Verenpaine-potilaan hoitopolku Väliraportti PaKasteen perusterveydenhuollon työskentelyjakso 2010 Eija Pietikäinen 14.11.2010
Sisällysluettelo 1. Johdanto 2. Ylitornion hoitopolkujen selkeyttäminen, lääkäri-hoitajatyöparityöskentelyn kriteerien luominen, sairausloma-käytäntöjen selkeyttämien sekä sähköisen ajanvarauksen käyttöönotto koko terveyskeskuksessa 3. Tavoite 4. Toteutus 5. Tulokset ja tuotokset 6. Arviointi 7. Pohdinta
1. Johdanto Pohjois-Suomen monialaiset sosiaali- ja terveyspalvelut -hanke (http://www.sosiaalikollega.fi/kaste) on aloittanut 1.3.2009 ja kestää 31.10.2011 saakka. Hankkeelle on myönnetty valtionavustusta kansallisen sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisohjelmasta (KASTE). Hanketta hallinnoi Kolpeneen palvelukeskuksen kuntayhtymä ja koordinoinnista vastaa Pohjois-Suomen sosiaalialan osaamiskeskuksen Lapin toimintayksikkö. PaKasteen Lapin osiossa kehitetään perusterveyden huoltoa, terveyden edistämistä ja sosiaalityötä kuntalähtöisesti. Jokaiselle Lapin kunnalle on annettu mahdollisuus kehittää perusterveydenhuoltoa ja terveyden edistämistä PaKasteen rahoittamilla työskentelyjaksoilla. Kunnat ovat saaneet määritellä PaKasteen tavoitteita tukevat kehittämistyön kohteet ja valita kehittäjätyöntekijät. PaKaste on tukenut kuntia kehittämistyössä järjestämällä työkokouksia ja kehittämispäiviä. Lisäksi PaKasteen perusterveydenhuollon ja terveyden edistämisen suunnittelijat ovat tarvittaessa olleet kuntien työntekijöiden tukena. 2. Ylitornion hoitopolkujen selkeyttäminen, hoitaja-lääkärityöparityöskentelyn kriteerien luominen ja sairauslomakäytäntöjen selkeyttäminen sekä sähköisen ajanvarauksen käyttöönotto koko terveyskeskuksessa Ylitornion terveyskeskuksessa kehittämisen kohteina PaKaste -hankkeessa ovat o kansansairauksien hoitopolkujen kehittäminen, alkaen verenpainetautia sairastavan potilaan hoitopolun selkeyttämisestä. o Sähköisen ajanvarausjärjestelmän käyttöönotto kattavasti koko terveyskeskuksessa. o Vastaanoton lääkäri - hoitaja työparityöskentelyn kriteerien luominen. o Sairaslomakäytännöt ja sairaanlapsen hoitovapaakäytännöt selkiyttäminen. Verenpainepotilaiden hoito ja ohjaaminen koetaan neuvolan terveydenhoitajia kuormittavaksi. Verenpainepotilaan hoitopolku on potilaan näkökulmasta sekavahko ja ammattilaisten työnjako ja toimintakäytännöt eivät ole erityisen tehokkaat. Marja Somervallin
työnjakohankkeen puitteissa tekemään verenpainepotilaan hoidon kehittämissuunnitelmaa ei ole vielä täysin hyödynnetty. Tilastointi puuttuu manuaalisen ajanvarauskirjan perusteella toteutuvien vastaanottokäyntien osalta. Koska Pegasoksen sähköistä ajanvarausta ei käytetä kattavasti, ohjelman tilastointiominaisuudet jäävät hyödyntämättä tilastojen tuottamisessa. Esimerkiksi terveydenhoitajien seurannassa ja hoidossa olevien RR potilaiden lukumääriä ja käyntimääriä ei tällä hetkellä tarkasti tiedetä. Jos käytössä olisi kattavasti Pegasoksen sähköinen ajanvaraus, kaikki käynnit tilastoituisivat vastaanottokoodin mukaan. Koska keskistetysti / toisesta toimipisteestä ei voida antaa vastaanottoaikoja terveydenhoitajille, vaikka nämä osallistuvatkin keskeisesti kansansairauksien hoitopolkuihin, potilaat on ohjattava soittamaan erikseen suoraan terveydenhoitajille tai menemään neuvolan käytävälle pyytämään aikaa. Mahdollisuus aikojen antamiseen hoitopolun seuraavaan vaiheeseen ei siis kaikilta osin onnistu edellisen vaiheen toimijalta, mikä estää palveluketjujen muodostumisen kuntalaisen ja myös ammattihenkilöiden kannalta sujuvaksi. Äkillisten, lyhyiden sairaslomien myöntämisessä ja sairaan lapsen hoitovapaata varten tarvittavien todistusten antamisessa on työnjaollista kehittämistä ja selkiytettävistä käytännöistä tulee tiedottaa. Kun ei ole selvää ohjetta, kuntalaiset soittavat heti aamusta useisiin terveyskeskuksen puhelinnumeroihin saadakseen vastauksen ja tarvitsemansa todistuksen. Terveydenhoitajat vastaavat puhelimeen koko päivän, vaikka selkeä puhelinaika saattaisi rauhoittaa työaikaa ja hyvin informoituna parantaisi myös kuntalaisten saamaa palvelua. Lääkäri- hoitaja työparityöskentelyn työnjaossa on eroa eri työparien / henkilöiden välillä. Tarvitaan selkeitä kriteerejä esimerkiksi aluehoitajan toimintavaltuuksien määrittelemiseksi. Tavoitteena on pidettävä sitä, että kaikki pystyvät toimimaan yhteneväisen käytännön mukaisesti
3. Tavoite Tavoitteena on, että hoitopolut ovat kuntalaisten ja ammattihenkilöiden näkökulmasta selkeät ja saumattomat. Verenpainepotilaan hoitomalli on vaikuttava ja se perustuu selvään ja tehokkaaseen työnjakoon eri ammattiryhmien ja toimipisteiden kesken. Jatkossa joko projektin aikana tai sen jälkeen uusia toimintatapoja otetaan soveltuvin osin myös muiden kansansairauksien hoitopolkuihin, kuten esim. diabetes, sydän ja verisuonisairaudet sekä reuma. Tavoitteena on myös, että sähköinen ajanvaraus on riittävän kattavasti käytössä vastaanottotoiminnassa ja että lääkäri-hoitaja työparimalli pohjautuu yhdessä sovittuun työnjakoon. Terveydenhoitajien ja aluehoitajien sekä kotisairaanhoidon yhteistyö ja työnjako on sujuvaa sekä kansansairauksien hoitoketjuissa että erikseen määriteltävien tehtävien osalta. Verenpainetaudin hoitopolkuun rakennetaan sisään Ikihyvä mallia mukaileva elintapaohjaus siten, että se sisältää sekä ryhmäohjausta että yksilöohjausta. Potilaalle tarjotaan tiettyjen kriteerien perusteella jompaakumpaa ohjausmuotoa. Suunnitteilla olevan uudistetun verenpainetaudin hoitopolun ja siihen kiinteästi liittyvän elintapaohjauksen yhdistelmän mahdollista käyttökelpoisuutta pohjaksi muidenkin kansansairauksien hoitopolkumalleille on visioitu. Perusteena on se, että vaikka Ikihyvä -ryhmäohjausmalli on ensisijaisesti kehitetty diabeteksen ennaltaehkäisyyn riskiryhmille, sillä on todettu olevan myönteistä vaikuttavuutta myös muiden kansansairauksien syntyyn ja puhkeamiseen vaikuttaviin tekijöihin. 4. Toteutus Ylitorniolla vastaanotto- ja päivystystoiminnan kehittämistehtäviä on useampia ja osa kohteeksi valituista palveluprosesseista on muutettu ja tehtävä on siis toteutunut ilman, että niiden toimintaprosesseja on tarvinnut avata. Aluehoitajien ja terveydenhoitajien kesken on sovittu uudesta työnjaosta ja palvelukäytännöstä lyhytaikaisten sairauslomatodistusten ja sairaan lapsen hoitovapaaseen liittyvien todistusten kirjoittamisessa. Lyhytaikaiset sairauslomat myöntää aluehoitaja ja sairaan lapsen väliaikaisen hoitovapaan edellyttämän todistuksen saa neuvolan terveydenhoitajalta, jolta vanhemmat voivat tarvittaessa saada sairastuneen lapsen hoito-ohjeita. Myös Ylitornion kunta on muuttanut
lyhytaikaisten sairauslomien käytäntöä omien työntekijöidensä osalta: omailmoituskäytäntö on otettu käyttöön ja siihen on luotu tietyt kriteerit. Asiakasprosessit tulee kuitenkin vielä kuvata ja julkistaa kuntalaisille tiedottamisen tarkoituksessa kunnan internet sivuilla. Kansansairauksien hoitopolkujen uudistaminen on aloitettu verenpainetautia sairastavan potilaan hoitopolusta ja siihen liittyvästä terveysneuvonnan ja terveyden edistämisen uudesta toimintamallista. Se on edellyttänyt monien toimintaprosessien avaamista ja kuvaamista. Ylitorniolle ehdotettava kokonaisvaltainen omahoitoa ja Ikihyvä - elintapaohjausta hyödyntävä, näyttöön perustuva verenpainetaudin hoitopolkukuvaus työnjakoineen ja päätöksentekoineen on työn alla, mutta jo varsin pitkällä. Joitakin siihen liittyviä toiminnan osaprosesseja on jo muutettu ja uudistuksia otettu käyttöön, mutta vasta kokonaisuuden hahmottaminen ja sen kokeilu käytännössä mahdollistaa mallin hyväksymisen joko sellaisenaan tai tarpeellisiksi todettavin muutoksin tai sen hylkäämisen. Erilaisiin päätöksentekoa edellyttäviin hoitopolkujen vaiheisiin tarvitaan vielä kriteereistä sopimista ja vastuista ja oikeuksista päättämistä. Nämä ovat asioita, joista päättävät kunnan edustajat. Jo tehtyjen ja osittain myös tulossa olevien muutosten vaikutuksia henkilöstön työhön on arvioitu vastaanotolla muun muassa tekemällä SWOT analyysi. Sitä hyödynnetään kehittämistyössä jatkossa. Kyseessä on väliraportti, joten lopullisia tuloksia ei vielä voi kirjoittaa. Aloittaessani kehittäjätyöntekijänä maaliskuussa 2010 etsin tietoa kirjallisuudesta. Hoitopoluista löytyi paljon tutkittua tietoa ja kirjallisuutta johon tutustuin ja internet-sivustot tulivat tutuiksi. Kehittämistyön pohjalle valikoitui muutama tutkimus ja aikaisempi projektityönä tuotettu hoitopolku. Näistä tarkemmat tiedot tulee lopullisen raporttiin, sekä hoitopolkujen kuvauksiin QPR - kaavioihin. Alkuvaiheessa selvitin nykyiset käytännöt ja vapaiden haastatteluiden avulla keräsin tietoa siitä, mitä toiveita sairaanhoitajilla ja terveydenhoitajilla oli uusista käytännöistä. Verenpaineasiakkaiden määrästä tehtiin selvitys, joka ei kuitenkaan kaikkien terveydenhoitajien osalta onnistunut. Tukenani tässä projektissa on ollut koko ajan vastaanoton henkilökunta ja terveydenhoitajat. Vastaanoton osastotunneilla olemme käyneet asioita läpi ja olen niissä saanut kiitettävästi aineksia tehtävääni. Näitä kokoontumisia jatketaan edelleen, sillä työ jatkuu vielä.
Kehittämistyössä on ollut yksi sairaanhoitaja irrotettuna omasta työstään ja hänen apunaan on ollut avopuolen henkilökunta, jolta kehittäjätyöntekijä on saanut tarvitessaan ohjausta, neuvoja ja tietoja. Kehittäjätyöntekijän työajoista on lähetetty erillinen työajanseuranta, joten siitä ei tässä väliraportissa nyt enempää. Kehittämistyön tiedottamista ei ole vielä ollut kuntalaisten suuntaan, mutta henkilökuntaa on tiedotettu miltei päivittäin asiasta. Keskustelua verenpaineasiakkaan hoitopolusta on käyty usein ja tullaan edelleen käymään. Osastotunneilla tiedottaminen jatkuu samoin palaverit terveyskeskuksen johdon kanssa. Kuntalaisille asiasta tiedotetaan kun kehittämistyöstä saadaan lopullisia tuloksia. 5. Tulokset ja tuotokset Lopulliset tuotokset tulevat sitten myöhemmin ja niistä loppuraportissa tarkemmin. Tehdään kuitenkin lyhyt kuvaus tulevaan. Kehittämistyön tuloksena Ylitorniolle saadaan toimiva verenpainepotilaan hoitopolku, josta voidaan kehittää hoitopolkuja myös muihin kansansairauksiin. Verenpainepotilaan hoitopolut tullaan kuvaamaan QPR kaaviolla ja niiden lisäksi käytäntöön tulee tiivistetyt mallit asiakkaan hoitopolusta ja vuosikontrollikäytännöistä. Kaavioista tulee helppolukuiset ja selkeät, jolloin esim. uusi työntekijäkin löytää helposti tiedot Sairausloma-käytännöistä on tehty päätökset, joista tiedotteet julkaistaan kunnan intranet- ja internet-sivuilla. Tiedotteessa on selkeästi esillä puhelinnumerot ja puhelinajat, joihin akuuteissa sairaustapauksissa otetaan yhteyttä. Sähköistä ajanvarausta ei ole vielä kattavasti otettu käyttöön, mutta asia etenee. Terveydenhoitajilla on ollut lähiaikoina useita henkilöstömuutoksia ja töiden uudelleen jakoa. Ne selvitellään ensin ja sen jälkeen tulee ajankohtaiseksi sähköinen ajanvaraus.
6. Arviointi Kyseessä on väliraportti, joten kokonaisarviointia on vaikea tehdä tässä vaiheessa. Väliarviontina voidaan mainita, että verenpainepotilaan kokonaisvaltainen hoito muuttuu selkeämmäksi ja hoidon jatkuvuus paranee. Asiakkaat hyötyvät hoitopolusta ja he osaavat ottaa yhteyden oikeaan henkilöön ja heidän luukuttaminen loppuu. Asiakkaan ohjaus elintapamuutokseen on hallittua ja suunnitelmallista, jolloin tuloksellisuus kasvaa. Työnjakoa sairaanhoitajien ja terveydenhoitajien välillä on selkeytetty, samoin kuin lääkäri-hoitajatyöparien työskentelyä. Uudessa käytännössä tulee terveydenhoitajille jäämään enemmän aikaa tehdä elintapa-ohjausta yksilö- tai ryhmäohjauksen muodossa. Asiakkaan vuosikontrollit tapahtuvat suunnitellusti ja sairaanhoitajalla on oikeudet tehdä valmistelut sovitun kaavan mukaan. Asiakas saa yhden puhelun aikana monta asiaa hoidettua. Tämä muutos on lähtenyt asiakkaan näkökulmasta ja se selkeyttää varmasti käytännön toimintaa myös hoitohenkilökunnan kannalta arvioituna. Mutta kuten alussa todettiin, kehittämistyö on vielä kesken, joten sen lopullista arviointia ei voi vielä tehdä. 7. Pohdinta Kehittämistyön tuotoksena tulevaa hoitopolkumallia ei vielä ole voitu kokeilla käytännössä, koska sen lopullinen muoto on vielä kehittämisvaiheessa. Kesällä suoritettiin harjoitusvaihe, jossa verenpaineasiakkaat siirtyivät sairaanhoitajien vastaanotolle. Tämä kokeilu osoitti, että asiakkaan kannalta hoitokäytännöissä ollaan menossa parempaan suuntaan. Asiakkaat kokivat tämän menetelmän hyväksi, he tiesivät kenen ottavat yhteyttä. SWOT analyysin avulla selvitettiin vastaanotonhoitajien kokemuksia verenpaineasiakkaan hoidosta ja tuloksia käytetään hoitopolun edelleen kehittämiseen. Tulevaisuudessa terveyden edistämisellä on iso merkitys asiakkaiden hoidossa ennaltaehkäisevässä muodossa ja tähän pitää reagoida. Ylitorniolle on suunnitteilla oppilastyönä Omahoito piste, jossa kuntalaiset voivat tarkistaa omia tottumuksiaan ja elintapojaan. Ylitornion
kunta on laaja ja välimatkat pitkiä, joten näitä hoitopisteitä tullaan laittamaan useampia, jolloin ne ovat mahdollisimman laajasti asiakkaiden saatavilla.