 4.1. Yleisperiaatteita kuvattu malli, jossa suotuisasti etenevissä matalan riskin raskauksissa käyntimäärää vähennetään (näyttöön perustuen) nykyisestä, mahdollistaa nykyistä paremmin ja joustavammin lisätuen kohdistamisen sitä tarvitseville. Tarvittavien käyntien määrää on jo nykyisin jossain määrin arvioitu ja toteutettu yksilöllisesti, mutta virallinen suositus antaa työntekijöille tässä tapauskohtaisessa harkinnassa tarvittavan tuen. On hyvä, että arvio lisäkäyntien määrästä suhteessa kokonaiskäyntimäärään (25 %) ja sen huomioiminen mitoituksessa on sisällytetty oppaaseen. 4.4 Määräaikaisten terveystarkastusten käyntirunko: Yhden rutiiniluonteisen lääkärikäynnin vähentäminen normaaliraskauden seurantaohjelmasta on mielekäs tavoite. Mielestämme kuitenkin suunniteltu toisen lääkärikäynnin ajankohta ei ole lääketieteelliseltä kannalta perusteltu. Keskiraskauden sijaan lääkärin arviota tarvittaisiin jatkossakin erityisesti loppuraskaudessa, jolloin tulisi tehdä arvio synnytystavasta. Tätä arviota ei voida luotettavasti tehdä keskiraskaudessa. Mikäli laajan terveystarkastuksen takia lääkärikäynti halutaan säilyttää keskiraskaudessa, on todennäköistä, että käytännössä ainakin ensisynnyttäjät ohjataan joka tapauksessa lääkärin vastaanotolle tai terveydenhoitaja lähettää raskaana olevan äitiyspoliklinikan arvioon, mikä ei olisi tarkoituksenmukaista ja lisäisi kustannuksia. Terveydenhoitajalle jäisi suuri vastuu kokonaistilanteen arvioinnissa ja toimintatavan muutos edellyttäisi lisäkoulutusta. Toisaalta jos lääkäri ei toistuvasti kohtaa äitejä loppuraskaudessa, tarvittava kliininen tuntuma esimerkiksi luotettavan painoarvioon tekemiseen heikkenee. Lääkärin ensikäynnillä esitetään gynekologinen tutkimus tehtäväksi vain tarvittaessa, samoin toisella, keskiraskauteen ajoittuvalla käynnillä sisätutkimus tehtäisiin vain tarvittaessa. Vaikka tutkimus ei olisi välttämätön ennenaikaisen synnytyksen ehkäisyn näkökulmasta, käytännössä gynekologinen tutkimus olisi kuitenkin hyvä tehdä alkuraskaudessa kaikille kohdun kaulakanavan lähtötilanteen arvioimiseksi ja kirjaamiseksi. Uudelleen synnyttäjillä kohdun kaulakanavan ulkosuu voi olla avoin ja tämä olisi hyvä kirjata, jottei supistelujen takia raskauden keskikolmanneksella kohdunsuuta tutkittaessa äidille aiheudu tarpeetonta huolta ja mahdollisesti kirjoiteta sairauslomaa liittyen kohdunsuun löydökseen, joka ei kuitenkaan ole aiheutunut koetusta ns. harjoitussupistelusta. Uudelleen synnyttäjillä myös lantiopohjan lihasten tarkastus on aiheellinen ja edesauttaa motivointia lantionpohjan lihasharjoitteluun jo raskausaikana. Ensisynnyttäjien joukossa puolestaan on äitejä, joille ei ole koskaan tehty gynekologista tutkimusta. Tutkimuksessa havaitaan toisinaan myös löydöksiä, kuten polyyppeja tai kondyloomia laajana kylvönä, joista äiti ei ole itse tietoinen, mutta joilla voi olla obstetrista merkitystä. Sisätutkimuksen sisällyttäminen edelleen osaksi lääkärintarkastusta voi olla myös lääkäreitä äitiysneuvolatyöhön motivoiva tekijä. Vaikka äidin ja perheen kokonaistilanteen hahmottaminen ja psykososiaalisen tuen antaminen on lääkärinkin äitiysneuvolatyössä keskeistä, perinteisten kliinisten lääkärin taitojen merkitystä ja niiden ylläpitämistä riittävän rutiinin avulla ei pidä unohtaa. 2
Terveydenhoitajan toteuttaman laajan tarkastuksen ajankohta raskausviikolla 22-24 on ongelmallinen. Käynnillä on jo ilman koko perheen hyvinvoinnin kartoitusta runsaasti asiaa, kuten informaation antaminen Kelan etuuksista ja ohjaus sokerirasituskokeeseen. Suunniteltu käynnin kesto 1 h 45 min (vaikka sisältää myös kirjausajan) on kohtuuton niin työntekijän kuin asiakkaan/asiakasperheenkin näkökulmasta: näin runsaan asia- ja tietomäärän läpikäynti ja omaksuminen eivät tule toteutumaan toivotulla tavalla. Työssä käyville vanhemmille voi olla myös haasteellista saada järjestettyä työpäivän aikana aikaa näin pitkälle vastaanottokäynnille. Terveydenhoitajan työn kannalta parempi ajankohta laajalle tarkastukselle olisi 26.-28. raskausviikon kohdalla. Mikäli lääkärintarkastus ei toteutuisi yhteisvastaanottona terveydenhoitajan kanssa (mikä lienee useimmissa kunnissa tilanne), lääkärin osuuden ajoittuminen laajan tarkastuksen osana on ongelmallisempi. Mikäli terveydenhoitajan toteuttamassa tarkastuksessa ei nousisi erityistä huolta äidin/perheen tilanteesta, lääkärin osuus voisi toteutua ehdottamanamme ajankohtana loppuraskaudessa (rvk 35 36). Mikäli huoli heräisi, perheelle tarjottaisiin lääkärinkäynti laajana (lisä-)käyntinä raskausviikoilla 28-30. Toinen ratkaisumalli on pitää ennallaan nykyinen kolmen raskaudenaikaisen lääkärikäynnin kokonaismäärä. 4.6 Synnytyksen jälkitarkastus: Mahdollisuus (erityiskoulutetun) terveydenhoitajan toteuttamaan jälkitarkastukseen on tärkeä vaihtoehto lääkärin toteuttamalle tarkastukselle niissä terveyskeskuksissa, joissa lääkärityövoiman saatavuus ei ole riittävä. Erityisesti synnytyksen jälkeisen ehkäisyn tehokkaan toteutumisen varmistamiseksi (kuten kierukkaehkäisyn aloitus jälkitarkastuksessa) olisi kuitenkin tärkeää, että opas korostaisi edelleen terveydenhoitajan ja lääkärin yhdessä toteuttaman tarkastuksen ensisijaisuutta. Usein yhdistetyssä äitiys- ja lastenneuvolassa toteutetaan äidin jälkitarkastus ja vastasyntyneen ensimmäinen lastenneuvolan lääkärintarkastus samalla käynnillä. Tilanne mahdollistaa luontevan synnytystapahtuman läpikäynnin, vauvan hyvinvoinnin ja fyysisen tarkastuksen tekemisen sekä perheen sopeutumisen arvioinnin ja tukemisen. 4.7 Raskauden ehkäisy ja neuvonta: Kohdassa todetaan (s. 82, 3. kappale), että yhdyntöjen aloituksen turvallista ajankohtaa ei tarkalleen tiedetä. Suositus-luettelossa kuitenkin suositellaan yhdynnöistä pidättäytymistä jälkitarkastukseen tai kuuteen viikkoon asti tavanomaisen käytännön mukaisesti. Niin ikään yleinen, ei-organisaatiolähtöinen ohje on välttää yhdyntöjä jälkivuodon päättymiseen asti, joka voisi olla asiakasnäkökulmasta helpommin hyväksyttävissä kuin kategorinen viikkomäärä tai palveluiden saatavuudesta riippuva jälkitarkastusajankohta. Seuraavan kappaleen aloittava lause voisi olla selkeämpi: Jos uusi raskaus ei ole toivottu, luotettavaa raskauden ehkäisyä tulee käyttää heti ensimmäisestä.jne.. Sivulla 83 toisessa kappaleessa viitataan ehkäisyneuvolapalveluihin äitiysneuvolavaiheen jälkeen. Monissa kunnissa kuitenkin äitiysneuvola tarjoaa kattavat raskaudenehkäisypalvelut. Palveluiden järjestämistapojen moninaisuudesta (1) huolimatta olisi tärkeää painottaa palvelujen viiveetöntä saantia. Huomioita kappaleeseen Synnytyksen jälkeinen ehkäisymenetelmä: Yhdistelmähormoniehkäisy ei ole täysin vasta-aiheinen täysimetyksenkään aikana. Vaikka kyseessä ei olekaan ensisijainen imettävän naisen ehkäisymenetelmä, 6 kuukauden kuluttua synnytyksestä WHO:n suosituksen (2) ja niihin pohjaavan brittiläisen suosituksen (3) 3
mukaan menetelmän käytön hyödyt tässä vaiheessa tavallisesti ylittävät sen mahdolliset haitat (WHO:n luokitus ks. 3) eikä menetelmän edes käyttö ajanjaksolla 6 viikkoa 6 kuukautta synnytyksestä ole täysin vasta-aiheista. Kondomiehkäisyn varmistajana tulisi ehdottomasti oppaassa mainita myös hormonaalinen jälkiehkäisy, joiden valmisteiden käyttö ei imetysaikanakaan ole vasta-aiheista (2). Kierukkaehkäisy niin kupari- kuin hormonikierukallakin on mahdollista osaavissa käsissä jopa 4 viikon kuluttua synnytyksestä (2). Käytännön vähimmäisohjeajaksi kierukan asetukselle suosittelemme kahdeksan viikon sijaan 6 8 viikkoa synnytyksestä (4, 5), joka myös asettuu ajallisesti hyvin yksiin jälkitarkastuksen ajankohdan kanssa Kohdissa 4.8.8 Sikiön liikeseuranta ja 4.8.9 Sikiön sykkeen seuranta on pitkälti sama teksti kuin luvussa 5 Lisäseurantaa edellyttävät erityistilanteet (5.1.9. ja 5.1.10). Tekstit ovat kuitenkin ytimekkäitä ja käsikirjanomaisen käyttötarkoituksen näkökulmalta toistolta ei voitane täysin välttyä. Luku 10 Äitiysneuvolapalveluiden järjestäminen Useassa kohdassa suositusta, mm. luvuissa 10.1 Toimintaohjelma ja 10.2 Neuvolatoiminnan johtaminen, tuodaan esille äitiyshuollon toimintaa ja laatua kuvaavien tunnuslukujen ja mittareiden merkitys. Vaikka luvussa 10.6 Laadun arviointi ja seuranta todetaan, että valtakunnallista laatumittaristoa suunnitellaan kehitettävän, olisi ollut hienoa, että asiantuntijaryhmän keskeisiksi katsomat tunnusluvut ja alustavia ehdotuksia laatumittareiksi olisi esitelty jo suosituksessa. Näille neuvolatoiminnan vaikuttavuutta ja laatua kuvaaville mittareille on kunnissa suuri tarve. Luvussa 10.6 (1. kappale) on nimetty mittareiksi mm. asiakas-/potilaskyselyt ja palautteet, asiakaspaneelit ja työryhmät, mutta nämä eivät ole mittareita vaan erilaisia tiedonkeruun keinoja. 10.3 Äitiysneuvolan henkilöstö ja mitoitus: On hyvin ansiokasta, että asiantuntijaryhmän esittämät suositukset uusiksi henkilöstömitoitukseksi perustuvat laskelmiin. Myös henkilöstömitoitukseen kunnassa vaikuttavia tekijöitä on eritelty hyvin, ja nämä mahdollistavat tarkemman arvion tekemisen kussakin toimintaympäristössä. Uusien suositusten täysimittainen saavuttaminen kuntatalouden nykytila huomioiden on epärealistista. Muutamissa kohdin, kuten luvussa 10.5 Osaamisen kehittäminen ja tukeminen, oppaassa korostetaan esimiesten ja neuvolatoiminnan vastuuhenkilöiden vastuuta huolehtia suositellun mitoituksen mukaisesta henkilöstömäärästä. On hyvä huomioida, että kunnissa operatiivisesta toiminnasta vastaavilla tahoilla ei useinkaan ole valtaa päättää käytettävissä olevista kokonaisresursseista. Samassa luvussa mainittu lääkäreiden seksuaali- ja lisääntymisterveyden erityispätevöitymisohjelman perustaminen on erittäin kannatettava ajatus. Toteamme lopuksi, että valmistuva opas on erinomainen käsikirja kaikille äitiysneuvolassa toimiville. Kliinisten ohjeiden kattavuus ja osin seikkaperäisyys on myönteistä, mutta lääketieteellisen tiedon muuttumisnopeus huomioiden tietojen ajan tasalla pitäminen vaatinee oppaan ainakin osittaista päivitystä jo ennen vuotta 2020. Luonnoksen kommentointiin ovat osallistuneet allekirjoittaneiden lisäksi kaupungin äitiysneuvolapalveluiden toimijoista useat hoito- ja lääketieteen edustajat sekä esimies- 4
että työntekijätasolta, raskaudenaikaisten ultraääniseulontojen toteuttajatahon edustaja (naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri) sekä lapsiasiamies. Tampereella 15.2.2013 Tuire Sannisto, LT, ylilääkäri Tampereen kaupunki Hyvinvointipalvelut Avopalvelut Lasten ja nuorten terveyspalvelut tuire.sannisto@tampere.fi Leena Kostiainen, apulaispormestari Tampereen kaupunki Tilaajaryhmä Lasten ja nuorten kasvun tukemisen ydinprosessi leena.kostiainen@tampere.fi Viitteet: 1) Sannisto T, Mattila K ja Kosunen E (2007): Raskauden ehkäisyneuvonta terveyskeskuksissa. Kyselytutkimus TAYS:n erityisvastuualueella. Suom Lääkäril 62:2185-2192. 2) WHO (2009): Medical eligibility criteria for contraceptive use. World Health Organization,Geneve. http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241563888_eng.pdf. 3) Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare Clinical Guidance (2009): Postnatal sexual and reproductive health. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare of the RoyalCollege of Obstetricians and Gynaecologists. http://www.fsrh.org/pdfs/ceuguidancepostnatal09.pdf. 4) Amy JJ ja Tripathi V (2009): Contraception for women: an evidence based overview. BMJ 339:b2895. 5) Sannisto T, Kuortti M, Kuukankorpi A ja Niitty S (2012): Raskauden ehkäisyn aloitus ja seuranta. Duodecim 128:1265-72. 5