Rööki- teorian alkeet Tupakkariippuvuus ja sen hoito, ilman kuvia Dos, el Kristiina Patja Käypä hoito toimitus KTL
Sisältö Miksi tupakointi kiinnostaa yhteiskuntaa? Miksi tupakoidaan? Mitä tupakoinnin lopettaminen on? Tupakoinnin lopettaminen tupakoijan näkökulma: lopettamisen prosessi Vierotuksessa käytettävät lääkkeet Lopetettaessa huomioitavaa Kuka lopettaa: voiko sitä ennustaa?
Tupakan kemikaaleja Sisältää arviolta noin 4000 erilaista kemikaalia Terva: tupakan palaessa muodostuvaa pehmeää ruskeaa ainetta, pääasiassa hiilivetyjä 50-60 syöpävaarallista ainesosaa (IARC) Häkä eli hiilimonoksidi Nikotiini Ammoniakki Asetoni Bentseeni Bentsopyreeni DDT Formaldehydi Kromi Metanoli Nikkeli Nitrosoamiinit Radioaktiivinen polonium- 210 Sinkki Syanidi Tolueeni Typen oksidit Vinyylikloridi Elohopea
Tupakkasairaudet Aivot Sydän Verisuonet Kilpirauhanen Iho Maksa Munuainen Hormonit Suolisto Munasarjat, kivekset Immuunijärjestelmä Silmät Keuhkot Sikiö Haima Luut
Tupakka mukana monessa: Tupakoivat työntekijät suuremmassa riskissä melun aiheuttamiin kuulonalenemiin (Wild et al Clin Otolaryngol. 2005 Dec;30(6):517-20) Lasten endoskooppisen sinusoperaation komplikaatioriski kohonnut jos lapsi altistuu tupakansavulle runsaasti (Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005 Nov;69(11):1535-9) Suun alueen syöpien riski Suomalaisessa mies aineistossa 1.55- kertainen (C 95 1.11-1.59) (Eur J Cancer Prev. 2006) Leikkauskomplikaatioiden riski 20-30% tupakoivilla (Koljonen et all SLL, tulossa 2005) 45-50-vuotiaiden sydäninfarktin sairastaneista miehistä kaikki tupakoivat (KTL)
Tanska testasi: naisetkin kuolevat tupakkaan Tanskalaisnaisten ikä-vakioitu syöpäkuolleisuus vrt EU ja Skotlanti Naisista tupakoi 30%, naislääkäreistä 20 % Tupakoinnin aiheuttama lisäsairastavuus naisilla 1.8, kun Suomessa 0.2 Kesteloot Lancet 2001; 357: 871-72
Tupakoijat joukkona Miehet Naiset % 5 0 % 5 0 4 0 4 0 3 0 3 0 2 0 2 0 1 0 1 0 0 7 8-8 1 8 2-8 6 8 7-9 1 9 2-9 6 9 7-2 0 0 1 A l i n K e s k i Y l i n 0 7 8-8 1 8 2-8 6 8 7-9 1 9 2-9 6 9 7-2 0 0 1 A l i n K e s k i Y l i n Lähde: Helakorpi S., Patja K., Prättälä R., Uutela A. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, Copyright kevät 2003. Kristiina KTL:n Patja julkaisuja KTL B 2/ 2003
Väestö ja tupakointi
Tupakointia kokeilleiden 12 18 vuotiaiden osuudet (%) iän ja sukupuolen mukaan vuosina 1977 2005 % 100 Tupakointia kokeilleet pojat % 100 Tupakointia kokeilleet tytöt 90 90 80 70 60 18 16 80 70 60 18 16 50 40 14 50 40 14 30 30 20 10 12 20 10 12 0 0 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 Vuosi Vuosi Lähde: Rimpelä ym. Nuorten terveystapatutkimus 2005 Raportti osoitteessa: http://www.stm.fi/resource.phx/publishing/store/2005/12/pr1134387529796/passthru.pdf
Tupakoijat numeroina 15-64 -vuotiaat 24 % miehistä 18 % naisista (työikäiset) Naisista noin 350 000 tupakoi päivittäin Miehistä noin 500 000 tupakoi päivittäin Satunnaisesti tupakoi naisista 105 000 ja miehistä 103 000 Kun lisätään alle 15- vuotiaat ja yli 65- vuotiaat yhteensä noin 1,1-1,2 miljoonaa tupakoijaa 660 000 aiemmin tupakoinutta on lopettanut tupakoinnin
Tupakkariippuvuuden hoito potilaan näkökulma
Tupakointiin vaikuttavia tekijöitä Ympäristö Fysiologinen tausta Henkilöhistoria Käyttäytyminen sosiaaliset suhteet, stressi, ehdollistuminen geenit, sukupuoli, sairaudet kokemukset, odotukset, oppiminen toiminnan toisto, annostus, nautintotapa
Lopettajan näkökulma: Miksi lopettaisin tupakoinnin? Tutki tupakointiasia: mistä nautit ja mitä inhoat? Poltatko nautinnottomia tupakoita? Miltä tupakointi tuntuu? Kenen kanssa tupakoit? Mikä tai kuka estää lopettamista? Keneltä saisit tukea? TYÖVÄLINE: TUPAKKAPÄIVÄKIRJA, saa mm. Stumppi.fi tai terveyskirjasto.fi
Lopettajan näkökulma: Mistä motivaatio? Mikä tekee toisesta päätöksestä motivaation ja toisesta ohimenevän hetken? Motivaatioon liittyy päämäärä Motiivit voivat olla tiedostettuja tai tiedostamattomia, ulkoisia tai sisäisiä, biologisia tai sosiaalisia Tupakointitapojen tunteminen auttaa etsimään omat lopettamisen syyt TYÖVÄLINE: TUPAKOINNIN EDUT JA HAITAT, esim. stumppi.fi tai terveyskirjasto.fi
Tietoa ja ymmärrystä riskeistä?
Suosituksen keskeinen sisältö Tupakkatuotteiden käyttö aiheuttaa fyysistä riippuvuutta, johon liittyy psyykkisiä ja sosiaalisia tekijöitä Nikotiiniriippuvuus johtaa suureen kuolleisuuteen ja sairastavuuteen Tupakasta vierotusta tulisi olla tarjolla kaikilla terveydenhuollon alueilla
Lähtökohta 1: fyysinen riippuvuus ja vieroitusoireet Tupakan nikotiinista vieroittautuminen aiheuttaa fysiologisia, psykologisia, käyttäytymiseen liittyviä, sosiaalisia sekä persoonakohtaisia oireita (Hughes, Higgins et al. 1994) Nikotiinipitoisuuden lasku ja nikotiinin puute tupakoinnin lopettamisen seurauksena aiheuttavat pääosan vieroitusoireista (A) (General 1988; Benowitz 1998; Britton, Bates et al. 2001)
Vierotusoireiden kesto keskimäärin DSM IV mukaiset oireet (+ makeanhimo) Oire Yleisyys Pahimman vaiheen kesto keskimäärin Ärtyvyyden lisääntyminen 80% 2 viikkoa Ahdistuneisuus 87 % 1 viikko Keskittymisvaikeudet 73 % 1-2 viikkoa Levottomuus 73 % 1 viikko Alakuloisuus 39 % 3 päivää Kärsimättömyys 76 % 1-2 viikkoa Univaikeudet 80 % Muutamia öitä Tupakanhimo 62 % 2-3 viikkoa Painonnousu 1-3 kuukautta Päänsärky 33 % 3 päivää Huimaus 11 % 7 päivää Makean himo ei tietoa 6-9 kk
Fyysisen riippuvuuden arviointi
Nikotiiniriippuvuus alle 18-vuotiailla Stumppiin soittaneilla vuonna 2003 40 35 30 25 20 15 10 5 0 37,8 35,7 28,2 22,6 23,7 19,6 21 11,4 Matala Kohtalainen Vahva Hyvin vahva Pojat Tytöt
Kuusi Koota Kysy potilaan tupakoinnista vähintään kerran vuodessa Keskustele tupakoinnin lopettamisesta ja arvioi potilaan lopettamishalukkuus Kirjaa tupakointitapa, määrä ja kesto Kehota potilasta lopettamaan tupakointi ja aloita tarvittaessa vieroitushoito Kannusta ja auta lopettamisessa, anna myönteistä palautetta ja ohjaa tarvittaessa jatkohoitoon Kontrolloi onnistumista seuraavilla käynneillä
Käytännön keinoja Häkämittaus Kirjalliset ohjeet (huomioitu myös käyttäytymisterapeuttisia näkökohtia) Nikotiinikorvaushoito Lääkehotio Aktiivinen seuranta = yksilöhoito Ryhmäohjaus Ohjaus puhelimeen tai verkkoon Virtuaaliyhteisöt Ei näyttöä tehosta: Akupunktio Suggestiivinen terapia Antidepresantit
Nikotiini korvaushoito (NRT) Purukumi Purukumi 2 mg ja 4 mg Pureskele hitaasti Kun maku muuttuu voimakkaaksi, anna purukumin levätä poskessä minuutin, kaksi. Kun voimakas maku häviää, jatka pureskelua. Kaikki nikotiini on vapautunnut purukumista noin puolen tunnin pureskelun jälkeen Jos purukumin nielaisee, nikotiini ei imeydy mahalaukusta juuri lainkaan. Happamat tuotteet estävät imeytymisen esim.kkahvi, appelsiinimehu
NRT käyttö 1996-2005 Nikotiinikorvaushoidon käyttö, tupakoinnin 1-12 kk sitten lopettaneet 100,0 % 90,0 % 80,0 % 70,0 % 60,0 % 50,0 % 40,0 % Ei ole käyttänyt Kyllä, tupakoinnin lopettamisen tukena Kyllä, muusta syystä 30,0 % 20,0 % 10,0 % 0,0 % 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Lähde: KTL, AVTK
Nikotiinin imeytyminen eri tuotteista (ng/ml)
Apteekki neuvoo lopettajia näin: 12/3/08
Bupropion hydrochlorid, Zyban R Ei-nikotiinivalmiste, alunperin masennuslääke Dopamiinin takaisinoton estäjä, EI MAO-esto Annostus 150 mg, bioaktiivisuus 5-20% T 50 noin 21 tuntia Alentaa kouristuskynnystä! Ei aiheuta riippuvuutta Tulokset NRT kombinaatiohoidon tasolla Lisätietoja http://corp.gsk.com/products/prescriptionmedicines.shtml
Varenikliini, Champix R Varenikliini on osittainen nikotiniinireseptorin agonisti RCT: Tupakoinnin lopettaneita (continuous abstinence) oli 12 viikon hoitojakson lopulla varenikliiniryhmässä 44.0%, bupropioniryhmässä 29.5%, ja lumelääkeryhmässä 17.7% Vuoden kuluttua vastaavat luvut olivat 21.9% varenikliiniryhmässä, 16.1% % bupropioniryhmässä, ja 8.4% lumelääkeryhmässä. Aloitus viikko ennen lopettamista Aloitus annos 0,5 mg 1-3 päivää Nostetaan 0,5 mg kahdesti vuorokaudessa 4-7 päivän ajaksi Hoitoannos 1 mg kahdesti vuorokaudessa, 12 viikkoa
Muita kokeiltuja lääkkeitä Tehottomia tai sivuvaikutuksiltaan liian hankalia Klonidiini Nortriptyliini Hopea asetaatti Muut antidepresantit Lobeliini
Tulossa Nikotiinirokote: 3 molekyyliä rakenteilla Kolerabakteerin runkoon vasta-aineet, jotka sitoutuvat nikotiinin ja molekyylin koko kasvaa yli 9000 kd ja veri-aivoeste ei ylity, esim. Kuehn BM. Could a novel vaccine help smokers quit? Jama 2005;294(8):891-2 Tupakkateollisuus kehittelee nikotiinianalogeja (esim Vagg R, Chapman S. Nicotine analogues: a review of tobacco industry research interests. Addiction 2005;100(5):701-12.) Muita keskushermostovaikutteisia lääkkeitä on faasi III:ssa myös Mutta: ratkaisu edelleen motivaatiossa ja käyttäytymisen muutoksessa
Vierotushoitojen teho, 1 vuosi Vieroitusmuoto OR 95 % CI Copyright Kristiina Patja KTL Lopetti (hoidetut) (%) Lopetti (kontrollit) ( %) NNT Yksilöllinen tuki 1,56 1,3-1,8 12,7 8,9 26 Ryhmäohjaus 2,04 1,6-2,6 10,4 5,8 22 Puhelinohjaus 1,56 1,4-1,8 9,4 6,8 38 Hoitajan antama neuvonta 1,47 1,3-1,7 13,1 11,8 77 Lääkärin antama neuvonta 1,74 1,5-2,0 5,8 4,0 56 Itseapumateriaali 1,24 1,0-1,5 5,6 4,8 125 Nikotiinikorvaushoito 1,77 1,7-1,9 16,9 10,2 7 Purukumi 1,66 1,5-1,8 20,0 11,5 12 Laastari 1,81 1,6-2,0 14,6 8,6 17 Kielenalustabletit 2,05 1,6-2,6 16,4 8,8 13 Inhalaattori 2,14 1,4-3,2 17,1 9,1 13 Varenikliini 1,77 1.1-2.6 21,9 8,4 7 Bupropioni 2,06 1,8-2,4 20,0 10,2 10 Nortriptyliini 2,79 1,7-4,6 17,2 7,0 10
Päivitä lääkkeet, joiden aineenvaihdunta muuttuu Kari Laine: Sytokromi P450 -entsyymien merkitys lääkehoidossa Lääkärilehti 56:35, 2001 Tupakoitsijoilla on kliinisesti merkittävä lääkepitoisuuden alentuminen raportoitu seuraavilla lääkeaineilla: teofylliini, takriini, flekainidi, propoksifeeni, propranololi, atenololi, nifedipiini, bentsodiatsepiini, klooridiatsepoksidi, hepariini Nikotiini vähentää insuliiniherkkyyttä ja nikotiinin aiheuttama verisuonten supistustila hidastaa insuliinin imeytymistä Tupakka sisältää tuhansia kemikaaleja, joilla voi olla vaikutusta lääkkeen imeytymiseen, vaikutukseen ja puhdistumaan.
Mitä sitten kun NOTKAHTAA? Tupakoiva lohduttautuu pettymyksessä tupakalla: tuleeko notkahduksesta repsahdus? Keskimäärin tupakoitsijat yrittävät lopettaa tupakoinnin 3-4 kertaa ennen onnistumista (Helakorpi, 2000) Epäonnistuminen ei merkitse, että henkilö ei pääsisi eroon tupakasta Suomen aikuisväestössä noin 660 000 on entisiä Uusien motivaatio tekijöiden etsiminen seuraavaa yritystä varten Fyysisen riippuvuuden hoito käyttöön 2,2% käytti reseptilääkkeitä ja 10 % NRT
Lopettajan näkökulman haastaminen: Suunnittele lopettaminen Tupakointi kestää vuosia, vuosikymmeniä, joten lopettamiseen tulee valmistautua Lopettaminen on luopumista, jota saa surra Mieti sopivat kannustimet arkeen ja juhlaan Älä tee lakkoa: Tupakkalakko on rajattu aika olla polttamatta Tupakoinnin lopettaminen on elämäntapa muutos: kuinka riidellä tupakatta, mitä tehdä bussipysäkillä, missä pidän käsiä
Tupakoijan näkökulman haastaminen: Ajan investoiminen Keskimäärin yhden tupakan polttamiseen saa menemään 10 imukertaa. Se tekee 200 käden liikettä päivässä, 200 imua, 200 suunsuipistusta, 200 mukavaa tunnetta kurkussa ja 200 savukiehkuraa puhallettuna Kun on tupakoinut 12 vuotta askin vauhtia, on käyttänyt kokonaisen vuoden tupakointiin Miten paljon aikaa on valmis käyttämään lopettamiseen?
Tupakoinnin lopettaminen oppimisprosessina Keskimäärin tupakoitsijat yrittävät lopettaa tupakoinnin 3-4 kertaa ennen onnistumista (Helakorpi, 2000) Epäonnistuminen ei merkitse, että henkilö ei pääsisi eroon tupakasta: relapsin jälkeen tupakan merkitys elämässä helpompi hahmottaa ja lopettamisen edut löytää Suomen aikuisväestössä noin 850 000 on entisiä tupakoijaa
Mihin terveydenhuolto vaikuttaa? Havaitsee riskejä ja toimii: kannustaa lopettamaan ja lopettaneita, määrittelee erityisryhmät ja niiden tarpeet Lisää terveellisemmän valinnan todennäköisyyttä: hinta, saatavuus, tupakoimattomat tilat Ehkäisee tupakointia: hinta ja saatavuus Ehkäisee altistumista: riskitietoisuus esim. lapsiperheet Muokkaa mielipideilmastoa: tupakoimattomuus on normi Mahdollisuudet lisääntyvät: lopettamisen taloudellinen tuki yksilölle, palvelujärjestelmän tuki, ehkäisyssä koulujärjestelmä Lisää mahdollisuuksia: tutkimus ja kehittäminen Tupakoivan fyysinen ja sosiaalinen tila kapenee. Eettinen dilemmako? Miten pitäisi tukea?
Tupakoinnin lopettamisen keskeinen este on. 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % Ei koskaan Harvoin Lähes aina Aina 30 % 20 % 10 % 0 % Lääkärit Hoitajat Lääkärit Hoitajat Riittämätön tieto tupakoinnin vaaroista Haluttomuus lopettaa
Tupakoinnin lopettaja tarvitsee terveydenhuollon ammattilaisen tukea % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Lääkärit Hoitajat 0 Aina Lähes aina harvoin Ei koskaan
Käypä hoito suosituksiin tutustuminen 2004 /Tupakointi... Lääkärit Hoitajat Lukenut huolellisesti 5 5 Perehtynyt pääpiirteissään 28 13 Selaillut 26 11 Kuullut 13 26 En tunne 28 42
Ristiriitainen kuva Terveydenhuollon henkilökunta kokee elintapaneuvonnan tehtäväkseen Mutta vain puolella lääkäreistä riittävät taidot elintapaneuvontaan Potilaiden katsotaan olevan vastuussa elintapojensa muutoksesta Potilaiden muutoshaluttomuuden katsotaan olevan hoidon este tiedon puute selvästi harvemmin hoidon este Varmistammeko, että se toteutuu Miten elintapamuutokseen ohjaaminen näkyy täydennyskoulutuksess a Miten voi ottaa vastuuta ilman keinoja? Mitä on muutoshaluttomuus? Onko kaikki muutoshaluttomuus haluttomuutta?
Kuka lopettaa: voiko sitä ennustaa? Miesten ja naisten välillä ei eroa: miehet vain tupakoivat useammin Koulutusryhmien välillä ei eroa: vähemmän koulutetut tupakoivat enemmän Tupakoiva tekee ensimmäiset todelliset yritykset keskimäärin 7-11 vuotta aloitettuaan: miksi vasta sitten?
Lääkärin muistilista Luo yhteys: Yhdistä tauti tupakkaan, jos siltä näyttää, potilas ei sitä osaa välttämättä tehdä Voimaannuta: lopettamalla saat terveyttä Ota kantaa: Kysy, kannusta ja kehu Jos kyllästyt: pidä taukoa ja jatka taas Auta: Tarjoa apua Jätä tilaa: Päätös on potilaan Lainaa karttaa: Lopettaminen on vaellus, ei metrolinja