Varfariini vai ASA aivohalvauksen estoon eteisvärinässä?

TEEMA TROMBOOSI LUKU 1 Varfariini vai ASA aivohalvauksen estoon eteisvärinässä? MATTI HALINEN littää ASAn ja muiden verihiutaleiden tarttuvuutta estävän lääkityksen lievän aivohalvauksia estävän tehon. Tiivistelmä Antikoagulaatiohoito vähentää eteisvärinäpotilaan aivohalvauksen vaaraa. Valinta varfariinin ja ASAn välillä riippuu siitä, kuinka suuri aivohalvauksen vaara kullakin potilaalla on. Tämä yksilöllinen vaara arvioidaan kliinisten tietojen perusteella. ASA on hyvä valinta pienen aivohalvauksen vaaran potilaille, ASA tai varfariini keskisuuren vaaran potilaille ja varfariini suuren vaaran potilaille. Valtimo- ja laskimotukosten ero Valtimosairauksiin liittyvä trombissa on runsaasti verihiutaleita (valkoinen tulppa), jonka ilmaantumista estetään vaikuttamalla verihiutaleiden tarttuvuuteen esimerkiksi ASAa käyttäen. Aivan kuin laskimotukoksissa on värisevään eteiseen ilmaantuvassa trombissa runsaasti fibriiniä (punainen tulppa) ja antikoagulaatiohoito estää tällaisten hyytymien muodostumista. Eteiskorvakkeesta lähteneet verenhyytymät eivät aiheuta kaikkia eteisvärinäpotilaiden aivohalvauksia. Osassa on syynä valtimoista lähtenyt tromboosi. Se se- Varfariinia käytetään liian harvoin vai sittenkin liian usein? VIITE 1 Tutkimusten mukaan varfariinia käytetään liian vähän eteisvärinäpotilaiden aivohalvauksen estolääkkeenä. Go (1) työtovereineen totesi tekemässään yli 11 000 potilasta käsittäneessä Go AS, Hylek EM, Borowsky LH ym. Warfarin use among ambulatory patients with non-valvular atrial fibrillation: the Anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation (ATRIA) study. Ann Intern poikkileik- Med 1999; 131: 927 3. kaustutkimuksessa, että ambulatorisista eteisvärinäpotilaista vain 59 % sai antikoagulaatiohoitoa VIITE 2 huolimatta siitä, että heillä ei ollut vasta-aihetta tälle hoidolle. Varfariinia sai vain 35% yli 85-vuotiaista potilaista. Toisaalta varfariinia käytetään myös pienen emboliavaaran potilaille, Wyse DG. Bleeding while starting anticoagulation for thromboembolism prophylasix in elderly patients with atrial fibrillation. From bad to worse. Circulation 2007; 115: 268 6. joille siitä on vähän hyötyä, mutta jotka altistuvat verenvuodolle. Wysen (2) arvion mukaan 39 % 72 potilaasta, joille varfariini aloitettiin eteisvärinän vuoksi, kuului tähän ylihoidettujen ryhmään. Sydänääni 2008 n 19:2A Teemanumero n Tromboosi

Aivohalvauksen vaara eteisvärinässä Aivohalvauksen vaaran suuruus vaihtelee 20 -kertaisesti eteisvärinäpotilaan riskitekijöiden mukaan. Pienen riskin potilailla antikoagulaatioon liittyvä verenvuodon vaara on suurempi kuin aivohalvauksen estovaikutuksesta saatava hyöty. Antikoagulaatiohoidosta päättäminen edellyttää sekä aivohalvauksen vaaran että verenvuodon vaaran pohtimista. Kontrolloiduissa tutkimuksissa VIITE 3 olleet potilaat: Hartin ja kumppaneiden Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. tekemän meta-analyysin Meta.analysis: Antithrombotic mukaan satunnaistetuissa therapy to prevent stroke in pateintw who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007: 16; 857 67. eteisvärinän estotutki- muksissa on ollut 3003 lume- tai kontrollipotilasta (3). Aivohalvaus ilmaantui,1 %:lle heistä seurantavuotta kohden. Sekundaaripreventiossa aikaisemmin aivohalvauk sen tai TIAn sairastaneista aivohalvaus ilmaantui 13 %:lle seurantavuotta kohden. Aivohalvauksen vaara riskipisteytyksellä arvioituna Aivohalvauksen kliinisistä, helposti todettavista vaaratekijöistä on muodostettu riskipisteytys: - sydämen vajaatoiminta = 1 p - hypertensio = 1 p - ikä = 1 p - diabetes = 1 p - aikaisemmin sairastettu aivohalvaus tai ohimennyt iskeeminen aivoverenkierron häiriö (TIA) = 2 p Edellä mainittujen englanninkielisistä nimistä tulee akronyymi CHADS 2 () (Congestive heart failure, Hypertension, Age 75 v, Diabetes, Stroke = 2). Riskipisteiden summa ja aivohalvauksen ilmaantumisen vaara ilmenee alla olevasta taulukosta. VIITE Gage EF, Watermand D, Shannon W ym. Validation of classification schemes for predicting stroke: results from the national registry of atrial fibrillation. JAMA 2001; 285: 286-70.131: 927 3. VIITE 5 Muita aivohalvauksen vaaraan vaikuttavia tekijöitä Hylek EM, Skates SJ, Sheehan MA, Singer DE. An Analysis of the Lowest Effective Intensity Tupakointi (5) nelinkertaistaa of Prophylactic Anticoagulation aivohalvauk sen for Patients with Nonrheumatic vaaran tupakoimattomaan verrattuna, ja se oli Hylekin Atrial Fibrillation. N Engl J Med 1996; 335:50 56 ym. tekemässä tutki- muksessa voimakkaampi vaaratekijä kun hypertensio. VIITE 6 Ultraäänitutkimuk- sessa todettu suuri vasen eteinen tai hiippaläpän renkaan kalkkeutuminen lisää myös aivohalvauksen ilmaantumisen vaaraa. Aivoverenkiertohäiriön sairastaneilla potilailla on todettu perindopriilihoidon Chapman N, Huxley R, Anderson C ym.: Effects of perindopril-based blood pressure-lowering on the risk of recurrent stroke according to stroke subtype and medical history. The PROGRESS trial. Stroke 200; 35: 116 21 (6) vähentävän erityisesti verenvuodosta johtuvan aivohalvauksen vaaraa riippumatta verenpainetasosta ennen hoitoa. Riskipisteiden määrä Aivohalvauksia / 100 potilasvuotta 95 % luottamusvälit 0 1,9 1,2 3,0 1 2,8 2,0 3,8 2,0 3,1 5,1 3 5,9,6 7,3 8,5 6,3 11,1 5 12,5 8,2 7,5 6 18,2 10,5 27, Sydänääni 2008 n 19:2A Teemanumero n Tromboosi 5

Varfariini lume Varfariinin aivohalvauksia estävää tehoa on verrattu lumeeseen kuudessa satunnaistetussa tutkimuksessa, joissa oli 2 900 potilasta. Varfariiniryhmässä oli n. 60 % pienempi aivohalvauksen vaara kuin kontrolliryhmässä. Primaaripreventiotutkimuksissa absoluuttinen riskin vähenemä oli 2,7 % vuotta kohden ja yhden aivohalvauksen estämiseksi piti hoitaa vuoden ajan 37 potilasta varfariinilla. Yhden tutkimuksen kaikki VIITE 7 potilaat olivat sairastaneet Lip GYH ja Lim HS. Atrial fibrillation and stroke prevensen (sekundaaripreventio) aikaisemmin aivohalvauktion. Lancet Neurol 2007; 6: (7). Tässä tutkimuksessa vastaavat luvut olivat 981 93. 8, % ja 12 potilasta. Verihiutaleiden tarttuvuuden esto lume Verihiutaleiden tarttuvuuden aivohalvauksia estävää tehoa on tutkittu kahdeksassa satunnaistetussa tutkimuksessa, joissa oli 876 potilasta. Seitsemässä tutkimuksessa lääkkeenä oli asetyylisalisyylihappo (ASA), joka vähensi aivohalvauksen vaaraa 22 %. Absoluuttinen riskin vähenemä oli 0,8 % vuotta kohden ja yhden aivohalvauksen estämiseksi piti hoitaa vuoden ajan 125 potilasta ASAlla primaaripreventiossa. Sekundaaripreventiossa vastaavat luvut olivat 2,5 % ja 0 (7). Varfariini verihiutaleiden tarttuvuuden estolääkitys Varfariinin tehoa on verrattu ASAan kahdeksassa satunnaistetussa tutkimuksessa (3) 3 67 potilaan aineistossa. Varfariinilla hoidetuista 2, %:lle ja ASAlla hoidetuista 3,8 %:lle ilmaantui vuodessa aivohalvaus. Varfariinilla on hoidettava vuoden ajan 73 potilasta ASAan verrattuna, jotta yksi hyötyisi. Kiinteää, pientä vakioannosta varfariinia yhdistettynä ASAan on verrattu INR-arvon mukaan ohjattuun varfariinihoitoon kahdessa satunnaistetussa tutkimuksessa (kts Hart, Pearce ja Aguilar 2007). Pieniannoksista varfariinia saaneista ilmaantui 3, %:lle aivohalvaus vuodessa verrattuna 2,1 %:in INR:n mukaan annosteltua varfariinia saaneille. Pieniannoksisen varfariinin ja ASAn yhdistelmähoito on heikompitehoinen INR:n mukaan ohjattuun varfariinihoitoon aivohal vauksien estossa (7). Poikkeuksena on asenokumarolin (oraalinen K-vitamiinin estäjä) ja trifusaalin (tulehduskipulääke) yhdistelmä, jolla saatu suotuisa tulos VIITE 8 yhdessä satunnaistetussa tutkimuksessa NASPEAF (National study for primary prevention of embolism in non-rheumatic atrial fibrillation) (8). Kumpikaan viimemainituista lääkkeistä ei ole Suomessa käytettävissä, eikä yhden tutkimuksen NASPEAF investigators. Comparative effects of antiplatelet, anticoagulant, or combined therapy in patients with calcular and non-valvular atrial fibrillation;: a randomized multicenter study. J Am Coll Cardiol 200; : 1557 66. tuloksia voi soveltaa käytäntöön. Kuudessa 1990-luvulla julkaistussa tutkimuksessa varfariinin tehoa selvittäneessä VIITE 9 tutkimuksessa potilaiden keski-ikä oli 69 vuotta. Yli 75-vuotiaiden on tiedetty vuotavan useam min kuin nuorempien, eikä antikoagulaation hyötyä ole hyvin tunnettu tässä ikäluokassa. Mant ym (9) satunnaistivat 973 potilasta avoimeen ASA- (75 mg/vrk) tai varfariinihoitoon (INR tavoite 2,5, hyväksytyt rajat 2 3) Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial Mant J, Richard Hobbs FDR, Fletcher K, Roalfe A, Fitzmaurice D, Lip GYH, Murray E, on behalf of the BAFTA Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fi brillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the investigators and the Midland Research Practices brittiläisessä avoterveydenhuollossa Network (MidReC). Lancet (BAFTA-tutkimus). 2007; 370: 93 505 Varfariinia saanei- den kuolleisuus oli 8,0 % vuodessa, ASAa saaneiden 8, %. Aivohal vauksia ilmaantui vastaavasti 1,6 %:lle ja 3, %:lle vuodessa (P=0,03). Yhdessä klopidogreelia ja ASAa varfariiniin (INR 2 3) verranneessa tutkimuksessa (10) varfariini osoittautui VIITE 10 aivohalvauk sien es- tovaikutuksen suh teen The ACTIVE Writing Group on merkitsevästi pa remmaksi kuin klopidogreelin ja ASAn yhteiskäyttö. Tähän ACTIVE W -tutkimukseen behalf of the ACTIVE Investigators. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fi brillation in the Atrial fi valikoiduilla brillation Clopidogrel Trial with potilailla oli vähintään yksi riskitekijä aivohalvauksen vaaran suhteen. Ryhmien välillä ei ollut kuolleisuudessa Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006; 367: 1903 12 eroa (3,8 % kum- massakin ryhmässä). Va- 6 Sydänääni 2008 n 19:2A Teemanumero n Tromboosi

VIITE 11 kavia verenvuotoja oli yhtä paljon, 2,2 % vuodess varfariinia Dentali F, Douketis JD, Lim W, Crowther M. Combined aspirin-oral anticoagulant therapy compared with oral anticoagulant therapy alone among patients saaneilla ja 2, % klopidogreeli-asa -hoitoa saaneilla. Dentali ym. (11) tekivät meta-analyysin ASAn with cardiovascular dise- ja oraalisen antikoa- ase. Arch Int Med 2007; 167: gulaatiohoidon tehosta 117 2. pelkkään antikoagulaatioon verrattuna. Kymmenessä analyysiin hyväksytyssä tutkimuksessa oli 180 potilasta. Valtimotukoksen vaara oli ASA-varfariinilla hoidetuilla tekoläppäpotilailla pienempi kuin vain varfariinia saaneilla (Odds ratio (OR) 0,27, 95 % luottamusvälit 0,15 0.9). Eteisvärinä- ja sepelvaltimotautipotilailla ASAn lisääminen varfariiniin ei vähentänyt valtimotukosten vaaraa, mutta verenvuotojen riski lisääntyi (OR 1,, 95 % luottamusvälit 1,00 2,02). Verenvuodon vaara verihiutaleiden estolääkityksen ja antikoagulaatiohoidon aikana ASA-hoitoa pidetään tavallisesti vähemmän vaarallisena verenvuotojen suhten kuin varfariinia. Eri väestöotoksissa vuotojen määrä ASA-hoidon aikana voi kuitenkin olla samaa luokkaa kuin varfariinia käytettäessä. Mant ym. (9) satunnaistivat 973 yli 75-vuotiaita potilaita ASA tai varfariinihoitoon. He saivat avoimesti joko ASAa (75 mg/vrk) tai varfariinia (INR tavoite 2,5, hyväksytyt rajat 2 3) brittiläisessä avoterveydenhuollossa (BAFTA-tutkimus). Vakavia kallon ulkopuolisia verenvuotoja ilmaantui 1, %/v varfariinia saaneilla ja 1,6 %/v ASAa saaneilla. On merkittävää, että varfariiniryhmässä ei vakavia vuotoja sattunut enempää kuin ASA-ryhmässä, huolimatta siitä, että tutkimuksen VIITE 12 potilaiden keski-ikä oli 81 Reynolds MW, Fahrbach K, vuotta. Hauch O ym. Warfarin anticoagulation and outcoomes in tuissa kontrolloiduissa tut- 1990-luvulla julkais- patients with atrial fibrillation. kimuksissa havaittiin suuria verenvuotoja 1, %:lla A systemetaic review and meta-analysis. Chest 200; 126: potilaista vuodessa oraalisen antikoagulaatiohoi- 1938-5.200; : 1557 66. don aikana (12). Vuotoriski on kuitenkin edellä mainitusta BAFTA-tutkimuksesta poiketen tavallisesti käytännössä suurempi, esim. yli 80-vuotiailla VIITE 13 niitä on 3 %:lla vuodessa (13). Vakavan verenvuodon vaara voi käytännössä olla iäkkäillä potilailla erittäin suuri. Hylek ym (1) analysoivat Fihn SD, Callahan CM, Martin DC ym. The risk for and severity of bleeding complications in elderly patients treated with warfarin. The National Massachusetts Consortium of Anticoagula- General Hospitalissa, mitä tapahtui potilaille, joille tion Clinics. Ann Intern Med 1996, 12: 970 9. aloitettiin oraalinen antikoagulaatiohoito eteisvärinän vuoksi. Tammikuusta 2001 kesäkuuhun 2003 aloitettujen potilaiden VIITE 1 tapahtumat tutkit- tiin. Seurattujen potilasvuosien määrä, suurten verenvuotojen ja hoidon keskeytyksien ilmaantuminen 100 potilasvuotta kohden ilmenee alla olevasta taulukosta jaoteltuna potilaiden iän, INR-arvojen Hylek EM,. Evans-Molina C, Shea C, Henault LE, Reagan S. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the fist year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation 2007; 115: 2689 96. ja aivohalvauksen vaarapisteytyksen suhteen (CHADS 2 ) (). Verenvuodon vaara on tämän tutkimuksen mukaan suuri. On huomattava, että 0 % potilaista käytti ASAa kesimäärin 81 mg vuorokaudessa. Kaksitoista 26 verenvuodosta (6 %) sattui ASA-hoidon aikana. Yli 80-vuotiaiden verenvuodon vaara oli erittäin suuri ja jos INR oli yli, tässä tutkimuksessa potilaalle sattui laskennallisesti vuodessa yli kaksi vakavaa verenvuotoepisodia. ASA-hoidon aikana vakavien kallonulkopuolisten vuotojen absoluuttinen vaara lisääntyy 0,2 % hoitovuotta kohden, 500 potilasta kohti vuoden hoidossa ilmaantuu siten yksi haittatapahtuma (Number Needed to Harm) (3). Suositukset Eteisvärinäpotilaan embolisten komplikaatioiden vaaran vähentämiseksi valittava hoito riippuu emboliariskin suuruudesta ja vuotokomplikaation ennustetusta suuruudesta. Näiden perusteella hoitava lääkäri valitsee joko ASAn, varfariinin tai ei mitään veren hyytyvyyteen ja verihiutaleiden tarttuvuuteen vaikuttavaa lääkettä. Eteisvärinäpotilas ei saa tupakoida, koska se aiheuttaa suuren aivohalvauksen vaaran. Hypertensio on hoidettava hyvin. Sydänääni 2008 n 19:2A Teemanumero n Tromboosi 7

Riskitekijä Seurattuja Suuria verenvuotoja Hoidon keskeytyksiä potilasvuosia / 100 potilasvuotta /100 potilasvuotta Ikä 80 v. 107 13,1 < 80 v. 253,8 INR <2 97,11 2 3 195 3,78 3,1,0 38 15,78 8 99,26 INR <,0 80 v. 99 9,11 < 80 v. 233 3, INR,0 80 v. 2 231 < 80 v. 6 5 CHADS 2 -pisteytys 0 32 3,12 15,59 1 93,28 17,12 2 17 2,0 12,92 3 61 19,5 32,56 26 23,2 35,12 Suuren riskin potilaat (aivohalvauksen vaara yli % vuodessa) hoidetaan varfariinilla, tavoitteen INR 2 3. Nämä potilaat määritellään seuraavasti (15): aikaisempi tromboembolia VIITE 15 (aivohal- vaus, TIA, systeemiembolia) Turpie AGG. New oral anticoagulants in atrial fibrillation. Eur Heart J doi: reumaattinenmitraalistenoosi 10.1093/eurheartr/ehm575 useampi kuin yksi seuraavista vaaratekijöistä: ikä 75 v tai yli, hypertensio, sydämen vajaatoiminta, heikentynyt vasemman kammio pumppauskyky, tai diabetes Keskisuuren vaaran potilaita (aivohalvauksen vaara yli 2 % vuodessa) koskevat ratkaisut ovat yksilöllisiä, varfariini tai ASA. Nämä potilaat määritellään seuraavasti (15): yksi seuraavista vaaratekijöistä: (ikä 75 v tai yli, hypertensio, sydämen vajaatoiminta, heikentynyt vasemman kammion pumppauskyky, tai diabetes Kun embolian vaara on pieni, suositellaan ASAa, eikä antikoagulaatiota varfariinia käyttäen tulisi käyttää. Nämä potilaat määritellään seuraavasti (15): ei edellä mainittuja vaaratekijöitä (itsenäinen VIITE 16 eteisvärinä) Jos potilaalla on sekä eteisvärinä että sepelvaltimotauti ratkaistaan ASAn tai varfariini käyttö eteisvärinään liittyvän aivohalvauksen vaaran mukaan. Varfariini tehoaa ASAn veroisesti sydäninfarktin jälkeisessä sekundaaripreventiossa. ASAn ja varfariinin yhteiskäyttöä ei suositella eteisvärinässä aivohalvauksien estoon eikä sepelvaltimotautia sairastaville sekundaaripreventioon. Sen sijaan tekoläppäpotilaille tätä The ACTIVE Writing Group on behalf of the ACTIVE Investigators. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006; 367: 1903 12 8 Sydänääni 2008 n 19:2A Teemanumero n Tromboosi

yhdistelmää voi käyttää, jos tromboosin vaara on suuri ja jos verenvuodon vaara arvioidaan pienemmäksi kuin tromboosin vaara. Sekä ASAn että varfariiniin liittyy selkeästi verenvuodon lisääntynyt vaara. On perin ongelmallista, että tämä vaara näyttää olevan suhteessa eteisvärinään liittyvään aivohalvauksen vaaraan. Iäkkäiden potilaiden, erityisesti naisten hoito on tässä suhteessa pulmallista. Hoidon huolellinen kontrollointi, yhteisvaikutusten huomioiminen lääkemuutosten yhteydessä ja verenpaineen hyvä hoito vähentävät verenvuotojen vaaraa. Hyvin toteutuva antikoagulaatiohoito estää oikeissa käyttöaiheissa komp- likaatioita. Mutta, kun INR-arvo ei pysy hoitoalueella, on hoidosta vain haittaa. Antikoagulaatiohoito on silloin syytä lopettaa, lääkärin on muistettava non nocere! Matti Halinen dosentti, tulosalueen johtaja, Konservatiivisten alojen tulosalue Kuopion yliopistollinen sairaala Pl 1777 70211 Kuopio matti.halinen@kuh.fi Tutkittu Tutkimusten Potilaiden Aivohalvauksien Riskin RR 95 % Absol. riskin NNT (vuosi yhdistelmä lkm lkm ilmaantuminen pienentymä luottamus- pienentymä hoidettava/ % /v (%) (RR) välit (%) (%) yksi hyötyvä) Hoito- Kontrolliryhmä ryhmä Varfariini lume Varfariini Lume - Prim. ja sekund. 6 2 900 2,2 6,0 63,3 50 63 3,8 27 prev. tutkimukset - Sek. prev. tutkim. 1 39 3,9 12,3 68,0 9 80 8, 12 Prim. prev. tutkim. 5 2 61 1,7,6 62,1 7 2,9 35 ASA lume / kontolli ASA Lume - ASA lume / 7 3 990 5,2 6,3 17,6 0 22 1,1 90 kontrollit - Sek. preventio 3 1 057 10,2 12,5 19,0-3,1 36 2, 3 - Prim preventio 2 2 933 2,8 3,8 23,5-3,3 5 0,9 109 Varfariini Varfariini Trombotrombosyyttien (INR 2 3) syyttien esto estolääke Varfariini 8 3 67 2, 3,8 36,1 17 51 1, 73 (INR 2 3) ASA kaikki - sekund. prev. 1 55 3,9 10,9 63,8 2 78 7,0 15 - prim prev. 7 3 192 2,2 2,8 20,6-7,8 2 0,6 176 Varfariini 2 1 385 2,7 6,3 57,7 3 73 3,6 28 (INR 2 3) varfarini (INR <2) + verihiutale-esto varfariini 1 6 706 1, 2, 58,1 2,9 80,6 1,0 100 ASA + clopidogrel (ACTIVE W) Taulukko. Eteisvärinäpotilaiden aivohalvauksen eston teho vertaillen oraalista angikoagulaatiohoitoa lumeeseen tai kontrolleihin, ASAn tehoa lumeeseen tai kontrolleihin, tai edellisten yhdistelmiä. Taulukon luvut on laskettu Hart, Pearce ja Aguilarin (3) tekemän meta-analyysin taulukkojen 2, 3 ja perusteella, sekä ACTIVE W tutkimuksen (16) tuloksien perusteella. Sydänääni 2008 n 19:2A Teemanumero n Tromboosi 9

have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007: 16; 857-67. N u m b e r o f s t r o k e s / 1 0 0 p a t y 1 1 2 1 0 8 6 2 Varfariini vs kontrolli tai lume Aivohalvauksien ilmaantumien NNT 27 NNT 12 2, 2 6, 0 3, 9 12, 3 1, 7 W a r f a r i n C ont r o l NNT 35, 6 Kaavio 2. 0Aivohalvauksien ilmaantuminen 100 potilasta kohden vuoden P r i m + sec p r e v S ec p r e v P r i m p r e v aikana satunnaistetuissa tutkimuksissa asetyylisalisyylihappoa (ASA) ja kontrollipotilailla tai lumetta saaneilla. Ero ryhmien välillä ei ole Hart, Pearse & Auilar Ann Intern Med 2007; 16: 857-67 tilastollisesti merkitsevä. Lähde (5) Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta.analysis: Kaavio 1. Aivohalvauksien Antithrombotic ilmaantuminen 100 potilasta therapy kohden to vuoden prevent aikana satunnaistetuissa stroke in pateints tutkimuksissa who varfariinia nonvalvular saaneilla ja kontrollipotilailla atrial tai fibrillation. lumetta saaneilla. Ann Sekä primaaripreventiossa Intern Med 2007: että sekundaaripreventiossa 16; 857-67. have ero on tilastollisesti merkitsevä. Lähde Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta.analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in pateints who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007: 16; 857 67. N u m b e r o f s t r o k e s / 1 0 0 p a t y 1 1 2 1 0 8 6 2 ASA vs kontrolli tai lume Aivohalvauksien ilmaantuminen 5, 2 6, 3 10, 2 12, 5 2, 8 A S A C o n t r o l NNT 90 NNT 3 NNT 109 3, 8 0 P r i m + s e c p r e v S ec p r e v P r i m p r e v Hart, Pearse & Auilar Ann Intern Med 2007; 16: 857-67 Kaavio 2. Aivohalvauksien ilmaantuminen 100 potilasta kohden vuoden aikana satunnaistetuissa tutkimuksissa asetyylisalisyylihappoa (ASA) ja kontrollipotilailla tai lumetta saaneilla. Lähde Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta.analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in pateints who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007: 16; 857 67. 10 Sydänääni 2008 n 19:2A Teemanumero n Tromboosi

Lähde (5) Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta.analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in pateints who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007: 16; 857-67. N u m b e r o f s t r o k e s / 1 0 0 p a t y 1 2 1 0 8 Varfariini vs ASA Aivohalvauksien ilmaantuminen 10, 9 6 yylihappoa (ASA) saaneilla 3, 9 sekä varfariinia tai 3, 8 2, 8 2, 2, 2 2 0 W a r f a r i n A S A Kaavio. Aivohalvauksien ilmaantuminen 100 potilasta kohden vuoden aikana NNT 73 NNT satunnaistetuissa 15 tutkimuksissa NNT 176 varfariinia tai pieniannoksesta varfariinia ja asetyylisalis klopidogreeli- ASA hoitoa saaneilla. Ero ryhmien välillä on merkitsevä kummassakin ryhmässä. Lähde [5] Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta.analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in pateints who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007: 16; 857-67 ja P r i m + s e c p r e v S ec p r e v P r i m p r e v [10] The ACTIVE Writing Group on behalf of the ACTIVE Investigators. Clopidogrel Hart, plus Pearse aspirin & Auilar Ann Intern versus Med 2007; oral 16: 857-67 anticoagulation for atrial fi brillation in the Atrial fi brillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Kaavio 3. Aivohalvauksien ilmaantuminen 100 potilasta kohden vuoden aikana satunnaistetuissa tutkimuksissa varfariinia tai asetyylisalisyylihappoa Vascular Events (ASA) saaneilla. (ACTIVE Ero ryhmien W): välillä a randomised on merkitsevä sekundaaripreventiossa controlled trial. mutta ei primaaripreventiossa. Lancet Lähde 2006; Hart RG, Pearce 367: LA, 1903-12 Aguilar MI. Meta.analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in pateints who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007: 16; 857 67. Varfariini vs pieni-annoksinen varfariini + ASA Aivohalvauksien ilmaantuminen N u m b e r o f s t r o k e s / 1 0 0 p a t y 7 6 5 3 2 1 0 2, 7 6, 3 NNT 28 NNT 100 1, W a r f a r i n W a r f lo w d + A S A C l o p i d o g r + A S A 2, W a r f v s w a r f + A S A W a r f a r vs C l opi dog r + A S A Hart, Pearse & Auilar Ann Intern Med 2007; 16: 857-67 and ACTIVE W writing gr. Lancet 2006; 367: 1903-12 Kaavio. Aivohalvauksien ilmaantuminen 100 potilasta kohden vuoden aikana satunnaistetuissa tutkimuksissa varfariinia tai pieniannoksesta varfariinia ja asetyylisalisyylihappoa (ASA) saaneilla sekä varfariinia tai klopidogreeli-asa hoitoa saaneilla. Ero ryhmien välillä on merkitsevä kummassakin ryhmässä. Lähde Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta.analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in pateints who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007: 16; 857 67 ja The ACTIVE Writing Group on behalf of the ACTIVE Investigators. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fi brillation in the Atrial fi brillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006; 367: 1903 12 n Sydänääni 2008 n 19:2A Teemanumero n Tromboosi 11